Aanvraagformulier Expiratie

Transcriptie

1 Allianz Nederland Asset Management B.V. Aanvraagformulier Expiratie Allianz Rekening Deze aanvraag is tot stand gekomen door bemiddeling van Financieel Adviseur Aanstellingsnr ANAM Naam cliënt Cliëntnummer Dit formulier dient uiterlijk 5 werkdagen voor de expiratiedatum door Allianz Nederland Levensverzekering N.V. ingevuld en ondertekend te zijn ontvangen.

2 Profieltest Bij opening van een Allianz Rekening bent u verplicht gegevens aan Allianz Nederland Asset Management B.V. te verstrekken, zodat uw beleggingsprofiel kan worden vastgesteld. Allianz Nederland Asset Management is namelijk verplicht om dit profiel vast te leggen. Uw beleggingsprofiel is van belang voor de fondskeuze. De profieltest is geen advies, maar slechts een hulpmiddel om tot een fondskeuze te komen. Allianz Nederland Asset Management toetst de samenstelling van uw beleggingen niet aan uw beleggingsprofiel. Wij raden u aan om met enige regelmaat in overleg met uw financieel adviseur uw beleggingsprofiel te actualiseren, zodat u zelf kunt nagaan of uw profiel en de samenstelling van uw beleggingen nog overeenstemmen. Zeker op het moment als uw financiële en/of privé omstandigheden wijzigen, of als u de samenstelling van uw beleggingen wilt wijzigen. Aan het eind van de vragenlijst bepaalt u uw beleggingsprofiel door de bij uw antwoorden behorende punten bij elkaar op te tellen. De letters betekenen het volgende: a. Helemaal mee oneens b. Mee oneens c. Niet mee eens en niet mee oneens d. Mee eens e. Helemaal mee eens Risicohouding 1. Risico (fluctuatie) vermijden is voor mij belangrijker dan een hoog rendement. a b c d e Kennis & ervaring 7. Welke van onderstaande antwoordmogelijkheden past het best bij uw kennisniveau met betrekking tot beleggen? a Ik heb geen werkervaring op het gebied van economie of financiën. Ik vind dat ik geen of geringe kennis heb. b Ik heb geen financieel/economische werkervaring maar door mijn interesse in beleggen en financieel nieuws toch een gemiddelde kennis opgebouwd. c Ik heb financieel/economische werkervaring en een gemiddelde kennis. d Ik heb geen werkervaring op financieel economisch gebied maar door mijn interesse in beleggen en economie een bovengemiddelde kennis opgebouwd. e Ik heb werkervaring op financieel economisch gebied en veel interesse in beleggen en economie en daardoor een bovengemiddelde kennis opgebouwd. 8. Hoeveel ervaring heeft u persoonlijk met beleggen? a Geen ervaring. b 0 3 jaar ervaring. c 3 5 jaar ervaring. d Meer dan 5 jaar ervaring. 9. Wat is uw hoogst voltooide vervolgopleiding? a Geen opleiding. b Mavo/Mulo/Lager beroepsonderwijs/vmbo. c Havo/VWO/HBS/Atheneum. d MBO/MTS. e HBO/HTS. f WO/Bachelor/Master. 2. Ik maak me doorgaans druk over de beleggingsverliezen die ik heb geleden. a b c d e 3. Over het algemeen prefereer ik een investering met weinig of geen risico (fluctuatie) en ben ik bereid de lagere rendementen die hiermee gepaard gaan te accepteren. a b c d e 10. Ik beleg/heb belegd in obligaties en of obligatiefondsen en handel/handelde daarin met de frequentie: 4. Ik accepteer een grote kans op daling van het (opgebouwde) vermogen bij het streven naar een hoog rendement. a b c d e Doelstelling 5. Welk doel heeft u met uw beleggingen? a Aanvulling op uw toekomstig inkomen (aanvullend pensioen). b Streven naar een bedrag (vermogen) voor een specifieke uitgave in de toekomst. c Streven naar een bedrag om te zijner tijd uw hypotheek mee af te lossen. d Algemene vermogensgroei (correctie voor inflatie / goed rendement). e Speculeren op korte termijn beursontwikkelingen. Beleggingshorizon 6. In hoeveel jaar wilt u uw beleggingsdoel realiseren? a Minder dan 3 jaar. b 3 5 jaar. c 6 10 jaar. d jaar. e Meer dan 15 jaar. 11. Ik beleg/heb belegd in garantieproducten en handel/handelde daarin met de frequentie: 12. Ik beleg/heb belegd in aandelen en beleggingsfondsen en handel/handelde daarin met de frequentie: 13. Ik beleg/heb belegd in derivaten als opties, futures, turbo s, etc. en handel/handelde daarin met de frequentie:

3 Financiële positie 14. Mijn inkomen zal op korte termijn: a Sterk dalen. b Dalen. c Gelijk blijven. d Stijgen. e Sterk stijgen. 15. Hoe is/wordt uw inleg geregeld? a Eenmalige storting zonder vervolgstortingen. b Periodieke inleg korter dan 10 jaar met eventuele eenmalige storting. c Periodieke inleg tussen de 10 en 15 jaar met eventuele eenmalige storting. d Periodieke inleg langer dan 15 jaar met eventuele eenmalige storting. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren): dat deze profieltest correct, volledig en naar waarheid is ingevuld; kennis te hebben genomen van zijn/haar/hun beleggingsprofiel; zich bewust te zijn van de beleggingsrisico s verbonden aan een beleggersrekening en deze risico s uitdrukkelijk te aanvaarden. Indien er sprake is van twee rekeninghouders, dienen beiden rekeninghouders deze profieltest te ondertekenen. Naam Handtekening 16. In hoeverre bent u afhankelijk van uw vermogen dat is/wordt belegd bij Allianz? a Ik onttrek binnen 5 jaar (jaarlijks) meer dan 5% van het vermogen. b Ik onttrek binnen 5 jaar (jaarlijks) minder dan 5% van het vermogen. c Ik onttrek pas na 5 jaar aan mijn vermogen. d Ik onttrek pas na 10 jaar aan mijn vermogen. 17. Welk gedeelte van uw vrij belegbaar vermogen (bezittingen minus schulden exclusief woonhuis en hypotheek) belegt u of gaat u beleggen? a Meer dan 50%. b Tussen de 25% en 50%. c Tussen de 10% en 25%. d Minder dan 10%. Bepaling beleggingsprofiel Vraag a b c d e f Totaal Puntentotaal Beleggingsprofiel Asset Allocatie Sparen (100% spaarfaciliteit) Zeer Defensief (90% obligaties, 10% aandelen) Defensief (75% obligaties, 25% aandelen) Neutraal (50% obligaties, 50% aandelen) Offensief (25% obligaties, 75% aandelen) Zeer Offensief (10% obligaties, 90% aandelen) Naam Handtekening 1. Rekeninghouders Eerste rekeninghouder Naam / rechtspersoon Voorletters man vrouw Straatnaam Nr. Woonplaats Postcode Land van ingezetenschap Nationaliteit Geboortedatum / / Burgerlijke staat Telefoon privé Telefoon werk Faxnummer Burgerservicenummer Tweede rekeninghouder Naam Voorletters man vrouw Straatnaam Nr. Woonplaats Postcode Land van ingezetenschap Nationaliteit Geboortedatum / / Burgerlijke staat Telefoon privé Telefoon werk Faxnummer Burgerservicenummer Uitkomst profieltest

4 2. Tegenrekening De tegenrekening moet dezelfde tenaamstelling bij een bank in Nederland hebben, als de Allianz Rekening. Rekeningnummer Ten name van Woonplaats 3. Dividend Hoe wilt u het eventueel uit te betalen dividend ontvangen? Gratis herbeleggen in het dividend uitkerende beleggingsfonds Uitkeren en bijboeken op uw spaartegoed 4. Investeringskeuze Indien de gekozen modelportefeuille/eigen samenstelling van de beleggingsportefeuille afwijkt van uw beleggingsprofiel, dan dient uw financieel adviseur u te hebben gewezen op alle mogelijke gevolgen. Kruis één van de vier mogelijkheden aan. Overzetten poliswaarde conform huidige fondsverdeling Modelportefeuille Allianz Zeer Defensieve Portefeuille Allianz Defensieve Portefeuille Allianz Neutrale Portefeuille Allianz Offensieve Portefeuille Allianz Zeer Offensieve Portefeuille Eigen fondskeuze, kruis aan in welke fondsen u wilt investeren en voor welk percentage % Allianz Holland Fund Allianz Holland Obligatie Fonds Allianz Combi Obligatie Fonds Allianz Holland Selectie Fonds Allianz Holland Pacific Fund N.V. Allianz Holland Europe Fund Allianz Holland Euro Selectie Fonds Allianz Holland Amerika Fonds Allianz Duurzaam Wereld Fonds Spaarfaciliteit 5. Internetbankieren ja, adres* nee *) verplicht, zonder adres is internetbankieren niet mogelijk. 6. Eenmalige automatische incasso De rekeninghouder machtigt Allianz Nederland Asset Management B.V. om eenmalig het hieronder vermelde bedrag af te schrijven: Eenmalig (dd/mm/jj) 01 / / Investeer in de eerder aangegeven Modelporteuille/fonds(en). 7. Periodieke automatische incasso De rekeninghouder machtigt Allianz Nederland Asset Management B.V. om het hieronder genoemde bedrag met de aangegeven frequentie af te schrijven: Periode maand kwartaal halfjaar jaar Ingangsdatum 01 / / Einddatum 01 / / tot wederopzegging Investeer in de eerder aangegeven Modelporteuille/fonds(en). 8. Pandclausule Dient de Allianz Rekening verpand te worden? Ja, de rechten en vorderingen worden verpand aan: Bank Gevestigd te Kantoorhoudende te Doelkapitaal (s.v.p. kopie van de pandakte meezenden) Nee 9. Prognoseberekening Ja, vul dan onderstaande gegevens in. Eerste inleg Maandelijkse inleg Prognoserendement % Looptijd Doelkapitaal Faxen aan Faxnummer Nee 10. Ondertekening Bij de aanvraag van een Allianz Rekening worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Allianz Nederland Asset Management B.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze gedragscode kunt u opvragen bij Allianz Nederland Asset Management B.V. De volledige tekst kunt u raadplegen via de website van de Nederlandse Vereniging van Banken, U kunt de gedragscode ook opvragen bij de Nederlandse Vereniging van Banken, Postbus 3545, 1001 AH Amsterdam. Allianz Nederland Asset Management B.V. voert het beheer over verschillende series aandelen (subfondsen), die zijn ondergebracht bij Allianz Holland Paraplufonds N.V. Allianz Holland Paraplufonds N.V. beschikt over een vergunning als beleggingsinstelling in de zin van de Wet op het financieel toezicht en is geregistreerd bij en staat onder toezicht van de Stichting Autoriteit Financiële Markten (Postbus 11723, 1001 GS Amsterdam). Naast beleggen kan de rekeninghouder op een Allianz Rekening eveneens gelden sparen. Allianz Nederland Asset Management B.V. treedt hierbij op in de hoedanigheid van kredietinstelling in de zin van de Wet op het financieel toezicht, beschikt over een daartoe strekkende vergunning en valt als zodanig onder het toezicht van De Nederlandsche Bank N.V. (Postbus 929, 7301 BD Apeldoorn).

5 Advisering met betrekking tot de Allianz Rekening geschiedt door uw financieel adviseur. De dienstverlening die Allianz Nederland Asset Management B.V. aanbiedt, heeft een execution only karakter en omvat geen beleggingsadvies. Dit betekent dat de dienstverlening van Allianz Nederland Asset Management B.V. zich beperkt tot het uitvoeren van uw aan- en verkoopopdrachten. Hierbij controleert Allianz Nederland Asset Management B.V. uitsluitend of het saldo op uw Allianz Rekening toereikend is. Bij de uitvoering van uw opdrachten toetst Allianz Nederland Asset Management B.V. niet aan uw beleggersprofiel, financiële positie of draagkracht. Door ondertekening verzoekt u Allianz Nederland Asset Management B.V. de in dit formulier verstrekte opdrachten uit te voeren. Door ondertekening geeft u bovendien te kennen dat u de op de Allianz Rekening betrekking hebbende voorwaarden, vastgelegd in het Reglement Allianz Rekening, accepteert. Het reglement is verkrijgbaar bij uw financieel adviseur of bij Allianz Nederland Asset Management B.V In te vullen door Allianz Nederland: Fondsnaam Waarde Units Koersdatum Koers Opmerkingen Handtekening eerste rekeninghouder Handtekening tweede rekeninghouder of wettelijke vertegenwoordiger Financieel adviseur Naam adviseur Naam bemiddelaar Aanstellingsnr. ANAM Handtekening adviseur Controlelijst Vergeet niet de volgende zaken in te vullen en/of mee te sturen: 1. Kopie geldig legitimatiebewijs rekeninghouder(s) 2. Profieltest 3. Burgerservicenummer rekeninghouder(s) 4. (verplicht bij internetbankieren) 5. Tegenrekening 6. Handtekening rekeninghouder(s)

6 Allianz Nederland Asset Management B.V. Buizerdlaan 12, Postbus 40, 3430 AA Nieuwegein Tel. (030) , Fax (030) , AFM nummer: , Handelsregister Utrecht H