Snappercursus Ouderenzorg Frailty en delier Inge Jansen, klinisch geriater Berg en Dal, 8 juni 2016 Naar leeftijd Percentage in totaal J.polder, RIVM RIVM CBS CBS CBS-statline 1
Veranderingen Verhouding ouderen / beroepsbevolking Toenemend aantal ouderen met (functionele) beperkingen, ziekten Toenemende afhankelijkheid, informele en professionele zorg. Minder geld voor gezondheidszorg Effectiviteit en efficiency CBS-statline Fit Frail Algemeen Meeste ouderen druk en actief Bij ouder worden minder goed aanpassen aan veranderingen Dit is een geleidelijk proces Aanvankelijk alleen zichtbaar bij extreme veranderingen Later toename luxerende factoren. Heterogeniteit Frailty Hersteltijd na acute verslechtering Afname van fysiologische vermogens van aantal orgaansystemen tegelijk. Grote variatie in bedoeling met frailty Frail elderly zijn gevoeliger voor nadelige effecten ziekten en voor schadelijke effecten van medisch handelen. Kwetsbare ouderen hebben verhoogd risico op complicaties zoals delier, immobiliteit en ondervoeding. Bij 30-60% ontstaat bij deze complicatie blijvend functieverlies. Olde Rikkert e.a. NTVG 2015 2
Beloop van functioneren ouderen Functieverlies in ziekenhuis Tussen de 22 en 47% van de ouderen ervaart functieverlies na ziekenhuisopname Aard van de geriatrische problemen Aard van de acute ziekte en medicatie Revalidatie en herstel na ziekenhuisopname Niet modificeerbare factoren Zorg tijdens ziekenhuisopname Buurman e.a. NTVG 2015 Zorg tijdens ziekenhuisopname Gemiddeld lopen patiënten in het ziekenhuis 4-7 min per dag. Bedrust is desastreus voor ouderen. Gezonde ouderen die 10 dagen op bed werden gelegd en goede voeding kregen, verloren 10-15% van hun spiermassa Spiermassa en krachtsverlies Spiermassa verminderd 3-5% per jaar Op 80 jaar is spiermassa met 45 % gedaald Krachtsverlies tussen 50 en 70 jaar is 15% per 10 jaar Krachtsverlies >70 jaar is tot 30% per 10 jaar. Zisberg e.a J Am Geriatr Soc. 2011 ACSM, 1998 Baat bewegingsprogramma s Toenemende aandacht voor Frail elderly Nationaal programma ouderenzorg VMS bundel kwetsbare ouderen Richtlijn CGA, NVKG Toenemende mate onderzoeken bij frail elderly TAVI Dialyse Colonchirurgie Heupfracturen 3
Diverse methoden vaststellen Frailty Fried criteria Frailty index van Rockwood e.a. Easycare instrument (huisartsen) Groningen Frailty indicator VMS KATZ Loopsnelheid Handknijpkracht De Fried criteria Fried e.a. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Bij Frailty Toegenomen risico: Vallen Ziekenhuis en verpleeghuisopname Sterfte Voorspeller van optreden nieuwe beperkingen Betere voorspeller van sterfte dan leeftijd Hoger risico op bijwerkingen van oncologische behandeling Hoger risico op postoperatieve complicaties Hoger risico op dementie Nut van diagnose Frailty Behandelplan Multidisciplinaire aanpak Evt bij oncologie eenvoudiger stadieringsonderzoek of aangepaste chemotherapie Meer alertheid op postoperatief delier Valpreventiemaatregelen Bij ziekenhuisopname afweging ingrepen, medicatie anesthesie en revalidatie Preventieve acties Verbetering voeding Stimulatie van mentale en fysieke activiteit Geriatrische consultatie Vroegtijdige mobilisatie Functioneel trainen. Betere keuzes Let op! Frailty is niet gelijk aan multimorbiditeit. Frailty is niet gelijk aan hoge leeftijd. Het vóórkomen van frailty neemt toe met de leeftijd, Heropnames bij ouderen 10.9% van de opgenomen ouderen wordt binnen 1 maand ongepland heropgenomen. Ouderen met dyspnoe hoogste risico heropname Bij heropname verhoogd mortaliteitsrisico Kwetsbare ouderen verdienen extra aandacht bij transitie uit het ziekenhuis Interventieonderzoek met preventieve maatregelen is gewenst. Ven van der e.a. NTVG 2015 4
Leerpunten Ouderen verschillen onderling sterk Geen monocausaal medisch model bij kwetsbare ouderen. Vermindering van lichaamsgewicht, spierkracht, mobiliteit, cognitie, sociale actieradius en stemming op hoge leeftijd zijn alarmsignalen Leerpunten Frailty betere voorspeller dan leeftijd Er is niet 1 oorzaak voor ontstaan frailty., Grote diversiteit binnen syndroom. Klinische blik of intuïtie blijft belangrijk De huidige ziekenhuiszorg is hoog specialistisch en op technologie gericht en past slecht bij de behoeften van kwetsbare ouderen. Behandel bij frailty multidisciplinair en waar mogelijk individuele aanpassing van de relevante ziektegerichte richtlijnen. Probeer samen tot effectieve en doelmatige ziekenhuiszorg voor kwetsbare ouderen te komen. Groot deel van de ouderen is niet frail! Isidore Snapper Amsterdam 1889- New York 1973 Delirium 5
Casus 1 Mevr. P 46 jaar gehuwd, 3 kinderen in de puberteit Reden van opname: Rugklachten en verzorgingsproblematiek bij vrouw met gemetastaseerd mammacarcioom. Voorgeschiedenis: Mammacarcinoom waarvoor OK, RT Chemokuren Medicatie: MS-contin 2 dd 90 mg. Lactulose 2 dd 30 ml Beloop Diffuus botmetastasen geconstateerd. Zeer verzwakt. Geen behandelbare opties. In afwachting van hospice Echtgenoot tijdens opname veel aanwezig en slaapt bij haar. Hoge dosering morfine: pijnvrij. Slaapt overdag veel, is wel wekbaar. s Nachts wel eens onrustig en agitatie, herkent man niet altijd. Denkt vergiftigd te worden. Haar man en de nachtverpleegkundigen zijn radeloos. Bij onderzoek is ze gedehydreerd, matig aanspreekbaar en ze heeft een cheyne stokes ademhaling. De arts-assistent schat in dat het einde snel in zicht is. In de vroege nacht wordt hij opnieuw gebeld dat ze werkelijk niet te houden is, ze gilt het uit, klimt over het bedhek en slaat haar man Tot 2x toe een diazepam rectiole inbrengen zonder het gewenste resultaat. In de vroege ochtend als ze uitgeput is valt ze in slaap, 2 uur later komt ze te overlijden. Wat is er aan de hand? Wat had je kunnen doen? Verwardheid Kan als term veel mee bedoeld worden. Goede beoordeling noodzakelijk voor goede behandeling 6
Delier Stoornissen in het bewustzijn Verandering in de cognitieve functies, niet toegeschreven aan dementie. (o.a. geheugen, oriëntatie, taal, waarneming) Ontwikkeling in korte tijd, fluctuerend beloop Bij onderzoek verdenking op etiologische factor DSM IV Richtlijn delier NVKG 2014 Delier Veel voorkomend, vaak niet onderkend Vaak ook stoornissen van stemming en affect Traumatische ervaring voor familie Bij arts verwarring dat gedrag komt door pijn. Risico onnodig ophogen opoiden Multifactorieel bepaald Terug naar de casus Delier is pas laat herkend Hierdoor behandelbare oorzaken niet gezocht. Verlaging morfinedosering intoxicatie door dehydratie Geen juiste behandeling Alleen benzodiazepine Epidemiologie delier Herkenning in de praktijk Delier bij 25-40% bij opname in ziekenhuis of hospice Symptomen niet altijd even goed herkenbaar Expliciet vragen naar desoriëntatie en hallucinaties Delier bij 85 % van de terminaal zieke patiënten met kanker Meestal hypoactief delier 20% ernstige onrust Weinrich e.a. CANCER Supplement October I, 2994, Volume 74, No. 7 7
Screening/diagnose/ follow-up DOS voor screenen en follow-up delier door verpleegkundigen Arts: bevestig diagnose delier DSM criteria mogelijk gebruik van de CAM; CAM CONFUSION ASSESSMENT METHOD-VRAGENLIJST (CAM) Acuut optreden en wisselend beloop Concentratiestoornis Typen delier Hypo-actief Hyper-actief Mengvormen Ongeorganiseerd denken Veranderd bewustzijnsniveau Pathofysiologie/etiologie delier Beperkte data, metname theorieën Uiting acute diffuse cerebrale ontregeling. Tekort acetylcholine, teveel aan dopamine Verminderde cerebrale oxidatieve metabolisme Toegenomen cortisolactiviteit Neuronenverlies 8
Ernstiger beloop delier Bij toenemen leeftijd. Bij ICU opname Kamerwisselingen tijdens ziekenhuisverblijf Afwezigheid van klok, kalender, leesbril of familie Uitlokkende geneesmiddelen Anticholinerge medicatie (buscopan, oxybutynine, amitriptyline,) Pijnstillers; morfinepreparaten, dipidolor, tramadol Dopamine agonisten Benzodiazepines Corticosteroïden (meestal bij aanvang) Digoxine RICHTLIJN DELIER VOLWASSENEN, 2014 NVKG Lichamelijk onderzoek Tekenen van medicijnintoxicatie Pupillen, ademdepressie, obstipatie, urineretentie door opoiden. Onderzoek afhankelijk van conditie, levensverwachting Differentiaal diagnose Angst en radeloosheid Depressie Dementie Onrust door volle blaas, obstipatie, pijn, dyspnoe. Psychose Behandeling delier Delier is in principe reversibel Zoek naar de oorzaak. Niet alle oorzaken zijn behandelbaar Er kunnen redenen zijn niet alle behandelbare oorzaken te behandelen. Behandeling vele kleine oorzaken kunnen delier opklaren. Behandeling delier Algemene maatregelen Symptomatisch, niet medicamenteus Symptomatisch, medicamenteus Nazorg 9
Algemene maatregelen Dagelijks patiënt zien, regelmatig herevaluatie Beschermende maatregelen Bewaken van intake en uitscheiding Uitleg en ondersteuning naar familie Vermijd fixaties Verwijder zo mogelijk katheters, drains, infusen. Gebruik alternatieve interventies als domotica en rooming-in ; Niet farmacologische interventies Verpleegkundige interventies JAMA Internal Medicine. 2 februari 2015 Meta-analyse 4267 patiënten, 14 studies In interventiegroep 53% minder delier en 62% minder valincidenten. Beleid farmacologisch Beleid farmacologisch Alleen preventief medicatie bij hoog risico delier Alleen als niet medicamenteuze interventies onvoldoende helpen Haloperidol 1-2dd 0,5-1mg p.o. of i.m. (Evt. hogere dosering bij jong volwassen) Ernstig beeld en uitblijven gewenst effect Haldol om de 1 tot 2 uur aanpassen Contraindicatie: M.Parkinson en bij dementie met Lewy-bodies Voordeel haloperidol: ook anti-emetisch N.B. ontstaan acathisie en EPS Beleid farmacologisch atypische antipsychotica (risperidon, olanzapine) bij bijwerkingen van haloperidol of een andere contraindicatie voor behandeling met haloperidol dan parkinsonisme Beleid farmacologisch In acute noodsituatie: 1e stap lorazepam 1-4mg, bij ouderen halve dosering, dan wel als 2 keus diazepam 5-10 mg clorazepinezuur 10-20 mg im Na i.m. toediening eventueel zonodig na 30 minuten volgende gift Cholinesteraseremmer, rivastigmine bij een langer bestaand delier dat niet reageert op twee verschillende soorten antipsychotica. aandacht voor mogelijke bijwerkingen. In principe maximale dagdosering haloperidol 10 mg; cave QT-tijd verlenging, met name bij hogere doseringen. Afbouwschema: na herstel afbouw over 1 tot 5 dagen, afhankelijk van ernst van voorafgaand delier en de hoogte van de haloperidol dosis. 10
Beleid farmacologisch Bij M.Parkinson aanpassing antiparkinsonmedicatie lage dosis Clozapine (start 6.5 tot 12.5 mg) of Rivastigmine Voorbeeld stroomschema medicatie bij niet-complex delier Haldol Toevoeging lorazepam Richtlijn delier NVKG 2014 Valkuilen bij delier Het gaat wel over Hij is depressief en wil niets Hij is dement Als hij maar niet storend is Gokken op 1 etiologische factor Onvoldoende zorg voor en uitleg aan familie Richtlijn Delier Volwassenen en ouderen, NVKG 2014 www.delirant.info Acute Verwardheid Patienten informatiefolder Standaardverpleegplan delirium Fixatieprotocol 11