HOOFDSTUK 3 ENKEL ORTHESEN Orthesen voor de enkel worden gebruikt bij; -Arthrose -Bandletsels -Valgus/varus-instabiliteiten en -Neurologische aandoeningen Confectie orthesen worden overwegend gebruikt ter behandeling of preventie van bandletsels. 1-Verstuiking, verrekking 2-Gedeeltelijke ruptuur 3-Totale ruptuur Het meest voorkomende letsel is dat van het laterale kapsel- bandapparaat. Letsels aan de mediale bandstructuur komen op zich zelf weinig voor. Mediale bandletsels komen wel voor tezamen met laterale botfracturen, waarbij de talus vaak naar lateraal verschuift. Dit letsel wordt vaak niet waargenomen omdat op het moment dat het rontgenbeeld wordt gemaakt de talus weer gereponeerd is. Bij kinderen komen bandletsels minder vaak voor. In 50 % van deze gevallen zijn er dan ook kraakbeen of botfracturen, welke een operatie noodzakelijk maken. Een talus fractuur komt slechts in 3.4 % van de gevallen voor. Een adequate therapie van deze kapsel- en bandletsels, conservatief of operatief is absoluut noodzakelijk omdat in banden die in elongatie genezen leiden tot steeds terugkerende instabiliteit, waardoor het dagelijks functioneren en sporten beperkt worden. Het klinische beeld is meestal zeer duidelijk. Het gebied van de laterale malleolus is zeer druk gevoelig, de gehele laterale zijde is gezwollen en heeft een blauwe kleur. Iedere passieve supinatie veroorzaakt pijn. Als het samendrukken van fibula en tibia pijnlijk is wijst dit op een syndesmose fractuur. Enkele minuten na het ongeval start de zwelling. DIAGNOSTIEK
De stabiliteit van het bsg wordt getest door het onderbeen te fixeren, de voet in lichte plantairflexie te houden en de hiel naar voren te bewegen (schuiflade) of in supinatie te brengen. Op deze wijze kan meestal worden vastgesteld of het om een kneuzing of een ruptuur gaat. Een rontgenopname waarbij de voet gefixeerd wordt is in 80% van de gevallen trefzeker, onder verdoving zelfs 90% (de spieren ontspannen dan). De radiologische parameter geldt een varisering van de talus van meer dan 7 graden of een verschuiving van meer dan 7mm naar voren. Bij kinderen en volwassenen met slappe banden moet de andere zijde vergeleken worden. DE THERAPIE: Het aanbod van stabilisatoren loopt van tape via eenvoudige bandages en dergelijke, zogenaamde orthesen met scharnieren tot stabiliserende schoenen en gipsen. Het gaat dus om stabilisatie, we spreken hier verder van stabilisatoren of stabiliserende orthesen. Dertig jaar geleden werd over deze aandoeningen weinig gediscussieerd. De patient kwam nauwelijks op het idee om hiermee naar de arts te gaan. De voet werd gewikkeld en herstel afgewacht. Een enkeling ging naar een arts die een rontgenopname liet maken. Operaties waren een uitzondering. Over het algemeen kwam het tot volledige genezing, voor de werksituatie werden soms aangepaste schoenen gemaakt. Bij het sporten werd een elastische bandage gedragen. In enkele gevallen werd na verloop van tijd een bandplastiek uitgevoerd. In de jaren 60-70 tekende zich een tendens tot opereren af om het arthrose risico te vermijden. De laatste jaren wordt dit beleid weer bekritiseerd. Onderzoeksgegevens welke gelijke resultaten van konservatieve therapie en operatieve behandeling toonden hebben de vraag naar de ideale behandeling leven ingeblazen. Allereerst in de USA kwam men met een functionele konservatieve therapie met behulp van een eenvoudige plastic orthese en fysiotherapie, waarmee goede resultaten behaald werden. Alleen zware laesies kwamen voor operatie in aanmerking. In ieder geval is het zo dat het bandapparaat voor verdere beschadiging beschermd moet worden, of er nu konservatief of operatief behandeld wordt. BIJWERKINGEN VAN IMMOBILISATIE Om de banden te ontlasten was het vroeger gewoonte om de voet voor een periode van 6 tot 8 weken in een gipsverband te immobiliseren. De gevolgen van een dergelijke behandeling zijn typische immobiliteitsproblemen zoals: -Spier- en bot atrofie -Funktionele bewegings beperking door krimp van het band apparaat. -Circulatie storingen door het ontbreken van de spierpomp -Onvoldoende richten van de collagene (lidteken) weefsels door ontbrekende trekkracht De inzet van funktionele orthesen ( externe stabilisatoren) kan deze gevolgen helpen voorkomen, terwijl de behandelingsduur verkort wordt en men uiteindelijk zonder hulpmiddelen kan. EISEN WELKE WE AAN DE ORTHESE STELLEN.
Afhankelijk van de specifieke indicatie moeten de volgende, ietwat tegenstrijdige, funkties vervult worden. -De bewegingen dienen niet volledig beperkt te worden, de banden moeten echter wel voor overbelasting beschermd worden. -De beweging moeten binnen een bepaald gebied begrensd worden. -Hoge spanningen op de littekens moeten vermeden worden. -Spanning op de ligamenten is gewenst ter bevordering van de genezing. Verder wordt bij de konservatieve behandeling en de postoperatieve behandeling verlangd dat; -Bij verwonding van de laterale structuur moet supinatie van het bsg voorkomen worden. -De flexie en extensie beweging moet beperkt worden. Naar onderzoekingen van WIRTH wordt een bewegingsuitslag van 10 graden dorsaalflexie en 20 graden plantairflexie als zinvol beschreven. PREVENTIEVE ORTHESEN Een ander gebied van de externe stabiliserende orthesen is de preventie van letsels. De bodemreactiekracht zal bij de typische sportletsels, ofwel in de voorvoet ofwel in de hiel aangrijpen, meestal aan de laterale zijde. Typisch is de distorsie die uit de spitsvoet stand voortkomt. In deze plantairflexie positie neemt de benige stabiliteit van het gewricht af. De pezen van de m.peroneus verliezen in deze positie hun werkzame (moments)arm, terwijl de voorvoet hefboom toeneemt. Bij het verwondingsprincipe met zijdelingse bewegingen grijpt de bodemreactie kracht in de hiel of de middenvoet aan. Een zijdelingse beweging met gelijktijdige hoge wrijvingsweerstand of blokkering van de schoen voert onvermijdelijk tot het naar lateraal zwikken van de hiel. Bij het neerkomen kan ook de voet van de tegenstander of de breedte van de eigen schoenzool als een hefboom werken. Voor de doelgerichte inzet van verschillende orthesen is de kennis van de verschillende indicaties en de werking van het hulpmiddel van groot belang. We onderscheiden de volgende funkties van enkel orthesen; 1-compressie 2-funktie- bewegings beperkende bandage 3-stabilisatie 4-deel fixatie 5-fixatie
Soorten van krachten 1. Zwaartekracht of gewicht. De aantrekkingskracht die de aarde op een massa uitoefent. grootte: richting: Fzw = G = m - g in de richting van de aarde 2. Versnellingskrachten: De kracht die de omgeving op een versnellende massa uitoefend. grootte: F = m x a richting: is de richting van de versnelling voorbeelden: Zwaartekracht tijdens vrije val, centripetale kracht (middelpuntvliedende kracht) 3. Reaktiekrachten of kontaktkrachten:
De kracht die de omgeving op een voorwerp uitoefend als ze met elkaar kontakt maken. grootte en richting: even groot maar tegengesteld gericht aan de kracht die het voorwerp op de omgeving uitoefend AKTIE = REAKTIE voorbeeld: Als een voorwerp een gewichtskracht G uitoefend op de vloer, dan is de reaktiekracht die de vloer op het voorwerp uitoefend F R = -G De reaktiekracht wordt vaak ontbonden in een normaalkracht en een dwarskracht. De normaalkracht Fn is de komponent die loodrecht op het oppervlak staat, de dwarskracht (of schuifkracht) Fh is de komponent die evenwijdig aan het oppervlak staat. In het geval dat het voorwerp ten opzichte van de omgeving kan verschuiven, is de dwarskracht gelijk aan de wrijvingskracht Fw.
De wrijvingskracht heeft een maximale waarde die afhangt (evenredig is met) van de normaalkracht. Fw max. = f x Fn Hierbij is f de wrijvingscoefficient (afhankelijk van het materiaal en de ruwheid van de oppervlakken). Al de dwarskracht groter wordt dan de maximale wrijvingskracht zal het voorwerp gaan verschuiven. 4. traagheidskrachten: De kracht die een versnellende massa op de omgeving uitoefend Dit is in feite een (dynamische) reaktiekracht van de versnellingskracht. grootte: F = m -a richting: tegengesteld aan de versnelling
Voorbeelden 5. veerkrachten of elastische krachten: De kracht die nodig is om een verend voorwerp in te drukken'. evenredig met de indrukking. grootte: Fe = E x (delta)s richting: tegengesteld aan de richting van de indrukking. Hierbij is E de elasticiteitsmodulus van het ingedrukte materiaal (in N/m of N/mm). Voorbeeld:
De reaktiekracht (de normaalkracht en ook de dwarskracht) is vaak een vorm van een elastische kracht: Door de vervorming van het oppervlak, hoe klein ook, wordt de reaktiekracht opgebouwd. 6. dempingskrachten: Weerstandskrachten die evenredig zijn met de snelheid van een voorwerp. grootte: F demping = D x v richting: tegengesteld aan de snelheid. D is de dempingscoefficient (in N.s/m) Voorbeelden: Viscoelastische hiel stukjes.
wrijvingskracht Fw. De wrijvingskracht heeft een maximale waarde die afhangt (evenredig is met) van de normaalkracht. Fw max. = f x Fn Hierbij is f de wrijvingscoefficient, in dit geval van de lijm.
MOMENTEN Als een kracht op de afstand r van een draaipunt werkt, dan oefent die kracht een moment M uit. met M = F-r Net zoals krachten zijn gerelateerd aan versnellingen en translaties, zijn momenten gerelateerd aan hoekversnellingen en rotaties. De eenheid van een moment is dus newtonmeter (Nm) een moment wordt aangegeven met een gekromde pijl of (in de 3-D ruimte) met een dubbele pijl in de richting van de draaiingsas.
Een moment heeft geen vast aangrijpingspunt of werklijn, maar allen een vaste richting. Een moment mag dus zijwaarts verplaatst worden. Als een kracht loodrecht op de werklijn verplaatst wordt wordt hiermee een moment geïntroduceerd: moment Een Koppel is een stelsel van twee gelijke, maar tegengestelde krachten, die niet op dezelfde werklijn liggen. Een koppel kan vervangen worden door een moment.
koppel Net zoals er verschillende soorten krachten zijn, zijn er ook elastische momenten, dempingsmomenten, reaktiemomenten e.d. Evenwichtsvergelijkingen Op een voorwerp in rust zijn de resulterende krachten en momenten gelijk aan nul:
In komponenten (2-D): In komponenten (3-D): Er zijn evenveel evenwichtsvergelijkingen als vrijheidsgraden. Bij een krachtenanalyse moet er eerst een tekenafspraak gemaakt worden: In welke richting de krachten en momenten positief worden geteld.
M = F x A Een aantal verschillende concepten van enkel stabilisatoren
1- Korte gesloten orthese met (laterale) pelotte. (compressiebandage) 2- Korte gesloten orthese met laterale versteviging (compressiebandage met versteviging). 3- Lange gesloten orthese, met of zonder (spiraal) baleinen. (funktie beperkende bandage) 4- Lange open orthese met laterale versteviging, doorlopend onder de voet (deel fixatie) 5- Lange open orthese met mediale en laterale versteviging (deel fixatie) 6- Lange gesloten orthese met doorlopende versteviging (stabilisatie) 7- Lange open orthese met extra stijve versteviging (fixatie) 8- Supplement met wig of laterale uitbouw of elastische orthese met pronatiewig
hoogte 18 cm hoogte 25 cm Korte orthese met spiraal baleinen Lange orthese met spiraal baleinen
Orthese met kruisriemen >> Orthese met mediale en laterale, doorlopende versteviging en kruisriem
Orthese met mediale en laterale, doorlopende versteviging. Elastische orthese met pronatiewig
OVERZICHT VAN EEN AANTAL ENKEL STABILISATOREN (deze lijst is niet volledig)
ORTHESEN ZONDER VERSTEVIGINGEN -Mikros OV/OT/OP -Malleotrain -PUSH -Malleotrain -Ligaflex ORTHESEN MET VERSTEVIGINGEN -Ankle fix -Mikros FT -Swede O -Air cast -Arthrofix II -Camp OSG orthese -FibuTal orthese -Ligafix -Malleoloc -ADA-brace STABILISERENDE SCHOENEN -Adipromed Stabiel I en II super en variostabil -Adipromed Reha Stabiel -Kunzli Ortho Stabielschoeisel (assortiment) GIPSVERVANGENDE ORTHESEN -Aircast Walking Brace -Castolen voet orthese -Bledsoe walking boots -USMC Camwalker BEOORDELINGSCRITERIA VOOR ENKEL ORTHESEN 1-KONSTRUKTIE (JA/NEE) JA NEE 1 2 3 CM FL Mogelijkheid tot correcties
Hielbeen stabilisatie Omvatting van de enkels Beweging mogelijk tussen voor en achter voet Starre verbinding met de zool Mediale versterking Laterale versterking Lengte van de versterking CM Compressie / massage werking (elastiek) Pelottes Technische uitvoering zwak-redelijk-goed 2-COMFORT EN GEBRUIKS MOGELIJKHEDEN 1-2-3 -Aan en uittrekken makkelijk-gaat wel-moeilijk -(on)afhanelijk van de schoen ja/nee -Transpiratie veel-weinig-niet -Sport niet mogelijk-mogelijk-sportbrace -Waterafstotend ja/nee -Kosmetiek slecht-goed-zeer goed -Ontlasting littekenweefsel ja/nee -Wasbaar ja/nee -Wasvoorschrift aanwezig ja/nee -Draag en aantrek advies (bijsluiter) ja/nee 3-FUNKTIE (JA-NEE) -OSG bewegingsmogelijkheid (dors-plant) -Laterale stabilisatie -Gevaar voor circulatie stoornissen -Doorlaatbaarheid voor rontgenstraling INDICATIEGEBIED (aankruisen) Preventief Sport Dagelijks gebruik CONTRA-INDICATIES... VERGOEDING AWBZ ja/nee LEVERTIJD in dagen PRIJS inkoop fl