Klinisch uur orthopedie: de knie (zinvol onderzoek door de huisarts ) Rob Ariës, orthopeed, Peter van der Lugt, Mariët Bosselaar, huisartsen
Leerdoel Beter inzicht in differentiaal diagnostiek Beter inzicht in zinvolle diagnostiek bij knieproblemen.
Programma 1. Stellingen 2. Witte raven 3. Casuïstiek 1. Richtlijnen en plaats MRI Klinisch uur, 16 januari 2014
Stellingen Boven de 50 jaar terughoudend met MRI Meerwaarde MRI door de huisarts bij een ernstig knietrauma is beperkt Bij vermoeden van een Bakerse cyste is een MRI niet zinvol Bij vermoeden acute totaal ruptuur mediale band is snel (beeldvormende) diagnostiek nodig Bij niet traumatische knieklachten een X-Knie staand!
Witte raven Quadricepspeesruptuur Botinfarct/avasculaire necrose bij ouderen Instabiliteits klachten bij sporters ( postero-lateraal)
Quadricepspeesruptuur Traumamechanisme: hyperflexie Lichamelijk onderzoek: hydrops, delle boven de patella, onvermogen om de knie te strekken Diagnostiek: X-knie echo Therapie: operatief
Osteonecrose Patiënt >50jaar Acuut moment, zeer pijnlijk, geen trauma Lichamelijk onderzoek: aspecifiek ( lokale pijn mediale condyl, soms hydrops) Diagnostiek: X-knie / nuceaire scan / MRI Therapie: bisfosfonaten / krukken Vaak passagiere
Posterolaterale instabiliteit Letsel van: posterolaterale kapsel, popliteuspees, laterale band, PFL Oorzaak: vaak minor trauma Predisponerende factoren: varusstand, algemene hyperlaxiteit Lichamelijk onderzoek: hyperextensie laterale instabiliteit versterkte exorotatietest
Posterolaterale instabiliteit Diagnostiek: MRI(vroeg) Arthroscopie (laat) Therapie: operatief Lig.reconstructie Evt.VTO
Casus 1 Man, geboren 02-09-1988 08-02-2007: A/pijn in en aan de buitenzijde van de re knie, voetballer, herinnert zich geen trauma O/ iets zwelling, bij flexie en extensie wat pijn lateraal van patella en binnenin, verder g.b. P/f.t voor vooral Quadricepstraining, wil z.s.m. weer voetballen 20-02-2007: Bij f.t. geroepen i.v.m. aanhoudende pijnklachten, vooral bij lopen, kan niet op trap staan (werk), instabiliteitsgevoel. Verwijzing chirurg 16-05-2007: Artroscopie re knie : kleine laesie laterale meniscus voorhoorn, genettoyeerd, verder volledig gave knie! 18-12-2007: 1-2 maanden last van li knie na verdraaiing bij zaalvoetbal; zelfde gevoel als bij de meniscuslaesie van zijn re knie Onderzoek: g.d.a., alleen max extensie pijnlijk lateraal Toch verwijzing chirurg 24-12-2007: Chirurg denkt aan meniscus laesie 22-02-2008: Artroscopie : volledig gave li knie!!
Casus 2 31.10.13: Man, 43 jaar. Twee weken na val fiets waarbij linker knie verdraaid bij orthopaed. Hydrops, geen instabiliteits-of slotklachten. F/E 120-0-0. pijn over mediale gewrichtsspleet. MRI: mediale meniscus leasie 13.12.13: Arthroscopie: buckethandle mediale meniscus waarvoor partiele meniscectomie. Laterale compartiment chondropathie graad 1 van laterale tibiaplateau.
Casus 3 Vrouw, 69 jaar spontaan pijnlijk gezwollen knie. Pijn mn mediale gewrichtsspleet. BSE negatief. Na 3 weken urinezuur negatief. Nog steeds klachten: fysiotherapie. Na 6 weken: geen effect fysio. Is niet van het spuiten. Orthopaed: sterke verdenking meniscusletsel. Slotklachten +?! Arthroscopie: scheur AH med meniscus wv part meniscectomie. PF: Gr 3 ulcus trochlea.
Casus 4 Vrouw, 59 jaar. Spontaan pijnklachten knie. Injectie kortdurend verbetering MRI: complexe scheur achterhoorn laterale meniscus radiair verlopend. Losliggend fragmentje. Laterale gonarthrose. Uitleg: Indicatie arthroscopie, partiële meniscectomie, verwijderen mgl fragmentje. Klachten kunnen echter ook bestaan tgv artrhose: dan injectie wederom geïndiceerd.
Niet-traumatsiche knieproblemen bij volwassenen Bursitis prepatellaris Tractus iliotibialis frictiesyndroom Bakerse cyste Gonarthrose Degeneratief meniscusletsel Arthritis
Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten Genua vara en valga Ziekte van Osgood Schlatter Jumper s knee Patellofemorale pijnsyndroom Artritis
Traumatische knieproblemen Contusie, distorsie Collaterale bandletsel Kruisbandletsel Meniscusletsel Patellaluxatie Fractuur: patella, tibiaplateau, fibulakopje
NHG standaard Traumatische Knieproblemen 2010 Gunstig beloop Klachtenbeloop en functiebeperking Geen meerwaarde MRI in huisartsenpraktijk aangetoond Indicaties directe verwijzing
Artroscopie van de knie 2010 Ned. Orthopaedische Vereniging Patiënt < 50 jaar met lage a priori kans op intraarticulair letsel: MRI. Hoge a priori kans: typisch trauma met hydrops en verende extensie beperking bij patiënt < 50 jaar. Bij lage klinische verdenking intra-articulaire pathologie obv LO toch 27 % behandelbare intraarticulaire pathologie.