Antibioticumbeleid in tijden van toenemende resistentie Kees Verduin, arts-microbioloog Laboratorium voor microbiologie en infectiepreventie, Amphia ziekenhuis, Breda
Wat is het probleem? Antibioticum gebruik leidt tot resistentie: use it, and you lose it! Een antibioticum op de markt brengen is niet interessant Er is veel misbruik van antibiotica: zeer veel onterecht gebruik onvoldoende kennis bij gemiddelde arts geen/onvoldoende restricties voor gebruik! Resistentie verspreidt zich snel Onvoldoende aandacht voor bestrijding en controleren van epidemieën Gebrekkige hygiëne en infectiepreventie Veel richtlijnen, die slecht worden opgevolgd!
The antibiotic crisis: accelerating resistance & little new drug development Clatworthy. Nature Biochem Biol 2007; 3: 541-8
JC01CR = met name amoxicilline/clavulaazuur; Augmentin
J01D: met name cephalosporines
2012 2009: Aantal bloedinfecties NR-Westfalen >1100 Nederland <40 Sterfte ± 20% 200-250 doden/jaar
Snelle verspreiding van resistentie, gewoon met het vliegtuig KPC NDM-1
β-lactamase families A B C D Staph penicillinase; TEM & SHV; CTX-M chromosomal β-lactamases of E. coli, Proteus, Klebsiella & Bacteroides Zinc types (carbapenemases) Chromosomal AmpC β-lactamases of most enterobacteria OXA-class plasmid β-lactamases
S N O COOH Actief penicilline H 2 O O Inactief penicilloate S HN OH COOH
antibioticum Trimethoprim Nitrofurantoïne Fosfomycine co-trimoxazol Amoxicilline amoxicilline-clav Ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicine meropenem resistentie S / R S / R S S R S S S S S S E. coli β-lactamase gen
antibioticum Trimethoprim Nitrofurantoïne Fosfomycine co-trimoxazol Amoxicilline amoxicilline-clav Ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicine meropenem resistentie S / R S / R S S R S S S S S S E. coli beta- Lactamase gen 18
antibioticum trimethoprim nitrofurantoïne fosfomycine co-trimoxazol amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicine meropenem resistentie S / R S / R S R R R R R R R S E. coli ESBL Extended Spectrum beta- Lactamase gen 19
antibioticum trimethoprim nitrofurantoïne fosfomycine co-trimoxazol amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicine meropenem resistentie S / R S / R S R R R R R R R R E. coli MBL Metallo beta- Lactamase 21
antibioticum trimethoprim Nitrofurantoïne Fosfomycine co-trimoxazol amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicine meropenem Gevoeligheid R S Niet bepaald R R R R R R R S Dhr E. L., geb. 1950 VG: DM Vraagstelling UWI/prostatitis? Gramprep: veel leuco s veel GNS Kweek > 10 5 E. coli Opties??? Is dit bijzonder resistent?
Wat is een (bacteriële) urineweginfectie? bacteriurie + klachten Bacteriurie zonder klachten: meestal geen behandeling noodzakelijk Bacteriurie: kwantitatief, meestal 10 5 KVE/ML NHG: 10 4 KVE/ML Mengflora (>3 soorten): niet duidelijk welke hiervan de verwekker is. Ook bijmenging van urethrale/vaginale flora en epitheelcellen, verkeerd transport/bewaren
urineweginfectie Oordeel (huis) arts is belangrijkste, echter: Zonder aanvullend onderzoek: 60% van de gevallen terecht, 40% onterecht, dus weinig specifiek Aanvullende testen: Nitriet/leucocytesterase;.(stick) Uricult/dipslide in de huisartsenpraktijk Kweek en resistentie door laboratorium
urineweginfectie 2 zaken van belang: Wel of niet een urineweginfectie? Zoja: welke verwekker en welke therapie? Variabelen (niet volledig): Wat voor patiënt: v/m, recidiverend, jong/oud, onderliggend leiden, afweer, overgevoeligheid Eerder (recent/tot enkele maanden) antibioticagebruik
Urineweginfectie: uricult/dipslide
Urineweginfectie: uricult/dipslide
Urineweginfectie: uricult/dipslide Kan in eigen praktijk worden uitgevoerd! Vereist wel kennis en ten minste een stoofje Inzetten en aflezen is niet eenvoudig en kost 24 uur Er is geen identificatie, en geen gevoeligheid
Urinekweken in 2010 beoordeling -Hoeveelheid groei -Kve = kolonievormende eenheid -Kleur: type bacterie
therapeutische opties antibioticum keuze NHG (ongecompliceerd) nitrofurantoïne 1 2 dd 100 mg 5 dgn fosfomycine 2 1 x 3 g trimethoprim 3 1 dd 300 mg 3 dgn antibioticum keuze NHG (gecompliceerd) ciprofloxacin 1 2 dd 500 mg 7/14 d (v/m) amoxicilline-clav 2 3 dd 625 mg 10/14 (v/m) co-trimoxazol 3 2 dd 960 mg 10/14 (v/m) NHG standaard Urineweginfecties M05; 2013
Alle verwekkers uit urine: hoe werkt nitrofurantoïne? 88% resistent 12% gevoelig / intermediair PAMM database 01-06-2002 t/m 19-10-2010
Alle verwekkers uit urine: hoe werkt fosfomycine? 95% 5% resistent gevoelig / intermediair PAMM database 01-06-2002 t/m 19-10-2010 32
samenvatting antibioticum totaal % adequaat nitrofurantoïne 88 % trimethoprim 69 % fosfomycine 95 % amoxicilline-clav 95 % co-trimoxazol 72 % ciprofloxacin 93 % PAMM database 01-06-2002 t/m 19-10-2010
Profylaxe bij recidiverende uwi 1. Extra drinken: geen effect 2. Cranberries: werkt mogelijk wel. Niet bij mannen en oudere vrouwen. 2 x daags gebruiken 3. Vitamine C: werkt niet 4. Lokaal oestrogeen suppletie: werkt bij postmenopausale vrouwen 5. Probiotica: beperkt aantal studies/onvoldoende bewijs 6. Methenamine: kan worden overwogen (2dd 1-2 gr) 7. Antibiotische profylaxe: nitrofurantoϊne/trimethoprim (6-12 maanden) Ook als post-coϊtum profylaxe PAMM database 01-06-2002 t/m 19-10-2010 33
Resistentiegenen uit Kluyvera spp Zijn zeer nauw verwant aan CTX-M ESBL
Wortelhaartjes vergroten het worteloppervlak en verbeteren het vermogen om voedingsstoffen op te nemen
Wortelhaartjes ontstaan door ingroei van bepaalde schimmels: Symbotische relatie = Mycorrhizae Kluyvera bevordert de ingroei van schimmels in de wortel van de plant
4 miljoen jaar oude grot in New Mexico
Enkele conclusies: Ook Nederland krijgt te maken met toenemende resistentie, de huisarts ook Behandelen van infecties wordt daardoor steeds moeilijker, met orale middelen soms onmogelijk Topprioriteiten: Preventie van verspreiding en controleren/bestrijden van uitbraken Juist gebruik van antibiotica ( antibiotic stewardship ) en bestrijding onterecht gebruik Ontwikkelen en op de markt brengen van nieuwe klassen antibiotica Terugdringen gebruik
VRAGEN????