Psychopraxis, jaargang 2005 (2005) 07:91 96 DOI 10.1007/BF03072209 ARTIKELEN Psychische aandoeningen en arbeid: een vergelijking van interventies Aart Schene Jaap van Weeghel Jac van der Klink Frank van Dijk psychische aandoeningen, werk, interventies, arbeidsreı ntegratie In deze bijdrage geven we een vergelijkend overzicht van de interventies die tot doel hebben het arbeidsfunctioneren van mensen te herstellen of te verbeteren. Daarbij maken we een grove indeling in lichte tot matige, matige tot ernstige, en ernstige tot zeer ernstige psychische aandoeningen. We kijken dus naar mensen voor wie arbeid een normale zaak is of voor wie werken tijdelijk als te belastend wordt ervaren, zich uitend in overspanning. Vervolgens schenken we aandacht aan hen voor wie werken minder vanzelfsprekend is geworden. Aandoeningen gekenmerkt door angst en depressie belemmeren hen in het vervullen van hun arbeidsrol. Ten slotte gaan we in op de relatief kleine groep mensen van wie de arbeidscarrie` re al vroeg in de volwassenheid werd onderbroken door een ernstige psychiatrische stoornis. Voor elk van deze drie categoriee n geven we aan welke interventies effectief zijn gebleken. Lichte tot matige aandoeningen De lichte tot matig ernstige aandoeningen worden vooral gezien in de eerstelijnspraktijk. Deze vallen veelal onder de DSM-IV categorie aanpassingsstoornissen, maar door huisartsen, bedrijfsartsen en ook patie nten zelf wordt doorgaans gesproken van diagnoses als spanningsklachten, overspanning en burnout. Deze beelden, met geen of beperkt disfunctioneren, kennen veelal een natuurlijk Aart Scheneendr. J. van Weeghel is hoofd Research & Development Trimbos-instituut; dr. Jac J.L. van der Klink is bedrijfsarts en psycholoog/programmacoo rdinator NSPOH; Prof. dr. F. van Dijk is bedrijfsarts, hoogleraar Arbeidsgeneeskunde en hoofd van het Coronel Instituut. herstel in de loop van dagen tot hooguit enkele maanden. Interventies met als doel het reduceren van werkstress kunnen gericht zijn op het veranderen van de werkomgeving c.q. de context, of op het verbeteren van de copingvaardigheden van de persoon in kwestie. In dat geval gaat het meestal om methoden van stressmanagement, zoals relaxatiemethodes, counseling en cognitiefgedragsmatige interventies. Bij een vergelijkend onderzoek 1 van stressmanagement-interventies bleken dat op de organisatie gerichte interventies duidelijk minder effectief waren dan de op het individu gerichte, en van de laatste waren de cognitief-gedragsmatige interventies het meest effectief. De onderzochte populaties bestonden echter vrijwel alle uit vrijwilligers en niet uit mensen die voor werkstress hulp hadden gezocht. Bij overspanning (eventueel ook burnout) wordt de bedrijfs- of huisarts geadviseerd interventies toe te passen die werknemers helpen weer greep te krijgen op hun werksituatie. Daarbij worden drie fasen onderscheiden: de crisis- of inzichtfase, de fase van probleemoplossing, en de toepassings- en opbouwfase. Deze fasen werden gedestilleerd uit beschrijvingen van het beloop bij spontaan herstel bij overspanning, en uit fasen van het proces van probleemoplossing, zoals toegepast in Stress Inoculation Training. 2 Interventies worden in een tijdsschema toegepast, waarbij deze erop zijn gericht de greep of controle van de patie nt weer te verstevigen. Effectieve interventies in de crisisfase zijn het geven van een verklaring voor de psychische aandoening, het 1 Van der Klink JL ea (2001) The benefits of interventions for work related stress. American journal of public health 91: 270-276 2 Meichenbaum DH (1993) Stress inoculation training: A twentyyear update. In Woolfolk RL & Lehrer PM (red) Principles and practice of stress management. New York: Guilford Press
92 Psychopraxis, jaargang 2005 (2005) 07:91 96 vooruitzicht bieden op herstel en het bespreken van een dagindeling met wisselende activiteiten. Het doel is patie nten weer controle te laten krijgen op cognitief (inzicht) en emotioneel niveau (acceptatie) en qua structuur (dagindeling en ontspanning). Hiermee is de basis gelegd voor de volgende fase met meer probleemoplossende hersteltaken. Wanneer de aanleiding meer op het werk ligt, is het zinvol de werknemer werkstressoren te laten inventariseren en per stressor een oplossingsrichting te laten bedenken, om vervolgens contact op te nemen met de leidinggevende om de geı nventariseerde problemen te bespreken en oplossingen te bedenken. Bij oorzaken die meer in de thuissituatie liggen wordt de werknemer gevraagd een overzicht te maken van stressoren en oplossingsrichtingen. In de toepassings- en opbouwfase, ten slotte, worden de bedachte oplossingen gedoseerd toegepast in de praktijk en bouwt de patie nt de rollen weer op die hij in de crisis heeft laten vallen. De effectiviteit van een dergelijke door bedrijfsartsen bij overspannen werknemers toegepaste stapsgewijze activerende begeleiding is vergeleken met care as usual. 3 De begeleiding resulteerde in een snellere terugkeer naar het werk (gemiddeld 7 in plaats van 10 weken verzuim bij care-as-usual ), in een 30% verminderde kans op terugval, maar niet in minder stressgerelateerde klachten. Ook ander recent onderzoek 4 toonde dat begeleiding volgens de richtlijn psychische klachten het verzuim reduceerde met 80 dagen (167 in plaats van 247 dagen). Matige tot ernstige aandoeningen Tot de matige tot ernstige aandoeningen rekenen we de angst- en stemmingsstoornissen, en de stoornissen gekoppeld aan gebruik/misbruik van middelen (alcohol, drugs, medicijnen). De ernstigere en over het algemeen langer aanhoudende symptomen leiden tot meer disfunctioneren en meer verzuim, dat vervolgens een groter risico in zich draagt langdurig of chronisch te worden. Het natuurlijke beloop is minder gunstig en in veel gevallen is professionele behandeling noodzakelijk. 3 Van der Klink JL ea (2003) Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomized controlled design. Occupational and environmental medicine 60: 429-437 4 Van Nieuwenhuijsen K (2004) Employees with common mental disorders: from diagnosis to return to work. Dissertatie, Universiteit van Amsterdam In een vergelijking van verschillende vormen van depressiebehandeling 5 werd het arbeidsfunctioneren als een van de uitkomstmaten gebruikt. Wanneer een bepaalde behandelvorm effectiever is wat betreft symptoomreductie, blijkt deze in vrijwel alle gevallen eveneens een voordeel te melden wat betreft arbeidsfunctioneren. Dat sluit aan bij een eerdere vaststelling uit onderzoek6, dat ernstige vormen van beroepsmatig disfunctioneren meer voorkomen bij mensen bij wie de depressie voortduurde vergeleken met hen bij wie de depressie herstelde. Het behandelen van de depressie heeft een duidelijk positief effect op het herstel. De duur van de behandeling blijkt positief samen te hangen met het percentage dat herstelt wat betreft arbeidsfunctioneren. Een optimaal herstel van dit laatste werd gevonden bij behandelingen van rond de vier tot zes maanden. Bij de lichtere vormen van depressie verloopt het arbeidsherstel of het herstel van algemeen functioneren synchroon met het herstel van symptomen. Dit geldt niet voor de ernstige depressies, waar herstel van functioneren in vergelijking tot symptomatisch herstel duidelijk is vertraagd. Bij lichte depressies bestaan wel symptomen, maar deze gaan niet gepaard met beperkingen in het arbeidsfunctioneren. 6 Onderscheiden worden verder een affectieve en een functionele component aan werkbeperkingen. De functionele beperking (verzuim, lage productiviteit, interpersoonlijke problemen op het werk) verdwijnt bij het minder ernstig worden of gedeeltelijk herstellen van de depressie. Ook bij een lichte of matig ernstige depressie is men wel weer in staat tot werken. De affectieve beperking (schaamte over de eigen prestaties, gespannen zijn, desinteresse en demotivatie) blijft bestaan tot de symptomen geheel in remissie zijn. Ten slotte bleek de depressieve patie nt zelf goed in staat zijn arbeidsfunctioneren te beoordelen en werd het vermoeden weerlegd dat deze beoordelingen opmerkelijk positief of negatief zouden zijn. Tot heden werd geen onderzoek verricht naar op arbeidsreı ntegratie gerichte interventies bij mensen met depressie. Een uitzondering is de studie van Schene e.a. 7 : 62 mensen met een arbeidsrelevante depressie en 5 Simon ea (2001) Depression and work productivity: the comparative costs of treatment versus nontreatment. General hospital psychiatry 22: 153-162 6 Mintz J ea (1992) Treatments of depression and the functional capacity in work. Archives of general psychiatry 47: 761-768 7 Schene AH ea (aangeboden). The effectiveness of adjuvant occupational therapy for work related major depression: A randomized controlled trial including economic evaluation; Zie ook De Vries G ea (2003) Helpt arbeidshulpverlening bij mensen met een depressie? Nederlands tijdschrift voor ergotherapie 31: 103-108; De Vries G & Schene AH (2003) Arbeidshulpverlening bij depressie. In Huyser J ea (red) Protocollen programma stemmingsstoornissen. Amsterdam: Programma Stemmingsstoornissen AMC/De Meren
Psychopraxis, jaargang 2005 (2005) 07:91 96 93 minimaal 12 weken (gemiddeld 240 dagen) arbeidsverzuim werden volgens toeval toegewezen aan een reguliere behandeling op een polikliniek stemmingsstoornissen en aan dezelfde behandeling met toevoeging van een geprotocolleerde module ergotherapie. Deze module omvatte een nauwkeurige arbeidsanamnese, diagnostiek van de arbeidproblematiek, contact met de werkgever en vervolgens een behandelperiode met 24 wekelijkse groepssessies en 12 individuele trajectgesprekken met als doel arbeidsreı ntegratie. Na de probleeminventarisatie werd in de behandelperiode in opeenvolgende fasen aandacht besteed aan de veranderingen die nodig zijn om weer aan het werk te gaan, aan het leren herkennen van fysieke stresssignalen en aan het weer contact leggen met het werk. Nadat de eigen rol in het ontstaan van het functioneringsprobleem was verhelderd, werd gestart met werkhervatting, waarbij een nieuwe confrontatie met eigen handelingspatronen plaatsvond. De behandelperiode duurde zes maanden en in de verschillende fasen werd steeds op een nieuwe manier aandacht besteed aan vier punten: arbeidsfunctioneren, handelingspatronen, andere levensgebieden (vrije tijd, sociaal netwerk en wonen) en het trajectplan, een op het reı ntegratieplan afgestemd plan om de deelnemer weer aan het werk te helpen. In het onderzoek werd gekeken hoe patie nten hun arbeid beoordeelden voordat zij ziek werden. Vergeleken met een algemene controlegroep waren zij negatiever over relaties met collega s en directe leiding, inspraak, werktempo, emotionele belasting, afwisseling in het werk, leermogelijkheden, zelfstandigheid en plezier in het werk. Zij lieten zich echter op de punten betrokkenheid met de organisatie en verandering van baan juist positiever uit dan de controlegroep. Een negatieve beoordeling van de arbeidskenmerken en -verhoudingen wordt gecombineerd met een grote betrokkenheid bij het werk. Toevoeging van ergotherapie gaf geen sneller of vollediger herstel van de depressie, maar resulteerde wel in een groter aantal gewerkte uren in het halve jaar na de interventie. In de experimentele groep was twee derde (67%) na een jaar weer aan het werk, in de controlegroep minder dan de helft (47%). Dit verschil wordt verklaard door het weer gedeeltelijk aan het werk zijn en niet door volledige arbeidshervatting. De duur van intake tot terugkeer naar het werk was gemiddeld 207 dagen (299 dagen in de controlegroep). De experimentele groep leek problemen op cognitief niveau minder te vermijden en realistischer in te schatten. De financie le investering in de ergotherapie werd ruimschoots gecompenseerd door de grotere reı ntegratie. Per patie nt werd uiteindelijk ongeveer 2.500 euro bespaard. Dat het in dit onderzoek om een vrij ernstige categorie patie nten ging blijkt uit het totaalresultaat na 12 maanden. Van de 62 patie nten werken er 9 (14%) volledig, 26 (42%) gedeeltelijk en 27 (44%) nog niet. Van de twee laatste groepen tezamen stelt 12% niet meer te gaan weken, een derde (30%) wil binnen enkele maanden weer aan de slag, terwijl de rest (49%) meldt voorlopig niet, of niet meer uren, te gaan werken. Ernstige tot zeer ernstige aandoeningen Ernstige en doorgaans langdurige psychiatrische aandoeningen, zoals schizofrenie en verwante psychotische stoornissen, ernstige stemmingsstoornissen, persisterende ADHD, ernstige verslavingsproblematiek, organische aandoeningen, en/of combinaties daarvan, kennen functionele beperkingen die doorgaans langer aanwezig blijven dan de psychiatrische symptomen. Deze beperkingen worden mede in stand gehouden door ongunstige levensomstandigheden (laag inkomen, ontbreken van steun, slechte huisvesting of dakloosheid, etc.) en door maatschappelijke barrie` res (stigmatisering, ontoegankelijke instanties en ondoorzichtige regelingen). Deze combinatie van ongunstige factoren leidt veelal tot een forse achterstand op vele levensgebieden. In Nederland is de laatste jaren een brede praktijk van arbeidsreı ntegratie tot stand gekomen voor mensen met (zeer) ernstige psychiatrische aandoeningen. Momenteel is Individual Placement and Support (IPS) echter de enige interventie van bewezen waarde voor deze groep. 8 Dankzij IPS steeg in een proefregio in de loop van de jaren negentig het aandeel clie nten met betaald werk van 9 naar 31%. 9 Het IPS-model kent zes hoofdkenmerken 10 : 1. Betaald werk als het centrale doel: een GGZ-instelling die IPS aanbiedt, ziet betaald werk als een wenselijk en haalbaar doel voor mensen met ernstige psychische beperkingen. 2. Snel zoeken naar een baan: de IPS-aanbieder helpt clie nten zo snel en gericht mogelijk bij het zoeken van betaald werk. 8 IPS is door Becker & Drake ontwikkeld in New Hampshire (VS). Zie Becker DR & Drake RE (2003) A working life for people with severe mental illness. New York: Oxford University Press 9 Drake RE (1998) A brief history of the Individual Placement and Support Model. Psychiatric rehabilitation journal 32: 3-7 10 Bond GR ea (2001) Implementing supported employment as an evidence-based practice. Psychiatric services 52: 3-322; Van Weeghel J ea (2002) Arbeidsrehabilitatie vanuit een GGZ-team. De betekenis van het Individual Placement and Support-model uit de Verenigde Staten. Maandblad geestelijke volksgezondheid 57: 936-949
94 Psychopraxis, jaargang 2005 (2005) 07:91 96 3. Voorkeuren van de clie nt centraal stellen: stafleden en clie nten zoeken samen naar een arbeidsplaats die aansluit op de wensen en mogelijkheden van de clie nt. 4. Ondersteunen op lange termijn: clie nten, maar ook personen uit hun werkomgeving, krijgen ondersteuning zolang zij daaraan behoefte hebben, zo nodig vele jaren achtereen. 5. Doorlopend arbeidsmogelijkheden inschatten: gedurende het hele traject wordt herhaaldelijk nagegaan welke werkzaamheden voor de clie nt het meest geschikt zijn. 6. Integreren met GGZ-hulp: de trajectbegeleider maakt deel uit van een GGZ-team dat multidisciplinair is samengesteld. IPS is nauw verwant aan Supported Employment (SE), dat eerst bij verstandelijk gehandicapten en later bij mensen met psychische beperkingen werd toegepast. 11 SE breekt met de praktijk om werkenden met een handicap in beschutte werkplaatsen onder te brengen. Langdurige trainingen voorafgaand aan het echte werk ( train-then-place ) hebben plaatsgemaakt voor directe plaatsingen in gewone functies in reguliere bedrijven, waarna de clie nten gericht worden getraind in de benodigde werkvaardigheden ( place-then-train ). Deze aanpak leidde ook voor mensen met psychiatrische aandoeningen tot betere resultaten in arbeidsintegratie. Anders dan bij SE maakt de IPS-trajectbegeleider altijd deel uit van een multidisciplinair GGZ-team, omdat de gebruikelijke afstand tussen rehabilitatie en GGZ tot veel afstemmingsproblemen leidt. De effectiviteit van IPS werd aangetoond in allerlei onderzoeken. In de meest recente studie had gemiddeld 60% van de IPS-deelnemers en 20% van de controlegroepen (conventionele arbeidsrehabilitatie) op enig moment tijdens de follow up-periode (18-24 maanden) een reguliere betaalde baan. 12 Een vergelijkend overzicht toonde dat 51% van de IPS-deelnemers bij followup een betaalde baan had, tegenover 18% van de deelnemers aan andere programma s. Overigens beperkten deze onderzoeken zich tot programma s voor mensen met schizofrenie en andere psychotische stoornissen. 11 Wehman P & Moon S (1988) Vocational rehabilitation and supported employment. Baltimore: Paul H. Brooks; Ketelaars D & van Weeghel J (1993) Supported Employment in de Verenigde Staten, begeleid werken in Nederland? Maandblad geestelijke volksgezondheid 48: 25-40 12 Mueser KT ea (2004) The Hartford study of Supported Employment for persons with severe mental illness. Journal of consulting and clinical psychology 72: 479-490 Twamley ea (2003) Vocational rehabilitation in schizophrenia and other psychotic disorders: a literature review and metaanalysis of randomized controlled trials. Journal of nervous and mental disease 191: 515-523 Uit andere vergelijkingen blijkt dat IPS en andere geı n- tegreerde vormen van arbeidsrehabilitatie effectiever zijn dan andere modellen van arbeidsrehabilitatie (ongeacht de sekse, leeftijd, etnische achtergrond, diagnose en ernst van de symptomen), maar niet aangetoond goedkoper. 14 Psychosociale interventies zoals IPS sorteren wel effect voor mensen met psychische beperkingen op gebieden waarop deze gericht zijn (hier: werk), maar niet of nauwelijks op andere gebieden (symptomen, kwaliteit van leven). Niettemin is gebleken dat clie nten die een betaalde baan vinden en behouden, ongeacht via welk programma, hun symptomen beter onder controle krijgen en meer zelfachting hebben dan vergelijkbare clie n- ten die niet werkten. Waarschijnlijk speelt de tijdsfactor hier een belangrijke rol: naarmate clie nten langer aan het werk zijn, worden ook de voordelen op andere levensterreinen manifester. 15 Waarom stopten IPS-deelnemers toch met werken? Uit onderzoek 16 bleek dat zij meerdere problemen op het werk hadden ondervonden: zij presteerden onvoldoende, hadden veel moeite met de omgang met collega s en klanten en hadden op het werk hun symptomen niet onder controle. Achteraf vonden de trajectbegeleiders dat werkaanpassingen gewenst waren geweest: flexibele werktijden, gerichtere training, meer steun van de werkgever, betere feedback over het functioneren en verandering in werkomstandigheden. Werkende clie nten, ook als zij aanvankelijk goed functioneren, moeten altijd op professionele ondersteuning kunnen terugvallen en hun complexe problemen onderstrepen de noodzaak om klinische hulp en arbeidsbegeleiding te integreren. Sommige kenmerken van IPS staan op gespannen voet met de gangbare praktijk in Nederland. Zo wordt het eerste kenmerk betaald werk als centraal doel nog nauwelijks in de Nederlandse praktijk onderschreven. GGZ-hulpverleners vinden al gauw dat een betaalde baan voor hun clie nten te hoog gegrepen is en arbeidsinterventies integreren in GGZ-teams vinden velen ongepast. Een voordeel van zo n geïntegreerde aanpak is echter dat arbeidstoeleiding een opgave is voor het hele team en niet wordt weggedelegeerd naar specialisten in aparte voorzieningen. Bovendien is gebleken dat integratie in een GGZ-team de IPS-trajectbegeleiders niet 14 Crowther R ea (2004) Vocational rehabilitation for people with severe mental illness. The Cochrane Library. Chichester: John Wiley; Cook JA (2004) Results of a multi-site clinical trials study of employment models for mental health consumers. Chicago: University of Illinois 15 Drake RE ea (2003) Recent research on vocational rehabilitation for persons with severe mental illness. Current opinion in psychiatry 16: 451-455 16 Becker DR ea (1998) Job terminations among persons with severe mental illness participating in supported employment. Community mental health journal 34: 71-82
Psychopraxis, jaargang 2005 (2005) 07:91 96 95 verhindert om bij de begeleiding van hun clie nten relevante maatschappelijke instanties in te schakelen. Hoewel ervaringen in de Verenigde Staten ons helpen, kan het IPS-model niet klakkeloos worden gekopieerd. Nederland en de Verenigde Staten verschillen immers aanzienlijk in zorgsysteem, (arbeids)cultuur, sociale voorzieningen, arbeidsmarkt, arbeidsmotivatie van clie nten, en wet- en regelgeving. Sinds 2003 wordt IPS op enkele plaatsen in Nederland systematisch ingevoerd. Het Trimbos-instituut onderzoekt welke factoren de implementatie belemmeren c.q. bevorderen. De gemeenschappelijke ingredie nten van de interventies Ondanks het schaarse onderzoek naar interventies specifiek gericht op het functioneren of waar functioneren als effectvariabele is meegenomen, lijkt zich een aantal interessante parallellen af te tekenen. Zo blijkt dat een accent in de begeleiding op functioneren en op arbeid bijdraagt aan een snellere en meer duurzame opbouw van het arbeidsfunctioneren. Dit lijkt vanzelfsprekend, maar de impliciete aanname in de (geestelijke) gezondheidszorg is jarenlang geweest dat als mensen herstellen op het klachtniveau, het herstel van functioneren vanzelf volgt. Juist omdat zowel ziektebeeld als ernst vaak op klachtniveau zijn gedefinieerd, werd herstel op dat laatste niveau veelal gelijkgesteld met herstel van het ziektebeeld en van de gezondheid. Dit artikel maakt duidelijk dat gelijktijdige en geïntegreerde aandacht voor klachten en functioneren in arbeid sterk kan bijdragen aan de opbouw van het functioneren. Omdat volwaardig maatschappelijk functioneren een belangrijk aspect is in alle moderne definities van gezondheid, draagt een accent op dat functioneren dus expliciet bij aan gezondheid. Een verbreding van het focus van klacht naar klacht en functioneren verbreedt tevens het focus van de individuele patie nt naar de patie nt in zijn context. Een klacht is immers verbonden aan een persoon, maar functioneren vindt altijd plaats in een context. In de hier beschreven studies zien we dan ook steeds een gerichtheid op en contacten met de werkcontext, in de Nederlandse studies door of via de bedrijfsarts, in de Amerikaanse IPS-studies door een trajectbegeleider. De verbreding van het focus naar de patie nt in zijn context heeft als logisch gevolg dat herstel en begeleiding zich ook verbreden naar die context. Dat impliceert dat een patie nt niet thuis, maar ook niet in de één ope e n relatie met zijn behandelaar, kan herstellen. Herstel vindt voor een belangrijk deel ook plaats in de (werk)context. In de hier beschreven studies vinden we, impliciet of expliciet, een verschuiving van train-then-place naar place-thentrain. Patie nten worden zo snel mogelijk weer in de werkcontext geplaatst en begeleid op hun interactie met die context. Voor de lichte tot matig ernstige problematiek worden in de eerstelijnsrichtlijnen de twee laatste herstelstappen (werken aan oplossingen en aan toepassingen van deze oplossingen) nadrukkelijk in de interactie met de werkcontext geplaatst. In de ergotherapeutische module bij depressie werd werkhervatting duidelijk in het behandel- en herstelproces ingekaderd en in de IPS methodiek is place-then-train expliciet het uitgangspunt. Door deze verschuiving naar place-then-train heeft de behandeling of begeleiding het train aspect bijna vanzelf het dubbele focus zoals boven aangeduid. Naast de klachten staan de problemen waar men in het werk tegenaan loopt in de begeleiding centraal. Bij de lichte tot matige aandoeningen leidt een stapsgewijze, activerende en op probleemoplossing gebaseerde aanpak, tot sneller herstel op functioneringsniveau dan care as usual. Bij de matige tot ernstige aandoeningen kent de ergotherapeutische interventie, die effectief was in het vergroten van de arbeidsparticipatie, vergelijkbare elementen: een stapsgewijze, activerende, copingversterkende aanpak. Ten slotte bij de ernstige tot zeer ernstige aandoeningen zijn de interventies met aantoonbare effectiviteit erop gericht de clie nt (en zijn omgeving) te ondersteunen bij het opsporen, onderkennen en oplossingen van concrete problemen, waar mensen in hun functioneren tegenaan lopen. Functioneren en participatie worden vooral beı n- vloed als de interventies probleemoplossend vermogen versterken, en specifiek zijn gericht op de problemen die clie nten tegenkomen in concrete situaties, en deze onderdeel zijn van de behandeling. Een overeenkomst in de studies is dat dergelijke interventies op de korte termijn niet extra bijdragen aan een reductie van klachten. De besproken, effectieve interventies omvatten alle een geı ntegreerde benadering ten aanzien van klachten en functioneren, maar de verhouding tussen de componenten verschilt. Bij de lichte tot matige problematiek, met een soms heftige maar in principe korte crisisfase met daarna een snelle daling van de klachten, ligt het accent overwegend op het functioneren. Bij depressie kan het klachtenbeeld zodanig het functioneren blokkeren dat interventies gericht op dit beeld bijdragen aan functioneringsherstel. Dat zij daar zeker geen garantie voor zijn blijkt uit de grote hoeveelheid mensen met een depressie die, hoewel behandeld voor hun klachten, aan de maatschappelijke zijlijn zijn komen te staan. Ook hier is een geı ntegreerde benadering effectief, met een sterk accent op beide aspecten, waarbij klachtherstel tot op een bepaald niveau soms voorwaardescheppend is voor beter functioneren. Bij de ernstige tot zeer ernstige aandoeningen, waar de klachten niet episodisch maar chronisch zijn, ligt de verhouding weer anders. Hier is de
96 Psychopraxis, jaargang 2005 (2005) 07:91 96 klachtgerichte component erop gericht de klachten beheersbaar te houden en zal een zwaar accent liggen op het functioneren met de klachten, waarbij de probleemoplossing er voor een belangrijk deel op is gericht hoe patie nt en omgeving met de klachten kunnen omgaan. Dit artikel is een bewerking van een hoofdstuk uit het Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie, AH Schene ea (red), Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2005. In dit boek schreven de auteurs een tweeluik: Psychische aandoeningen en arbeid: de achtergronden en Psychische aandoeningen en arbeid: de interventies.