DE ZIN VAN MOREEL BERAAD BINNEN DE ZORG Inleiding In de zorg voor mensen kun je soms met vragen te maken krijgen waar je niet meteen een antwoord op hebt. Wat is het goede om te doen voor deze cliënt in deze situatie? Diverse zorgorganisaties in Limburg vinden het belangrijk om hierbij stil te staan. Letterlijk en figuurlijk. Dit doen zij door met elkaar in gesprek te gaan, bijvoorbeeld in een moreel beraad. Een moreel beraad is een gespreksmethode om in teamverband te reflecteren op ethische dilemma s. Binnen het moreel beraad draait het niet om de vraag of we de dingen in technische zin goed doen, maar om de vraag of onze handelingen en eigenschappen bijdragen aan kwaliteit van leven van onze cliënten. Door vanuit verschillende perspectieven van de betrokkenen bij de casus naar de situatie te kijken ontstaat er begrip en inzicht. Tijdens de Landelijke week van reflectie & ethiek (21-25 november 2016) wil een aantal zorgorganisaties uit Limburg (verenigd in het Regio Overleg Limburg ethiek & moreel beraad) laten zien hoe binnen hun organisatie met hart & ziel wordt gewerkt aan kwaliteit van zorg. Lees hieronder de ervaringen met moreel beraad van zorgmedewerkers uit het zuiden van het land. Maasveld (Koraalgroep) zorg voor mensen met een verstandelijke beperking In Maasveld is men intensief gestart met het houden van morele beraden in de verschillende teams. Een medewerkster vertelt hierover: Tot nu toe hebben we drie morele beraden gevoerd met ons team en ik ben ontzettend positief over deze gespreksvorm. Wat ik vooral positief vind is dat we tijdens een moreel beraad gezamenlijk over een onderwerp kunnen praten, zonder dat er een vooroordeel is en dat mijn onderwerp al niet bij voorbaat wordt afgeschoten door de overige teamleden. Door de moreel beraad gesprekken heb ik mijn collega s op een heel andere manier leren kennen. Sommige collega s van wie ik dacht dat ze niet op een lijn met me zouden staan, staan toch dichter bij mezelf dan ik dacht. Het was een openbaring dat ik tijd en ruimte kreeg om mijn worstelingen tijdens een moreel beraad in te brengen en dat collega s daarna niet anders naar me gingen kijken. Integendeel, ze toonden meer begrip. Sinds we met moreel beraad gestart zijn ervaar ik meer rust op de werkplek en in teamvergaderingen. Ik kan wel zeggen dat we nu samen beter in ons werk staan. Dit stelt ons teamhoofd in de gelegenheid om het team meer los te laten en vertrouwen in ons te hebben. Dit is een uitstekende ontwikkeling voor de zelfsturing van ons als team. 1
Moreel beraad heeft me milder gemaakt in mijn mening over anderen en dat zie ik ook bij mijn collega s terug. In teamvergaderingen komen we nu sneller tot de kern. Ik denk vooral doordat we beter luisteren naar elkaar. De bespreekbaarheid van zaken in ons team is echt toegenomen. Temeer omdat we nu in staat zijn om ons vooroordeel over de ander los te laten en zodoende veel beter de situatie objectief kunnen verhelderen. Ik gebruik de technieken en gespreksregels van het moreel beraad nu ook in (moeilijke) gesprekken met anderen. Ook thuis tijdens gesprekken met mijn kinderen die in de pubertijd zijn komt dit goed van pas. Vroeger was ik vrij uitgesproken, nu vraag ik veel meer door naar de vraag achter het gedrag. Ik heb ervaren dat ik dit erg leuk ben gaan vinden. In het begin vond ik het wel vreemd dat ons teamhoofd niet bij het moreel beraad overleg aansloot. Achteraf ben ik hier wel blij mee. Ik denk het ons misschien wel had tegengehouden om zaken te bespreken die we nu wel hebben gesproken. Dit komt doordat het moreel beraad vanuit vertrouwen is opgezet en alles wat besproken wordt binnen vier muren blijft. Adelante Zorggroep volwassenen revalidatie Op initiatief van de medisch ethische commissie is in maart 2016 voor de eerste maal een moreel beraad georganiseerd binnen Adelante (volwassenen revalidatie). De aanleiding was een casus over grensoverschrijdend gedrag van een cliënt. Tien bij de casus betrokken medewerkers (o.a. verpleging, maatschappelijk werk, revalidatiearts, manager) namen deel. Silke Krüger, geestelijk verzorgster, heeft de discussie geleid. Enkele reacties van deelnemers: Deelnemer 1 Op het moment dat het speelde werd naar mijn gevoel te weinig aandacht geschonken aan wat er gebeurde en werd het zelfs gebagatelliseerd. Nu, na gesprekken en moreel beraad, krijg ik het gevoel serieuzer genomen te worden en wat nog belangrijker is: dat er iets mee gedaan wordt. Er wordt bijvoorbeeld een protocol gemaakt en ook vanuit de hoek van de organisatie wordt erop gereageerd. Deelnemer 2 In deze casus is naar mijn gevoel laat actie ondernomen. Door het moreel beraad werd het weer bespreekbaar op de afdeling. Ik heb het als zeer prettig ervaren, het was een klein groepje. Ik voelde mij op mijn gemak om te zeggen wat de situatie was en wat er gebeurd is. Het werd kort en bondig gehouden. Het heeft mij opgeleverd dat ik nu makkelijker en opener naar mijn collega s stap om hulp te vragen bij bepaalde situaties. Het geeft mij een veiliger gevoel op de afdeling dat ik steun krijg van mijn collega s. 2
Deelnemer 3 Het moreel beraad heeft me laten zien dat het heel verrijkend is om eens met de ogen van een ander te kijken. Het heeft me veel inzicht gegeven over het effect van mijn eigen handelen. Ook was het heel prettig samen van gedachten te wisselen waarbij ieders inbreng waardevol was. Land van Horne ouderenzorg Situatie 1 Een mevrouw op een verpleeghuisafdeling gedraagt zich zo dat de andere cliënten en medewerkers er veel last van hebben, dag en nacht. Er ontstaan steeds meer vragen, bv. moeten we rustgevende medicatie aan de sondevoeding toevoegen? Laten we mevrouw nog zelf eten? Welke soort tillift gebruiken we voor haar? Voor deze mevrouw is de eigen regie heel belangrijk, daar heeft ze voor gevochten. Kunnen we daaraan voorbij gaan? Moreel beraad achteraf Door omstandigheden vond moreel beraad over deze situatie pas plaats achteraf, toen mevrouw intussen verhuisd was naar een andere organisatie, een andere stad. Het ging dus vooral om terugkijken hoe en waarom bepaalde keuzes gemaakt waren. Wat zouden we een volgende keer misschien anders kunnen doen? Het was ontzettend waardevol. Collega s gaven aan dat zij nu achteraf beter begrijpen waarom keuzes gemaakt zijn. Veel collega s werken parttime. Het moreel beraad maakte voor hen achteraf de puzzel completer. De ervaringen tijdens en na het moreel beraad Je staat er met z n allen voor, we dragen het met z n allen. Je komt samen tot een oplossing die je beter kan uitvoeren. Soms kom je erachter dat er geen oplossing is. Dan kun je beter accepteren dat dat zo is. Ik kwam erachter dat we eigenlijk allemaal het goede willen doen, maar soms op een andere manier. Soms gaan dingen tegen mijn gevoel in, maar door erover te praten snap ik beter dat bepaalde keuzes gemaakt worden. Bespreken geeft meer begrip. Situatie 2 Mevrouw was verbaal heel agressief, trok aan de haren, sloeg en dit soms tot bloedens toe. Ze heeft een keer de nieuwe bril van een collega kapot gemaakt. Dat was erg. Maar wat het extra erg maakte was dat de familie hun moeder geloofde. Zij waren van mening dat wij hun moeder uitdaagden en het was dus onze eigen schuld. Er zijn gesprekken geweest, maar de familie gaf geen toestemming voor psychologisch onderzoek. De emoties liepen hoog op. Mevrouw was heel dwingend, we liepen op onze tenen. 3
Intervisie en PPE We hebben eerst een zorgintervisie georganiseerd. Hier waren de arts en de psycholoog ook bij. We hebben afspraken gemaakt over hoe om te gaan met mevrouw. Dit is in haar zorgleefplan vastgelegd. Toch bleef het soms ineens helemaal mis gaan, we kregen er geen vat op. We voelden ons machteloos. Gelukkig konden we ons dagelijks uiten over hoe het in de dienst was gegaan. Dit deden we in een PPE (product, proces evaluatie). Moreel beraad Later is er een moreel beraad georganiseerd. Dit beraad werd geleid door iemand van buitenaf die hiervoor opgeleid is. Het was fijn dat dit een onafhankelijk iemand was, omdat je dan weer met wat meer afstand naar de situatie moet kijken. Je krijgt toch weer een andere kijk op de situatie. Vooral het afwegen van waarden (weegschaal) vond ik erg waardevol. In het moreel beraad kwamen we met elkaar tot de conclusie dat het zo niet langer kon. Het vertrouwen was weg, het was niet meer te doen. Het was een duidelijke conclusie en we kregen handvaten om verder te gaan. Het was vooral fijn om met elkaar vast te stellen dat we alles gedaan hebben wat we konden. Ervaringen met moreel beraad Collega s vonden het indrukwekkend, het heeft zin gehad. Tijdens het moreel beraad bleek dat er collega s waren die bang dat er over hun functioneren gesproken werd als de teamleider gesprekken had over de situatie. Wij wisten niet dat ze dat dachten. In het moreel beraad konden we het uitleggen en liepen ze hier niet langer mee rond. Team voelde zich gehoord en serieus genomen. We werden aan het denken gezet. We zagen in het moreel beraad wat we ook allemaal goed gedaan hadden. Je zit zelf in de situatie en blijft maar aanmodderen, je gaat steeds verder. Door het moreel beraad zet je even een stapje terug en denk je o ja, dat is ook al heel fijn. Zuyderland ziekenhuis Situatie: Op de afdeling lag een patiënt uit het buitenland die geen Nederlands sprak en/of verstond. Hij was erg ziek. Zijn partner sprak wel een beetje Nederlands. Wij hebben besloten om zijn partner te allen tijde te laten blijven. Zij heeft ook hier geslapen. Toen de patiënt begon op te knappen was de vraag of zij vrije bezoektijden mocht blijven houden. Er was een discussie over hoe wij hiermee moesten omgaan, ook in verband met de ander patiënten. 4
Moreel beraad Wij hebben uiteindelijk de vrouw toegestaan om ook buiten de bezoektijden te komen. Tijdens het moreel beraad ontstond de vraag hoe wij in de toekomst hiermee willen omgaan. Iedereen heeft zijn mening kunnen uiten, waarbij de gespreksleider ervoor waakte dat er geen discussie ontstond. Door steeds vragen te stellen over wie, wanneer, hoe, en wat, kwamen we dichter tot een gezamenlijk mening. Vragen die aan de orde kwamen waren bijvoorbeeld: Wie is nou eigenlijk bezoek? Is dat naaste familie, zijn dat vrienden of zijn dat buren? Hoe zit het met de privacy van de andere patiënten? Moet de patiënt alleen liggen? Wordt er een tegenprestatie verwacht van bezoek als zij buiten de bezoektijden komen? Moet de patiënt terminaal zijn om aan de naasten vrije bezoektijden toe te staan? Conclusie Dit moreel beraad heeft voor meer inzichten gezorgd, waarbij op een hele prettige manier mogelijke oplossingen werden aangedragen. Er is goed geluisterd naar elkaar en we hebben geleerd hoe je vragen moet stellen om tot de uiteindelijke kern te komen. We zullen met deze kennis aan de slag kunnen om nu daadwerkelijk nieuwe afspraken te maken over de bezoekregelingen. Zuyderland zorgcentra Een medewerker schrijft: Binnen onze locatie is er inmiddels twee keer een moreel beraad gehouden. Ik heb als zeer waardevol ervaren dat je met diverse collega s in alle rust en veiligheid een bepaalde kwestie kunt bespreken. Het geeft inzicht en helderheid en daardoor kun je de situatie beter overzien. Opmerking unitmanager over het moreel beraad: Ik was dankbaar dat het een overleg was over datgene wat er echt toe doet (wat mij betreft), waarvoor we er zijn (de medewerker en de zorg voor de cliënt). En dankbaar dat er in het team zo open en veilig gesproken kan worden. 5
Cicero Zorggroep ouderenzorg Ik zag mijn medewerkers worstelen met vragen waarop niemand een antwoord had. De manager niet, de disciplines niet, niemand. En medewerkers moeten een antwoord krijgen zodat ze de situatie weer kunnen hanteren. Tijd om even stil te staan in de waan van de dag Sinds twee jaar is het bij Cicero Zorggroep mogelijk om een moreel beraad te houden als medewerkers te maken hebben met een moeilijke casus. Dagelijks wordt men in het werk geconfronteerd met praktische problemen die, bij als men er langer bij stil staat, eigenlijk grote of kleine ethische dilemma s zijn. Mevrouw wil graag uitslapen maar ze moet wel op tijd eten in verband met heel snel ontregelde suikers. Meneer houdt ontzettend van rauwkost, maar door zijn ziekte kan hij niet goed kauwen en verslikt hij zich soms. In de meeste gevallen worden dan dilemma s onderling besproken of met je zorgmanager of discipline en handel je zoals men denkt dat het goed is. Dat is mooi, maar ook een valkuil. Om over dingen na te denken heb je gepaste afstand nodig, die je in de waan van de dag niet altijd kunt pakken. Ook kom je, door wat afstand en tijd te nemen soms tot de ontdekking dat je heel ver gaat in de zorg. En soms blijft de gekozen praktische oplossing knagen of is de impact op het team zo groot dat je er naar jouw idee toch niet helemaal uit komt. Ook kunnen verantwoordelijkheden in de knel komen. In dat geval kan een moreel beraad helpen. De ervaring van deelnemers Ruimte om de diepte in te gaan bij een complexe casus. Gehoord worden en elkaar horen. Dat zijn de belangrijkste voordelen van een moreel beraad, zo geven de geïnterviewden aan. Daarnaast helpt een moreel beraad om begrip te krijgen voor de gevoelens en de verantwoordelijkheden, van alle collega s die bij de casus betrokken zijn. Maar ook van andere betrokkenen, zoals familie of een huisarts. Doordat iedereen de ruimte krijgt om zijn verhaal bij de casus te vertellen. Natuurlijk kan dat ook in een casusbespreking of onderling met je collega s. Maar dan ligt de nadruk vaak op het vinden van een oplossing of op het krijgen van een advies over hoe je met de situatie om zou moeten gaan. Rustig met z n allen stil staan bij een moeilijke of ingrijpende casus, daar is normaal geen tijd voor, terwijl dit wel heel belangrijk is. In de dagelijkse zorg zijn er soms dingen die je moet doen waarvan je je afvraagt waarom je het doet en of dit de juiste manier is. Soms omdat je denkt dat het voor de cliënt anders zou moeten kunnen, soms omdat het voor jezelf niet goed voelt. Daarnaast kan het ook een effect hebben op jouw samenwerking met je collega s. In het moreel beraad merk je dat iedereen zich verantwoordelijk voelt. Je voelt je niet meer zo eenzaam in dit probleem en stapt nu sneller naar collega s om iets te bespreken. 6
Meer begrip voor elkaar Een moreel beraad begint met het inbrengen van een dilemma door de casusinbrenger. Tijdens het moreel beraad verplaatst iedereen zich in de casusinbrenger en alle andere betrokkenen: Wat zou ik doen als ik in zijn of haar schoenen stond in deze situatie? Vanuit welke normen en waarden reageert de cliënt, de familie? Het is vooral dit onderdeel dat zeer verhelderend is en door de deelnemers als heel belangrijk wordt ervaren. Iedereen komt aan het woord en je wordt door de methode min of meer gedwongen om in de schoenen te gaan staan van alle betrokkenen. Veilig en vertrouwelijk Alles wat in een moreel beraad wordt besproken, blijft vertrouwelijk en wordt niet in een ander overleg of tijdens de pauze nog eens uitgebreid besproken. Dit is belangrijk omdat de deelnemers de veiligheid moeten hebben vrijuit te kunnen spreken. Het kan wel zijn dat er een vorm van nazorg nodig is voor het team, omdat het bespreekbaar maken van een casus in een moreel beraad effect heeft op de samenwerking met collega s of effect op andere casussen die spelen. De gespreksleiders moreel beraad houden geanonimiseerd bij welke onderwerpen in de verschillende beraden aan de orde komen en bespreken thematische trends in de ethische commissie. Op de langere termijn kan het mogelijk gevolgen hebben voor toekomstig beleid. Gewoon doen! Vooraf hadden de deelnemers geen beeld van hoe een moreel beraad zou gaan en vonden ze het spannend een casus in te brengen. Alle geïnterviewden geven aan dat je het een keer moet meemaken, het is een aanrader! Daelzicht verstandelijk gehandicaptenzorg Eind augustus 2014 was (voorlopig) de laatste bijeenkomst met de trainingsgroep voor onze opleiding gespreksleiders moreel beraad. De groep bestond uit medewerkers die zich na een interne oproep via Daelzichtnet bij ons spontaan hadden aangemeld. Enthousiaste deelnemers, die in hun diverse werkpraktijken met lastige kwesties van doen hebben en met elkaar wilden nadenken over vragen als: Moet ik me erbij neerleggen dat de cliënt tegen zijn wil medicijnen slikt of moet ik voor de cliënt opkomen? Moet ik de prikpil voor de cliënt blijven handhaven of moet ik de gewone pil toestaan? Moet ik de begeleiding adviseren om de deur voor een familielid van de cliënt open te houden of moet ik begeleiding adviseren het familielid op wens van de cliënt buiten de deur te houden? 7
Moet ik met ouders de slaapsituatie van cliënt bespreken waar ik niet voor ingehuurd ben of moet ik mij onthouden van advies? Deelname aan de trainingsgroep werd tijdens de evaluatie als positief gewaardeerd:. Ik heb het meedoen in de trainingsgroep als heel prettig ervaren. Het kost tijd maar levert ook tijd op omdat je niet op t verkeerde spoor zit... Denk nu meer en anders na over een casus die ik in de praktijk meemaak; waardevol! Heel waardevol, mooi instrument. Goed om te zien hoe je met elkaar een casus kunt uitpluizen.. In de afgelopen periode hebben we ook de nodige oefen moreel beraden in verschillende (samengestelde) teams mogen houden. Over drankgebruik van een cliënt, over relatievorming tussen cliënten, over de spanning tussen opvattingen van familie en begeleiders, over de moeite die je als begeleider kunt hebben met gemaakte afspraken, over de spanning tussen de vrijheid van een cliënt en het goed fatsoen, over stappen zetten richting uithuisplaatsing van een cliënt of de huidige situatie in stand houden Het deed ons deugd te zien dat bij Daelzicht een grote bereidheid is om aan ethiek te doen. Binnen Daelzicht zijn er nog een aantal vragen die we moeten beantwoorden: Hoe gaan we verder? Hoe houden wij met z n allen moreel beraad op de menukaart van Daelzicht? Wat is daarvoor nodig? Aan ethiek doen is méér dan alleen moreel beraad houden. Activiteiten tijdens de Week van de Reflectie, publicaties op Daelzicht net over bijvoorbeeld goed gebruik van social media, bespreking van ethisch geladen thema s in de stafraad, een casus over bijvoorbeeld donorschap voorleggen aan het team Mens en Ethiek; initiatieven die aanzetten tot nadenken over wat goede zorg is. Dat samen nadenken over wat wij in deze situatie op dit moment als goede zorg zien, zal altijd nodig blijven. 8