SCS intake Algemeen Patientcode Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Geslacht (1) man (2) vrouw Geboortedatum Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) Naam revalidatiearts(en) ziekenhuis Naam revalidatiearts(en) revalidatiekliniek Naam neurochirurg(en) Naam neurolo(o)g(en) Naam cardiolo(o)g(en) Naam chirurg(en) Naam ondersteunende medewerker(s) / / dd / mm / yyyy Intake Datum intake / / dd / mm / yyyy Algemeen Diagnoseclassificatie (1) Funct. Belem. Spast. (2) Complex Regional Pain Syndrome (3) Failed Back Surgery Syndrome (4) Perifere neuropathie (5) Centrale pijn (6) Ischemische pijn: cardiaal (7) Ischemische pijn: perifeer (8) Psychiatrische ziekten (9) Bewegingsstoornissen Datum tekenen informed consent Inclusie Toetsing exclusiecriteria / / dd / mm / yyyy Voorafgaande maand neuromodulatie gehad Onvoldoende coöperatie of cognitief niveau MRI-onderzoek verwachting Leeftijd<18 jaar Zwangerschap Pacemaker (uitz.: cardiale ischemie) Locale of systemische infectie Stollingsstoornissen (niet corrigeerbaar) Immuun gecompromitteerd Verslaving aan drugs/alcohol/medicijnen Afwijkingen in implantatiegebied Op voorgrond staande pijn Ruggenmergstimulator Ernstige lever-/nierfunctiestoornissen Allergie voor Baclofen Recent myocard infarct (<3 mnd) Levensverwachting <1jaar door andere ziekten versie 4 nov 2011 Page 1 of 6
Inclusie Inclusiecriteria CRPS Inclusiecriteria FBSS Inclusiecriteria Perifere neuropathie Inclusiecriteria Centrale pijn Inclusiecriteria Ischemische pijn: cardiaal Inclusiecriteria Ischemische pijn: perifeer Heeft aanvullend psychologisch onderzoek plaatsgevonden (door psycholoog) - SCS intake - Specialisten uitbehandeld Chirurgisch geen opties Fysiotherapie TENS min. 3 weken Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. Pain Exposure Physical Therapy Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evalautie Chirurgisch geen opties TENS min. 3 weken Invasieve blokkades Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. NSAID`s Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Fysiotherapie Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie Chirurgisch geen opties TENS min. 3 weken Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie Stabiele angina pectoris klasse 3-4 (CCS)> 3 mnd Significant coronaria lijden, waarbij geen mogelijkheden zijn voor revascularisatie (CABG, PCI) Ondanks maximale anti-angineuze therapie blijft de patiënt reversibele ischemie houden MIBI-scan positief of andere vorm van aangetoonde ischemie Medicatielijst bij start behandeling Anti-stollings medicijnen mogen tijdelijk gestopt worden gedurende 5-7 dagen Pijn > 12 maanden Chirurgisch geen opties TENS min. 3 weken Invasieve blokkades Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. NSAID`s Morfinomimetica (zwak/sterk) Fysiotherapie Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie versie 4 nov 2011 Page 2 of 6
Inclusie Pijnintensiteit VAS-schaal minimaal 5 Inclusie? Indien nee, toelichting Toelichting, indien wel inclusie maar niet voldaan criteria CRPS Continue pijn, disproportioneel t.o.v. aanleiding Subjectief: sensibel - hyperesthesie Subjectief: vasomotor Subjectief: sudomotor/oedeem Subjectief: motor/trofisch Objectief: sensibel - hyperalgesie (pinprick) - allodynie (aanraken) Objectief: vasomotor Objectief: sudomotor/oedeem Objectief: motor/trofisch Andere diagnose die symptomen beter verklaart Voldaan diagnostische Bruehl criteria voor CRPS type I Indien niet voldaan aan Bruehl criteria: geef reden inclusie versie 4 nov 2011 Page 3 of 6
FBSS Type FBSS (1) Type I Rugpijn zonder uitstraling (2) Type II Uitstralende pijn in een been (3) Type III Uitstraling in twee benen (4) Type IV Rugpijn met uitstraling in een been (5) Type V Rugpijn met uitstraling in twee benen Oorzaak persisterende pijnklachten (1) Mechanisch (2) Neuropathisch (3) Combinatie mechanisch/ neuropathisch Is er sprake van sensibele uitval? (objectief) Is er sprake van motorische uitval? (objectief) MRI (na laatste rugoperatie) aanwezig? Hoeveel eerdere rugoperaties heeft patient gehad? Perifere neuropathie Oorzaak perifere neuropathie: traumatisch/chirurgisch? Oorzaak perifere neuropathie: diabetes mellitus? Zo ja, type diabetes (1) Type I (2) Type II Oorzaak perifere neuropathie: toxisch? Oorzaak perifere neuropathie: onbekend/genetisch? Zo ja, beschrijf diagnose Sensibele uitval been/arm? (objectief) Motore uitval been/arm? (objectief) EMG aanwezig? Biopt genomen? Hoe lang bestaan de pijnklachten (maanden) versie 4 nov 2011 Page 4 of 6
Centrale pijn Oorzaak centrale pijn (1) ischemie (2) bloeding (3) trauma (4) MS (5) anders, nl... Andere oorzaak centrale pijn Locatie pijn: aangezicht? Locatie pijn: arm? Locatie pijn: been? Sensibele uitval been/arm? (objectief) Motore uitval been/arm? (objectief) MRI / CT conclusief? Ischemische pijn: cardiaal Heeft patient ook een pacemaker? Ischemische pijn: perifeer Subjectief: vasomotor Subjectief: sudomotor/oedeem Subjectief: motor/trofisch Objectief: sensibel - hyperalgesie (pinprick) - allodynie (aanraken) Objectief: vasomotor Objectief: sudomotor/oedeem Objectief: motor/trofisch versie 4 nov 2011 Page 5 of 6
Algemeen intake Betrokken bij intake: anesthesioloog? Betrokken bij intake: revalidatiearts ziekenhuis? Betrokken bij intake: revalidatiearts revalidatiecentrum? Betrokken bij intake: neurochirurg? Betrokken bij intake: neuroloog? Betrokken bij intake: cardioloog? Betrokken bij intake: chirurg? Betrokken bij intake: ondersteunende medewerker? Intakefase Uit hoeveel consulten heeft de intakefase bestaan? Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen. Concomiterende Medicatie Medicatie (101) baclofen (102) tizanidine (103) dantroleennatrium (104) diazepam (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Concomiterende Medicatie Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf versie 4 nov 2011 Page 6 of 6