Verwerking commentaar op concept richtlijn Acuut lateraal enkelbandletsel Versie 6 juli 2010 Inleiding Op basis van de commentaarronde van de concept richtlijn Acuut lateraal enkelbandletsel zijn er zijn er negen inhoudelijke reacties vanuit zeven verschillende verenigingen binnengekomen. Tijdens de werkgroepvergadering van 19 mei 2010 zijn alle commentaren besproken en zijn besluiten genomen over wijzigingen als gevolg van het commentaar. In dit document is een overzicht opgenomen van alle commentaren en is weergegeven op welke wijze het commentaar is verwerkt. De reacties zijn gebundeld in vier categorieën: (a) algemeen (b) inhoudelijk, (c) tekstueel, (d) overig. A. Algemeen Uit commentaar van de VSG dat er een andere verwachting was ten aanzien van de inhoud van de richtlijn. De verwachting was dat er een gedetailleerde en allesomvattende richtlijn opgeleverd zou worden. Voor de ontwikkeling van de richtlijn is echter uitgegaan van analyse van de belangrijkste knelpunten in de praktijk. Op basis daarvan is een beperkt aantal uitgangsvragen geformuleerd die in de richtlijn zijn uitgewerkt. We hebben in de inleiding van de richtlijn een paragraaf toegevoegd waarin deze werkwijze is benadrukt, om te voorkomen dat bij de lezer een verkeerde verwachting geschept wordt. B. Inhoudelijk 1. Terminologie loopt nog door elkaar: lateraal inversieletsel, acuut inversieletsel, acuut lateraal enkelligament letsel, acute laterale ligament letsel, acuut enkelletsel (PW). Er is gekozen voor acuut lateraal enkelbandletsel. Wijzigingen zijn door de hele richtlijn doorgevoerd. 2. Zorgpad is op sommige punten nog onduidelijk door gebruik van verschillende terminologie bij de benoeming van disciplines verschillende terminologie gebruikt. Het zorgpad is aangepast. Terminologie voor de verschillende disciplines is eenduidig doorgevoerd over de hele richtlijn. 3. Oefentherapie zou deel uit moeten maken van behandeling (hst 6) en niet (alleen) van preventie (hst 7). (VSG, RvR) De onderdelen behandeling en preventie zijn gesplitst. Behandeling is toegevoegd aan hoofdstuk 6. 4. Verwijzing naar Van Os, moet Van Rijn zijn. Daarnaast is beschrijving van subgroepanalyse op basis van de gerefereerde studie niet correct (RvR) Is gecorrigeerd 5. Predisponerende factoren verder uitwerken: eerder letsel, spelpositie bij veldsport, overgewicht, gesuggereerde referenties toevoegen? (EV, WS, VSG) Er is een nieuwe literatuur search gedaan en de predisponerende factoren zijn verder uitgewerkt in hoofdstuk 2. 1
6. Heeft het schema Zorgpad een toegevoegd waarde? (RG) Het Zorgpad is veder vereenvoudigd, maar wel gehandhaafd. Het geeft een schematisch overzicht over diagnostiek, behandeling en follow-up, en biedt aanknopingspunten voor onderlinge verwijzing tussen disciplines. 7. Restklachten variëren van 5-33% (Van Rijn). Kan die variatie worden verklaard? (RG) Er is een paragraaf in hoofdstuk 3 toegevoegd waarin de restklachten (op basis van de studie van Van Rijn) zijn toegelicht. 8. Incidentie en prevalentie nog eens bekijken, mede in relatie met cijfers over chronische klachten? In de inleiding, bij prognostische factoren en bij sporthervatting is informatie gegeven over incidentie en prevalentie. De cijfers hierover zijn niet altijd eenduidig, en geprobeerd is zo specifiek mogelijk de bronnen weer te geven. 9. Waar is aanbeveling over kortdurende gipsimmobilisatie of vergelijkbare rigide ondersteuning op gebaseerd? (RG) Deze aanbeveling is gebaseerd op een Cochrane review van Kerkhoffs et al., waarin de studie van Lamb is opgenomen die laat zien dat kortdurende gipsimmobilisatie effectief is. De tekst is hierop aangepast. 10. Niet alle patiënten hoeven oefentherapie te krijgen (RG) Effecten van oefentherapie voor sporten en niet sporters zijn zo specifiek mogelijk weergegeven. Aanbevelingen voor oefentherapie spitst zich toe op sporters en bij ernstige letsels, waarbij oefeningen zoveel mogelijk thuis en/of in de postsituatie worden uitgevoerd 11. Hst. Sporthervatting niet zelfstandig te lezen vanwege verwijzing naar andere richtlijn. Onderbouwing beschrijven? (RG) Voor dit hoofdstuk wordt bewust en expliciet verwezen naar de VSG richtlijn die vooral de sportspecifieke aspecten van enkelletsel behandelt. 12. Gebruik veterbrace specifiek aanbevelen? (WS) De keuze is aan de gebruiker. Zowel een veterbrace als een semirigide brace kunnen gebruikt worden. 13. Inleidend hoofdstuk met definitie, ontstaansmechanismen, ernst van letsel, mechanische stabiliteit etc? (VSG) In de richtlijn worden bovengenoemde factoren beperkt besproken. De richtlijn leent zich niet voor gedetailleerde uitwerking. 14. Anatomische en functioneel herstel gedetailleerd beschrijven bij prognostische factoren, studies naar niet-natuurlijk beloop worden gemist? (VSG) In de richtlijn worden bovengenoemde factoren beperkt besproken. De richtlijn leent zich niet voor gedetailleerde uitwerking. 15. Kennislacunes / aanbevelingen verder onderzoek? (VSG) In de definitieve versie is een aparte paragraaf opgenomen met lacunes en aanbevelingen voor verder onderzoek. 2
16. Doelstellingen richtlijn: doelstellingen, methoden en middelen worden verward (VSG) De richtlijn is een ondersteuningsinstrument voor zorgverleners en patiënten. De beschreven doelstellingen zijn hier specifiek op gericht 17. Methoden van implementatie van de patiëntenversie? (VSG) Het project voorziet niet in de verdere implementatie van de patiëntenversie. 18. Uitgesteld onderzoek na 5-7 dagen of 4-7 dagen? (VSG) In de richtlijn wordt uitgegaan van uitgesteld onderzoek na 4-7 dagen. Dit is in de hele richtlijn doorgevoerd. 19. Waarom bij diagnostiek geen indeling in distorsie, ruptuur, ossale afwijkingen conform VSG richtlijn? (VSG) Deze indeling komt als zodanig wel terug in de richtlijn op verschillende plekken, maar is vooraf niet zodanig als uitgangspunt gehanteerd. 20. Waarom alleen ijs en compressie en niet RICE zoals VSG richtlijn? (VSG) Bij behandeling met ijs en compressie is RICE specifiek benoemd. 21. Conclusies t.a.v. compressie tussen VSG richtlijn en Richtlijn Enkelletsel verschillen: geen duidelijk effect vs. tegenstrijdige resultaten. De conclusies van beide richtlijnen komen ongeveer overeen, in iets andere bewoording. De richtlijn is op dit punt niet gewijzigd. 22. Nadere definitie functionele behandeling? (VSG) Definitie is opgenomen 23. Conclusies chirurgische behandeling verschillen: VSG niveau 1 met bewijs voor chirurgie vs. niveau 2 met onvoldoende bewijs voor definitieve uitspraak) (VSG) In de richtlijn is uitgegaan van niveaus van bewijs zoals gehanteerd door het CBO: een systematische review betekent nog niet dat de conclusie niveau 1 is, dit is afhankelijk van de kwaliteit van de originele studies binnen deze review. De richtlijn is hier niet op aangepast. 24. Hoofdstuk over preventie veel specifieker uitwerken. (VSG) Dit valt niet binnen de scope van de richtlijn. 25. Organisatie van zorg niet gebaseerd op evidentie, maar op compromissen in belangenbehartiging. Aanbevelingen voor verder onderzoek ontbreken. (VSG) Ontbreken van evidentie voor organisatie van zorg is specifiek benoemd. Aanbevelingen voor verder onderzoek is in aparte paragraaf uitgewerkt. 26. Positie (sport)fysiotherapeut in diagnostisch proces? (VSG) De richtlijn geeft richting aan welke zorgverleners bij welk deel van de zorgverlening zijn betrokken. De richtlijn heeft niet als doel om zorgverleners ten opzichte van elkaar te positioneren. 3
27. Positie sportarts in eerste lijn is in strijd met beleid VSG? (VSG) Aangepast in de tekst: sportarts is als tweedelijns discipline weergegeven 28. Betrekken van GVO vakgroepen, Consumentenbond, Consument & Veiligheid bij implementatie Dit valt buiten de scope van de richtlijn C. Tekstuele voorstellen: - Hoe zit het met overlap tussen sportende en werkende populatie? (NVAB) Is verwerkt in de inleiding van het hoofdstuk over werkhervatting: aanbevelingen uit andere delen van de richtlijn zijn ook van toepassing op de werkende populatie - Aangeven van praktische uitvoering van de RICE regel (NVAB) Verwerkt - Onderbouwing van de ruimte voor chirurgische behandeling bij topsporters (NVAB) Verwerkt - Training van coördinatie en balans ook bij werkende populatie (NVAB) Is verwerkt in de inleiding van het hoofdstuk over werkhervatting: aanbevelingen uit andere delen van de richtlijn zijn ook van toepassing op de werkende populatie - Aanbevelen van brace moet semi-rigide enkelsteun zijn? (pag 65/66) (NVAB) Er is bewust geen aanbeveling gegeven over het type brace. Dit is mede afhankelijk van de werksituatie en voorkeur van de werknemer. - Aard van het enkelletsel uitdrukken in distorsie, partiële of totale ruptuur (pag 65/66) (NVAB) Ruptuur is toegevoegd aan de aanbeveling - Aanbeveling over verstoring propriocepcis bij sporters zou ook moeten gelden voor werkende populatie (pag 68) (NVAB) Is verwerkt in de inleiding van het hoofdstuk over werkhervatting: aanbevelingen uit andere delen van de richtlijn zijn ook van toepassing op de werkende populatie - Verklaring geven in de tekst waarom cryotherapie toch wordt aanbevolen ondanks gebrek aan evidentie (TL) Is aangepast onder vermelding van initiële pijndemping - Aandacht voor implementatie van een brace in de praktijk. Hoe wordt deze verstrekt en vergoed? (TL) Er is geen specifieke aandacht besteed aan de verstrekking en vergoeding - Aandacht voor niet declarabel zijn van aanleggen van tape door fysiotherapeut (TL) Aanleggen van tape wordt gezien als een verrichting. - Overwegingen bij manuele mobilisaties zijn niet goed onderbouwd (TL) Is verwerkt doortoevoeging van overweging van het belang van beweeglijkheid op lange termijn - Wat is de onderbouwing voor het afbouwen van het gebruik van een brace? (TL) Er is geen ondersteuning vanuit de literatuur voor het ongelimiteerd doordragen van een brace. De werkgroep heeft de afweging gemaakt om afbouw van het gebruik aan te bevelen. - Ottawa Ankle Rules toegankelijker beschrijven (JJ) Verwerkt - Routing van sportveld naar eerste lijn of SEH: sportmasseur benoemen (JJ) Verwerkt - Samenvoeging hst 2 en 3: predisponerende en prognostische factoren? (VSG) 4
Niet gedaan omdat ze als verschillende uitgangsvragen herkenbaar naast elkaar bestaan Onderbrengen van hst 4 (OAR) bij hst 5 (diagnostiek)? Niet gedaan omdat ze als verschillende uitgangsvragen herkenbaar naast elkaar bestaan - Hst 10: titel Enkelletsel en Sport De titel is gekozen op basis van de geformuleerde uitgangsvraag - Verwijzing naar Consument & Veiligheid naar 50% eigen zorgpad Verwerkt - Doelgroep: ook de patient (VSG) De patiëntenversie is specifiek gericht op de patiënt als doelgroep - Pg 22: typefout: (0,3%) is (RG) Verwerkt - Pg 29: volgorde sensitiviteit en specificiteit omkeren (RG) Verwerkt - Verschil tussen kopjes bij pag. 36-38: acuut lateraal enkelligament letsel Verwerkt - Zware werkomstandigheden veranderen in fysiek belastende werkzaamheden (pag 50) (NVAB) Verwerkt - Bij ontslag.. gegeven moet zijn meegegeven (pag 61) (NVAB) Verwerkt D. Overig - Commentaar van een van de referenten (traumachirurg) is terug te voeren op de richtlijn van de VSG die in dezelfde periode voor commentaar is uitgezet: oververtegenwoordiging van sportartsen, SLHT als test voor functioneel herstel. - De Functiescore is te specifiek als meetinstrument voor deze multidisciplinaire richtlijn. - Referentie voor gebruik OAR in de eerste lijn is ondertussen in press. - Consumentenbond is niet specifiek geconsulteerd. De patiëntenvereniging SPO heeft actief deelgenomen in de werkgroep. 5