SAMENVATTING VOEDINGSPROTOCOL MCA Tabel 1. : Aanbevelingen voor parenterale vochttoediening (g) 1 < 1000 g 1000 1500 g > 1500 g A terme Dag 1 80-120 80-100 60-80 40-80 Dag 2 100-140 100-120 80-100 60-120 Dag 3 120-160 120-140 100-120 80-130 Dag 4 130-160 130-150 120-150 100-150 Dag 5 140-180 140-160 140-160 120-160 Dag 6 150-180 140-180 140-180 140-160 Tabel 3a. Basisschema s parenterale voeding: indien geen enterale voeding Prematuren < 1250 gram Primene Glucose 10% Neomix Parenteraal vocht Direct pp 25 65-85 90-110 Dag 1 15 75 90 Dag 2 15 95 110 Dag 3 15 115 130 Dag 4 10 140 150 Dag 5 10 155 165 Dag 6 0 180 180 Pasgeborenen 1250 1750 gram Primene Glucose 10% Neomix Parenteraal vocht Direct pp 25 65 90 Dag 1 15 75 90 Dag 2 15 95 110 Dag 3 15 115 130 Dag 4 10 135 150 Dag 5 10 155 165 Dag 6 0 180 180 Pasgeborenen > 1750 gram Primene Glucose 10% Neomix Parenteraal vocht Direct pp 25 65 90 Dag 1 15 70 85 Dag 2 15 85 100 Dag 3 15 105 120 Dag 4 5 135 140 Dag 5 0 160 160 Dag 6 0 180 180
Tabel 3b. Rekenmethode combinatie enterale & parenterale voeding 1. Bepaal eerst de gewenste hoeveelheid vocht per 24 uur (zie tabel 1.). 2. Trek hiervan af het volume enterale voeding (zie tabel 5 of tabel 6). NB: (minimale) enterale voeding wordt niet meeberekend in het totaal vocht Trek eventueel af het volume vocht dat nodig is om lijnen open te houden. 3. Het resterende volume is voor parenterale voeding: a. Bepaal eerst de hoeveelheid toe te dienen Primene. b. Het resterende volume is voor de parenterale voeding (Neomix). Tabel 4. Minimaal Enterale Voeding (MEV) Gewicht Hoeveelheid Voeding <750 g 6 dd 0,5 ml Moedermelk/Nenatal 750-1250 g 6 dd 1,0 ml Moedermelk/Nenatal 1250-1750 g 6 dd 2,0 ml Moedermelk/Nenatal >1750 g 6 dd 3,0 ml Moedermelk/Nenatal A terme 6 dd 3,0 ml Moedermelk/Nutrilon SAMENVATTING BEHOEFTE NEONAAT IV Glucose: min 4,0 mg/kg/min; max 12 mg/kg/min (start zo nodig insuline). Start direct post partum terme 4 mg/kg/min, preterme 5-6 mg/kg/min Aminozuren: Prematuur: streven naar 3,0-4,0 g/kg/dag (controleer ureum en bloedgas bij meer dan 3.5 g/kg/d). Start direct post partum. A terme: Streven naar 2,4 g/kg/dag. Start direct post partum bij asfyxie, ernstige dysmaturiteit < 2200 gram, darmobstructie Vet: streven min 2,5-3 g/kg/dag (ophogen bij lage triglyceriden-spiegel en bij matige groei). Start direct post-partum.
TABELLEN Tabel 2a. Stroomdiagram neonaten < 1250 gr: indicatie plaatsen (navel)lijn dag1
Tabel 2b. Stroomdiagram neonaten 1250-1750 gram
Tabel 2c. Stroomdiagram neonaten > 1750 gram of AD < 34 wk
Tabel 2d. Stroomdiagram neonaten > 2250 gram
Tabel 5. Standaard voedingsregime obv geboortegewicht (g) 751-1000 1001 1250 1251-1500 1501-1750 1751-2000 PT > 2000* > 2000 1 dag 1 6 x 1 6 x 1 6 x 2 12 x 3 8 x 5 8 x 10 2 24 x 1 24 x 1 12 x 2.5 12 x 6 8 x 10 8 x 20 3 24 x 1.5 24 x 2 12 x 5 12 x 9 8 x 15 8 x 30 4 24 x 2 24 x 3 12 x 7.5 12 x 12 8 x 20 8 x 40 5 24 x 3 24 x 4 12 x 10 12 x 15 8 x 25 8 x 50 6 24 x 4 24 x 5 12 x 12.5 12 x 18 8 x 30 8 x 60 7 24 x 5 24 x 6 12 x 15 12 x 21 8 x 35 8 x 70 8 24 x 6 24 x 7 12 x 17.5 12 x 24 8 x 40 Ad * Een prematuur 30-34 weken met een geboortegewicht > 2000 gram moet worden opgehoogd volgens het schema 1751-2000 gram gezien de prematuriteit Ad 1. Bij een geboortegewicht 2000 of prematuriteit < 35 weken wordt gestart met MoederMelk (MM) of Nenatal Start (NN-Start). Bij ontslag wordt NN start vervangen door Nenatal-1. Bij inhaalgroei tot de -1SD echter niet langer dan gecorrigeerd 6 maanden wordt Nenatal-1 vervangen door Nutrilon-1. Prematuren > 35 weken met een geboortegewicht > 2000 gram en bij a terme neonaten wordt MM of Nutrilon-1 gegeven. Indien er niet binnen 48 uur postpartum meconium is geloosd, worden er klysma s afgesproken. Als voeding ondanks uitblijven meconiumlozing getolereerd wordt, wordt de voeding wel opgehoogd. Zodra er 100 ml/kg/dag of langer dan een week moedermelk (MM) wordt gegeven, wordt er breastmilk fortifier (BMF) toegevoegd (2,1g/50ml). MEV telt niet mee als voedingsdag. Als een a terme of preterme borstvoeding krijgt, wordt na 1 week gestart met Vitamine K suppletie 150 ug/dag. Deze kan gestopt worden als er meer dan 500 ml kunstvoeding gegeven wordt. Na een episode van een NEC ( Bell II of III) wordt er met voeding gestart zonder BMF tot er een volume van > 130 ml/kg/dag gegeven wordt.
Tabel 6. Voedingsregime obv geboortegewicht (g) in geval van asfyxie en/of dysmaturiteit ( < p.2.3 of -2SD) Bij a terme dysmatuur > 2200 gram: volg schema Fout! Verwijzingsbron niet gevonden. 750-1000 1001-1250 1251 1500 1501-1750 1751-2000 dag 1 6 x 1 6 x 1 6 x 2 6 x 2 6 x 3 6 x 3 2 6 x 1 6 x 1 6 x 2 6 x 2 6 x 3 6 x 3 3 24 x 1 24 x 1 12 x 2.5 12 x 3 8 x 5 8 x 10 4 24 x 1.5 24 x 2 12 x 5 12 x 6 8 x 10 8 x 15 5 24 x 2 24 x 3 12 x 7.5 12 x 9 8 x 15 8 x 20 6 24 x 2.5 24 x 4 12 x 10 12 x 12 8 x 20 8 x 30 7 24 x 3 24 x 5 12 x 12.5 12 x 15 8 x 25 8 x 40 8 24 x 3.5 24 x 6 12 x 15 12 x 18 8 x 30 8 x 50 >2000/ 1,2 Ad 1. Bij een geboortegewicht 2000 g of prematuriteit < 35 weken wordt gestart met MM of Nenatal Start (NN-Start). Bij ontslag wordt NN Start vervangen door Nenatal-1. Bij inhaalgroei tot de -1SD echter niet langer dan gecorrigeerd 6 maanden wordt Nenatal-1 vervangen door Nutrilon-1. Prematuren met een geboortegewicht > 2000 gram en bij a terme wordt MM of Nutrilon-1 gegeven. Ad 2. Bij een geboortegewicht >2200 g wordt bij dysmaturiteit gestart met 8 x 10 ml N1/MM op dag 1. Bij asfyxie en een geboortegewicht < 2200 gram wordt in principe bovenstaand voedingsregime gevolgd. In geval van dysmaturiteit 2000-2200 gram kan overwogen worden op dag 1 reeds met volledig enterale voeding te starten. Dit is afhankelijk van de kliniek (zuigbehoefte, geen retenties, meconiumlozing). Indien er niet binnen 24 uur postpartum meconium is geloosd, worden er klysma s afgesproken. Als voeding ondanks uitblijven meconiumlozing getolereerd wordt, wordt de voeding wel opgehoogd. Zodra er 100 g of langer dan een week moedermelk(mm) gegeven wordt, wordt er breastmilk fortifier (BMF) toegevoegd (2,1g/50ml). MEV telt niet als voedingsdag.
Tabel 9. Minimale controles bij volledig parenteraal gevoede kinderen in de 1 e levensweek. Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Bloedgas x x x Glucose x x x x x Geïon. Ca x x x Na/K x x x x Albumine x P/ Mg x x Ureum/creat x x Bili tot/1 x dir bili x x x x TG** x x x Ht/T/Leuco x x x Blgr/Rh/Coombs ASAT,ALAT * x x 1x per week bij langdurig TPV **bij fulminante sepsis/koorts/hyperbilirubinemie rondom wisseltransfusie dagelijks controleren Tabel 10. Interventie bij verhoogde ureum of triglyceridenspiegels Bij verhoogd ureum zal de Primene gestopt en/of de Neomix verlaagd moeten worden, bij een verhoogde triglyceridewaarde zal de Neomix verlaagd of gestaakt moeten worden volgens het volgende schema: Ureum Triglyceride Actie: Actie: Neomix Wanneer Labco (mmol/l) (mmol/l) Primene <10 <2 Continueren Continueren Volgens protocol 10-12 2-3 Stoppen halveren volgende dag 12-14 3-4 Stoppen 25 % continueren volgende dag >4 Stoppen stoppen volgende dag > 14* * Afhankelijk van kliniek/oorzaak staken/ intake 0.5 gram/kg/dag handhaven
Vitamine K Na de geboorte: in principe vitamine K per os gegeven, tenzij een infuus wordt gegeven. Geboortegewicht > 1500 gram: 1 mg Geboortegewicht < 1500 gram: 0,5 mg A terme en premature neonaten die borstvoeding krijgen, krijgen vanaf dag 8 postpartum vitamine K suppletie (150 μg 1dd po), ook als ze BMF krijgen. Bij borstgevoede neonaten die meer dan 500 ml kunstvoeding krijgen kan de vitamine K gestopt worden. Prematuren onder de 35 weken en < 1500 gram dienen vanaf de leeftijd dat ze 35 weken zijn nog 12 weken door te krijgen, bij zuigelingen boven de 35 weken en > 1500 gram is dit in totaal 12 weken. Vitamine D Alle terme neonaten krijgen, ongeacht van de soort voeding, vanaf dag 8 post-partum ook vitamine D (400 IE ofwel 10 μg 1dd po) tot de leeftijd van 4 jaar. Prematuren met een huidig gewicht < 1250 gram: 600 EH (15 µg) Prematuren met een huidig gewicht van 1250 gram: 400 IE (10 µg) tot de leeftijd van 4 jaar. Als deze vitamines via de sonde gegeven worden dienen ze in water opgelost zijn.(vit D aquosum) Ijzer Bij premature neonaten met volledig enterale voeding: - Start ijzersuppletie vanaf de leeftijd van 2 weken bij kinderen met een geboortegewicht <2500 gram, tenzij ferritine >300 μg/l. - Indien ferritine >300 μg/l geen ijzersuppletie starten i.v.m. risico op ijzerintoxicatie en controle ferritine na 2 4 weken. - Na een bloedtransfusie ijzersuppletie gedurende 3 dagen staken. - Overweeg ten tijde van een infectie ijzersuppletie te staken. - IJzersuppletie minimaal continueren tot de gecorrigeerde postnatale leeftijd van 6 maanden. - Dosering aan te passen aan de hand van type voeding, ferritine waarden en gewicht.
Dosering ijzersuppletie: Geboortegewicht <2000 gram - Volledig moedermelk: 6 mg ferrofumaraat/kg/dag in 3 dosis per os (= 0,3 ag = 2 mg Fe/kg/dag) - <50% Nenatal: 4 mg ferrofumaraat/kg/dag in 2 dosis per os (=0,2 ag = 1,3 mg Fe/kg/dg) - Volledig Nenatal: 2 mg ferrofumaraat/kg/dag in 1 dosis per os (=0,1 ag = 0,7 mg Fe/kg/dg) Geboortegewicht 2000-2500 gram - Volledig moedermelk of <50% Nutrilon: 4 mg ferrofumaraat/kg/dag in 2 dosis per os (= 0,2 ag = 1,3 mg Fe/kg/dag) - >50% Nutrilon: geen standaard ijzersuppletie. Controleer de ijzerstatus eenmalig tijdens opname en poliklinisch op indicatie. Overweeg ijzersuppletie bij een lage ijzervoorraad (zie referentiewaarden) of andere risicofactoren voor ijzerdeficiëntie (dysmaturiteit, maternale hypertensie, roken, diabetes). Maximum dosis ijzer: 15 mg/kg/dag ferrofumaraat (5 mg Fe/kg/dag). Groeivisite Evaluatie dient elke grote visite op woensdag plaats te vinden met de volgende informatie: Gewichtstoename (g/kg/dag)over 7 dagen en gewicht SD score, lengte een maal per week op woensdag met SD score Schedelomtrek met SD score Eiwitintake (g/kg/dag), vet- en koolhydraatintake (g/kg/dag), energie intake (kcal/kg/dag) Post-Discharge voeding Het advies is prematuren die geen borstvoeding krijgen direct na ontslag te starten met postdischarge voeding (Frisopre 1 of Nenatal 1). Het advies is om met post-discharge voeding
door te gaan tot het kind, gecorrigeerd voor de zwangerschapduur, een SDS voor gewicht heeft bereikt van minimaal -1SD (vaak in de praktijk bij 3.5 kg), maar niet langer dan de gecorrigeerde leeftijd van 6 maanden. Met moedermelk gevoede kinderen krijgen BMF toegediend tot ze met ontslag gaan. Indien deze neonaten bij ontslag nog niet op de -1 SD lijn zit qua groei en moeder afgekolfde melk geeft kan je de BMF continueren. Bij onvoldoende groei bij een volledig borstgevoed kind kan je er poliklinisch voor kiezen om een maal per dag een flesje afgekolfde melk met BMF te geven. Prematuren mogen op de gecorrigeerde leeftijd van 4 maanden starten met bijvoeding. Tabel 8. Stroomdiagram Onvoldoende groei bij prematuren VI ~140 g Indien mogelijk VI ~160 g Indien mogelijk VI ~180 g MM en BMF NN 16,5% MM en BMF NN 16,5% MM en BMF NN 16,5% NPPF 1,5% NN 18% NPPF 1,0% NPPF 0.5% NPPF 0,5% NPPF 0.5% NPPF 0,5% MCT 2% MCT 4% Consult diëtist NNPF: Nenatal Protifar Protein Fortifier