Neurologische achtergronden en experimentele behandelmethoden van Complex Regionaal Pijnsyndroom (CRPS) Peter J. Beek & John F. Stins (www.move.vu.nl) Faculteit der Bewegingswetenschappen Vrije Universiteit, Amsterdam KNGF, 20 april 2010
Overzicht 1) CRPS: definitie, symptomen, incidentie 2) Evidentie voor corticale reorganisatie bij CRPS - brain imaging - referred sensations - veranderd lichaamsschema 3) Experimentele behandelmethoden - spiegeltherapie - motor imagery - rtms 4) Conclusie
CRPS Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) is een (chronische) pijnaandoening die wordt gekenmerkt door pijn en veranderingen in kleur en temperatuur van de huid. (TREND consortium) Voorheen: Posttraumatische Dystrofie (PD) Reflex Sympatische Dystrofie (RSD) CRPS-1 en CRPS-2: zonder en met neurale schade
Symptomen CRPS zwelling bewegingsbeperkingen verandering in het zweetpatroon verkramping van handen en voeten (dystonie) spierspasmen veranderingen in huid, haargroei en nagelgroei gevoeligheid voor aanraking (hyperalgesia)
CRPS conventionele pijnbehandelingen (medicatie, sympathische blokkades) vaak weinig effectief
Incidentie CRPS 26 op de 100.000 mensen (4300 nieuwe patiënten per jaar in Nederland) 3 keer zo hoog bij vrouwen als bij mannen vooral bij vrouwen in de leeftijd tussen 61-70 jaar armen zijn vaker aangedaan dan benen bij volwassenen, omgekeerd bij kinderen aan 44% van de gevallen gaat een fractuur vooraf Bron: TREND consortium
Corticale organisatie: homunculus body map
Corticale reorganisatie Veranderingen in het lichaam en het brein zelf (bv. na een CVA of een fractuur) kunnen leiden tot adaptieve veranderingen in de cortex (neuroplasticiteit) Mechanismen van neuronale adaptatie: - neurogenese (alleen hippocampus en reukkwab) - axonale sprouting en pruning - long-term potentiation (versterken/verzwakken synaptische verbindingen) - activeren van latente ( silent ) synapsen - modulatie van neurotransmitterniveaus
Corticale reorganisatie Aangetoond bij: - fantoompijn - chronische rugpijn - RSI - CRPS -...
Corticale reorganisatie bij CRPS Stimuli: tactiele stimulatie D1 (duim), pink (D5) en lip Metingen: MEG Resultaat: kleinere representatie (dipoolbepaling) sensorische handgebied (S1) in aangedane ( CRPS ) hemisfeer (1.8 vs. 0.9 cm) Bron: Maihöfner et al., 2003
Corticale reorganisatie Resultaat: Handgebied (cirkel) is verschoven richting lipgebied (vierkant), mogelijke overlap Lijkt op fantoomledemaat! Bron: Maihöfner et al., 2003
Corticale reorganisatie Taak: ritmisch unimanueel tikken Meting: fmri Resultaat: grotere motorische map aangedane hemisfeer (M1) en verhoogde ipsilaterele activatie Mogelijke verklaring: intentionele bewegingen met aangedane ledemaat vergen meer aandacht en bewuste sturing Bron: Maihöfner et al., 2007
Referred sensations: Fantoompijn Bekend bij fantoompijn: aanraken gezicht leidt tot sensatie in fantoomarm Modaliteit-specifiek: warmte / koude / bewegingsrichting, etc. Conform Penfield-topologie Bron: Ramachandran, 1998/2000
Referred sensations: CRPS Aanraken CRPS ledemaat (1) leidt tot spontane sensaties in ander deel lichaam (2) Bron: McCabe, 2003
Veranderd lichaamsschema Waarom is er sprake van spierzwakte en dis-use bij CRPS? Klassieke interpretatie: vermijden van pijn (learned non-use), conditioneringsproces Nieuwe/aanvullende hypothese: patiënten ervaren ledemaat als niet-toebehorend aan henzelf
Veranderd lichaamsschema Vragenlijstonderzoek: Is er sprake van neglect? My painful limb feels as though it is not part of my body I need to focus all of my attention on my painful limb to make it move the way I want it to My painful limb feels dead to me Galer & Jensen, 1999
Veranderd lichaamsschema - Verlaagde tactiele gevoeligheid (JND), ondanks verhevigde pijn! - Moeite met beschrijven exacte positie en oriëntatie aangedane ledemaat - Convergentie van visuele en proprioceptieve signalen en motorische efferentiekopieën in pariëtale cortex is verstoord. - Langdurig onderdrukken van signalen ledemaat leidt waarschijnlijk tot verandering in lichaamsschema
Behandeling: spiegeltherapie Idee voor spiegeltherapie bij fantoompijn: Er is sprake van een mismatch tussen motorische intentie/opdrachtsignalen en de sensorische feedback Deze mismatch creëert pijnsensatie Opheffen mismatch? Gebruik een illusie!
Spiegeltherapie bij CRPS Setting: Thuis oefenen met de spiegel, zo vaak als wenselijk, 10 minuten max. N =8 Scores: VAS Uitkomst: reductie in pijn bij vroege CRPS (< 8 weken; N=3), maar niet bij chronische CRPS (> 2 jaar; N=5). Bron: McCabe et al., 2003
Mismatch Bron: McCabe et al., 2005
Mismatch Hypothese: (chronische) pijn ontstaat door een mismatch tussen motorische intentie/opdrachtsignalen en sensorische consequenties van de beweging Pijn moet dus ook op te wekken zijn bij gezonden door mismatch te introduceren (bijv. met spiegel) Taak: ritmisch bewegen beide handen of benen (slechts één hand/been zichtbaar + spiegelreflectie), symmetrisch of anti-symmetrisch bewegen Uitkomst: spontane sensaties van prikken, verdoving, stijfheid, kramp en pijn in niet-zichtbare ledemaat Bron: McCabe et al., 2005
Graded motor imagery bij CRPS Taak: visualiseren van ledemaat tijdens verschillende houdingen en bewegingen Uitkomst: pijnreductie en toename in functie Mogelijke verklaring: stimuleren motorische cortices, en/of herwinnen aandachtsfocus Moseley et al., 2004, 2006
rtms Prikkelen van motorische cortex dmv. repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
(r)tms Directe stimulatie cortex Nauwelijks bijwerkingen Langdurige effecten Wordt reeds ingezet bij - depressie - OCD - epilepsie - chronische pijn - focale dystonie
rtms bij CRPS Pp.: 10 patiënten CRPS aan de hand (24 72 maanden) Opzet: twee rtms sessies (1 verum en 1 sham) Plaats stimulatie: motorische schors (handgebied) Stimulatie protocol: 10 pulsen, 10 Hz, kort na elkaar Meting: VAS 30 sec, 15 min, 45 min, 90 min Uitkomst: significante pijnreductie Mogelijke verklaring: modulatie activiteit thalamus Bron: Pleger et al., 2004
rtms bij CRPS Bron: Pleger et al., 2004
Shinka-methode Macedonische methode a.k.a. Shinka-methode a.k.a. Pain Exposure Physical Therapy Idee: aangedane ledemaat kort maar krachtig sensorisch en motorisch stimuleren. Lijkt psychologisch gezien op 'flooding ; doorbreken non-use en bewegingsangst Wordt experimenteel toegepast in o.a. UMC St Radboud (RCT; ZonMw subsidie) en St Maartenskliniek
Conclusies CRPS is in belangrijke mate een hersenaandoening; het gevolg van een corticale (mal)adaptatie/mismatch Vicieuze cirkel van non-use, inattentie, veranderingen in lichaamsschema en corticale veranderingen How can we train the brain? Combinatie van bottom-up stimulatie (sensorisch) en top down-stimulatie (aandacht/bewustzijn) (Robertson & Murre, 1999). Huidige inzichten combineren met standaardtherapieën voor pijnmanagement