rtms als behandeling van depressie Philip van Eijndhoven

Transcriptie

1 rtms als behandeling van depressie Philip van Eijndhoven

2 Stelling 1 rtms is een effectieve behandeling voor depressie

3 Stelling 2 rtms heeft een plaats in de behandeling van depressie

4 Een stukje geschiedenis Begin 20e eeuw veel inspanningen om het brein te stimuleren Maar dit bleef beperkt tot het opwekken van fosfenen

5 Een stukje geschiedenis 1985 Voor het eerst lukt het om de motorcortex te stimuleren met electromagnetische inductie Barker, Lancet, 1985

6 Presentation Title (example) Empty slide

7 Tegenwoordig Brain clinics

8 Opzet achtergrond rtms bij depressie onderzoek: DREAMS

9 Wat is rtms? repetitieve transcraniële magnetische stimulatie non-invasieve neurostimulatie andere vormen van neurostimulatie: non-invasief -electroconvulsietherapie (ECT) -transcranial direct current stimulation (tdcs) -transcranial alternating current stimulation (tacs) -magnetische convulsietherapie (MST) -nervus vagusstimulatie (NVS) invasief -deep brain stimulation (DBS)

10 Wat is rtms? non-invasieve vorm van neurostimulatie induceert electrische stroom in het brein op basis van het principe van electromagnetische inductie stroom door een externe coil genereert een wisselend magnetische veld (pulse) wat een stroom in het brein (cortex) opwekt Electromagnetic induction, Faraday, 1830

11 Terminologie rtms target site frequency train serie pulses per tijdseenheid intertrain interval aantal sessies intensiteit (% van motortreshold)

12 Terminologie rtms Resting motor threshold: is typically defined as the minimal stimulator intensity that is required to produce a reliable twitch in a peripheral muscle

13 Terminologie rtms Single pulse TMS (stms) Repetitieve TMS (rtms) Laagfrequente rtms (< 1 Hz); onderdrukt cortical excitatie (Chen et al., 1997) Hoog frequente rtms (>5 Hz); faciliteert corticale excitatie (Pascual-Léone et al., 1994) Effecten duren langer dan de stimulatie afhankelijk van duur en frequentie

14 Veiligheid

15 Veiligheid: bijwerkingen (voorbijgaande) hoofdpijn (voorbijgaand) gehoorsverlies epileptische aanval veilige methode met relatief weinig bijwerkingen rtms wordt niet aanbevolen bij: metaal of magnetische object in hoofd cochleair implantaat pacemaker of ander geïmplanteerd apparaat voorgeschiedenis epilepsie

16 Behandelprotocollen bij depressie -hoogfrequente stimulatie (activatie) van de linker dorsolaterale prefrontale cortex (10 Hz) -10 tot 30 sessies % van motortreshold tot 3000 pulsen per sessie (30 min) -laagfrequente stimulatie (inhibitie) van de rechter dorsolaterale prefrontale cortex (1 Hz) -combinatie van links hoogfrequent en rechts laagfrequent -andere target sites experimenteel bijv. cerebellum, pariëtaal - 61 placebogecontroleerde studies (n 10) 38 hoogfrequent linker DLPFC 5 laagfrequent rechter DLPFC 8 combinatie 10 vergelijking links vs rechts

17 Werkingsmechanisme rtms bij depressie? -directe activatie of inhibitie effect op plaatsen waar hypo- of hyperactiviteit is -beïnvloeding plasticiteit / neurotransmitters (dopamine) -indirecte beïnvloeding van affectieve netwerken via bijv. subgenual anterior cingulate cortex (ACC)

18 Effectiviteit rtms bij depressie -hoogfrequent linker DLPFC (n=1371) -2 grote placebogecontroleerde studies (n=301, n=199) (O Reardon e.a. 2007, George e.a. 2010) -26 positieve studies / 14 negatieve studies -gemiddelde respons 30% (50% reductie HDRS) vs 10% respons bij placebo -meta-analyse effect size d=0.39 Efficacy and safety of TMS in the acute treatment of major depression, O Reardon et al., Biological Psychiatry N=301, treatment resistant depression

19 Effectiviteit rtms bij depressie -laagfrequent rechter DLPFC (n=263) -gemiddelde respons 38% (vs 15% in placebogroep) -effect size d=0,63 (Berlim e.a. 2013) (Schutter, 2010) -waarschijnlijk geen werkelijk verschil tussen links en rechts (n=249) (Chen e.a. 2013) -waarschijnlijk geen additief effect van combinatie (n=279) (Blumberger e.a. 2012)

20 Effectiviteit rtms bij depressie -niet effectief bij depressie met psychotische kenmerken -vergelijking met andere behandelmethoden Schutter, 2011

21 Experimentele toepassingen bij andere psychiatrische aandoeningen -angststoornissen (PTSS, paniekstoornis en GAS): nog weinig evidentie -obsessief compulsieve stoornis: laagfrequentie stimulatie SMA of orbitofrontale cortex lijkt veelbelovend -schizofrenie -auditieve hallucinaties: laagfrequente stimulatie linker temporoparietale cortex -negatieve symptomen: hoogfrequente stimulatie linker DLPFC mogelijk effectief -verslaving: veelbelovend maar nog te weinig evidentie

22 Stand van zaken -rtms wordt vergoed in Amerika, Canada, Brazilië en Israël -momenteel valt rtms nog niet binnen de verzekerde zorg in Europa, inclusief Nederland -recent is de Stichting Hersenstimulatie opgericht met daarin alle Nederlandse en Vlaamse academische centra waar rtms wordt toegepast -depressie: plaatsbepaling van rtms in het behandelalgoritme van depressie -> DREAMS studie

23 DREAMS-STUDIE Depression Remission After Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in samenwerking met Prof. Indira Tendolkar (RadboudUMC) en Prof. Jan Spijker (Per Persona)

24 Design DREAMS Clinical Trial MRI Inclusi on Clinica l asses sment baseli ne 100 Patients with unipolar depression episode > 2 years failed at least 2 trials of antidepressants and 1 trial of psychotherapy no psychotic features no contraindications for rtms Clinical interview MINI DM-TRD HDRS SCL-90 Subsample 2 x 25 T1 fmri: STROOP DTI fmri: resting state MRI fmri: emotional STROOP baseline Rando mizati on Treat ment Clinica l asses sment posttreatm ent Stratified by age gender depression severity Active (n=50) 10 Hz left DLPFC 110% rmt; 5 s stimulation 25 s ITI, 3000 pulses per session Placebo (n=50) Sham stimulation (coil tilted 45%) 20 sessions (4 weeks); Weekly assessments to monitor effects (HDRS, AE) Clinical interview MINI DM-TRD HDRS SCL-90 Follow-up 4 & 8 weeks T1 fmri: STROOP DTI fmri: resting state fmri: emotional STROOP Randomization MRI Follow-up

25 Conclusie om rtms te optimaliseren voor gebruik in de klinische setting is het belangrijk om de neurobiologische mechanismen beter te begrijpen er zijn evidente voordelen van rtms zoals: gunstig bijwerkingenprofiel uitbreiding van therapeutisch arsenaal plaats van rtms nog onduidelijk, wanneer in te zetten?

26 Vragen?