Verzoekformulier Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Postbus 54 7470 AB Goor telefoon : 0547-85 85 85 Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het zo snel mogelijk terug. U moet alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid beantwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen. U kunt iemand vragen om dit formulier voor u in te vullen, bijvoorbeeld een familielid of boekhouder. U moet wel altijd zelf het formulier ondertekenen. Let op! Stuur alle gevraagde bijlagen mee en zet op elke bijlage uw naam en vermeld duidelijk over welke vragen ze gaan. 1. Gegevens aanvrager Voorletter(s) en naam Adres Postcode en plaats Telefoonnummer E-mail adres Burgerservicenummer (=sofi-nummer) Geboortedaum Geslacht Man Vrouw 2. Gegevens van de aanslag(en) waarvoor u kwijtschelding vraagt Aanslagbiljetnummer Belastingjaar Soort belasting Bedrag waarvoor kwijtschelding wordt aangevraagd 3. Ondernemer Bent u eigenaar/firmant of maat van een eigen bedrijf? Zo nee, ga naar vraag 4 Indien ja: Ontvangt u door middel van een BBZ uitkering van de gemeente, een maandelijkse aanvulling op uw inkomen tot bijstandsniveau? Ja: u komt in aanmerking voor kwijtschelding voor het privé-gedeelte van de aanslag. Ga door naar vraag 22. Voeg een kopie bij van de uitkering specificatie Nee: u komt niet in aanmerking voor kwijtschelding. Het indienen van het formulier heeft geen zin. 4. Leefsituatie 4a Bent u gehuwd of woont u ongehuwd samen? Oftewel u voert samen met een andere persoon een duurzaam gezamenlijke huishouding én deze persoon is niet uw ouder of uw kind. Als u duurzaam gescheiden leeft, geldt u als niet-gehuwd. Ja, ga hieronder verder. Nee, ga verder met vraag 4c en volgende. Gegevens van uw echtgeno(o)t(e) / partner. Voorletter(s) en naam Geboortedatum Burgerservicenummer (=sofi-nummer) versie: 18 februari 2015 pagina 1
4b 4c 4d 4e Behoren kinderen tot uw huishouding? Ja; ga verder met vraag 4e en volgende. Nee; ga verder met vraag 5 en volgende. Bent u een alleenstaande ouder? Kruis ja aan, als één / meerdere kind(eren) tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont. Ja, ga hieronder verder. Nee, ga verder met vraag 4g en volgende. Hebt u een co-ouderschapregeling? Kruis ja aan, als één of meerdere kind(eren) afwisselend bij vader of moeder zijn en de regeling schriftelijk is vastgelegd. Ja Voeg een kopie bij van de regeling Nee, ga hieronder verder. Vermeld hier de voorletter(s), naam en geboortedatum van uw kind(eren) Voorletters en naam Geboortedatum Ontvangt studiefinanciering? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee 4f 4g Ontvangt u kinderopvangtoeslag? Ja. Voeg een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking van de Belastingdienst inzake de kinderopvangtoeslag. Nee. Ga verder met vraag 5 en volgende Bent u alleenstaande? Oftewel u voert een huishouding voor u alleen (geen partner, inwonende broer of zus en geen ten laste van u komende kinderen). Ja. Nee. 5. Overige huisgenoten Wonen er op uw adres nog andere personen niet zijnde uw kind(eren)? Bijvoorbeeld kamerhuurder, kostganger, ouder, broer, zus etc. Ja, ga hieronder verder. Nee, ga verder met vraag 6 en volgende. Vermeld hier de voorletter(s), naam, geboortedatum, relatie, kamerhuurder / kostganger en de inkomsten per maand van uw huisgeno(o)t(en). Voorletter(s) en na(a)m(en) Geboortedatum Relatie (bijv. ouder, broer, zus, etc.) Kamerhuurder of kostganger Inkomsten per maand (bijdrage in de kosten, kamerhuur, kostgeld, etc. Kamerhuurder Kostganger Kamerhuurder Kostganger Voeg een kopie bij van het laatste ontvangstbewijs van de inkomsten (bijv. (post-)bankafschrift). versie: 18 februari 2015 pagina 2
6. Bank, spaargelden, spaarloonrekening, contant geld Rekening- Saldo Rekening- Saldo nummer(s), IBAN nummer(s), IBAN Bankrekeningen Spaarrekening Internetspaarrekening, Deposito Spaarloonrekeningen Contant geld, als het meer is dan 250,00 Voeg van elke rekening kopieën bij van de volledige afschriften (waarop ook het saldo zichtbaar is) over de periode van minimaal de voorgaande 3 maanden, terug te rekenen vanaf de datum van ondertekening van dit formulier. 7. Bent u in het bezit van auto(-s)? Ja, ga hieronder verder. Nee, ga verder met vraag 8 en volgende. Automerk en type Kenteken en bouwjaar Aankoopdatum Aankoopsom Huidige waarde Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving, een kopie van de kentekenbewijzen deel 1A en 1B Is de auto onmisbaar door ziekte of Ja Ja invaliditeit van uzelf of van één van uw gezinsleden? Nee Nee Voeg een kopie bij van de gehandicaptenparkeerkaart of voeg een bewijs bij van een vertrouwensarts niet zijnde uw eigen huisarts of behandelend specialist. Is de auto onmisbaar in verband Ja Ja met de uitoefening van uw beroep? Nee Nee Geef op een aparte bijlage een gemotiveerde toelichting op de onmisbaarheid van de auto. versie: 18 februari 2015 pagina 3
8. Overige bezittingen Hoeveel bedraagt de vrije verkoopwaarde van uw overige bezittingen? bijvoorbeeld antiek, motorfiets,caravan,computer etc Wanneer hebt u of uw eventuele partner de hiervoor genoemde bezittingen aangeschaft? Hebt u in de afgelopen zes maanden nog behoorlijke uitgaven gedaan (meer dan het te betalen belastingbedrag)? Zo ja, vermeld dan: Aankoopbedrag: Omschrijving aankoop: Beschikt u, uw samenwonende partner over aandelen, lijfrentepolissen, obligaties, spaarbrieven, etc.? Ja Nee Ja; geef dit op een aparte bijlage aan en voeg van de stukken kopieën bij. Nee. Ja Nee Ja; geef dit op een aparte bijlage aan en voeg van de stukken kopieën bij. Nee 9. Bent u in het bezit van een eigen woning of een onroerende zaak? Ja Nee, ga verder met vraag 10 Wanneer hebt u de woning /onroerende zaak gekocht? Wat is de laatst vastgestelde WOZ-waarde? Hoe hoog is de hypotheekschuld op dit moment? Indien u een aflossingvrije hypotheek hoeveel is dan de inmiddels opgebouwde vermogen? Wat is het bedrag aan maandelijks te betalen rente. Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank en eventueel van de daaraan gekoppelde spaar- of beleggingsrekening. 10. Hebt u het vruchtgebruik van een woning of u hebt het recht van gebruik en bewoning? Ja; geef dit op een aparte bijlage aan. Voeg een kopie van de notariële akte bij. Nee versie: 18 februari 2015 pagina 4
11. Huurt u een woning of een kamer? Ja Nee, ga verder met vraag 12 Huur per maand, zonder aftrek van huurtoeslag en/of woonkostentoeslag. Eventueel de huur in de vorm van vruchtgebruik. In de huur begrepen bedrag aan subsidiabele servicekosten per maand. In de huur begrepen bedrag voor een garage en/of voor een bedrijfsruimte per maand. Bedrag per maand aan huurtoeslag en/of woonkostentoeslag U ontvangt huurtoeslag: voeg een kopie bij van de voorzijde van de beschikking van de Belastingdienst. U ontvangt een woonkostentoeslag: voeg een kopie bij van de specificatie van de afdeling werk inkomen en zorg. Voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie (géén (post) bankafschrift). 12. Premies ziektekostenverzekering Betaling ziektekostenverzekering, premie Zorgverzekeringswet en de premie ingevolge de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz) die niet op loon, uitkering, pensioen e.d. is ingehouden. Het gaat om de nominale c.a. basispremie en aanvullende premie(s) die u zelf moet betalen. ineens per maand per kwartaal ineens per maand per kwartaal Welk bedrag aan zorgtoeslag ontvangt u per maand van de Belastingdienst / Toeslagen. Voeg een kopie bij van het laatste (post)bankafschrift waarop de premie is afgeschreven. Voeg een kopie bij van de voor- én achterzijde van de beschikking van de Belastingdienst inzake de zorgtoeslag. versie: 18 februari 2015 pagina 5
13. Loon, uitkering, pensioen, voorlopige teruggaaf, studiefinanciering, verzilveringsregeling enz. Vermeld hieronder de naam en het Nettobedrag Nettobedrag adres van de werkgever of uitkerende instantie. (Sociale Dienst, UWV, ABP, Informatie Beheer Groep, Sociale Verzekeringsbank etc.) 1. Bedragen per week vier weken maand Bedragen per week vier weken maand 2. Nettobedrag Nettobedrag Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand, bijverdiensten, rente, etc. Vermeld hieronder de naam en het adres van wie u andere inkomsten ontvangt. Bedragen per week vier weken maand Bedragen per week vier weken maand Nettobedrag Nettobedrag Bedragen per week vier weken maand Bedragen per week vier weken maand De voorlopige teruggaaf die u rechtstreeks van de Belastingdienst ontvangt. ineens per maand Maakt u gebruik van vroegpensioen? Ja, datum ingang AOW.././20.. Nee ineens per maand Ja, datum ingang AOW.././20.. Nee Voeg per inkomstenbron een kopie bij van de laatste specificatie(s), bijvoorbeeld loonstrook, uitkeringsoverzicht e.d.. Voeg bij studiefinanciering een kopie bij van de toekenning studiefinanciering.(voor- en achterkant) Voeg bij voorlopige teruggaaf een kopie bij van de voor- én achterzijde van de voorlopige teruggaaf van de Belastingdienst. versie: 18 februari 2015 pagina 6
14. Verwacht u de komende twaalf maanden een teruggaaf van belasting en of premie volksverzekering? Ja Nee, ga verder met vraag 15 Voor welke belastingaanslag? Voor welk belastingjaar? Wat is het bedrag van de teruggaaf? Bijzonderheden 15. Alimentatie 15a U ontvangt alimentatie voor uzelf. U ontvangt alimentatie voor uw minderjarige kind(eren) Bedrag per maand Bedrag per maand Bedrag per maand Bedrag per maand Voeg een kopie bij van het laatste bankafschrift waarop alimentatie is bijgeschreven 15b U betaalt alimentatie aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven). U betaalt onderhoudsbijdrage aan de Sociale Dienst (ex-partner ontvangt bijstand) U betaalt alimentatie voor uw kind(eren). Vermeld de voorletter(s), na(a)m(en) en geboortedatum van ex-partner en/of kind(eren) waarvoor u alimentatie of onderhoudsbijdrage betaalt. Bedrag per maand Bedrag per maand Bedrag per maand Bedrag per maand Bedrag per maand Bedrag per maand Voeg een kopie bij van het laatste bankafschrift waarop alimentatie / onderhoudsbijdrage is afgeschreven. 16. Betalingen/verrekening op terugvorderingen van zorg-, huur-, kinder- en kinderopvangtoeslag? Moet u bedragen aan de Ja Ja Belastingdienst Toeslagen Nee, ga verder met vraag 17 Nee, ga verder met vraag terugbetalen? 17 Wat is het totaalbedrag dat u moet terugbetalen/verrekenen? Welk bedrag betaalt u maandelijks op de terugvordering c.q. wordt maandelijks verrekend? Voeg een kopie bij van de belastingaanslag(en) én van de betaalbewijzen van de tot nu toe gedane betaling(en). versie: 18 februari 2015 pagina 7
17. Betaalt u op belastingschulden (bijv. Inkomstenbelasting)? Ja Nee, ga verder met vraag 18 Aan welke instantie en voor welke belastingaanslag(en)? Voor welk(e) belastingja(a)r(en)? Wat is het bedrag dat u nog moet betalen? Op welk tijdstip moet u welk bedrag betalen? Hebt u voor genoemde belastingaanslag(en) kwijtschelding aangevraagd? Zo nee, waarom niet? Ja. Nee. Ja. Nee. Voeg een kopie bij van de belastingaanslag(en) én van de betaalbewijzen van de tot nu toe gedane betaling(en). 18. Is op u een faillissement, een minnelijke of wettelijke schuldsaneringsregeling van toepassing? Ja Nee, ga verder met vraag 19 Vermeld hieronder de gegevens van de curator, schuldbemiddelaar c.q bewindvoerder en geef aan wanneer het faillissement is uitgesproken of wanneer een schuldsaneringsregeling tot stand is gekomen. 19. Verwacht u binnen 12 maanden een wijziging in uw inkomenssituatie? Ja Nee, ga verder met vraag 20 Indien u Ja hebt aangekruist, welke wijziging verwacht u op uw inkomenssituatie. versie: 18 februari 2015 pagina 8
20. Nadere toelichting op dit kwijtscheldingsverzoek Als u dat wilt kunt u hier een toelichting geven op uw situatie. 21. Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier door een gemachtigde is ingevuld en een gemachtigde ook alle correspondentie wil blijven ontvangen. Voorletter(s) en naam Adres Postcode en plaats Telefoonnummer 22. Ondertekening Uw verzoek om kwijtschelding van belasting wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar wordt gevraagd. Controleer nog even of u alle bewijsstukken heeft bijgevoegd! De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld en machtigt de gemeente ter controle van de gegevens inlichtingen in te winnen bij de Rijksbelastingdienst en/of andere (uitkerende) instanties. De ondergetekende verleent gemeente Hof van Twente toestemming om (indien nodig) gebruik te maken van de deze gegevens voor behandeling van verzoek om (bijzondere) bijstand of aanvraag participatiefonds. Voorletter(s) en naam Plaats Datum Aantal bijlagen Handtekening versie: 18 februari 2015 pagina 9
Checklist Hieronder kunt u snel controleren of u alle benodigde bijlagen heeft meegestuurd. Vink alle op u van toepassing zijnde zaken aan en stuurt dit formulier ook mee retour. Omschrijving Uzelf Evt. Partner Niet van Toepassing Vraag 3: ondernemer - Kopie specificatie uitkering Bijzondere Bijstand Zelfstandigen Vraag 4: Leefsituatie - kopie co-ouderschapregeling - kopie beschikking belastingdienst kinderopvangtoeslag Vraag 5: Gegevens overige huisgenoten - ontvangstbewijs inkomsten van kamerhuurder/kostganger Vraag 6: Afschriften van alle (spaar-)bankrekeningen van minimaal de periode van de laatste 3 maanden Vraag 7: Als u een auto bezit: - kopie van de laatste overschrijving - kopie van kentekenbewijzen 1A en 1B - kopie gehandicaptenparkeerkaart of verklaring medische noodzaak - verklaring onmisbaarheid Vraag 8: Als u beschikt over aandelen, lijfrentepolissen en dergelijke: - laatste overzichten Vraag 9: Als u beschikt over een koopwoning of onroerende zaak - kopie van het laatste jaaroverzicht van de hypotheek - specificatie vermogensopbouw Vraag 10: Als u vruchtgebruik of recht van gebruik en bewoning van de woning heeft: - kopie akte van de notaris Vraag 11: Als u een woning huurt: - laatste bericht omtrent toegekende huurtoeslag van de Belastingdienst - kopie specificatie eventuele woonkostentoeslag - laatste huurspecificatie Vraag 12: Ziektekosten: - Afschrift laatst betaalde ziektekostenpremie - Laatste beschikking zorgtoeslag Vraag 13: Inkomsten - Laatste specificatie per inkomstenbron - Beschikking Belastingdienst voorlopige teruggaaf - Beschikking studiefinanciering Vraag 15: Alimentatie - Afschrift laatst ontvangen alimentatie - Afschrift laatst betaalde alimentatie e.d Vraag 16: Terugbetalingen toeslagen - Beschikkingen van Belastingdienst Toeslagen + betaalwijzen daarop Vraag 17: Belastingschulden: - Aanslagen + betaalwijzen van nog te betalen belastingschulden Versie: : 18 februari 2015