1 Mdel 3: Frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn BIBOBVRAGENFORMULIER Bestemd vr de Gemachtigd aanvrager namens een: Beslten venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cperatieve vereniging Aanvraag betreft een: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (art. A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (art. A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
2 Mdel 3: Frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn AANVULLEND (BIBOB)VRAGENFORMULIER Bestemd vr de Gemachtigd aanvrager namens een: Beslten venntschap (B.V.) Naamlze Vennptschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cperatieve vereniging Aanvraag betreft een: Explitatievergunning seksinrichting (art. A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (art..a.p.v.) Explitatievergunning cffeeshp (art..a.p.v.) Explitatievergunning grw en/f smartshp (art. A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
3 1. Gegevens van de nderneming/rechtspersn. 1a Ondernemingsvrm: beslten venntschap (B.V.) naamlze venntschap (N.V.) stichting cöperatieve vereniging rechtspersn naar buitenlands recht, z ja, welk land:.. met welke rechtsvrm:.. anders, n.l.. Statutaire naam nderneming:.. Statutaire vestigingsplaats: 1. Feitelijk vestigingsadres:. Pstcde: Vestigingsplaats: Crrespndentieadres:.... Nummer van inschrijving Kamer van Kphandel (Handelsregister):. Fiscaal nummer:.. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: een kpie van de prichtingsakte van de rechtspersn; een kpie van de laatste statutenwijziging vr de nderneming pgesteld geprgnsticeerde verlies- en winstrekening. Op bijlage 1 de vlledige gegevens aangeven van de natuurlijke persnen die in de nderneming(rechtspersn) vennt/aandeelhuder zijn. In geval dit rechtspersnen betreffen daarvan aangeven de statutaire naam en het inschrijvingsnummer in het Handelsregister van de Kamer van Kphandel. Daarbij van deze rechtspersn vervlgens de vlledige gegevens aangeven van de natuurlijke persnen, die in deze nderneming(rechtspersn) vennt/aandeelhuder zijn. Dr de pgegeven vennten/aandeelhuders het aanvullende bibb-vragenfrmulier bestuurder/ vennt/ aandeelhuder in nderneming laten invullen. Ok dit frmulier maakt deel uit van de aanvraag. 1b Maakt de nderneming nu k gebruik van andere handelsnamen: Indien ja, p bijlage 2. daarvan de gegevens vermelden. Heeft de nderneming in de afgelpen vijf jaar gebruik gemaakt van een f meerdere handelsnamen: Indien ja, in bijlage 3 de gegevens vermelden. 1c Was in het pand van vestiging, vrheen al een srtgelijke nderneming gevestigd? Indien ja: Is er sprake van vername van inventaris? Indien ja, kpie vereenkmst inventaris bijvegen. Is er sprake van betaling van een gdwill-sm. Indien ja, kpie vereenkmst regelende de gdwillbetaling bijvegen. Is er sprake van vername van andere zakelijke vereenkmsten? Indien ja, kpie van deze vereenkmst(en) bijvegen. 1d Heeft de nderneming/rechtspersn in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in de hrecabranche? Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het ten en dr welke gemeente afgegeven? Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
4 1e Heeft de nderneming/rechtspersn in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning in de hrecabranche te maken gehad met een van de vlgende situatie(s)? 0 Ja (s.v.p. aankruisen wat van tepassing is) 0 Nee (u kunt drgaan met vraag 1f) Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking nder vrwaarden Aanvraag, die ng in behandeling is Opleggen van een bestuurlijke bete Aanzegging van bestuursdwang Uitvering van bestuursdwang Sluitingsbevel Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum.. Datum.. Bijvegen een kpie van de desbetreffende beslissing/vergunning/bete. 1f Wrden in de zaak speelautmaten geplaatst? Indien ja, kpie van de geslten explitatievereenkmst bijvegen; Is er, naast de hiervr genemde explitatievereenkmst, k sprake van een vereenkmst van geldlening(al f niet met kwijtschelding) tussen de nderneming/rechtspersn en de autmatenexplitant? Indien ja, kpie van deze vereenkmst, inclusief aflssingsschema, bijvegen. 2. Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling. 2a Heeft de nderneming/rechtspersn peisbare schulden? (bijvrbeeld aan: belastingdienst, bank, uwv, zakelijke relaties) Indien ja, p bijlage 4 de vlledige gegevens hiervan vermelden. Bijvegen een daarp betrekking hebbende verklaring van de belastingdienst (aan te vragen middels bijgevegd frmulier). Indien er een aflssingsschema is vereengekmen, dit daarbij vegen. 2b Heeft de nderneming/rechtspersn in de vijf jaren vrafgaande aan het invullen van dit frmulier, te maken gehad met een van nderstaande situaties: 0 Ja (s.v.p. aankruisen wat van tepassing is) 0 Nee (u kunt drgaan met vraag 3) 0 staat van faillissement 0 surseance van betaling 0 schuldsaneringsregeling 3. Pandgegevens Is het pand, waarin de nderneming/rechtspersn gevestigd wrdt: Eigendm van de nderneming; eigendmsbewijs verleggen. Indien het eigendm binnen een peride van 2 jaar, vrafgaande aan de datum van deze aanvraag, is verkregen dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen alsmede dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt. (riginele dcumenten tnen), Een gepacht pand: kpie pachtvereenkmst bijvegen; rigineel; tnen Een huurpand; kpie huurvereenkmst bijvegen; rigineel tnen Anders n.l. Bijvegen kpie vereenkmst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken; rigineel tnen 4. Wijze van financiering He wrden de investeringen in de nderneming waarvr de vergunning wrdt gevraagd, Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
5 gefinancierd? Met eigen vermgen Bijvegen kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt en betalingsbewijzen dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de ndernemingen b.v. bankafschriften. Met vreemd vermgen via een bankinstelling. bijvegen kpie financieringsvereenkmst; Anders, dan hiernder de vlledige gegevens van de financierder(s) vermelden: Naam: Vrnamen:. Gebrteplaats + -datum: Adres:. Pstcde en Wnplaats: Of Naam Onderneming: Crrespndentieadres:.. Pstcde + Plaats: Feitelijke vestigingsadres: Pstcde + Plaats:. Bijvegen: Kpie van de dr beide partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; (vlledig ndertekend rigineel tnen) Kpie van bankafschriften, waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt; (riginele bankafschriften tnen). 5. Gegevens gemachtigde nderneming: Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + Wnplaats:. Sfi-nummer:. Telefnnummer:. Functie binnen de nderneming: U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs(rigineel tnen) (indien van tepassing) kpie verblijfsvergunning(rigineel tnen). In geval aanvrager niet wnachtig is in deze gemeente: een recent uittrekstel(< 6 maanden) uit het bevlkingsregister (rigineel inleveren), U dient het aanvullende bibb-vragenfrmulier bestuurder/ aandeelhuder/ vennt nderneming vlledig in te vullen. Verklaring: Ondergetekende verklaart dat hij bevegd is tt ptreden als gemachtigde van de nderneming, de inhud van de vragen in dit frmulier te hebben begrepen en dit frmulier naar waarheid is ingevuld, danwel dat degene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de gemachtigde heeft gedaan en dat ndergetekende weet dat hij/zij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Handtekening gemachtigde: Datum: Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
6... Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen U dr de behandelend ambtenaar aanvullende extra vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr U gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Indien blijkt dat dit frmulier niet naar waarheid is ingevuld f njuiste gegevens bevat, zal dr het bestuursrgaan aangifte wrden gedaan van valsheid in geschrifte (art 225 van Wetbek van Strafrecht) c.q. zal dit daarte wrden gemeld aan het bestuursrgaan waar U dit frmulier heeft ingeleverd. Het kan k leiden tt intrekking van een reeds verleende vergunning. Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
7 Bijlagen behrend bij frmulier mdel 3, BIJLAGEN Behrend bij aanvullend (bibb)vragenfrmulier mdel 3, bestemd vr de Gemachtigd aanvrager namens een: Beslten venntschap (B.V.) Naamlze Vennptschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cperatieve vereniging Aanvraag betreft een: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (art. A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (art. A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
8 Bijlagen behrend bij frmulier mdel 3. BIJLAGEN Behrend bij aanvullend (bibb)vragenfrmulier mdel 3, bestemd vr de Gemachtigd aanvrager namens een: Beslten venntschap (B.V.) Naamlze Vennptschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cperatieve vereniging Aanvraag betreft een: Explitatievergunning seksinrichting (art A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (art. A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (art. A.P.V.) Explitatievergunning grw en/f smartshp (art. A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
9 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier mdel 3; vraag 1a. OPGAVE VAN PERSONEN c.q. RECHTSPERSONEN, DIE NU VENNOTEN/ AANDEELHOUDER IN DE ONDERNEMING ZIJN. Onderneming: Handelsnaam: Natuurlijke persnen Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: Sfinummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: Sfinummer: Vennt? Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: Sfinummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: Sfinummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
10 Rechtspersnen Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Let p: alle vennten/aandeelhuders c.q. de vennten/aandeelhuders in de achterliggende rechtspersn, dienen het frmulier bestuurder/ aandeelhuder/vennt in rechtspersn vlledig in te vullen. Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
11 Bijlage 2 behrend bij vragenfrmulier mdel 3; vraag 1b GEGEVENS ONDERNEMING: pgave van huidige andere handelsnamen. Handelsnaam 1:.. Handelsnaam 2:.. Handelsnaam 3:.. Handelsnaam 4:.. Handelsnaam 5:.. Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
12 Bijlage 3 behrend bij vragenfrmulier mdel 3; vraag 1b GEGEVENS ONDERNEMING: gegevens van andere handelsnamen, gebruikt in de vrafgaande 5 jaar. Handelsnaam 1:.. Gestpt per:.. Handelsnaam 2:.. Gestpt per:.. Handelsnaam 3:.. Gestpt per:.. Handelsnaam 4:.. Gestpt per:.. Handelsnaam 5:.. Gestpt per:.. Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007
13 Bijlage 4 behrend bij vragenfrmulier mdel 3; vraag 2a OPGAVE VAN OPEISBARE SCHULDEN. 1. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + Wnplaats: Tel. Nr.:.. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: Bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 2. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + Wnplaats: Tel. Nr.:.. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: Bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 3. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + Wnplaats: Tel. Nr.:.. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: Bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen Aanvullend (bibb)vragenfrmulier: vragenlijst gemachtigd aanvrager rechtspersn 2007