Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen
RICHTLIJN CHRONISCH HARTFALEN Colofon Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen ISBN 90-76906-57-2 2002, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Postbus 19192, 3501 DD Utrecht Voor verzoeken tot gebruik van tekst(gedeelten) kunt u zich wenden tot de uitgever. Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. (0172) 47 61 91 E-mailadres: zuiden@zuidencomm.nl Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.
Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen ter vervanging van de CBO Consensus Hartfalen 1994 Initiatief Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Nederlandse Hartstichting Met medewerking van: Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlandse Vereniging voor Epidemiologie Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie Nederlandse Vereniging van Diëtisten Psychologen PAZ Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; Werkgroep Hart- en Vaatziekten Methodologische ondersteuning en organisatie: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO In het kader van het programma: Ontwikkelen en implementeren van Medisch Specialistische Richtlijnen van de Orde van Medisch Specialisten
RICHTLIJN CHRONISCH HARTFALEN
Inhoudsopgave Samenstelling van de werkgroep 7 Samenvatting 9 1 Algemene inleiding 31 2 Inleiding: definities en epidemiologie 39 3Diagnostiek chronisch hartfalen 51 4 Therapie medicamenteus 89 5 Ritme- en geleidingsstoornissen 133 6 Therapie invasief 149 7 Leefregels, begeleiding en organisatie van zorg 167 8 Preventie en opsporing 199 9 Implementatie van de richtlijn en voorstellen voor 213 verder wetenschappelijk onderzoek Bijlage Patiëntenperspectief 218 5
RICHTLIJN CHRONISCH HARTFALEN 6
Samenstelling van de werkgroep Prof.dr. W.L. Mosterd, cardioloog, sportarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter Dr. P.F.W.M. Rosier, arts, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris Dr. A.H.M.M. Balk, cardioloog, Erasmus MC, Rotterdam R.M.M. Geijer, huisarts, Utrecht (vanaf augustus 2001) Prof.dr. P.A. de Graeff, internist, Academisch Ziekenhuis, Groningen Dr. R.W.M.M. Jansen, klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Dr. T. Jaarsma, verpleegkundige, Nederlandse Hartstichting, Den Haag (sinds 2002: Academisch Ziekenhuis Groningen) Dr. J.A. Kragten, cardioloog, Atrium Medisch Centrum, Heerlen M.W.F. van Leen, verpleeghuisarts, Verpleeghuis De Naaldhorst, Naaldwijk (vanaf augustus 2001) Dr. A. Mosterd, epidemioloog, cardioloog, Erasmus MC, Rotterdam (sinds 2001: Meander Medisch Centrum Amersfoort) R. Rohling, verpleeghuisarts, Verpleeghuis Ter Valcke, Goes (tot augustus 2001) F.H. Rutten, huisarts, Rhenen Prof.dr. D.J. van Veldhuisen, cardioloog, Academisch Ziekenhuis, Groningen M.H.L. van der Wal, verpleegkundig consulent hartfalen, Academisch Ziekenhuis, Groningen Dr. E.P. Walma, huisarts, Schoonhoven (tot augustus 2001) Door de werkgroep zijn geraadpleegd: Prof.dr. D.E. Grobbee, arts-epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht Prof.dr. A.W. Hoes, arts-epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht (met financiële bijdrage van de NHS voor het onderzoek Hartfalen in Nederland: huidige wetenschappelijke evidentie en praktijk ). Dr. T.E.J. Renkema, longarts, sportarts i.o., lid medische commissie Nederlandse Klim- en Bergsportvereniging P.J. Senden, cardioloog, Meander Medisch Centrum Amersfoort, voorzitter Revalidatiecommissie NHS/NVVC Prof.dr. H.J.G.M. Crijns, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht Dr. M.J. Schalij, cardioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof.dr. A.J.J.C. Bogers, cardiopulmonaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam Prof.dr. N.M. van Hemel, cardioloog, HLCU, afdeling Cardiologie, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Prof.dr. J.L.M. Jordaens, cardioloog, Erasmus MC, Rotterdam Dr. R.P. Wielenga, cardioloog, Amphia Ziekenhuis, Breda 7
RICHTLIJN CHRONISCH HARTFALEN Satelliet werkgroepen ter ondersteuning van de werkgroep: Patiëntenpanel Werkgroep Diëtisten Cardiologie van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten Nederlandse Vereniging Fysiotherapie voor Hart- en Vaatziekten Satellietwerkgroep Psychologen werkzaam met hartfalenpatiënten Werkgroep Echocardiografie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 8
SAMENVATTING Samenvatting Als leidraad voor het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep een aantal uitgangsvragen geformuleerd. De uitgangsvragen sluiten naar de overtuiging van de werkgroep zo goed mogelijk aan bij de vragen, controversen en dilemma s in de dagelijkse praktijk van de zorg voor patiënten met hartfalen. Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is systematisch gezocht naar wetenschappelijk bewijs. Op basis van een synthese van het gevonden wetenschappelijk bewijs met de in de werkgroep aanwezige of door de werkgroep geraadpleegde kennis en ervaring is uiteindelijk een advies opgesteld. In dit hoofdstuk worden de uitgangsvragen en de adviezen opgesomd. De argumenten voor ieder advies vindt u in de richtlijntekst. Het nummer bij de vraag verwijst naar de betreffende paragraaf in de richtlijn. 1 Doelstelling van de richtlijn Deze richtlijn is geschreven als ondersteuning voor de zorgverlening aan alle volwassen patiënten met chronisch hartfalen. 2 Definities en epidemiologie 2.1 De werkgroep heeft bij het opstellen van deze richtlijn de volgende definitie van chronisch hartfalen gebruikt Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart. Bij voorkeur dient (in plaats van systolisch hartfalen en diastolisch hartfalen ) te worden gesproken over hartfalen met verminderde linker ventrikel systolische functie en hartfalen met normale of behouden systolische functie. 2.1.1 Wat zijn de oorzaken van hartfalen? Ischemische hartziekte en hypertensie zijn de belangrijkste oorzaken van hartfalen in de westerse wereld. 2.1.2 Wat is diastolisch hartfalen? Bij diastolisch hartfalen is sprake van een gestoorde vulling van het hart. Stoornissen van diastolische functieparameters kunnen zowel optreden bij patiënten met hartfalen met een verminderde als met een behouden LV-systolische functie. Betrouwbare gegevens over de prevalentie van hartfalen met behouden linker ventrikel systolische functie ( diastolisch hartfalen) zijn schaars, evenals evidence-based gegevens over diagnostiek en behandeling. 9
RICHTLIJN CHRONISCH HARTFALEN 2.1.3 Is asymptomatische linkerventrikeldisfunctie een vorm van hartfalen? Asymptomatische linkerventrikeldisfunctie is geen vorm van hartfalen. 2.2 Hoe vaak komt hartfalen voor? Een tot twee procent van de westerse bevolking heeft hartfalen. Het aantal nieuwe gevallen van hartfalen is ongeveer 5 tot 10 per 1.000 personen per jaar, variërend van 2 per 1.000 personen per jaar bij mensen van 55 tot 64 jaar tot meer dan 10 per 1.000 personen per jaar bij mensen ouder dan 85 jaar. 2.2.2 Neemt het aantal opnamen voor hartfalen in Nederlandse ziekenhuizen toe? In Nederland nam het aantal ziekenhuisopnamen voor hartfalen van 1980 tot 1999 met 72% toe. Het voor de veroudering van de bevolking gecorrigeerde aantal opnamen voor hartfalen in Nederland is sinds 1992 echter aan het dalen. 3Diagnostiek chronisch hartfalen 3.1 Welke aspecten uit de voorgeschiedenis zijn van belang bij (verdenking op) hartfalen? Ga na of een patiënt een myocardinfarct heeft doorgemaakt. Ga verder de aanwezigheid na van COPD, overgewicht, hartkleplijden, andere manifestaties van ischemische hart- of vaatziekte, hypertensie of diabetes mellitus. 3.2 Welke aspecten uit de anamnese zijn van belang bij (verdenking op) hartfalen? Bij klachten als dyspnoe (d effort), moeheid/verminderde inspanningstolerantie en perifeer oedeem dient men als arts te denken aan de mogelijkheid van hartfalen. Bij gerezen verdenking vraagt men naar orthopnoe en paroxismale nachtelijke dyspnoe. 3.3 Welke aspecten bij lichamelijk onderzoek zijn van belang bij (verdenking op) hartfalen? Bij lichamelijk onderzoek gaat men na of er sprake is van crepiteren, perifeer oedeem, een naar lateraal verplaatste ictus cordis, een S3-gallop of een verhoogde centraalveneuze druk. 10
SAMENVATTING 3.4 Neemt de betrouwbaarheid van de diagnose hartfalen toe bij combinatie van gegevens uit voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek tezamen? Door het combineren van gegevens uit voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek bij de diagnostiek kan men met een hogere waarschijnlijkheid de diagnose hartfalen bevestigen of uitsluiten. 3.5 Welke laboratoriumbepalingen (behalve neurohormoonbepalingen) zijn van belang bij (verdenking op) hartfalen? De werkgroep is van mening dat bij patiënten met verdenking op hartfalen in ieder geval Hb, Ht, creatinine, glucose en TSH moeten worden bepaald. Voor de follow-up van het effect van de behandeling bij vastgesteld hartfalen zijn natrium, kalium, creatinine en ureum van belang. Aanvullende laboratoriumbepalingen dienen verricht te worden indien er bijzondere bevindingen zijn uit anamnese of voorgeschiedenis. 3.6 Zijn neurohormonen van belang bij (verdenking op) hartfalen? Als de standaardisering van de bepalingen van natriuretische peptiden is voltooid en normaalwaarden geaccepteerd zijn, is deze bepaling erg nuttig bij (verdenking op) hartfalen. 3.7 Hoe belangrijk is een elektrocardiogram (ECG) bij (verdenking op) hartfalen? Bij (verdenking op) hartfalen dient altijd een ECG te worden gemaakt. 3.8 Hoe belangrijk is een X-thorax bij (verdenking op) hartfalen? Voor de diagnostiek van hartfalen is een X-thorax van beperkte waarde indien er al een ECG is vervaardigd. Een X-thorax is wel van differentiaaldiagnostisch belang om pulmonale aandoeningen aan te tonen of uit te sluiten. 3.9 Zijn voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvoudig aanvullend onderzoek, zoals laboratoriumaanvragen, ECG en X-thorax, voldoende voorspellend om de diagnose hartfalen te stellen of is altijd (Doppler-)echocardiografie (dan wel nucleaire beeldvorming) noodzakelijk? Met gegevens uit voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvoudig aanvullend onderzoek (laboratorium, ECG, X-thorax) kan men in uitgesproken gevallen hartfalen aantonen dan wel uitsluiten. 11
RICHTLIJN CHRONISCH HARTFALEN Bij twijfel over het bestaan van hartfalen is Doppler-echocardiografie nodig om cardiale disfunctie aan te tonen. Als hartfalen al waarschijnlijk is gemaakt, wordt alsnog Doppler-echocardiografie aanbevolen voor het, zo mogelijk, aantonen van de oorzaak van het hartfalen, voor het bepalen van de aard en de ernst van de disfunctie en voor het opsporen van bijkomende cardiale complicaties. (bijv. hartkleplijden). 3.10 Kan een gunstige reactie op therapie ( bijv. furosemidetest ) worden gebruikt als diagnosticum? De werkgroep is van mening dat bij twijfel aan de diagnose hartfalen een behandeling kan worden ingesteld. Bij herbeoordeling mag men vervolgens een gunstig effect op therapie mee laten wegen om de diagnose hartfalen verder te onderbouwen. 3.11 Wat is de rol van (Doppler-)echocardiografie bij de diagnostiek van hartfalen? Bij alle patiënten met (verdenking op) hartfalen moet worden overwogen een (Doppler-)echocardiogram te maken. Daarnaast is (Doppler-)echocardiografie meestal nodig voor het achterhalen van de oorzaak en de aard van het hartfalen, om de ernst en de prognose ervan te bepalen en om mogelijk bijkomende cardiale complicaties (bijv. hartkleplijden) aan te tonen dan wel uit te sluiten. Additionele diagnostische onderzoeken 3.12 Wat is de rol van radionuclide ventriculografie bij hartfalen? Het is de mening van de werkgroep dat men alleen radionuclide ventriculografie dient te gebruiken indien echocardiografie niet mogelijk is of slechte beelden heeft opgeleverd. 3.13 Wat is de rol van cardiale magnetische-resonantie-beeldvorming (CMR) bij hartfalen? CMR wordt momenteel nog niet geadviseerd als diagnosticum bij (verdenking op) hartfalen. Bij falen van andere diagnostica en persisteren van onduidelijkheid over de oorzaak van het hartfalen kan het worden overwogen. 3.14 Wat is de rol van inspanningstests bij hartfalen? Inspanningstests horen niet tot de routinematige diagnostische tests bij (verdenking op) hartfalen. 12
SAMENVATTING 3.15 Wat is de rol van coronaire angiografie bij hartfalen? Coronaire angiografie hoort niet tot de routinematige tests bij (verdenking op) hartfalen. Coronaire angiografie is wel nuttig bij verdere analyse, wanneer wordt nagegaan of ischemie een mogelijke oorzaak voor het hartfalen is en zeker bij patiënten met angina pectoris en hartfalen; dit met het oog op eventuele revascularisatie. 3.16 Wat is de waarde van bepaling van de cardiale output en atriumdrukken door middel van Swan-Ganz-katheter en endocardiale biopsie bij hartfalen? Swan-Ganz-monitoring en endocardiale biopsie worden alleen op beperkte indicatie bij de diagnostiek van hartfalen gebruikt. 3.17 Wat is de rol van Holter-elektrocardiografie bij hartfalen? Bij patiënten met hartfalen op grond van ischemisch hartlijden dient men Holterelektrocardiografie te overwegen. 3.18 Wat is de rol van de bepaling van de hartfrequentievariabiliteit (HRV) bij hartfalen? Bepalen van de hartfrequentievariabiliteit wordt momenteel nog niet geadviseerd bij de diagnostiek van hartfalen. 3.19 Wat is de rol van stress-echocardiografie bij hartfalen? Stress-echocardiografie kan men overwegen bij onduidelijkheid over de mogelijke rol van ischemie als oorzaak van het hartfalen of om de uitgebreidheid van de ischemie vast te stellen. 3.20 Wanneer is longfunctieonderzoek van nut bij de diagnostiek van hartfalen? Longfunctieonderzoek kan worden overwogen indien er onduidelijkheid bestaat over de oorzaak van de dyspnoe dan wel voor analyse van de mate van longlijden bij een patiënt bekend met COPD. 3.21 Gelden bij (zeer) oude patiënten andere diagnostische overwegingen? Bij de (zeer) oude patiënt dient men rekening te houden met een onduidelijker en aspecifieker klachtenpatroon en met beperkingen in de diagnostiek wat betreft mogelijkheden en toegankelijkheid. 13
RICHTLIJN CHRONISCH HARTFALEN 3.22 Wanneer dient men te verwijzen naar een cardioloog? Het is de mening van de experts dat verwijzing van patiënten met (verdenking op) hartfalen dan wel met bewezen hartfalen (als de conditie van de patiënt het mogelijk maakt) wenselijk is als: er onzekerheid bestaat omtrent de diagnose en aard van het hartfalen; er onzekerheid bestaat omtrent de oorza(a)k(en) van het hartfalen; er aanwijzingen zijn dat de gevonden oorza(a)k(en) van het hartfalen in een specialistische setting beter behandelbaar of corrigeerbaar is (zijn) (zoals bij aanwijzingen voor een recent myocardinfarct, ischemie, hartkleplijden of hartritmestoornissen); hartfalen bestaat bij patiënten met jonge biologische of kalenderleeftijd; er geen of onvoldoende respons is op de ingestelde therapie. Algoritme voor de diagnostiek van chronisch hartfalen Verdenking op hartfalen o.b.v. voorgeschiedenis, klachten en symptomen Nagaan cardiale aandoening door middel van ECG, eventueel X-thorax (en BNP in de nabije toekomst) Indien NORMAAL, dan hartfalen onwaarschijnlijk Een of meerdere onderzoeken abnormaal Echocardiografie (eventueel nucleaire angiografie of MRI) Indien NORMAAL, dan hartfalen onwaarschijnlijk Onderzoek abnormaal Stel oorzaak, mate, type en verergerde factoren van de cardiale disfunctie vast Additioneel onderzoek indien nodig (b.v. coronaire angiografie) Kies behandeling 14
SAMENVATTING 4 Therapie medicamenteus 4.1 Wat is de rol van diuretica in de medicamenteuze therapie van chronisch hartfalen? Bij milde vormen van hartfalen (NYHA II) heeft een thiazide in standaarddosering de voorkeur. Bij ernstiger vormen van hartfalen (NYHA III-IV) of bij patiënten met een nierfunctiestoornis (creatinineklaring <30 ml/min) zijn lisdiuretica aangewezen. Pogingen tot dosisvermindering van diuretica bij patiënten met hartfalen die klinisch stabiel zijn en geen vochtretentie hebben, zijn, onder zorgvuldige controle van symptomen en gewicht, aan te bevelen. Geheel staken van diuretica wordt niet geadviseerd. Combinatie van lisdiuretica met thiaziden is zeer effectief, maar intensieve monitoring is noodzakelijk om hypovolemie en elektrolytenstoornissen tijdig op te sporen. Eventueel kunnen lisdiuretica worden gecombineerd met hogere doses spironolacton dan 25 mg/dag, maar bij gelijktijdig gebruik van ACE-remmers of AII-receptorantagonisten dient rekening te worden gehouden met het optreden van ernstige hyperkaliëmie. 4.2 Moeten alle patiënten met hartfalen ten gevolge van linker ventrikel systolische disfunctie in aanmerking komen voor behandeling met een ACE-remmer? (Deze vraag is beantwoord met de volgende drie subvragen:) 4.2.1 Is voor alle patiënten met chronisch hartfalen het nut van ACE-remming aangetoond? Bij alle patiënten met hartfalen moet behandeling met een ACE-remmer worden overwogen, in combinatie met een diureticum. Er zijn in de praktijk situaties waarbij behandeling van hartfalen zonder ACE-remmers verdedigbaar is. Met name geldt dit bij een gering verlaagde ejectiefractie of verdenking op gelijktijdig hartfalen met behouden LV-systolische functie, zoals bij zeer oude patiënten, zonder myocardinfarct en met langdurig bestaande hypertensie in de voorgeschiedenis. Ook bij patiënten met veel comorbiditeit kan soms worden gekozen alleen symptomatisch te behandelen met een diureticum. 4.2.2 Zijn ACE-remmers ook zonder diuretica effectief bij chronisch hartfalen? Bij chronisch hartfalen worden ACE-remmers bij voorkeur toegepast met diuretica als comedicatie. Alleen bij hartfalen na een myocardinfarct zonder vochtretentie met aangetoonde LVsystolische disfunctie moet het weglaten van diuretica worden overwogen. 15
RICHTLIJN CHRONISCH HARTFALEN 4.2.3 Hoe moeten bij chronisch hartfalen patiënten met ACE-remmers worden behandeld? Bij risico op hypotensieve reacties dient men met een zeer lage dosis te beginnen, liefst na één diureticavrije dag. Inname van de eerste dosis pal voor de nachtrust (op de rand van het bed) kan het risico van ernstige hypotensie verder verlagen. Geleidelijk dient de dosis te worden verhoogd tot de optimale dosering of tot bijwerkingen een verdere verhoging onmogelijk maken; dit alles onder controle van de bloeddruk en de nierfunctie. De dosis dient getitreerd te worden op geleide van bijwerkingen tot relatief hoge doses waarvan is aangetoond dat deze de morbiditeit en mortaliteit verbeteren. 4.3Wat is de plaats van -blokkers bij hartfalen? Bètablokkers moeten worden overwogen bij alle patiënten met chronisch hartfalen met aangetoonde LV-systolische disfunctie die door behandeling met diuretica en ACE-remmers in een stabiele fase verkeren, ongeacht de ernst van hun symptomen. Hierbij zijn bisoprolol, carvedilol en metoprolol de middelen van keuze zonder dat een voorkeur kan worden uitgesproken. Patiënten die hemodynamisch onstabiel zijn of zich presenteren met onbehandelbare verschijnselen van vochtretentie, dienen uitgesloten te worden van behandeling met -blokkers. Bij patiënten ouder dan 75 jaar is enige terughoudendheid op zijn plaats gezien het ontbreken van gegevens en is een individuele afweging noodzakelijk bij het voorschrijven van -blokkers. 4.4 Welke patiënten komen in aanmerking voor behandeling met spironolacton? Spironolacton wordt geadviseerd bij alle patiënten met hartfalen die ondanks behandeling met diuretica, ACE-remmers, -blokkers en/of digoxine matige tot ernstige klachten houden, dan wel ontwikkelen (NYHA III-IV). Dosistitratie dient plaats te vinden op geleide van serumkalium en nierfunctie, en controle hiervan dient bij een onderhoudsdosis, afhankelijk van de klinische toestand, ten minste om de drie tot zes maanden plaats te vinden. 4.5 Wat is de plaats van digoxine? Behandeling met digoxine dient te worden overwogen bij: alle patiënten met hartfalen (systolische linkerventrikeldisfunctie) met atriumfibrilleren zonder goede en gecontroleerde ventrikelrespons; patiënten met hartfalen zonder atriumfibrilleren indien de patiënt nog klachten houdt ondanks standaardbehandeling met ACE-remmer, diureticum, -blokker en/of spironolacton. 16
SAMENVATTING Serumspiegelbepaling van digoxine is niet nodig, alleen bij oudere patiënten met een verminderde nierfunctie, matige compliance, comedicatie (met name antiaritmica) dan wel bij verdenking op overdosering. 4.6 Zijn AII-receptorantagonisten een alternatief voor ACE-remmers bij de behandeling van symptomatisch hartfalen of een aanvulling? AII-receptorantagonisten kunnen vooralsnog alleen worden gepropageerd voor patiënten die ACE-remmers niet verdragen ten gevolge van hoest en eventueel angio-oedeem. Bij patiënten die onvoldoende reageren op diuretica, ACE-remmers en digoxine kan het toevoegen van een AII-receptorantagonist worden overwogen, maar alleen bij patiënten die niet in aanmerking komen voor een -blokker en onder zorgvuldige controle van de nierfunctie. De combinatie met -blokkers dient vermeden te worden tot hier meer over bekend is. 4.7 Is het beleid ten aanzien van antitrombotische therapie anders bij patiënten met symptomatisch hartfalen? Antitrombotische behandeling is aangewezen bij patiënten met atriumfibrilleren en hartfalen. De voorkeur gaat hierbij uit naar orale anticoagulantia; alleen bij contra-indicaties is een lage dosis acetylsalicylzuur (Aspirine of Ascal ) aangewezen (80 of 100 mg). Routinematig gebruik van orale anticoagulantia bij patiënten met hartfalen en sinusritme is vooralsnog niet aangewezen en de toepassing dient alleen op indicatie plaats te vinden, bijvoorbeeld bij langdurige bedrust. 4.8 Is er nog een plaats voor andere medicamenteuze therapie (nitraten, hydralazine, calciumantagonisten, ibopamine)? 4.8.1 Nitraten Toepassing van nitraten is vooral nuttig bij intermitterend gebruik voor symptomatische verbetering (angineuze klachten, nachtelijke dyspnoe). Combinatie van nitraten met hydralazine is alleen aangewezen in uitzonderlijke situaties, bijvoorbeeld bij ACE-intolerantie wanneer onvoldoende baat wordt gevonden bij andere therapie ( -blokkers, spironolacton, AII-receptorantagonisten). 4.8.2 Hydralazine en andere vaatverwijders (prazosine, minoxidil) Hydralazine dient alleen te worden overwogen in combinatie met nitraten (zie hierboven). Voor andere vaatverwijders, zoals prazosine en minoxidil, is geen toepassing meer. 17
RICHTLIJN CHRONISCH HARTFALEN 4.8.3 Calciumantagonisten Calciumantagonisten hebben geen plaats bij de behandeling van patiënten met hartfalen. 4.8.4 Dopamineagonisten (per os) Ibopamine heeft geen plaats meer bij de behandeling van hartfalen. 4.9 Wat is de invloed van comorbiditeit (in het bijzonder angina pectoris, myocardinfarct, CVA, COPD, nierfunctiestoornis) op de behandeling van hartfalen? Bij atherosclerotisch vaatlijden (met name bij patiënten met een CVA) is waakzaamheid geboden bij aspirinegebruik. Bij COPD kan een proefbehandeling met een (selectieve) -blokker worden gestart. Monitoring van de longfunctie is dan noodzakelijk: zo nodig wordt de behandeling gestaakt. Bij nierinsufficiëntie kan een ACE-remmer wel worden overwogen, maar goede monitoring is noodzakelijk. Cave: NSAID-gebruik. 4.10 Welke aanpassingen in het medicamenteuze beleid gelden ten aanzien van acute exacerbaties van chronisch hartfalen? Bij de lichtere vormen van exacerbaties van chronisch hartfalen bestaat de behandeling uit bijstellen van de medicatie. Vaak kan worden uitgekomen met (tijdelijk) opvoeren van de diuretische medicatie. Voor de thuisbehandeling van acuut ontstaan van ernstige dyspnoe wordt geadviseerd de patiënt rechtop te zetten, nitroglycerine toe te dienen (spray, sublinguaal), zuurstof (indien mogelijk) en zo nodig furosemide. Er dient voorzichtigheid te worden betracht met het geven van morfine. Indien niet reeds toegepast, kunnen ACE-remmers bij acute exacerbaties uitkomst bieden. In het ziekenhuis kan het intraveneus toedienen van inotropica van nut zijn bij de behandeling van therapieresistente patiënten ter verbetering van de symptomatologie, maar langdurig of intermitterend gebruik dient te worden vermeden. 4.11 Hoe dient hartfalen met behouden LV-systolische functie medicamenteus te worden behandeld? Bij hartfalen met een ejectiefractie boven 40% moet de indicatie voor diuretica zorgvuldig worden beoordeeld. Indien mogelijk, moeten diuretica worden verminderd of geheel worden gestaakt bij gelijktijdige aanwezigheid van symptomatische orthostatische en/of postprandiale hypotensie. Bij het (geleidelijk) stoppen van diuretica moet het optreden van rebound -oedeem niet worden verward met een recidief van hartfalen. 18
SAMENVATTING Patiënten met hartfalen met behouden LV-systolische functie moeten verder in principe conform de richtlijnen van het systolisch hartfalen worden behandeld. Bij patiënten ouder dan 75 jaar moet bij de empirische behandeling van het hartfalen met behouden LV-systolische functie zorgvuldig rekening worden gehouden met de aanwezige comorbiditeit en de overige medicatie en is het stellen van doelstellingen en prioriteiten bij de behandeling gewenst. 4.12 Welke zijn de verschillen in adviezen ten aanzien van de oudere patiënt met hartfalen? Bepaal prioriteiten in het behandelplan van de oudere patiënt. Niet alles hoeft behandeld te worden. Houd rekening met de comorbiditeit en comedicatie met een zo eenvoudig mogelijke medicatie en een zo eenvoudig mogelijk doseringsschema. Vermijd overbehandeling, maar ook onderbehandeling. Een lage startdosis is gewenst, maar streef naar dezelfde doses als bij jongere patiënten. Enige terughoudendheid is op zijn plaats voor het gebruik van -blokkers bij patiënten ouder dan 75 jaar vanwege het ontbreken van voldoende gegevens. Verlaag waar mogelijk de dosering van diuretica. Houd rekening met een symptoomarme en atypische presentatie van bijwerkingen. Denk bij acute verwardheid aan bijwerkingen of interacties van medicamenten en schrijf geen klachten toe aan de leeftijd. Wees alert op cognitieve stoornissen bij fouten in het medicatiegebruik of bij het niet opvolgen van andere adviezen. 19
RICHTLIJN CHRONISCH HARTFALEN Algoritme voor de medicamenteuze behandeling van chronisch hartfalen op basis van systolische linkerventrikeldisfunctie: (Behandeling start gewoonlijk in NYHA II; pijltjes geven de mogelijke evolutie van het klinisch beeld aan en opbouw van medicamenteuze interventies). Geen symptomen (NYHA I) Continueer diureticum, maar verlaag dosis Continueer ACE-remmer Voeg -blokker toe na myocardinfarct Milde symptomen (NYHA II) Thiazidediureticum tenzij geen tekenen vochtretentie nierinsufficiëntie (lisdiureticum) + ACE-remmer AII-receptorantagonist (intolerantie ACE-remmer) + -blokker (bij persisterende klachten) lisdiureticum + Digoxine (zo nodig bij boezemfibrilleren en ventrikelrespons >100) Matig ernstige symptomen (NYHA III) Lisdiureticum (hogere dosis) + Spironolacton AII-receptorantagonist (intolerantie -blokker) + Digoxine (sinusritme) Ernstige symptomen (NYHA IV) Lisdiureticum + thiazidediureticum of lisdiureticum i.v. (diureticumresistentie) + Nitraten (dyspnoe) + Hydralazine (intolerantie ACE-remmer en onvoldoende effect overige therapie) + Inotropica i.v. (exacerbaties) 20
SAMENVATTING 5 Ritme- en geleidingsstoornissen 5.1 Wat is de plaats van medicatie bij ritmestoornissen en hartfalen? Bij atriumfibrilleren en hartfalen dient eerst het hartfalen zo goed mogelijk bestreden te worden. Daarna moet ten minste eenmaal worden gepoogd het sinusritme te herstellen. Indien de patiënt niet in aanmerking komt voor cardioversie of wanneer cardioversie niet slaagt, dient te worden gestreefd naar adequate frequentiecontrole (hartfrequentie <100/min). Hiervoor komen in aanmerking: digoxine, een -blokker, de combinatie van deze twee of amiodaron. Bij onvoldoende effect van medicamenteuze therapie: zie de paragraaf over pacemakers. Bij ventriculaire ritmestoornissen moeten antiaritmica (anders dan -blokkers) alleen in uiterste nood worden toegepast. Amiodaron is dan het middel van keuze. Indicaties hiervoor zijn ernstige symptomen en aanwezigheid van sustained VT s. Implantatie van een ICD moet worden overwogen bij hemodynamisch belangrijke VT s en bij overlevenden van VF (zie hiervoor de paragraaf over ICD). 5.2 Wanneer is, bij patiënten met hartfalen, implantatie van een interne cardioverter-defibrillator (ICD) geïndiceerd? Patiënten met hartfalen, ischemisch hartlijden, een LVEF 35% en een doorgemaakte hartstilstand dienen te worden behandeld met een ICD. Bij de indicatiestelling zal rekening worden gehouden met de levensverwachting wat betreft hartfalen. Bij patiënten met hartfalen, ischemisch hartlijden, een LVEF <40% en op de Holter non-sustained ventriculaire tachycardieën moet elektrofysiologisch onderzoek worden overwogen. Er ontstaat een indicatie voor een ICD wanneer levensbedreigende ventriculaire aritmieën kunnen worden geïnduceerd. Bij de indicatiestelling zal rekening worden gehouden met de levensverwachting wat betreft hartfalen. Vooralsnog wordt geen uitspraak gedaan over de indicatie voor een ICD zonder voorafgaand Holter-ECG en elektrofysiologisch onderzoek. De werkgroep acht onderzoek nodig met het doel na te gaan of bij patiënten met een gedilateerde cardiomyopathie (zonder coronair lijden) en frequente (non-)sustained ventriculaire tachycardieën implantatie van een ICD effectiever is dan amiodaronmedicatie. Bij de indicatiestelling zal rekening worden gehouden met de levensverwachting wat betreft hartfalen. De werkgroep acht onderzoek nodig met het doel na te gaan of bij patiënten met een gedilateerde cardiomyopathie (zonder coronair lijden) na een collaps implantatie van een ICD effectief is wat betreft preventie van plotse dood. Bij de indicatiestelling dient rekening te worden gehouden met de levensverwachting wat betreft hartfalen. 21