Expertmeeting tunnelveiligheid 26 maart 2015: leren van ervaringen Auteur: Rob Jastrzebski De praktijk is soms anders dan de papieren plannen Kennis delen, leren van elkaar en van de praktijk; dat waren de doelen van de expertmeeting tunnelveiligheid die Rijkswaterstaat en het Landelijk Expertisecentrum Transportveiligheid op 26 maart in Utrecht organiseerden. Een zinvol programma voor alle partijen met een rol in tunnelveiligheid. De ingrediënten van de bijeenkomst onder leiding van dagvoorzitter Ira Helsloot: verdieping van de onderlinge kennismaking, de lessen van een praktijkcasus en workshops over samenwerking en leervermogen. Blijven investeren in samenwerking en afstemming is noodzaak, bleek tijdens de expertmeeting. Want al is er een landelijke tunnelstandaard en al lijken calamiteitenplannen en inzetprocedures voor tunnels op papier goed geregeld, in de praktijk gaat het soms toch net even anders. Casus Heinenoordtunnel Dat theorie en praktijk niet altijd overeenkomen, toonde de casusbespreking van de brand in de Heinenoordtunnel bij Barendrecht. Remco van Werkhoven, coördinator brand- en incidentonderzoek voor de veiligheidsregio s Rotterdam-Rijnmond en Zuid-Holland Zuid, nam de deelnemers mee terug naar 21 mei 2014. Een vrachtwagen krijgt op het diepste punt van de tunnel een klapband, grijpt een passerende personenauto en crasht tegen de wand. Direct ontstaat een felle brand. De chauffeur komt om en twee inzittenden van de personenauto raken zwaargewond. Het incident werd breed onderzocht. De politie voerde een reconstructie en ongevalsanalyse uit, de brandweer en Efectis keken naar de impact van het ongeval op de tunneltechniek en Rijkswaterstaat hield een systeemevaluatie. Daarnaast organiseerden de betrokken veiligheidsregio s, Rotterdam- Rijnmond en Zuid-Holland Zuid een zogenaamde leertafel. Met als doel: niet oordelen, maar in een veilige omgeving lessen met elkaar delen, zodat andere hulpverleners daarvan kunnen leren. Het leereffect van zo n leertafel is groter dan van een formeel feitenonderzoek, stelde Remco van Werkhoven vast. En lessen waren er genoeg. Zo werd bij de incidentbestrijding afgeweken van de procedures uit het calamiteitenbestrijdingsplan voor de Heinenoordtunnel. De hulpdiensten moesten improviseren, omdat er in het alarmeringsproces verwarring was over de exacte locatie. Daardoor werd het ongeval anders benaderd dan volgens de vooraf opgestelde inzetprocedures. Een tweede knelpunt
was dat het ongeluk zich precies op de grens van twee regio s voltrok en dat de respectievelijke brandweereenheden door onbekendheid met interregionale verbindingsprocedures aanvankelijk geen contact met elkaar konden krijgen. Ook was er in de communicatie tussen de diverse disciplines verschil in het benoemen van locaties en termen. Technische hobbels waren er ook. Enkele vluchtdeuren tussen beide tunnelbuizen konden niet geopend worden en ook een van de slanghaspels in een hulppost in de tunnel functioneerde niet. Wat wel heel goed functioneerde was het tunnelventilatiesysteem en de omroepinstallatie. De in de tunnel aanwezige weggebruikers konden daardoor veilig de tunnel ontvluchten en hulpverleners konden de brand veilig op korte afstand naderen en snel een effectieve blussing doen. De conclusies in een notendop: hoewel niet volgens de geldende plannen en procedures is gehandeld en niet alle tunneltechniek vlekkeloos werkte, heeft de hulpverlening weinig vertraging opgelopen en is het incident doeltreffend bestreden. Maar ervaringen uit het verleden zijn geen garantie voor de toekomst, waarschuwde Remco van Werkhoven. De tunnelbrand biedt dan ook waardevolle leer- en verbetermomenten voor alle veiligheidspartners. Met name in de communicatie en afstemming tussen de verkeersleider van Rijkswaterstaat, de centralist van de meldkamers en de uitrukkende hulpverleningseenheden, is winst te boeken. Samenwerken of samen werken? Na de leerzame praktijkcasus nam Nils Rosmuller, lector Transportveiligheid bij het IFV, het stokje over. Hij sprak, geïnspireerd door de casus Heinenoord, over samenwerking bij tunnelincidentbestrijding. Of was het nu samen werken? Dat zijn twee verschillende dingen. Bij samen werken wordt een klus nog steeds gemeenschappelijk aangepakt, maar niet op basis van strakke draaiboeken en procedures, maar door ad hoc praktische werkafspraken op de incidentlocatie te maken. Zoals ook gebeurde bij de Heinenoordtunnel. Vaak is dit de beste manier in de dynamische praktijk van incidentbestrijding. Samenwerken is makkelijker gezegd dan gedaan, bleek uit het betoog van Rosmuller. Bij tunnelincidenten is het een ware uitdaging door het brede scala betrokken organisaties. Brandweer, politie, ambulancedienst, Rijkswaterstaat als tunnelbeheerder en wegverkeersleider, bergingsbedrijven en de meldkamer van de veiligheidsregio. Of zelfs twee, zoals in de casus Heinenoord. Al die partijen moeten elkaar op het juiste moment weten te vinden en dezelfde taal spreken om een tunnelincident effectief aan te kunnen pakken. Ira Helsloot destilleerde de volgende conclusies uit de twee inleidingen: - Durf buiten de kaders te denken als de praktijk daarom vraagt, - de communicatie en informatiedeling bij tunnelincidenten kan beter; tussen meldkamers, met de verkeersleider Rijkswaterstaat en tussen regio s. Investeer in training en oefening, - de politie stelde vast dat zij geen rol heeft in de bronbestrijding bij een tunnelbrand. Onbeschermde agenten dienen buiten de tunnel te blijven. Maar wat kunnen en mogen zij wel? Een oproep aan de partners (brandweer) om concreet handelingsperspectief te geven aan dienders op locatie.
Paneldiscussie Na de inleidingen sprak Ira Helsloot verder met een panel van deskundigen. Johan Bosch, veiligheidsbeambte wegtunnels bij Rijkswaterstaat, Egbert-Jan van Hasselt landelijk coördinator infrastructuur bij de nationale politie en Ronald Mante, hoofd tunnelveiligheidscentrum bij Rijkswaterstaat, betraden het podium. Gediscussieerd werd over het handelingsperspectief bij incidentscenario s, het belang van het snel delen van beschikbare informatie op verkeersleidings- en meldkamerniveau, oefenen, gedrag van weggebruikers en het belang van een gedegen tunnelveiligheidsconcept. Johan Bosch roemde in zijn reflectie op het Heinenoordtunnelincident, het adequaat handelen van de wegverkeersleider, het handelen van beroepschauffeurs die regelend optraden en andere weggebruikers hielpen de tunnel te ontvluchten. Een conclusie: mensen gedragen zich soms irrationeel, luisteren niet altijd naar de omroeper en vluchten niet altijd via de vooraf bedachte route door de vluchtdeuren naar de veilige tunnelbuis. Automobilisten verlieten de incidentbuis via de route waarlangs zij de tunnel waren binnen gereden. Dit vluchtgedrag werd gecompenseerd door de installatietechniek, in het bijzonder het ventilatiesysteem, die de tunnel bovenwinds rookvrij hield. Toch een kritische noot vanuit de zaal. De kans dat meerdere technische veiligheidscomponenten gelijktijdig niet goed functioneren is verwaarloosbaar klein en toch gebeurde het in de casus Heinenoord. Is er dan niet toch een kans dat het ventilatiesysteem het bij een volgende tunnelbrand ook niet doet? Een nadenker voor de tunnelveiligheidsexperts. Tijdens de expertmeeting werd bekendgemaakt dat de casus Heinenoord nog een vervolg krijgt. Om de resultaten van de leertafel ook te verspreiden naar andere regio s met tunnels, organiseert het Kennisplatform Tunnelveiligheid in april twee evaluatiebijeenkomsten. De praktijkervaringen zijn het waard om breed te worden verspreid onder alle bij tunnels betrokken partijen. De bijeenkomsten worden gehouden in Best (21 april) en Den Haag (22 april). In een drietal workshops werd voortgeborduurd op samenwerkingsthema s die in het plenaire deel aan bod kwamen.
Workshop 1: Leren van incidenten In workshop 1 werd de deelnemers gevraagd om even uit hun vertrouwde vakgebied van tunnelveiligheid te treden. Leren van incidenten was het thema in deze workshop en dat gebeurde via een inkijkje in een heel ander type organisatie: de ziekenhuiswereld. Ton van Werkhoven van het Alrijne ziekenhuis in Leiden, vertelde hoe de leer- en verbetercyclus van zijn organisatie in elkaar zit. Een ziekenhuis is een complexe organisatie, waar ernstige fouten grote gevolgen kunnen hebben. Risico s die in een Veiligheids Management Systeem zoveel mogelijk worden ondervangen. Maar als het toch fout gaat of dreigt fout te gaan, zijn er protocollen en procedures om in te grijpen, incidenten veilig te melden en op te volgen. De workshopdeelnemers gingen in drie groepen in debat om te bespreken of de methodiek ook in hun organisatie bruikbaar kon zijn. Het belang van een degelijke incidentenregistratie en een veilige meldingsprocedure werd onderkend, net als de bruikbaarheid van een stopmoment, waarbij kan worden ingegrepen in de hulpverlening als hogere veiligheidsbelangen daarom vragen. Ook het belang van een diepgewortelde veiligheidscultuur wordt onderkend. Mensen moeten de wil hebben om te leren en te verbeteren, niet alleen op papier, maar ook in de praktijk. Medewerkers moeten zich daarom kwetsbaar durven opstellen, een voorwaarde voor het melden van incidenten. Anders gebeurt er niets. Workshop 2: We hebben elkaar nodig; samenwerking met bevoegde gezagen In de workshop Wederzijdse nieuwsgierigheid stond de vraag centraal: hoe kunnen alle organisaties met een rol in tunnelveiligheid een vruchtbare relatie met elkaar opbouwen en elkaar leren verstaan? De realiteit is dat niet alle partijen hetzelfde vertrekpunt hebben, omdat de brandweer een andere werkcultuur en andere aandachtsvelden heeft dan een wegbeheerder of de politie. Geconstateerd werd dat de veiligheidspartners en de tunnelbeheerder al in het ontwerpstadium met elkaar om de tafel moeten, om daar later bij de incidentbestrijding de vruchten van te kunnen plukken. Workshopinleider Leen van Gelder wees op het tunnelveilig-heidsplan (op te stellen voorafgaand aan de vaststelling van het tracébesluit, een bestemmingsplan of van een wijziging daarvan) en het veiligheidsbeheersplan (op te stellen voor de openstelling van een tunnel), die de samenwerking
kunnen faciliteren. Dit omdat de plannen beschrijven welke partijen in welke fase met elkaar te maken hebben. Bijvoorbeeld in het vergunningverleningstraject, controle en inspectie en voor oefening en training. Beide plannen worden door de tunnelbeheerder opgesteld, na overleg met de veiligheid-beambte respectievelijk veiligheidsbeambte en de burgemeester van de gemeente waarin de tunnel is gelegen. Maar belangrijker dan die formele regels voor contact en afstemming is de grondhouding bij betrokken partners. Van Gelder: Zoek elkaar op en wees nieuwsgierig naar elkaar. Zo leg je een basis voor constructieve samenwerking." Workshop 3: Verkeercentrale en Meldkamer leren elkaar kennen Hier draaide het opnieuw om afstemming en informatie delen tussen de verkeerscentrale en de regionale meldkamer die de hulpverlening aanstuurt. Cruciaal voor een snelle en adequate inzet is de eerste beeldvorming. Hoe draag je informatie aan elkaar over? Wat vertel je en tot welk detailniveau? Een spelelement maakte duidelijk dat dit niet meevalt als de ontvanger van de boodschap geen visueel plaatje heeft waaruit hij zelf type, ernst en omvang van een incident kan afleiden. Die plaatjes zijn er wel, in de vorm van videobeelden in de verkeerscentra. Meldkamers moeten daar in een vroeg stadium over kunnen beschikken. Daarnaast werd in de workshop gepleit voor eenduidige terminologie in de onderlinge communicatie, het vanaf moment nul benoemen van één coördinator als meerdere meldkamers betrokken zijn en gezamenlijk trainen & oefenen op basis van de tunnelstandaard. Essentieel is dat de wegverkeersleider en de regionale meldkamer beseffen dat zij de twee spinnen in het web van hulpverlening en verkeersmanagement zijn en dat zij elkaar nodig hebben. De telefoon is de snelste weg voor de regionale meldkamer om informatie uit te vragen bij de wegverkeersleider. Meldkamers, maak gebruik van die waardevolle informatielijn! Maar een centralist in de workshopleiding belichtte het vanuit zijn perspectief en vatte samen dat bij een stevig incident de meldkamer altijd handjes te kort komt. Want dan belt de hele wereld om informatie, moeten hulpverleningseenheden worden aangestuurd en coördinerende functionarissen worden gealarmeerd. In die grote werkdruk kunnen contacten wel eens lastig tot stand komen.