Infecties van het maagdarmkanaal Jeannine Nellen internist-infectioloog
Indeling Definities Oorzaken Fysiologie en pathofysiologie Kliniek en diagnose Behandeling Reizigersdiarree
Definities WHO: Diarrhoea is the passage of 3 or more loose or liquid stools per day, or more frequently than is normal for the individual. Acuut < 14 dgn Chronisch/persisterend > 14 dgn Community acquired: thuis opgelopen Nosocomiaal: in ziekenhuis opgelopen Reizigersdiarree Dysenterie: bloederige diarree
Indeling Definities en epidemiologie Oorzaken/Verwekkers Fysiologie en pathofysiologie Kliniek en diagnose Behandeling Reizigersdiarree
Oorzaken Bacteriën Virussen Parasieten Systeemziekten Microbiële toxinen Niet-infectieuze darmziekten
Belangrijkste verwekkers infectieuze diarree WESTEN Norovirus Rotavirus Giardia lamblia Campylobacter Salmonella Shigella Yersinia Clostridium
Indeling Definities en epidemiologie Oorzaken/Verwekkers Fysiologie en pathofysiologie Kliniek en diagnose Behandeling Reizigersdiarree
Vloeistofbalans in tractus digestivus IN: UIT: TOTAAL TOTAAL
Vloeistofbalans in tractus digestivus IN: drinken 2.0 l UIT: maag 0.0 l speeksel 1.0 jejunum 3.5 maagsap 1.5 ileum 3.0 gal 1.5 colon 1.4 pancreas 1.0 dunne darm 1.0 TOTAAL 7.9 TOTAL 8.0 Verschil: 0.1
Beschermende gastheerfactoren Maagzuur Peristaltiek Specifieke antistoffen: IgA Intacte slijmvliesbarrière Darmflora
Pathogenese: inoculum Shigella: 10-100 Rota- en norovirus: 10-100 Salmonella en cholera: > 1.000.000
Pathogenese Productie enterotoxinen: secretoire diarree E. Coli (ETEC), V. cholerae, Rotavirus Biochemische proces leidend tot verminderde resorptie en toegenomen secretie E. Coli Vibrio Campylobacter
http://vimeo.com/14760472
Cholera (krijg de kolere) Toxine activeert enzyme in de cel leidend tot een verhoogd camp, en daardoor secretie H20, Na+, K+, Cl-, and HCO3- in het lumen van de darm
Vibrio Cholera Gekromd gram staafje met flagel
Pathogenese choleratoxine-=hl ETEC toxine Vochtsecretie Verminderde absorptie Verspreiding via besmet water 1817: 7 pandemieën, laatste El Tor Niet altijd ziekteverwekkend Asymptomatische dragers verspreiding
Kliniek Incubatie: 1-5 dgn Acuut begin braken, waterige diarree Kan tot 1 L/uur Bicarbonaat en kaliumverlies: metabole acidose Diagnose: faeceskweek Doxy/cotrim/cipro/azitro eenmalige dosis, reductie diarree Choleravaccins: werken te kort en te beperkt: zinloos
Cholerabed
Cholera is not transmissible personto-person, but can easily be spread through contaminated food and water
Sari Cloth Filtration: Preventative Measure Using Sari cloth to filter Water
Pathogenese 2 Beschadiging resorberend oppervlak, daardoor gebrek aan verterende enzymen (disacharidasen), osmotische diarree G. Lamblia
Pathogenese 3 Infecteren enterocyten waardoor versnelde afstoting en verminderd resorberend oppervlak Rotavirus
Pathogenese 4 Infecteren enterocyten waardoor ontstekingsreactie optreedt Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter
http://www.youtube.com/watch?v=j5 GvvQJVD_Y
Indeling Definities en epidemiologie Oorzaken Fysiologie en pathofysiologie Kliniek en diagnose Behandeling Reizigersdiarree
Symptomen: niet onderscheidend NIET ERNISTIG Waterige diarree Misselijkheid Braken Buikpijn ERNSTIG Diarree met bloed en slijm Koorts Misselijkheid Braken Buikpijn
Diagnostiek Afhankelijk van kliniek en LO
Faeceskweek SSYC Toxine onderzoek voor C. difficile PCR virussen TFT voor parasieten
Indeling Definities en epidemiologie Oorzaken Fysiologie en pathofysiologie Kliniek en diagnose Behandeling Reizigersdiarree
Rehydratie: ORS/infuus Cotransport van Na+ en glucose blijft intact bij GI infecties Cotransport van Na+ en Cl- niet Water volgt het transport van het Na+ ion.
Behandeling Vasten niet nodig Norit en tannalbumine niet bewezen effectief Loperamide Antibiotica bij verdenking bacteriële/parasitaire oorzaak
Acute gastro-enteritis versus voedselvergiftiging http://www.youtube.com/watch?v=pq 2me3r0cz4
Acute GE: incubatietijd dagen Vermenigvuldiging van pathogenen tr. digestivus invasie van de darmwand beschadiging van het resorberend oppervlak productie van toxinen; Voedselvergiftiging: zeer korte incubatietijd (1-6 uur) Consumptie van voedsel met daarin microbiële toxinen Snel herstel
Voedselvergiftiging Staph Aureus Bacillus Cereus C. Perfringens type A
Salmonella Gramnegatieve staaf 1. S. typhi 2. S. paratyphi A en B 3. Andere Salmonellosen 1 en 2 ernstig ziektebeeld Koorts buikpijn Diarree Exantheem Alleen bij mens 3 geeft gewone gastro-enteritis zoonose
Asymptomatische carrier Salmonella typhi: 10 uitbraken Chronisch drager: > 1 jaar positieve faeceskweken, 1-3%
Buiktyfus/thyphoid fever/enteric fever Hr Salmon Is iets anders dan epidemische typhus oftewel vlektyfus (krijg de tyfus) : Rickettsia prowazekiiovergebracht door luizen
Gedwongen actieve opname (endocytose) S door darmepitheel Mogelijk mn via M-cellen: darmepitheel over Peyerse plaques Lokale ontsteking darm met diarree Opname en vermenigvuldiging hierna in mononucleaire fagocyten in lymfeklieren en verspreiding via lymfesysteem naar bloed Ongevoelig voor lysosomale eiwitten! Monocytaire infiltraten in darm lever milt en beenmerg met necrose Uitgebreide ontsteking darm Geactiveerde weefselmacrofagen kunnen bacterie wel doden
Kliniek Koorts en buikpijn Diarree na ingestie van S, weer verdwenen bij aanvang koorts Obstipatie 10-38%! Relatieve bradycardie 50% Rose spots 30% Hepatosplenomegalie 20-50%
S. (para)typhi Alleen bij mens Overdracht van mens tot mens Systemisch ziektebeeld Bloedkweken positief AB geïndiceerd Incubatie 7-21 dgn Rose spots Mortaliteit zonder AB 12-16%; met AB 0.4% Cipro 14 dgn Overige Salmonellae Zoönose Voedselinfecties: vlees melk eieren Meestal S enteritidis Incubatie 8-48 uur Duur 3 dgn, tenzij.. Cipro of cotrim 7 dgn
Complicaties Salmonella Gastrointestinale bloedingen Perforatie
Clostridium difficile Gram positief, anaeroob sporenvormend staafje Indien toxineproducerend: diarree Toxine: hittegevoelig Enterotoxine: toxine A Cytotoxine: toxine B Overgroei leidend tot diarree Clindamycine, cefalosporinen en amoxi
Clostridium difficile Anaerobic spore-forming bacillus Clostridium difficile-associated disease (CDAD) Pseudomembranous colitis, toxic megacolon, sepsis, and death Fecal-oral transmission through contaminated environment and hands of healthcare personnel Antimicrobial exposure is major risk factor for disease - Acquisition and growth of C. difficile - Suppression of normal flora of the colon Clindamycin, penicillins, and cephalosporins Healthy colon Pseudomembranous colitis
Kliniek Diarree, buikpijn, soms koorts Pseudomembraneuze colitis Leucocytose en hypoalbumnemie Toxisch megacolon, colonperforatie Nieuwe variant: ribotype 027
Diagnostiek: toxinen aantonen Cytotoxiciteitstest ELISA PCR Staken antibioticum Metronidazol/vancomycine/fidaxomicine Cave recidief: 15-20% faecestransplantatie
Specifieke Pathogenen
STEC: shigatoxine productie, E. Coli O157:H7 Waaronder EHEC: enterohemorragische E. Coli ETEC: enterotoxische E. Coli Productie HS en HL toxine Secretie vocht omhoog, resorptie omlaag Reizigersdiarree
STEC waaronder EHEC Shigatoxine (STX) producerende E. coli Enterohemorragische E. coli E. coli O157:H7 Reservoir veestapel Incubatietijd 1-8 dgen Bloederige diarree Heftige buikpijn Vaak geen koorts HUS: hemolytisch uremisch syndroom NL: 1850x/jaar, 20 HUS AB niet effectief, CI loperamide
Shiga-toxigenic E. coli (STEC) Intestinal bacterial flora Gram negative rods Somatic or O antigen (LPS) Flagellar or H antigen Serotype O:H STEC virulence factor Shiga toxin: receptor op nierendotheel en kan zo de nier bescahdigen
f Fenegriek zaadjes: Uitbraak 2011
What is E.coli O157:H7: belangrijkste STEC serotype E. coli O157:H7 was first recognized as a cause of illness in 1982 during an outbreak of severe bloody diarrhea; the outbreak was traced to contaminated hamburgers.
ETEC Enterotoxische E. Coli HL toxine HS toxine Toxines: vochtsecretie omhoog Verminderde absorptie Waterige diarree (reizigersdiarree) Behandeling symptomatisch Evt 3 dgn cipro Bewijs: toxines aantonen of PCR