PALLIATIEVE SEDATIE

Ik heb er geen bezwaar tegen dat de mensen tijdens de voordracht naar hun horloge kijken, maar ik aanvaard niet dat ze met hun horloge beginnen te schudden om er zeker van te zijn dat het ding nog werkt. (Michael Birkett)

PALLIATIEVE SEDATIE

Definitie Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt in zijn laatste levensfase zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren

Duiding bij definitie (1) Doelbewust medisch handelen: nastreven van bewustzijnsdaling Symptoomcontrole staat centraal: refractaire symptomen

Duiding bij definitie (2) Situeert zich in Palliatieve Zorg Niet toe te passen om het overlijden te bespoedigen of enkel om patiënt diep in slaap te brengen Verschil met euthanasie

Verschil met euthansie Palliatieve sedatie Intentie: SYMPTOOMCONTROLE Handeling: PROPORTIONELE DOSIS MEDIKATIE Resultaat: LEVENSVERKORTING IS UITZONDERLIJK Euthanasie Intentie: LEVENSBEËINDIGING Handeling: ABSOLUTE DOSIS MEDIKATIE Resultaat: LEVENSVERKORTING IS HET DOEL

Doel Doel is lijden verlichten; maximaal comfort in de stervensfase Doel is niet leven verkorten of verlengen Behoort tot het normaal medisch handelen (in tegenstelling tot euthanasie)

Manier waarop (1) Bewustzijnsdaling door sedatie: Licht of diep Continu of intermittent Tijdelijk of tot aan overlijden

Manier waarop (2) Nadruk ligt op PROPORTIONALITEIT: Voldoende maar niet meer dan dat om SYMPTOOMCONTROLE te bereiken

Indicaties (1) Bestrijden van refractaire symptomen: symptomen die ernstig lijden veroorzaken en die op een klassieke manier niet afdoende kunnen worden verlicht

Indicaties (2) Wanneer is symptoom refractair? Gezamenlijk bepaald door patiënt/vertegenwoordiger, arts en multidisciplinair team Fysiek of psychisch/existentiëel

Fysieke refractaire symptomen Pijn Terminaal delier Terminale ernstige kortademigheid, verstikkingsgevoel Ernstige vormen van misselijkheid en braken

Psychische en existentiële refractaire symptomen (1) Mentaal uitgeputte patiënt, na lange ziektegeschiedenis Angst voor het lijden of voor het sterven Verlangen om de laatste dagen niet meer bewust mee te maken

Psychische en existentiële refractaire symptomen (2) Gevoel om totaal afhankelijk te worden kan ondraaglijk zijn Zin van het leven in vraag stellen wanneer het overlijden binnen 1 à 2 weken wordt verwacht Patiënt met twijfel over euthanasie

Voorwaarden Terminale levensfase Refractair symptoom Geïnformeerde toestemming

Voorwaarden (1): terminale levensfase Levensverwachting: patiënt in terminale levensfase: stervend: levensverwachting van max 2 weken is voorwaarde voor een continue palliatieve sedatie; zoniet intermittente sedatie

Voorwaarden (2): refractair symptoom - Aanwezigheid van een refractair symptoom - is niet hetzelfde als een moeilijk symptoom; - geen gemakkelijkheidsoplossing om het gebrek aan adequate psychologische en spirituele begeleiding te camoufleren; - wanneer ondraaglijk lijden aanwezig is moet er multi/interdisciplinair overleg zijn om de palliatieve zorg te optimaliseren

Voorwaarden (3): geïnformeerde toestemming - patiënt/vertegenwoordiger/familie (cascadesysteem); - bedenktijd (van 12 uur of meer) voorzien; - streven naar consensus (uitzondering mogelijk bij weigering vertegenwoordiger); - eindverantwoordelijkheid voor beslissing bij arts

Mogelijke uitzondering op geïnformeerde toestemming Wilsonbekwame patiënt en vertegenwoordiger weigert palliatieve sedatie Arts heeft na bespreking in multidisciplinair team nog de mogelijkheid om in het belang van de patiënt de mening van de vertegenwoordiger te negeren en toch tot palliatieve sedatie te besluiten TENZIJ de vertegenwoordiger zich kan beroepen op de uitdrukkelijke wil van de wilsonbekwame patiënt

Risico s (vooraf te bespreken) (1) Te groot bewustzijnsverlies: verminderde communicatie: patiënt heeft niet meer de mogelijkheid om zijn beslissing te herroepen Niet meer volledig ontwaken uit een sedatie die intermittent bedoeld was

Risico s (vooraf te bespreken) (2) Stabiele sedatie wordt meestal niet onmiddellijk bereikt, mogelijkheid van ongewenst wakker worden Tijdsduur tot overlijden kan zeer variabel zijn (mogelijk probleem van langdurig sterven) Euthanasie niet mogelijk tijdens pallitieve sedatie

Acute palliatieve sedatie (1) Soms nodig bij zeldzame dramatische ontwikkelingen: massieve bloeding, dreigende verstikking Geen tijd voor overleg. Dus geen geïnformeerde toestemming

Acute palliatieve sedatie (2) Bij risicopatiënten deze mogelijkheid vooraf bespreken Bij risicopatiënten vooraf procedure vastleggen en in gereedheid brengen Na starten regelmatig evalueren of verdere sedatie nodig is

Proportionele symptoomcontrole (1) Proportionaliteit van de gebruikte therapie staat centraal: dosering en combinaties van medikatie moeten in verhouding staan tot het specifiek lijden dat dient gelenigd te worden - duur van sedatie - intensiteit van sedatie

Proportionele symptoomcontrole (2) Onder controle brengen van symptomen door bewustzijn zo veel en zo lang als nodig te verlagen Meer sedatie dan noodzakelijk komt neer op actieve levensbeëindiging (zonder verzoek)!

Voeding- en vochttoediening (1) Stoppen met kunstmatige voedsel- en/of vochttoediening is voorwerp van afzonderlijke beslissing Gaat meestal vooraf aan beslissing tot palliatieve sedatie Verderzetten is medisch zinloos en kan lijden vergroten/verlengen

Voeding- en vochttoediening (2) Stoppen veroorzaakt geen extra lijden Het levensverkortend effect van stoppen is bij dergelijke patiënten zo goed als onbestaande

Voeding- en vochttoediening (3) Patiënt heeft het recht om eenzijdig de kunstmatige voedsel- en/of vochttoediening te weigeren (wet patiëntenrechten) Wanneer patiënt kunstmatige voedsel- en/of vochttoediening wil is alleen intermittente palliatieve sedatie mogelijk

Belangrijk (1) Overleg: patiënt/vertegenwoordiger arts multidisciplinair team: best ruim vooraf bij besluitvorming tijdens uitvoering

Belangrijk (2) Ook aandacht voor gesprek over afscheid nemen, evt donorschap, plaats van overlijden, voedsel/vocht, duur, geestelijke/spirituele ondersteuning

Belangrijk (3) Notities in patiëntendossier

Belangrijk in relatie met euthanasie Euthanasie tijdens palliatieve sedatie is niet mogelijk omdat patiënt niet wilsbekwaam is Euthanasie op basis van een voorafgaande wilsverklaring tijdens palliatieve sedatie is niet mogelijk omdat een wilsverklaring inzake euthanasie een onomkeerbaar coma vereist (wat palliatieve sedatie niet is)

Belangrijk in relatie met wilsbekwaamheid Bewustzijnsdaling heeft tot gevolg dat de patiënt in meerdere of mindere mate belemmerd wordt om te communiceren en om zijn wil te uiten Intermittente sedatie verdient de voorkeur waar mogelijk Proportionaliteit is erg belangrijk

Uitvoering Check-list Medikatie: Midazolam (Dormicum ) Clotiapine (Etumine ) Propofol (Diprivan ) RASS-schaal: Richmond Agitation and Sedation Scale