Inhoud Combinatietest Structureel echoscopisch onderzoek Geavanceerd ultrageluid onderzoek NIPT Invasieve diagnostiek Vruchtwaterpunctie Vlokkentest
Prenatale screening Doel: Aanstaande ouders die dat willen, tijdig te informeren over de eventuele aanwezigheid van een of meer aandoeningen, zodat zij een goedgeïnformeerde keuze kunnen maken uit de handelingsopties.
Vraag! Wilt u als aanstaande ouder weten of u mogelijk zwanger bent van een kind met downsyndroom, edwardssyndroom, patausyndroom? Wilt u als aanstaande ouder weten of u mogelijk zwanger bent van een kind met een aangeboren afwijking?
Onderzoeksmogelijkheden in de zwangerschap Eerste trimester Combinatietest: Nekplooi meting (NT) Bloedtest (PAPP-A en β-hcg) Tweede trimester Structureel echoscopisch onderzoek / 20-weken echo (SEO) Geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO)
Waar screenen we op? Combinatietest downsyndroom / trisomie 21 edwardssyndroom / trisomie 18 patausyndroom / trisomie 13
Chromosomen
downsyndroom
edwardssyndroom
edwardssyndroom
Voorkomen van chromosomale afwijkingen Chromosomale afwijking Incidentie per 10.000 levend geborenen Trisomie 21 15 Trisomie 18 1.2 Trisomie 13 0.7
Kans op downsyndroom en leeftijd moeder Leeftijd moeder Kans trisomie 21 op moment test 20-25 jaar 11 tot 13 per 10.000 26 30 jaar 14 tot 19 per 10.000 31 35 jaar 20 tot 45 per 10.000 36 40 jaar 60 tot 155 per 10.000 41 45 jaar 200 tot 615 per 10.000 www.rivm.nl
Combinatietest Individuele kansberekening obv: 1. Leeftijd van de moeder 2. Echoscopie: Nekplooimeting bij zwangerschapsduur 11-13 weken 3. Bloed: 2 bloedwaardes bij zwangerschapsduur 9 +3-13 weken
Combinatietest Nekplooimeting
Test karakteristieken Opsporing = detectiegraad: 90-95% Ten onrechte verhoogde kansuitslag = fout positieve percentage: 5%
Populatie met 100.000 normale en 200 downsyndroom zwangerschappen Normale kans < 1:200 Geen verder onderzoek Verhoogde kans Aanbod verder onderzoek Punctie / NIPT
Normale kansuitslag 95.000 Verhoogde kansuitslag 5.000 normaal normaal downsyndroom downsyndroom
Normale kansuitslag 95.000 Verhoogde kansuitslag 5.000 normaal 94.990 normaal 4.810 downsyndroom 10 downsyndroom 190
Normale kansuitslag 95.000 Verhoogde kansuitslag 5.000 normaal 94.990 normaal 4.810 downsyndroom 10 downsyndroom opgespoord
Normale kansuitslag 95.000 Verhoogde kansuitslag 5.000 normaal 94.990 normaal 4.810 downsyndroom 10 downsyndroom opgespoord
Normale kansuitslag 95.000 Verhoogde kansuitslag 5.000 normaal 94.990 fout-positieven ddownsyndroom 10syndroon niet opgespoord downsyndroom opgespoord
Normale kansuitslag 95.000 Verhoogde kansuitslag 5.000 normaal terecht- negatieven 94.990 fout-positieven downsyndroom niet opgespoord downsyndroom opgespoord Detectiegraa d (DR)
Normale kansuitslag 95.000 Verhoogde kansuitslag 5.000 Foutpositiviteit normaal terecht- negatieven 94.990 fout-positieven downsyndroom niet opgespoord downsyndroom opgespoord Detectiegraad
Fout positieven Leeftijd van de vrouw 20-25 jaar 2 van de 100 26-30 jaar 3 van de 100 31-35 jaar 5 van de 100 36-40 jaar 12 van de 100 41-45 jaar 22 van de 100 Hoeveel vrouwen worden ten onrechte ongerust gemaakt
Factoren van belang voor een Zwangerschapsduur betrouwbare uitslag Voorgaande zwangerschap met een trisomie Gewicht van de moeder Roken Eenling / meerling
Termijnbepaling Zwangerschapstermijn vastgesteld obv kruin- stuit lengte (CRL) Optimale moment tussen AD 10 en 12 +6 wkn (CRL 33-68 mm) Modelprotocol zwangerschapsdatering NVOG 2011
Meerlingen Een- eiig Twee- eiig Genetisch identiek Genetisch verschillend PAPP-A en beta HCG Gelijk aandeel Gelijk aandeel NT meting middelen individueel 27
Uitslag Per post Binnen 5 werkdagen na de nekplooimeting verhoogde kans: 1 op 200
Risico-communicatie Wat betekent een normaal risico? Een normaal risico uitslag op een van deze afwijkingen betekent dat de kans dat u zwanger bent van een kind met deze afwijking klein is (minder dan 0,5% kans). Het is dus niet uitgesloten dat uw kind deze afwijking heeft, maar de kans is klein. Kans 1 op 300 Kans 1 op 100 Een kans van 1 op 100 op een kind met deze afwijking is een verhoogd risico. Stel: 100 vrouwen met een risico van 1 op 100 laten een vruchtwaterpunctie doen. Voor 99 van hen zal het resultaat van die punctie zijn: geen kind met deze afwijking. Maar één van hen krijgt te horen dat zij zwanger is van een kind met deze afwijking.
datum doorkiesnummer bijlage(n) 8 mei 2015 (020) 444 3234 of (020) 444 3235 3 onderwerp fax e-mail uitslag combinatietest (020) 444 2954 prenatdiagn.info@vumc.nl Normale kansuitslag Geachte mevrouw, Onlangs heeft u via onze polikliniek voor prenatale screening de combinatietest laten verrichten, bestaande uit een NT-meting (nuchal translucency meting ofwel nekplooimeting) en een bloedonderzoek (de 1 e trimester serumtest). Met deze testen wordt nagegaan of er een verhoogde kans bestaat op het krijgen van een kind met trisomie 21 (Down syndroom), trisomie 13 (Patau syndroom) of trisomie 18 (Edwards syndroom). De kansberekening is uitgevoerd door middel van combinatie van de gegevens van de echo, het bloedonderzoek, uw leeftijd en de duur van uw zwangerschap ten tijde van de test. De kans dat uw kindje het Down syndroom (trisomie 21) heeft is: 1 op 5000. De kans dat uw kindje het Edwards syndroom (trisomie 18) heeft is : 1 op 5000. De kans dat uw kindje het Patau syndroom (trisomie 13) heeft is : 1 op 5000. Dit is een normale uitslag, dat wil zeggen: er is geen verhoogde kans op Down syndroom en er is geen verhoogde kans op het Edwards- of Patausyndroom. Wat deze kans voor u betekent kunt u lezen in bijgaande informatiebrief. Als u voor de zwangerschap onder controle bent bij een verloskundige, wilt u deze brief dan zelf meenemen? Tenslotte verzoeken wij u vriendelijk ons t.z.t. op de hoogte te brengen van de afloop van uw zwangerschap, door na de bevalling bijgaand follow-up formulier in te vullen en aan ons op te sturen. Met vriendelijke groet, polikliniek prenatale screening VU medisch centrum,
datum doorkiesnummer bijlage(n) 8 mei 2015 (020) 444 3234 of (020) 444 3235 3 onderwerp fax e-mail uitslag combinatietest (020) 444 2954 prenatdiagn.info@vumc.nl Geachte mevrouw, Verhoogde kansuitslag Onlangs heeft u via onze polikliniek voor prenatale screening de combinatietest laten verrichten, bestaande uit een NT-meting (nuchal translucency meting ofwel nekplooimeting) en een bloedonderzoek (de 1 e trimester serumtest). Met deze testen wordt nagegaan of er een verhoogde kans bestaat op het krijgen van een kind met trisomie 21 (Down syndroom), trisomie 13 (Patau syndroom) of trisomie 18 (Edwards syndroom). De kansberekening is uitgevoerd door middel van combinatie van de gegevens van de echo, het bloedonderzoek, uw leeftijd en de duur van uw zwangerschap ten tijde van de test. De kans dat uw kindje het Down syndroom (trisomie 21) heeft is: 1 op 20 De kans dat uw kindje het Edwards syndroom (trisomie 18) heeft is : 1 op 150 De kans dat uw kindje het Patau syndroom (trisomie 13) heeft is : 1 op 150 Deze uitslag geeft aan dat er een verhoogde kans is op één of meer van deze afwijkingen. Wat deze kans voor u betekent kunt u lezen in bijgaande informatiebrief. Voor overleg over vervolgonderzoek vragen wij u telefonisch contact op te nemen met het bureau prenatale screening en diagnostiek. Dat kan van maandag t/m vrijdag tussen 09:00 en 16:00 uur, via één van bovenstaande telefoonnummers. U kunt de uitslag ook eerst bespreken met uw behandelend arts of verloskundige in het VU medisch centrum. Wat deze kans voor u betekent kunt u lezen in bijgaande informatiebrief. Als u voor de zwangerschap onder controle bent bij een verloskundige, wilt u deze brief dan zelf meenemen? Tenslotte verzoeken wij u vriendelijk ons t.z.t. op de hoogte te brengen van de afloop van uw zwangerschap, door na de bevalling bijgaand follow-up formulier in te vullen en aan ons op te sturen. Met vriendelijke groet, polikliniek prenatale screening VU medisch centrum,
Antw oordformulier follow -up combinatietest. 1. Gegevens van de zwangere: Patientnummer: 5000 Achternaam:... Naam partner:...... Terugkoppeling verloop zwangerschap Geboortedatum:... Indien u verhuisd bent, nieuw adres:...... 2. Gegevens over de zwangerschap en bevalling: Eventuele complicaties zwangerschap:........... Hoeveelste zwangerschap:. aantal kinderen:. Datum van bevalling: geboortegewicht:..... meisje/jongen Voor- en achternaam van de baby:...... Naam verloskundige of arts/kliniek:..... Eventuele bijzonderheden baby: (zijn er aangeboren afwijkingen of chromosomale afwijkingen)................ VUmc 2012
Wordt de combinatietest vergoed? In principe wordt test niet vergoed, maar soms (deels) vergoed afhankelijk van Zorgverzekeraar Pakket: aanvullend of basis combinatietest 161,96
Wat als er een verhoogde kans is? 1. Niets doen 2. Invasieve diagnostiek Vlokkentest Vruchtwaterpunctie 3. NIPT
NIPT Niet-invasieve prenatale test Trident studie Foetaal DNA in moederlijk bloed Trisomie 21,18 en 13, geen geslacht
Hoeveel zekerheid biedt de test? NIPT biedt geen 100% zekerheid. Buitenlands onderzoek toont aan dat de test (bij verhoogde kans op trisomie) kan aantonen: meer dan 99 op de 100 (99%) van de ongeboren kinderen met downsyndroom 97 op de 100 (97%) van de ongeboren kinderen met edwardssyndroom 92 op de 100 (92%) van de ongeboren kinderen met patausyndroom
NIPT geeft geen 100% zekerheid Bij niet-afwijkende NIPT uitslag nog kleine kans op trisomie (<1:1000). Om zekerheid te krijgen is vervolgonderzoek nodig na afwijkende uitslag (extra test) Vlokkentest vruchtwaterpunctie
Invasieve prenatale diagnostiek Vlokkentest Vruchtwaterpunctie
Vlokkentest Vanaf 11+3 weken Miskraam risico 3 op 1000 Via de buik Via de vagina
Vruchtwaterpunctie >16 weken zwangerschap Miskraam risico 3 op 1000
Verschil tussen de vervolgtesten Tijdstip van afname Uitslag Betrouwbaar heid Kans op miskraam door de ingreep Vlokkentest Vruchtwaterpunctie NIPT Vanaf 11+3 weken Vanaf 16 weken Vanaf 10 weken Kan binnen 3-5 werkdagen bekend zijn Zeer goed. In zeer zeldzame gevallen is ook een vruchtwaterpunctie nodig om zekerheid te krijgen Kan binnen 3-5 werkdagen bekend zijn Uitstekend 10-15 werkdagen Goed. Bij een afwijkende uitslag is een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig om zekerheid te krijgen. Bij een niet-afwijkende uitslag is er een kleine kans (kleiner dan 1 op 1000) dat het kind toch een trisomie 21, 18 of 13 heeft. 3 op 1000 3 op 1000 Geen. Bij een afwijkende uitslag is wel een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig (met kans op een miskraam) om zekerheid te krijgen
Wat als de uitslag van invasieve diagnostiek niet goed is? Bee indigen van de zwangerschap Zwangerschap uitdragen
Bee indigen van de zwangerschap Wettelijk mogelijk tot 24 weken 5 dagen bedenktijd Zuigcurretage tot 13 weken Vaginale tabletten vanaf 13 weken
Bijkomende bevindingen Verdikte nekplooi Nekplooi 3.5 mm
Verdikte nekplooi Oorzaken Chromosomale afwijkingen Relatie met hartafwijking of andere aangeboren afwijkingen Syndromale afwijkingen Infecties Bij uitsluiten van een chromosoomafwijking, wordt in 10% van de gevallen andere oorzaak gevonden. Hoe dikker de nekplooi, hoe groter de kans op een afwijking en een ongunstige zwangerschapsuitkomst
Echoscopie in het tweede en derde trimester Structureel echoscopisch onderzoek / 20-weken echo (SEO) Geavanceerd ultrageluid onderzoek type I (GUO I)
Structureel Echoscopisch Onderzoek Tussen 18 en 22 weken, voorkeur vóór 20 weken.
Geavanceerd ultrageluid onderzoek type I Een bekend verhoogd risico voor een bepaalde aangeboren afwijking in de huidige zwangerschap ICSI Medicatie gebruik Aangeboren afwijking in de familie etc
ICSI Indicatie voor invasieve diagnostiek Afwijking geslachtschromosomen
Waar kijken we naar bij het SEO?
Voor- en nadelen van het SEO Tijdig opsporen van aangeboren afwijkingen Opvang van het kind op de juiste plek Mogelijkheid tot afbreken van de zwangerschap vóór 24 weken Geen 100% zekerheid Fout-positieve bevinding Bevindingen waarvan de betekenis onduidelijk is
Wat te doen bij een afwijkende bevinding bij de echo? Geavanceerd ultrageluid onderzoek type II Bij bevestiging: Aanbod invasieve diagnostiek Consult bij ander medisch specialisme (kinderchirurg, orthopeed, neuroloog, uroloog)
Wordt de SEO vergoed? Ja NB: kosten voor GUO gaan af van eigen risico
Hoe nu verder? Beslissing combinatietest / SEO / GUO wel of niet uitvoeren? Afsprakenlijn: 020-4441191 SEO: afspraak plannen tijdens volgende consult verloskundige eerste lijn GUO: Afspraak thuisgestuurd
Envelop Blauwe kaart Labformulier Hoe nu verder?
Echo aanvraag en laboratorium formulier
Meer weten? Folder Informatie screening op downsyndroom Folder Informatie over het structureel echoscopisch onderzoek www.meerovernipt.nl www.vumc.nl/afdelingen/prenatale-screening/
Ten slotte NIPTER studie
Ten Slotte NIPTeR Placentair RNA uit bloed van de moeder Activiteit van de placenta Optreden van zwangerschapsvergiftiging
NIPTeR Wat vragen we? Afname 4 buizen bloed gelijktijdig met afname bloed voor combinatietest Achterlaten van uw gegevens
Indicatie voor prenatale diagnostiek Eerder kind met chromosoomafwijking Zelf of partner drager chromosoomafw/translocatie Verhoogde kansberekening na screening Echoscopische aanwijzing voor structurele afwijkingen Verhoogd risico op een autosomaal, recessief of X- gebonden overervende aandoening
Karyotypering: technieken Klassiek: Kweek trofoblastcellen/vruchtwater Duurt 2-3 weken Sneltest: QF-PCR voor trisomie 13,18,21 Uitslag: 3-5 werkdagen CGH- array: Deletie en duplicatie van DNA Uitslag: 2-3 weken
Wie kan deze test krijgen? Wie betaalt? Counselingsgesprek Alle zwangere vrouwen - Vergoed vanuit het basispakket - Geen gevolgen voor eigen risico Combinatietest Alle zwangere vrouwen - Zelf betalen (ong. 165 euro) - Soms vergoed door aanvullende verzekering Combinatietest NIPT Vlokkentest+ vruchtwaterpunctie Zwangere vrouwen met een medische indicatie - Als uit de combinatietest verhoogde kans blijkt - Bij een medische indicatie - Als uit de combinatietest/ NIPT verhoogde kans blijkt - Bij een medische indicatie - Vergoed vanuit het basispakket - Kan gevolgen hebben voor eigen risico - Vergoed vanuit het basispakket - Kan gevolgen hebben voor eigen risico - Vergoed vanuit het basispakket - Kan gevolgen hebben voor eigen risico
Geavanceerd ultrageluid onderzoek type I Een bekend verhoogd risico voor een bepaalde aangeboren afwijking of samenstel van afwijkingen in de huidige zwangerschap o Eerder kind, zelf, partner, ouder, broer of zus met aangeboren afwijking o Insuline afhankelijke diabetes mellitus o Blootgesteld aan teratogene medicijnen en drugs o ICSI o Consanguiniteit o Mono-choriale tweeling