okt98 I n l e i d i n g De hoofdpijnkaart is tot stand gekomen dankzij het enthousiasme van de neurologie-werkgroep, die eerder de TIA/CVA werkafspraak maakte. Er is voor dit onderwerp gekozen omdat hoofdpijn een veelvoorkomende klacht is, waarover geen NHG-standaard bestaat. Er bestaat wel een standaard over migraine. De kaart is in dit geval meer een hulp bij de classificering van hoofdpijn. Het is een werkafspraak voor zover het gaat om de noodzaak al dan niet te verwijzen, en kan daarmede ook helpen onnodige verwijzingen te voorkomen. De bedoeling is dat de deelnemers bij de casus schetsen snel een nummer van het gekozen antwoord omhoog houden (de voorbereiders doen hier niet aan mee!). Als ingangstoets kunnen de stellingen ingevuld worden, de antwoorden worden bij de casuïstiek behandeld. Na iedere casus schets zullen de leerpunten samengevat nog expliciet genoemd worden.
Casus-schets 1 Migraine is meest waarschijnlijk, maar er zijn ook enkele kenmerken van ICP: zie ZW: samenvatting Anamnestische alarmbellen voor ICP : in dit geval braken en verergering bij inspanning. Anders: er is nog niet lang en hoog genoeg gedoseerd. Vaak wordt te snel en bij te lage dosering wegens onvoldoende effect afgehaakt. Voldoende lang = 2-3 maanden, voldoende hoog is in dit geval (17 jaar) 2 dd 80-160 mg propranolol of 1,5 mg pizotifeen (Sandomigran) -niet 0,5. Leerdoel 1 Kennis van migraine kenmerken, met name: - profylaxe voldoende hoog en lang doseren - komt regelmatig bij kinderen voor - niet ten onrechte als spanningshoofdpijn duiden (- voedingsmiddelen invloed is zeer beperkt, niet verbieden)
Casus-schets 2 Er pleiten een aantal kenmerken met name voor migraine, een aantal voor ICP: Zie ZW: Tijdsverloop: continu is wat vreemd voor migraine, s morgens past erbij, s nachts is meer suspect voor ICP. Anderhalf jaar en niet progressief pleit tegen ICP: niet first or worst. Soort hoofdpijn: kan beiden. Lokalisatie: past meer bij migraine of spanningshoofdpijn. Begeleidende verschijnselen: kan bij beiden, dubbelzien (staat niet op kaart) kan ook bij migraine. Relaties: past meer bij ICP. Lichamelijk onderzoek: voegt weinig toe, tensie zegt weinig: alleen extreem hoge tensie zou op cerebrale pathologie kunnen wijzen. (Uitvoering LO komt later) Aanwezige alarmsymptomen zijn dus: Verergering bij bukken en ook s nachts en s morgens vroeg pijn. (De werkelijke casus betrof inderdaad een ICP, die ook bij moeder aanwezig was!) De werkgroep verkiest optie 3: behandelen als migraine en doorsturen naar de neuroloog Bedenk ook dat combinaties van hoofdpijnsoorten veelvuldig voorkomen. Leerdoel 2 Kennis van ICP kenmerken, met name: - de alarmsymptomen - mn verergering bestaande hoofdpijn - hoge tensie hoort er niet bij, tenzij extreem hoog Leerdoel 6 Denk bij atypische hoofdpijn aan combinatie van hoofdpijnsoorten. Stelling 2 Alle volgende verschijnselen horen bij de alarmbellen : s nachts wakker worden van de hoofdpijn, misselijkheid en braken, gedragsverandering, verhoogde tensie, verergering bij voorover bukken. Niet juist vanwege tensie Stelling 4 Niet goed te classificeren hoofdpijn is vaak een atypisch verlopende hoofdpijnsoort. Neen, vaak combinatie verschillende soorten.
Casus-schets 3 Vrij typisch migraine, komt regelmatig bij kinderen voor. Kinderen met migraine zijn vaak ook snel wagenziek. Het niet mee kunnen komen op school ligt vaak aan het veelvuldige schoolverzuim. 4. De familieanamnese is zeer belangrijk, indien positief voor migraine mag je stellen dat de diagnose migraine is. Daarna 1: Hier zou goed een b-blokker voorgeschreven kunnen worden. Dosering: < 12 jaar: propranolol 20 mg dd, > 12 jaar: 40 mg 2-4 dd. Pizotifeen (Sandomigran): < 12 jaar: 2 dd 0,5 mg, > 12 jaar: 3 x 0,5 mg. Leerdoel 1 Kennis van migraine kenmerken, met name: - profylaxe voldoende hoog en lang doseren - komt regelmatig bij kinderen voor - niet ten onrechte als spanningshoofdpijn duiden (- voedingsmiddelen invloed is zeer beperkt, niet verbieden). Hoofdpijn
Casus-schets 4 Lijkt hier wel aangewezen, zie ZW Lichamelijk Onderzoek, nu met name uitvoering toelichten: uittesten parese, VZR. ICP: Alarmbellen in dit geval: knik in het functioneren met karakterverandering en verminderde (werk) prestaties, ook nieuwe en toenemende hoofdpijn. Ook indien geen afwijkingen bij LO blijft de verdenking op ICP hier onverminderd bestaan. Leerdoel 2 Kennis van ICP kenmerken, met name: - de alarmsymptomen - mn verergering bestaande hoofdpijn - hoge tensie hoort er niet bij (stelling 2), tenzij extreem hoog Leerdoel 3 Waarde en uitvoering lichamelijk onderzoek.
Casus-schets 5 Lichamelijk onderzoek lijkt hier gezien de afwezigheid van alarmsymptomen overbodig. De wezenlijke vraag is die naar het koffiegebruik. Het betreft een onttrekkingshoofdpijn bij veel koffiegebruik door de week en minder in het weekend. De hoofdpijn zakt in de loop van de zaterdag of zondag geleidelijk af door (weliswaar verminderd) koffiegebruik, en door de coffeine in de finimal. Eenzijdigheid komt niet alleen bij migraine voor. Leerdoel 3 Waarde en uitvoering lichamelijk onderzoek. Leerdoel 4 Weekendhoofdpijn kan onttrekkingshoofdpijn van koffie zijn. Stelling 3 Weekendhoofdpijn is pathognomisch voor migraine of spanningshoofdpijn. Niet juist
Casus-schets 6 Nog geen antwoord geven, alleen inventariseren. 4: met name het exacte gebruik van de medicatie (ZW: Relaties ). Vermoedelijk betreft het een analgetica hoofdpijn. Bij analgetica hoofdpijn treedt de hoofdpijn als bijwerking op na verloop van tijd: in het begin, van bv spanningshoofdpijn, help het wel. Later niet meer, dan kan de hoofdpijn overgegaan zijn van een spanningshoofdpijn naar een analgetica hoofdpijn. Alhoewel analgetica-hoofdpijn bij hogere doseringen eerder zal optreden, kan het ook reeds optreden bij 1 paracetamol per dag. Het gaat dus vooral om het chronische gebruik dat goed uitgevraagd moet worden. Leerdoel 5 Denk aan en vraag door naar analgetica hoofdpijn. Onderscheid analgetica-hoofdpijn en ergotamine-hoofdpijn (geeft verhoogde frequentie migraine). Stelling 1 Indien een hoofdpijn zelfs niet goed meer reageert op diclofenac van tijd tot tijd, is verwijzing geïndiceerd. Niet juist
Casus-schets 7 Cluster headache: alle genoemde kenmerken zijn daar typisch voor. Zie ZW Beleid. Sumatriptan, O2, verapamil. Leerdoel 7 Cluster-headache is goed te herkennen en te behandelen. Stelling 5 Cluster-headache berust op ernstige intracraniële pathologie. Niet juist