Hoofdpijndagboek voor kinderen

Transcriptie

1 Hoofdpijndagboek voor kinderen Persoonlijke gegevens Naam patiënt:... Geboortedatum:... Adres:... Woonplaats:... Telefoon:... Mobiel:... adres:... Naam huisarts:... Bronvermelding Bij de ontwikkeling van deze tekst is gebruik gemaakt van het Hoofdpijndagboek van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten. Pagina 1 van 14

2 Waarom een hoofpijndagboek De bedoeling van een hoofdpijndagboek is dat u of uw kind hierin aangeeft hoe het met de hoofdpijn gaat en dat een aantal vragen beantwoord wordt. Uw kinderarts krijgt zo een goede indruk van de aard van de hoofdpijn en kan op basis daarvan de behandeling kiezen die het beste bij uw kind past. U ontdekt zelf misschien of er dingen zijn die de hoofdpijn uitlokken; dat kan ook helpen om met de hoofdpijn om te gaan. Ook als er al behandeld wordt, kunt u dit boekje invullen om te zien of de medicijnen het gewenste resultaat hebben. Neem dit boekje mee naar iedere afspraak met de kinder arts. Het hoofdpijndagboek bestaat uit twee delen: 1. een algemene vragenlijst, om één keer te beantwoorden; 2. een dagboek, dat u acht keer kunt kopiëren, of downloaden en printen van de website om gedurende twee maanden elke dag in te vullen. Deel 1 - De algemene vragenlijst Antwoorden invullen of aankruisen. 1. Op welke leeftijd kreeg uw kind/jij de eerste hoofdpijnklachten? Op...jarige leeftijd 2. Hoe vaak herhaalden deze klachten zich?...maal per week/maand/jaar 3. Is er familie met dezelfde klachten? o ja 4. Plaats van de pijn? o rechts o links o beide kanten Waar precies? A.u.b. aankruisen in de tekeningen 5. Pijn: o kloppend/bonzend o borend o stekend o constant aanwezig o als een band om het hoofd o alsof er een mes in hoofd of oog wordt gestoken o anders: 6. Wanneer begint de hoofdpijn? o ik word er opeens mee wakker o in de loop van de dag o s nachts om... uur o alleen in het weekend o voor/tijdens de menstruatie o rondom de ovulatie o anders: Pagina 2 van 14

3 7. Voelt uw kind/voel jij de hoofdpijn van tevoren aankomen? o een dag ervoor o minder dan een dag ervoor o 2 dagen ervoor o meer dan 2 dagen ervoor 8. Welke verschijnselen zijn er voor of tijdens de hoofdpijn? o voor de aanval een sterk opgezette maag o lichtflitsen voor de ogen o misselijkheid en/of braken o last van licht o last van geluid o rood oog, tranend oog o lopende of verstopte neus o tintelingen of verlamd gevoel o extreme vermoeidheid o hongergevoel o anders: 9. Gebruikt uw kind/gebruik jij medicijnen om de hoofdpijn te stoppen? o ja, namelijk: (naam medicijn) hoeveelheid: en eventueel ook: (naam medicijn) hoeveelheid: 10. Hoe is het resultaat? o zeer goed o goed o matig o geen resultaat 11. Zijn er bijwerkingen van deze medicijnen? (zie vraag 9) o ja, namelijk: 12. Gebruikt uw kind/gebruik jij ook medicijnen om hoofdpijn te voorkomen? o ja, namelijk: (naam medicijn) hoeveelheid: en eventueel ook: (naam medicijn) hoeveelheid: Pagina 3 van 14

4 13. Hoe is het resultaat? o zeer goed o goed o matig o geen resultaat 14. Heeft uw kind/heb jij last van bijwerkingen van deze medicijnen? (zie vraag 12) o ja, namelijk: 15. In welke groep/klas zit uw kind/jij? Gaat het goed op school? o ja Zo niet, kunt u/kun je aangeven waarom niet? 16. Hoeveel schoolverzuim is er ten gevolge van de hoofdpijn? dagen per maand 17. Heeft uw kind/heb je vrienden/vriendinnen? o ja Zo ja, spreekt uw kind/spreek je daar na school nog mee af? o ja 18. Kan uw kind/kun je ten gevolge van de hoofdpijn bepaalde normale activiteiten (sporten, uitgaan, enzovoorts) niet doen? o ja, namelijk: 19. Gebruikt uw kind/gebruik je nog andere medicijnen? o ja, namelijk: (naam medicijn) hoeveelheid: en eventueel ook: (naam medicijn) hoeveelheid: 20. Is uw kind/ben je allergisch? o ja, voor: 21. Is uw kind/ben je gevoelig voor bepaalde voedingsmiddelen? o ja, voor: Pagina 4 van 14

5 Toelichting op vraag 21: Gevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen speelt soms een rol bij het ontstaan van hoofdpijn. Het kan echter gebeuren dat de reactie (in de vorm van hoofdpijn) op iets dat uw kind/je eet of drinkt, pas een tijdje later komt. Als u/je vermoedt dat uw kind/je ergens gevoelig voor bent, zou u/je per dag kunnen bijhouden wat u/je eet of drinkt: soorten eten en drinken, hoeveelheid, tijdstip waarop u eet, welke tussendoortjes en of u/je een maaltijd overslaat. Denkt u/je dat sommige voedingsmiddelen inderdaad hoofdpijn uitlokken, dan is het wellicht goed een diëtist te raadplegen. Van het hoofdpijndagboek zoals op de volgende 2 bladzijden staat kunt u/kun je kopieën maken zodat u/je meerdere weken kunt bijhouden. In deel 2 wordt uitleg gegeven over het gebruik van het dagboek. Hoofdpijndagboek weeknummer: Dag Ernst Ernst van de pijn (1-3) Sprake van misselijkheid/ overgeven (+, ±, -) Gevoeligheid voor licht/geur (+, ±, -) Medicijnen (vorm+sterkte) Aanvullende informatie Valt de menstruatie in deze week (ja/nee/n.v.t.) Hoe was het weer vandaag (1-10) Hoe laat is uw kind/ben je opgestaan (uur) Hoe laat is uw kind/ben je naar bed gegaan (uur) Had uw kind/je moeite met in- of doorslapen (ja/nee) Heeft uw kind/heb je problemen met de stoelgang (ja/nee) Hoe voelde uw kind zich/je je vandaag (1-9) Heeft uw kind/heb je vandaag nog iets bijzonders gedaan (ja/nee; noteer bij bijzonderheden) Heeft uw kind/heb je vandaag aan sport gedaan (ja/nee) Heeft uw kind/heb je kort geleden nog iets bijzonders gegeten of alcohol gebruikt (ja/nee; noteer bij bijzonderheden) Pagina 5 van 14

6 Bijzonderheden Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Pagina 6 van 14

7 Hoofdpijndagboek weeknummer: Dag Ernst Ernst van de pijn (1-3) Sprake van misselijkheid/ overgeven (+, ±, -) Gevoeligheid voor licht/geur (+, ±, -) Medicijnen (vorm+sterkte) Aanvullende informatie Valt de menstruatie in deze week (ja/nee/n.v.t.) Hoe was het weer vandaag (1-10) Hoe laat is uw kind/ben je opgestaan (uur) Hoe laat is uw kind/ben je naar bed gegaan (uur) Had uw kind/je moeite met in- of doorslapen (ja/nee) Heeft uw kind/heb je problemen met de stoelgang (ja/nee) Hoe voelde uw kind zich/je je vandaag (1-9) Heeft uw kind/heb je vandaag nog iets bijzonders gedaan (ja/nee; noteer bij bijzonderheden) Heeft uw kind/heb je vandaag aan sport gedaan (ja/nee) Heeft uw kind/heb je kort geleden nog iets bijzonders gegeten of alcohol gebruikt (ja/nee; noteer bij bijzonderheden) Bijzonderheden Dag 1 Dag 2 Pagina 7 van 14

8 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Pagina 8 van 14

9 Hoofdpijndagboek weeknummer: Dag Ernst Ernst van de pijn (1-3) Sprake van misselijkheid/ overgeven (+, ±, -) Gevoeligheid voor licht/geur (+, ±, -) Medicijnen (vorm+sterkte) Aanvullende informatie Valt de menstruatie in deze week (ja/nee/n.v.t.) Hoe was het weer vandaag (1-10) Hoe laat is uw kind/ben je opgestaan (uur) Hoe laat is uw kind/ben je naar bed gegaan (uur) Had uw kind/je moeite met in- of doorslapen (ja/nee) Heeft uw kind/heb je problemen met de stoelgang (ja/nee) Hoe voelde uw kind zich/je je vandaag (1-9) Heeft uw kind/heb je vandaag nog iets bijzonders gedaan (ja/nee; noteer bij bijzonderheden) Heeft uw kind/heb je vandaag aan sport gedaan (ja/nee) Heeft uw kind/heb je kort geleden nog iets bijzonders gegeten of alcohol gebruikt (ja/nee; noteer bij bijzonderheden) Bijzonderheden Dag 1 Dag 2 Pagina 9 van 14

10 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Deel 2 - Het hoofdpijndagboek Hoofdpijn kan ook (mede) uitgelokt worden door bepaalde omstandigheden. Soms zijn dat omstandigheden die men niet direct in verband brengt met hoofdpijn. Het kan daarom raadzaam zijn ten minste twee maanden lang een dagboek bij te houden. Kies voor het invullen een vast moment, bijvoorbeeld s avonds. Wellicht krijgt u/krijg je zo een goed overzicht van omstandigheden, beslommeringen en factoren die bij uw kind/jou misschien hoofdpijn uitlokken. Dit dagboek kunt u/kun je zo vaak kopiëren als u/je maar wilt. Op deze manier kunt u de hele maand lang elke dag bijhouden. Op deze bladzijden hebben we de punten die van belang kunnen zijn op een rij gezet, zodat u/je alles eenvoudig kunt aankruisen en invullen. Desgewenst kunt u/kun je, in overleg met uw/jouw arts, ervoor kiezen om dit dagboek voor een langere periode bij te houden. Ernst van de hoofdpijn Als uw kind/je een hoofdpijnaanval heeft/hebt (gehad), plaatst dan een cijfer in het vakje dat bij de betreffende dag en bij de ernst van de hoofdpijn hoort. De ernst van de hoofdpijn kunt u/kun je aangeven met een cijfer: 1 = hoofdpijn waarbij uw kind/je nog in staat is/bent om naar school te gaan; 2 = hoofdpijn waarbij uw kind/je niet staat is/bent om naar school te gaan; 3 = hoofdpijn waarbij rusten op bed noodzakelijk is. Pagina 10 van 14

11 Klachten Het optreden van overgeven (braken)/misselijkheid en de gevoeligheid voor licht/geur kunt u/kun je ook in het dagboek noteren. Dit kunt u/kun je doen met een +, ± en een -. Deze staan voor: + = aanwezig ± = niet geheel aanwezig - = afwezig Medicijnen Het gebruik van medicijnen geeft u/geef je aan door de naam van het medicijn, de vorm (bijv. (smelt)tablet, neusspray, injectie of zetpil) en de sterkte op de stippellijn te noteren; de hoeveelheid die u/je de betreffende dag hebt gebruikt, noteert u/noteer je in het vakje dat bij de betreffende dag hoort. Het is de bedoeling dat u/je alle ingenomen medicijnen noteert, ook die zonder recept gekocht zijn. Aanvullende informatie In het dagboek is ook ruimte voor aanvullende vragen. Vraag: Valt de menstruatie in deze week? Antwoord: Ja, nee of niet van toepassing (n.v.t). Vraag: Hoe was het weer vandaag? Antwoord (een combinatie van cijfers is mogelijk): 1. sneeuw 2. zeer koud 3. storm 4. wind 5. regen 6. koud 7. koel 8. zonnig 9. warm 10. heet Vraag: Hoe laat is/bent uw kind/je opgestaan? Antwoord: Hier kunt u/kun je het tijdstip van opstaan noteren (in uren). Vraag: Hoe laat is/bent uw kind/je naar bed gegaan? Antwoord: Hier kunt u/kun je het tijdstip van naar bed gaan noteren (in uren). Vraag: Had uw kind/je moeite met in- of doorslapen? Antwoord: Ja of nee. Vraag: Heeft uw kind/hebt je problemen met de stoelgang (bijvoorbeeld verstopping, diarree)? Antwoord: Ja of nee. Vraag: Hoe voelde uw kind/je je zich vandaag? Antwoord: (een combinatie van cijfers is mogelijk): 1. opgewekt 2. ontspannen 3. vol energie 4. angstig 5. gejaagd 6. verdrietig 7. geërgerd 8. onbegrepen 9. gevoel van onmacht Vraag: Heeft uw kind/heb je vandaag nog iets bijzonders gedaan? Antwoord: Ja of nee; noteer eventueel bij bijzonderheden wat. Vraag: Heeft uw kind/heb je vandaag aan sport gedaan? Antwoord: Ja of nee; noteer eventueel bij bijzonderheden wat. Vraag: Heeft uw kind/heb je kort geleden nog iets bijzonders gegeten of alcohol gebruikt? Antwoord: Ja of nee; noteer eventueel bij bijzonderheden wat. Pagina 11 van 14

12 Overig Hierin kunt u/kun je per dag eventuele bijzonderheden of antwoorden op de vragen kwijt. Voorbeeld Ter verduidelijking vindt u/je hieronder een voorbeeld van een ingevuld hoofdpijndagboek. Hoofdpijndagboek weeknummer: 12 Dag Ernst Ernst van de pijn (1-3) Sprake van misselijkheid/ overgeven (+, ±, ) Gevoeligheid voor licht/geur ± - - (+, ±, -) Medicijnen (vorm+sterkte) Sumatriptan tablet 100 mg Aanvullende informatie Valt de menstruatie in deze week n.v.t. n.v.t. n.v.t. (ja/nee/n.v.t.) Hoe was het weer vandaag (1-10) Hoe laat is uw kind/ben je opgestaan (uur) Hoe laat is uw kind/ben je naar bed gegaan (uur) Had uw kind/je moeite met in- of ja nee nee doorslapen (ja/nee) Heeft uw kind/heb je problemen met de nee nee nee stoelgang (ja/nee) Hoe voelde uw kind zich/je je vandaag (1- zie bijz ) Heeft uw kind/heb je vandaag nog iets bijzonders gedaan (ja/nee; noteer bij bijzonderheden) Heeft uw kind/heb je vandaag aan sport nee nee nee gedaan (ja/nee) Heeft uw kind/heb je kort geleden nog iets bijzonders gegeten of alcohol gebruikt nee ja ja (ja/nee; noteer bij bijzonderheden) Bijzonderheden Dag 1 Werd wakker met migraine; heb medicijn genomen en tot uur geslapen; niet naar school geweest. Dag 2 Pagina 12 van 14

13 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Notities Het kan zijn dat u/je niet alles in het dagboek kunt opschrijven; daarvoor is hieronder ruimte voor notities. Pagina 13 van 14

14 Telefoonnummers en adressen Polikliniek Kinderartsen Locatie Deurne T: Locatie Helmond T: Elkerliek ziekenhuis Locatie Helmond Wesselmanlaan HA Helmond T: Locatie Deurne Dunantweg CB Deurne T: Locatie Gemert Julianastraat DB Gemert T: model ag 0614 versie 1.0 Pagina 14 van 14