Meldingsformulier voor het houden van een klein kansspel Ondergetekende doet hierbij mededeling aan het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Montferland voor het op grond van artikel 7c van de Wet op de Kansspelen organiseren van een klein kansspel (Bingo/kienen, Rad van Avontuur, Vogelpiekspel). 1. Gegevens van aanvrager/stichting/vereniging Naam aanvrager/stichting/vereniging Postadres Postcode en woonplaats Contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon Gsm. Nummer (verplicht) E-mail adres 2. Bestuur Naam en adres en tel.nr. voorzitter Naam en adres en tel.nr. secretaris Naam en adres en tel. nr. penningmeester.... 3. Oprichtingsdatum vereniging (Bij eerste kennisgeving statuten van de vereniging overleggen) Doel van de vereniging Doel ten bate waarvan de bijeenkomst wordt gehouden Plaats, datum en tijdstip van de bijeenkomst Soort bijeenkomst O Bingo/kienen O Rad van Avontuur O Vogelpiekspel O
Naam en adres van het (bestuurs) lid dat zal fungeren als toezichthouder tijdens de bijeenkomst Welke onkosten zullen worden gemaakt, anders dan voor aanschaf prijzen 4. Ondertekening Het bestuur verklaart bekend te zijn met de voorwaarden c.q. voorschriften welke door burgemeester en wethouders zijn vastgesteld voor het houden van kleine kansspel-bijeenkomsten. In de bij dit formulier opgenomen bijlage zijn de beschikbaar te stellen prijzen aangegeven en de betreffende bewijzen zijn bijgevoegd. Datum, Voor akkoord, Bovengenoemde toezichthouder Het bestuur van voornoemde vereniging, (handtekening toezichthouder) (handtekening ) de secretaris de voorzitter. Voor vragen kunt u contact opnemen met de Afdeling Bestuur en Veiligheid (tel. 0316-291 317). Het formulier kunt u richten aan: Burgemeester en wethouders van gemeente Montferland Afdeling Bestuur en Veiligheid Postbus 47 6940 BA Didam Gewaarmerkt namens burgemeester wethouders van gemeente Montferland, Afdeling Bestuur en Veiligheid Datum
PRIJZENLIJST VOOR HET ORGANISEREN VAN EEN KLEIN KANSSPEL Ondergetekende, (Functie in de vereniging/stichting wonende te. Naam van de vereniging/stichting Deelt mede dat onderstaande prijzen (geld of goederen) per serie op de kien/bingobijeenomst van. (datum) zullen worden ingezet. Naar waarheid ingevuld te. (plaats) Op (datum) Handtekening
Inleveren tenminste 5 werkdagen voor de kien-bingo bijeenkomst. Het gewaarmerkte exemplaar dient tijdens het bingo/kienspel in de lokaliteit/zaal aanwezig te zijn. REKENING EN VERANTWOORDING indienen binnen twee weken na de kansspelbijeenkomst met bijbehorende bescheiden) 1. Gegevens van aanvrager/stichting/vereniging Naam aanvrager/stichting/vereniging Postadres Postcode en woonplaats Contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon Gsm. Nummer (verplicht) E-mail adres 2. Datum kansspel Lokaliteit/zaal Aantal toezichthoudende bestuursleden Aantal deelnemers kansspel 3. Inkomsten Verkochte kaarten voor aanvang bijeenkomst. stuks kaarten (losse kaart) a. stuks kaarten (één serie) a. stuks kaarten (dubbele serie) a. stuks kaarten (anderszins) a
Verkochte kaarten in de pauze van de bijeenkomst. stuks kaarten (losse kaart) a. stuks kaarten (één serie) a. stuks kaarten (dubbele serie) a. stuks kaarten (anderszins) a Opbrengst kansspel Inkomsten Uitgaven Netto opbrengst De aankoopkwitanties moeten op aanvraag worden getoond ==================== De op deze rekening en verantwoording en op de bijlagen vermelde gegevens zijn volledig en juist verstrekt, terwijl de daarop betrekking hebbende rekening en bescheiden door ondergetekenden zijn gecontroleerd en in orde bevonden. Plaats en datum Secretaris, Voorzitter, Penningmeester, Handtekening Handtekening Handtekening, Naam: Naam: Naam: Deze rekening en verantwoording dient binnen 2 weken nadat de bijeenkomst, zoals vermeld op het meldingsformulier, is verstreken, te worden ingeleverd bij de Afdeling BMO/ cluster bestuur en veiligheid, locatie Didam.