Is er plaats voor de plaswekker in de behandeling van kinderen met enuresis nocturna? Onderzoek naar het effect bij nietmonosymptomatische

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2013-2014 Is er plaats voor de plaswekker in de behandeling van kinderen met enuresis nocturna? Onderzoek naar het effect bij nietmonosymptomatische enuresis patiënten. Lore DE RYCK Promotor: Prof. Dr. Johan Vande Walle Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk. Datum 27/03/2014 De Ryck Lore Prof. Dr. Johan Vande Walle iv

Voorwoord Na twee academiejaren intensief werk stel ik u met trots deze masterproef voor. Zonder de hulp en steun van enkele personen zou deze echter niet tot stand gekomen zijn. Daarom wil ik hen hier bedanken. Allereerst gaat mijn dank uit naar Dorien De Meester, Julie Imschoot en Stefanie Celen. Samen hebben we de database opgesteld waarop deze masterproef gebaseerd is en de algemene inleiding geschreven. Ook in het verdere proces, waarbij ieder van ons een eigen onderzoeksvraag kreeg, kon ik op hen rekenen bij vragen of problemen. Zij garandeerden een zeer aangename samenwerking! Vervolgens wil ik Prof. Dr. Johan Vande Walle bedanken. Dankzij zijn hulp en kennis is deze masterproef tot een goed einde gekomen. Hij stond steeds klaar om extra uitleg en feedback te geven en leidde elke stap van dit onderzoek in goede banen. Tenslotte gaat mijn dank uit naar Mevr. Marleen Janssens van het secretariaat pediatrie van het UZ Gent. Zij was altijd bereid nieuwe afspraken met mijn promotor te regelen en hielp me bij problemen met het elektronisch patiëntendossier. Bedankt! Lore De Ryck v

Inhoudstafel I. Abstract.. 1 II. Inleiding. 2 2.1. Terminologie.. 2 2.2. Epidemiologie 2 2.3. Diagnosestelling. 3 2.3.1. Anamnese... 3 2.3.2. Lichamelijk onderzoek... 4 2.3.3. Plasdagboek 4 2.3.4. Technische onderzoeken 5 2.4. Pathogenese 6 2.4.1. Nachtelijke polyurie... 7 2.4.2. Detrusor overactiviteit 8 2.4.3. Slaapstoornis... 8 2.4.4. Andere 9 2.5. Therapie... 10 2.5.1. Algemene maatregelen. 10 2.5.2. Plaswekker 11 2.5.3. Farmacologisch. 13 2.5.3.1. Desmopressine.. 13 2.5.3.2. Anticholinergica... 15 2.5.3.3. Tricyclische antidepressiva... 16 2.5.4. Andere.. 16 2.6. Stappenplan.. 17 2.7. Therapieresistentie... 18 2.8. Onderzoeksvraag.. 18 III. Methodologie... 19 3.1. Literatuuronderzoek. 19 3.2. Database enuresispatiënten.. 19 3.2.1. Dataverzameling en verwerking in Excel... 19 3.2.2. Exclusiecriteria. 20 3.3. Dataverwerking 20 vi

3.4. Statistische analyse.. 22 IV. Resultaten. 23 4.1. Beschrijving onderzoekspopulatie... 23 4.2. Verband medicatie voor start plaswekker en blijvende respons, falen en duur gebruik plaswekker.. 23 4.2.1. Algemeen.. 23 4.2.2. Verschillende soorten medicatie... 25 4.3. Verband medicatie tijdens plaswekker en blijvende respons en falen plaswekker.. 26 4.4. Verband geslacht, gewicht, lengte en leeftijd patiënt en blijvende respons en falen plaswekker... 27 4.4.1. Geslacht... 27 4.4.2. Gewicht... 28 4.4.3. Lengte... 28 4.4.4. Leeftijd bij eerste consult... 29 4.4.5. Leeftijd bij start plaswekker... 30 4.5. Verband latentietijd tussen eerste consult en start plaswekker en blijvende respons en falen plaswekker... 30 4.6. Verband duur gebruik plaswekker en blijvende respons en falen plaswekker... 31 4.7. Verband primaire/secundaire enuresis en blijvende respons, falen en duur gebruik plaswekker... 32 4.8. Verband frequentie bedplassen en blijvende respons, falen en duur gebruik plaswekker... 33 4.9. Verband incontinentie diurna, nachtelijke polyurie, urgentie en detrusor overactiviteit en blijvende respons en falen plaswekker... 34 4.9.1. Incontinentie diurna... 34 4.9.2. Nachtelijke polyurie... 35 4.9.3. Urgentie... 36 4.9.4. Detrusor overactiviteit... 37 4.10. Verband psychologische problemen en blijvende respons en falen plaswekker... 38 4.11. Verband blaasvolume en blijvende respons plaswekker... 39 V. Discussie... 41 VI. Referentielijst... 49 vii

Inhoudstafel figuren en tabellen Tabel 1 Beschrijvende parameters van de onderzoekspopulatie... 23 Figuur 1 Verband medicatie voor plaswekker en blijvende respons... 24 Figuur 2 Verband soorten medicatie voor plaswekker en blijvende respons... 25 Figuur 3 Verband geslacht en falen plaswekker... 27 Figuur 4 Verschil in duur gebruik plaswekker tussen jongens en meisjes... 27 Figuur 5 Verschil in gewicht tussen wel en geen blijvende respons plaswekker... 28 Figuur 6 Verschil in lengte tussen wel en niet falen plaswekker... 29 Figuur 7 Verschil in leeftijd eerste consult tussen wel en geen blijvende respons plaswekker... 30 Figuur 8 Verschil in latentietijd tussen wel en geen blijvende respons plaswekker... 31 Figuur 9 Verschil in duur gebruik plaswekker tussen wel en geen blijvende respons plaswekker... 32 Figuur 10 Verband frequentie bedplassen en duur gebruik plaswekker... 34 Figuur 11 Verband incontinentie diurna en blijvende respons plaswekker... 35 Figuur 12 Verband nachtelijke polyurie en falen plaswekker... 36 Figuur 13 Verband urgentie en blijvende respons plaswekker... 36 Figuur 14 Verband detrusor overactiviteit en blijvende respons plaswekker... 37 Figuur 15 Verband psychologische problemen en blijvende respons plaswekker... 38 Figuur 16 Verband psychologische problemen en falen plaswekker... 38 Figuur 17 Verschil in gemiddeld volume uroflowmetrie tussen wel en geen blijvende respons plaswekker... 40 viii

I. Abstract Inleiding. Enuresis nocturna komt frequent voor bij kinderen. Jammer genoeg wordt deze problematiek vaak onderschat, terwijl deze wel een ernstige impact heeft op de kwaliteit van het leven. Naast desmopressine is de plaswekker één van de twee enige EBM behandelingen, waarbij een succes-rate van 20 tot 60% is aangetoond bij kinderen met monosymptomatische enuresis in de eerste lijn. Aangezien er nog maar weinig studies uitgevoerd zijn over de behandeling van niet-monosymptomatische enuresis, noch over de behandeling in een tertiair centrum, focust deze masterproef zich hierop. Meer specifiek wordt nagekeken welke factoren de respons op het alarm beïnvloeden om zo de effectiviteit van de therapie te onderzoeken. Methodologie. De in deze retrospectieve studie gebruikte database steunt op gegevens verkregen uit het elektronisch patiëntendossier van 789 patiënten die tussen 1997 en 2013 naar het UZ Gent zijn gekomen met een problematiek van enuresis. Kinderen met diabetes insipidus, met monosymptomatische enuresis en kinderen die nooit de plaswekker gebruikt hebben, worden geëxcludeerd, waarna er 597 patiënten overblijven. Met het statistisch programma SPSS wordt het verband tussen bepaalde parameters en de blijvende respons en het falen van de plaswekker onderzocht. Resultaten. Een blijvende respons wordt waargenomen bij 41,4% van de patiënten, terwijl 58,6% is hervallen. De therapie met de plaswekker faalt bij 21,6%. Het nemen van medicatie voor de start van de plaswekker, een lager gewicht, een jongere leeftijd bij het eerste consult, een langere latentietijd, het langer gebruiken van de plaswekker, incontinentie diurna, urgentie, detrusor overactiviteit, psychologische problemen en een lager gemiddeld volume van uroflowmetrie hebben een positieve invloed op de blijvende respons op het alarm. Jongens, kinderen met een korte lengte en patiënten met nachtelijke polyurie of psychologische problemen hebben meer kans om te falen met de plaswekker. Conclusie. Er kan geconcludeerd worden dat het aantal patiënten met een blijvende respons iets lager ligt dan waargenomen in de literatuur. Ook beïnvloeden verschillende factoren de respons op de plaswekker. Het gaat hier om een tertiaire, therapieresistente populatie aangezien deze patiënten in het algemeen al eerder behandeld werden vooraleer ze in het UZ Gent op consultatie kwamen. In de toekomst zijn meer studies nodig gericht op nietmonosymptomatische enuresis zodat onderzocht kan worden of deze resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar een enuresispopulatie in eerste lijn. 1

II. Inleiding 2.1. Terminologie. Enuresis nocturna wordt gedefinieerd als intermittente nachtelijke incontinentie na de leeftijd van vijf jaar, onafhankelijk van de aan- of afwezigheid van bijkomende symptomen overdag. In de literatuur is deze definitie echter niet eenduidig, evenals de onderverdeling in de verschillende subtypes van enuresis. In deze masterproef wordt gebruik gemaakt van de terminologie volgens de International Children s Continence Society (ICCS) (1). Er wordt een belangrijk onderscheid gemaakt tussen monosymptomatische en nietmonosymptomatische enuresis. Monosymptomatische enuresis (MNE) wordt gekenmerkt door de afwezigheid van lage urinewegsymptomen (LUTS) en geen voorgeschiedenis van blaasdysfunctie. Als er wel sprake is van LUTS spreekt men van niet-monosymptomatische enuresis (NMNE). Tot de lage urinewegsymptomen behoren een abnormale plasfrequentie, incontinentie overdag, urgentie, ophoudmanoeuvers, een zwakke urinestraal, onderbroken mictie, het gevoel van incomplete blaaslediging, nadruppelen en pijn bij het plassen (1). Enuresis wordt ook ingedeeld op basis van het tijdstip van ontstaan. Wanneer het kind nog nooit langer dan zes maanden droog is geweest, wordt dit gedefinieerd als primaire enuresis. De term secundaire enuresis wordt gebruikt wanneer het kind na een droge periode van minstens zes maanden opnieuw in bed plast (1, 2). 2.2. Epidemiologie. Enuresis, een aandoening die vooral bij kinderen maar ook bij volwassenen voorkomt, wordt meer dan eens onderschat. Uit verscheidene studies blijkt dat deze problematiek zich bij 5-10% van de zeven jarigen presenteert (2-7). Bij gemiddeld 0.5-1% van de enuresis patiënten blijft deze ziekte op volwassen leeftijd persisteren (2, 5). Het is aangetoond dat circa 15% van de kinderen per jaar spontaan geneest (2, 4, 6, 8, 9). Hierbij moet vermeld worden dat de kans op spontane resolutie kleiner is bij ernstige gevallen van enuresis (5, 6, 10-12). Onbehandeld ervaart 2-3% op volwassen leeftijd nog episodes van bedplassen (2, 3, 6, 8, 11). Ook kan opgemerkt worden dat naarmate de leeftijd toeneemt, er procentueel meer ernstige gevallen van enuresis voorkomen. Op basis hiervan kan men stellen dat de prognose op oudere leeftijd slechter wordt (10, 11). 2

Naast bedplassen kunnen er zich ook symptomen overdag voordoen. De frequentie hiervan stijgt naargelang de leeftijd en de ernst van enuresis toenemen (10). Daarenboven speelt ook het geslacht een rol. De prevalentie van symptomen overdag ligt hoger bij meisjes, terwijl enuresis in se zich tot twee keer meer presenteert bij jongens (7-11). Op cultureel, raciaal en geografisch vlak zijn er geen verschillen in prevalentie te bemerken (2, 5, 10, 11). 2.3. Diagnosestelling. 2.3.1. Anamnese. Een grondige anamnese is onontbeerlijk om de diagnose van enuresis correct te stellen en om het onderscheid te maken tussen MNE en NMNE aangezien de therapeutische aanpak tussen beide verschillend is. Het is belangrijk om hier tijdens het eerste consult voldoende tijd voor uit te trekken (13). De bevindingen die uit de anamnese gehaald worden bepalen voornamelijk de aanpak en behandelingsstrategie. Een gestructureerde aanpak is noodzakelijk om dit onderscheid te maken. Deze structuur wordt verkregen door gebruik te maken van gevalideerde vragenlijsten en checklists [bijlage 1] (14). Men moet er zich wel van bewust zijn dat in de praktijk een strikt onderscheid moeilijk toepasbaar is en dat er een grijze zone aanwezig is tussen MNE en NMNE (13). Een goede anamnese dient zich onder andere te richten op de plasgewoonten. Incontinentie diurna wordt bevraagd, zowel in het heden als in de voorgeschiedenis. Informatie over de urineproductie overdag geeft een aanwijzing omtrent eventuele blaasfunctiestoornissen die mede de verdere therapie bepalen. Hierbij wordt eveneens gevraagd naar symptomen zoals urgentie, ophoudmanoeuvres, onderbroken mictie, een zwakke straal en de aanwezigheid van persmictie. De patiënten die plassen met een zwakke straal, persmictie hebben of continu incontinent zijn, dienen doorverwezen te worden naar een gespecialiseerd centrum aangezien bij hen mogelijks een onderliggende oorzaak aan de basis ligt van hun problemen (2). Daarenboven wordt er nagevraagd of het kind last heeft van comorbiditeiten zoals vroegere urineweginfecties, snurken en/of slaapapneu, motorische of anatomische afwijkingen zoals nier- en ruggenmergafwijkingen, ADHD, psychologische problemen en afwijkingen in het stoelgangpatroon, aangezien deze vaak voorkomen in combinatie met enuresis. Psychologische comorbiditeiten komen frequenter voor bij kinderen met secundaire enuresis. De combinatie enuresis en constipatie/encopresis treedt in 15% van de gevallen op en dit moet eerst gecorrigeerd worden vooraleer men start met de behandeling van het bedplassen (2, 3, 13, 15). 3

Verder wordt er geïnformeerd of het kind de laatste tijd vermagerd of meer vermoeid is dan gewoonlijk. De vloeistofinname wordt nagevraagd om kinderen te detecteren met een onderliggende pathologie zoals nierziekten en diabetes (13). Bij de familiale anamnese wordt er informatie ingewonnen omtrent het voorkomen van enuresis en andere ziekten in de familie, alsook de psychosociale situatie (14). Tenslotte wordt er navraag gedaan naar de reeds geprobeerde maatregelen en behandelingen, meer specifiek naar de duur en waarom deze therapieën niet succesvol waren. Het is zeer belangrijk het kind mee te betrekken in bovenstaande anamnese, zodat hij merkt dat er naar hem geluisterd wordt en dat zijn probleem serieus genomen wordt. Op deze manier kan tevens gepolst worden hoe het kind tegenover zijn problematiek staat en kan zijn motivatie ingeschat worden (13). 2.3.2. Lichamelijk onderzoek. Een grondig klinisch onderzoek is noodzakelijk om onderliggende anatomische of neurogene oorzaken van enuresis zoals phimosis, labiale agglutinatie en spinale malformatie op te sporen (3). Bij MNE is het klinisch onderzoek per definitie steeds normaal. Bij NMNE kan de diagnose, opgesteld tijdens de anamnese, bevestigd worden (13). Palpatie van de buik wordt uitgevoerd om de toestand van de blaas en de eventuele aanwezigheid van een massa in de flank of fecalomen in de linker fossa te beoordelen (2). Indien er aanwijzingen zijn voor constipatie wordt een rectale palpatie verricht om faeces in de rectale ampulla aan te tonen. Onderzoek van de rug en externe genitaliën is aangewezen bij alle kinderen, in het bijzonder bij patiënten met een voorgeschiedenis van urineweginfecties of andere comorbiditeiten (13). Een volledig neuro-urologisch onderzoek wordt overwogen bij verdenking van een overactieve blaas of indien er bij de patiënt na een jaar conventionele behandeling nog geen verbetering is opgetreden (2). 2.3.3. Plasdagboek. Het plasdagboek omvat een volledig diagnostisch protocol dat peilt naar het aantal plasmomenten en de respectievelijke volumes, het aantal nachtelijke enuresis episodes en de incontinentie overdag. Ook wordt de vochtinname genoteerd met bijhorende tijdstippen (1). Indien aangewezen wordt de frequentie van defecatie en encopresis geregistreerd (14). Het 4

plasdagboek wordt idealiter twee tot drie volledige dagen ingevuld door het kind zelf onder begeleiding van een ouder. Gedurende zeven opeenvolgende nachten worden de luiers gewogen om een beeld te krijgen van de nachtelijke urineproductie. Uit deze gegevens kan een conclusie worden getrokken omtrent de functionele blaascapaciteit van het kind en de eventuele aanwezigheid van nachtelijke polyurie. Deze resultaten worden vergeleken met de verwachte blaascapaciteit op die leeftijd. Op basis van de nachtelijke urineproductie kan een mogelijke onderliggende deficiëntie in de nachtelijke vasopressine productie opgespoord worden (3). Het invullen van een plasdagboek verschaft meer betrouwbare informatie dan de herinneringen van de ouders. Het plasdagboek is van belang bij de diagnosestelling aangezien hierbij de waarden direct genoteerd worden en dus geen recall bias kan optreden (14). Hoe correcter de diagnose van MNE of NMNE wordt gesteld, des te groter de kans is op een goede therapie-outcome. De voornaamste reden voor therapieresistente enuresis is namelijk een foutieve diagnose van MNE bij patiënten met NMNE (3). Bijkomend geeft het inzicht in de therapietrouw en motivatie, aangezien een plasdagboek de nodige tijd en aandacht vraagt (13). Een belangrijk nadeel van het plasdagboek is dat de plasmomenten overdag mede bepaald worden door sociale omstandigheden en de waarden dus niet zo representatief zijn voor de werkelijke maximale blaascapaciteit (14). Gestandaardiseerde richtlijnen betreffende het invullen van het plasdagboek en het gebruik van een maatbeker zijn noodzakelijk om foutieve registratie te voorkomen (14). 2.3.4. Technische onderzoeken. Bij kinderen met MNE is het aangewezen een urinedipstick test uit te voeren om glucosurie of proteïnurie op te sporen en zo nodig diabetes, urineweginfecties en nierziekten uit te sluiten (14). Een bloedonderzoek en echografie van de urinewegen worden niet standaard uitgevoerd bij MNE, maar kunnen wel een prognostische waarde hebben (13). Enerzijds kunnen hiermee abnormaliteiten opgespoord worden, wat mogelijks het beleidsplan wijzigt. Anderzijds wordt bij echografie ook de blaaswanddikte gemeten. Een verdikte blaaswand is frequent geassocieerd met detrusoroveractiviteit (14). Bij een echografie van de blaas na mictie kan er eveneens vastgesteld worden of er residuele urine aanwezig is. Dit kan van klinisch belang zijn, maar geeft soms ook een vertekend beeld wanneer het kind deze echografie ondergaat terwijl hij zich niet comfortabel voelt (14). 5

Bij NMNE en therapieresistente MNE is het geïndiceerd een uroflow uit te voeren. Hierbij worden de kracht en het patroon van de urinestraal grafisch in beeld gebracht. Op deze manier kunnen afwijkingen in het plaspatroon opgespoord worden. Bij kinderen met MNE dient dit onderzoek niet standaard te gebeuren, aangezien verondersteld wordt dat zij een normaal plaspatroon hebben (14). De resultaten van de uroflow bepalen in grote mate mee of het kind een invasief urodynamisch onderzoek nodig heeft (1). Het toevoegen van de bekkenbodem EMG-resultaten verhoogt de predictieve waarde van de uroflow metingen. De meest relevante variabele bij de uroflow is het maximale debiet, waarbij een piek enkel in rekening mag worden gebracht indien deze langer dan twee seconden duurt. Als dit niet het geval is, betreft het immers een artefact. Bij kinderen zonder onderliggende pathologie wordt er een lineaire correlatie gevonden tussen het maximale debiet en de vierkantswortel uit het plasvolume. Dit wordt gebruikt om te bepalen of het waargenomen maximale debiet binnen de normale, te verwachten grenzen valt (1). De vorm van de plascurve wordt bepaald door de detrusorcontractiliteit, het gebruik van abdominale druk om de mictie te vervolledigen en de blaasuitloop. Een normale curve heeft de vorm van een parabool. Er bestaat een specifieke terminologie (parabool, toren, plateau, onderbroken of afgebroken) om de curves te beschrijven. Deze zijn vaak geassocieerd met een specifieke onderliggende pathologie, maar geven geen garantie daarop. De plascurves worden dus gebruikt als leidraad (14). Er wordt uiteraard geopteerd om op een zo minimaal invasief mogelijke manier de diagnose te stellen. Bij tegenstrijdige resultaten of belangrijke afwijkingen van het normale wordt er overgegaan tot andere technieken dan bovenstaande om de diagnose te bevestigen. Tot deze meer specifieke onderzoeken behoren onder andere cysto-urethrografie, invasieve urodynamica, renale scans, en cysto-urethroscopie (14). 2.4. Pathogenese. De pathofysiologie van enuresis is complex en nog steeds niet volledig opgehelderd. Wel is de literatuur het er in het algemeen over eens dat meerdere oorzaken verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van enuresis zoals onder andere het zenuwstelsel, het circadiaans ritme en blaasdysfuncties (3). De pathogenese is grotendeels dezelfde bij MNE en NMNE en dus wordt dit onderscheid op basis van andere criteria gemaakt (cfr. supra) (13). 6

Centraal in de pathogenese van enuresis bevinden zich drie factoren, namelijk nachtelijke polyurie, detrusor overactiviteit en een hoge waakdrempel. Er is steeds meer evidentie dat deze drie mechanismen te wijten zijn aan een onderliggende hersenstamafwijking, meer bepaald een onvoldoende ontwikkelde locus coeruleus. Dit is een noradrenerge groep van neuronen in het bovenste deel van de pons, het middendeel van de hersenstam. Deze groep speelt een cruciale rol in het ontwaken en vertoont een overlap met het mictiecentrum, gelegen vooraan in de pons. Deze wordt verantwoordelijk gesteld voor de regulatie van de mictiereflex. Verminderde inhibitie van deze reflex resulteert in een hogere plasfrequentie. Daarnaast maakt de locus coeruleus ook connecties met de hypothalamus die verantwoordelijk is voor de regulatie van de vasopressineproductie (7). 2.4.1. Nachtelijke polyurie. De patiënten met nachtelijke polyurie hebben s nachts een overmatige urineproductie in vergelijking met kinderen zonder enuresis. Deze polyurie ontstaat door een verminderde nachtelijke toename van het antidiuretisch hormoon vasopressine, afgescheiden door de hypofyse (4, 7, 16). Bij kinderen zonder enuresis zorgt het circadiaans ritme van de urineproductie ervoor dat s nachts de diurese met 50% wordt gereduceerd (2). Twee derden van de kinderen met MNE hebben een deficiënte regeling van dit systeem. De urine wordt hierbij onvoldoende geconcentreerd wat tevens gepaard gaat met een verlaagde urine osmolariteit (13). De polyurie verklaart nochtans niet alles, en dit omwille van drie redenen. Ten eerste hebben niet alle enuresis patiënten nachtelijke polyurie. Ten tweede hebben sommige kinderen nocturie maar geen enuresis. Dit betekent dat deze kinderen ook nachtelijke polyurie hebben, maar hiervan wel ontwaken en bijgevolg niet bedplassen. Ten derde verklaart polyurie op zich niet waarom deze kinderen niet wakker worden (7). Daarnaast zijn er nog andere mogelijke onderliggende oorzaken die polyurie tot gevolg kunnen hebben. Deze kunnen intrinsiek zijn en gerelateerd worden aan een onevenwicht in de nachtelijke natrium- en/of calciumexcretie of aan deficiënte veranderingen in de glomerulaire filtratiesnelheid (14). Bedplassen kan daarentegen ook uitgelokt worden door extrinsieke factoren bij patiënten zonder enuresis. Dit is het geval wanneer het kind voor het slapen gaan overmatig drinkt (7). 7

Patiënten met nachtelijke polyurie reageren in het algemeen beter op een therapie met desmopressine, een vasopressine analoog (2, 17, 18). 2.4.2. Detrusor overactiviteit. Om een optimale vulling van de blaas toe te laten dient de detrusor gerelaxeerd te zijn (14). Bij patiënten met detrusor overactiviteit is de blaas niet anatomisch verkleind maar is er sprake van vroegtijdige contracties, wat leidt tot urgentie. Een grote overlap wordt opgemerkt tussen enuresis en drangincontinentie of urgentie. Er wordt waargenomen dat patiënten met enuresis kleinere volumes uitplassen dan patiënten die niet bedplassen. Ze beschikken over een kleinere functionele blaascapaciteit dan gezonde kinderen van dezelfde leeftijd. Ongeveer een derde van de kinderen met MNE hebben ongecontroleerde detrusor contracties s nachts. Dit komt evenwel ook voor bij patiënten met NMNE. Bij deze laatste wordt frequent een verdikte blaaswand vastgesteld op echografie in combinatie met een overactieve blaas (14). 2.4.3. Slaapstoornis. Geen van beide mechanismen verklaart waarom kinderen met enuresis niet ontwaken. Hierdoor wordt verwacht dat ook slaapmechanismen een rol spelen in de pathogenese van enuresis. Normaliter veroorzaken de uitzetting van de blaas en de detrusorcontracties sterke waakstimuli (16). Bij patiënten met enuresis wordt frequenter een verhoogde waakdrempel en verwarring bij ontwaken vastgesteld (13, 14). Deze waakstoornis wordt op twee manieren verklaard. Enerzijds wordt er een afwijking gevonden ter hoogte van de hersenstam en anderzijds zijn de stimuli tot ontwaken mogelijks verstoord. Dit betekent dat wanneer de blaas overactief is, of vol, het lichaam zich hieraan aanpast en ongevoelig wordt voor deze stimuli, met bedplassen als gevolg (7). Deze verklaringen zijn gebaseerd op de langere latentietijd van uitgelokte potentialen vastgesteld bij patiënten met enuresis (14). Uit onderzoek blijkt nochtans dat het slaap-eeg van bedplassers niet significant verschillend is ten opzichte van dat van kinderen zonder enuresis (7, 16). Er wordt opgemerkt dat MNE vooral verklaard kan worden door stoornissen in het waakmechanisme, terwijl dit bij NMNE complexer is (16). 8

2.4.4. Andere. Bij het ontstaan van enuresis speelt eveneens een erfelijke factor een rol, waarbij er tot op heden nog geen duidelijke relatie tussen het genotype en het klinische fenotype kan worden vastgesteld. Gezien de klinische symptomen van patiënten met enuresis vrij heterogeen zijn, met verschillende reacties op verschillende behandelingen, wordt het onderzoek naar deze relatie bemoeilijkt. Bij een familiaal probleem van enuresis komt er frequenter een verhoogde waakdrempel en/of nocturie voor. Hierdoor wordt verondersteld dat factoren zoals polyurie, blaasinstabiliteit en een verhoogde waakdrempel apart overgeërfd kunnen worden. Wanneer deze gecombineerd voorkomen in één individu resulteert dit mogelijks in enuresis. Binnen eenzelfde familie kan zowel NMNE als MNE bestaan (16). Noch de genen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van enuresis, noch het overervingsmechanisme is volledig opgehelderd. Voorlopig lijkt de meest voorkomende verklaring een overerving via autosomaal dominante weg met hoge penetrantie (19). Slaapapneu kan door een hypertrofie van de tonsillen enuresis veroorzaken. De invloed van slaapapneu wordt verklaard door twee mechanismen. Ten eerste ontwikkelt zich paradoxaal een verhoogde waakdrempel door continue waakstimuli ten gevolge van de geobstrueerde luchtwegen. Ten tweede ontstaat er door de negatieve intrathoracale druk een verhoogde secretie van het atriaal natriuretisch peptide, wat resulteert in polyurie (7). Bij MNE kan er ook enuresis optreden door nachtelijke hypercalciurie of een aquaporine 2 deficiëntie (2). Bij NMNE daarentegen spelen comorbiditeiten een centrale rol in de pathogenese aangezien psychosociale factoren en/of somatische afwijkingen zoals urineweginfecties of constipatie aan de basis liggen van het probleem (13). Bij constipatie kan de enuresis verklaard worden door het gevulde rectum dat duwt op de blaas, wat overmatige detrusor activiteit veroorzaakt (7). Ook nierziekten en diabetes kunnen aan de basis liggen van enuresis, weliswaar bij een minderheid van de patiënten (7). Er wordt nog veel onderzoek uitgevoerd binnen dit domein om concretere conclusies te kunnen trekken betreffende de pathogenese van enuresis. 9

2.5. Therapie. Alvorens te starten met de behandeling van enuresis moeten, indien aanwezig, de incontinentie overdag en comorbiditeiten zoals constipatie, encopresis en aandachtsstoornissen aangepakt worden (2, 3). Deze therapieën vallen buiten het bereik van deze thesis en worden hier dus niet verder besproken. Er wordt pas actief behandeld vanaf de leeftijd van vijf à zes jaar, aangezien dit de gemiddelde leeftijd is waarop volledige blaascontrole wordt bereikt. Verder moet hierbij nog vermeld worden dat primaire en secundaire enuresis op dezelfde manier worden aangepakt, waarbij wel extra aandacht wordt besteed aan de psychologische comorbiditeiten die vaker optreden bij secundaire enuresis (2, 13). Er bestaan verschillende methodes om de mate van succes van de behandeling te definiëren. Initieel spreekt men van geen respons als er een daling van 0 tot 49% van het aantal natte nachten wordt vastgesteld, partiële respons bij een daling van 50 tot 89%, respons bij een daling van 90% of meer en van volledige respons bij minder dan één symptoom per maand. Voor de opvolging maakt men het onderscheid tussen aanhoudend succes, waarbij er geen herval optreedt zes maanden na het stopzetten van de behandeling, en compleet succes, waarbij er twee jaar na het stopzetten van de behandeling nog geen sprake is van herval. Herval wordt gedefinieerd als het terug optreden van de symptomen meer dan één keer per maand (1). 2.5.1. Algemene maatregelen. Vooraleer een actieve behandeling voor enuresis wordt gestart zal men eerst enkele algemene maatregelen toepassen. Tot 18% van de patiënten wordt met onderstaande tips geholpen, dit echter met in het achterhoofd houdend dat er een spontane jaarlijkse resolutie is van 15% (2, 14). Een individuele aanpak leidt tot betere resultaten (6). Allereerst is het belangrijk om het kind gerust te stellen dat bedplassen een veel voorkomend probleem is, dat hij zeker niet de enige is en dat hij zich dus nergens voor hoeft te schamen (2, 6, 13). Men dient ook duidelijk te benadrukken dat enuresis niet de schuld is van het kind of de ouders (20). De arts moet op een begripvolle en medelevende manier omgaan met de gevoelens van het kind om zo zijn zelfvertrouwen te versterken (2, 6, 13). 10

Verder speelt het informeren van de patiënt over de normale blaasfunctie en de pathogenese van enuresis een belangrijke rol. Hierbij wordt ook de prognose besproken en de patiënt aangemoedigd om de voorgeschreven behandeling stipt op te volgen. Deze krijgt hierdoor meer vertrouwen in de aanpak wat de therapietrouw en het resultaat zal verbeteren. De combinatie van een gemotiveerd kind en ondersteunende ouders geeft het beste resultaat (2, 13). Vervolgens worden enkele algemene maatregelen besproken die het kind kunnen helpen. Zo is het belangrijk om enkele uren voor het slapengaan niet te veel te eten of te drinken om zo nachtelijke polyurie te voorkomen. Plassen voor het slapengaan kan de nachtelijke urineopstapeling in de blaas verkleinen. Het is van belang te letten op een gespreide vochtinname en om regelmatig te urineren gedurende de dag, in een optimale houding en ontspannen de tijd nemen om de blaas te ledigen en de urine niet ophouden (2, 6, 13, 20). Een dieet met weinig eiwitten, calcium en natrium in de namiddag en avond en een regelmatig slaappatroon met voldoende nachtrust kunnen helpen (2, 3, 6). Tenslotte kan een kalender waarop de droge en natte nachten worden bijgehouden, het kind motiveren. Dit kan echter een negatief effect hebben wanneer droge nachten uitblijven (2, 13). Indien mogelijk wordt er een plasdagboek ingevuld tegen het tweede consult. Dit heeft als voordeel dat de arts op die manier over belangrijke informatie beschikt betreffende de blaascapaciteit en nachtelijke urineproductie. Dit wordt gebruikt om een onderscheid te maken tussen MNE en NMNE (3). 2.5.2. Plaswekker. De plaswekker is opgebouwd uit een sensor en een alarmsysteem. De sensor wordt aan het onderbroekje of op de matras vastgemaakt. Wanneer deze nat wordt enkele druppels zijn al voldoende volgt hierop een auditief signaal. Veel kinderen worden hiervan niet wakker, maar stoppen wel met plassen, waarna het aangeraden is dat de ouders het kind wekken en naar het toilet begeleiden om verder leeg te plassen (1-3, 21). Als dit lang genoeg volgehouden wordt, minimum twee à drie maanden, kan dit leiden tot een daling van het aantal natte nachten (3, 13). Het exacte werkingsmechanisme van de plaswekker is nog niet achterhaald. Het is wel bekend dat het effect niet door klassieke conditionering bekomen wordt, aangezien de wekker afgaat na de start van het plassen en niet ervoor (2). Een stijging van de nachtelijke 11

functionele blaascapaciteit is een mogelijke verklaring (6, 13, 22). Hierdoor kan in sommige gevallen verklaard worden waarom kinderen na de therapie s nachts droog blijven (14). Sommige studies merken ook een verbetering op in het ontwaken bij een volle blaas (13, 23). Verschillende studies rapporteren dat 60 tot 70% van de patiënten een opmerkelijke daling van het aantal natte nachten ondervindt tijdens de behandeling met de plaswekker (2, 8, 13, 24). Alarmtherapie blijkt de meest effectieve manier te zijn om MNE te behandelen. 78 metaanalyses rapporteren een respons bij 62% en een blijvende genezing van 43% bij follow-up (2, 13, 14). Deze kans op succes neemt nog toe wanneer de therapie langer wordt volgehouden (2). Men spreekt van een initieel succes wanneer er minimum 14 opeenvolgende droge nachten worden waargenomen binnen 16 weken therapie (2, 3). Die moet vervolgens nog minstens een maand volgehouden worden om de kans op een blijvend resultaat te vergroten (2, 13). Er is geen verschil in effectiviteit merkbaar tussen de verschillende types plaswekker. Enkel het alarm dat eerst de ouders wekt zodat zij het kind kunnen wakker maken is minder geschikt (2, 8, 25). Ondanks de goede resultaten krijgt men bij de plaswekker te kampen met herval na het stopzetten van de behandeling. Herval wordt hier gedefinieerd als twee natte nachten in twee weken en percentages gaande van 15 tot 66% worden in verscheidene studies gerapporteerd (2, 14, 23, 26). Na herval bestaat de mogelijkheid opnieuw een behandeling met de plaswekker op te starten (2, 13). Bij 25% van de patiënten kan herval vermeden worden door overlearning aan de therapie toe te voegen. Hierbij wordt de vochtinname voor het slapengaan opgebouwd tot ook hier geen enuresis meer optreedt (2, 8, 13, 24, 25). Andere vormen van gedragstherapie zoals dry bed training, bestaande uit onder andere cleanliness training en waking schedules, en arousal training, waarbij een snelle respons op het alarm beloond wordt, kunnen toegepast worden, maar het is niet bewezen dat zij een stijging van de effectiviteit tot stand brengen (2, 3). Bij opvolging op lange termijn zal ongeveer 50% van de patiënten met positieve resultaten tijdens de behandeling ook permanent droog blijven (3, 8, 24, 25). De plaswekker heeft geen bijwerkingen en is dus zowel veilig als effectief, met blijvende resultaten en relatief lage percentages qua herval, wat heeft geleid tot een aanbeveling als eerstelijnstherapie met graad A evidentie (2, 3, 13, 24). De kostprijs is betaalbaar, wat van de plaswekker de meest kosteneffectieve behandeling van enuresis maakt (2). De ouders moeten wel gewaarschuwd worden dat dit een zeer tijdrovende behandeling is die zowel van de 12

ouders als het kind veel opoffering en toewijding vraagt, waardoor de plaswekker niet geschikt is voor elk gezin (2, 3). De eerste weken zijn de zwaarste, wat aan de ouders moet meegedeeld worden zodat zij zich hierop kunnen voorbereiden (13). Andere kinderen kunnen wakker worden als het alarm afgaat, waardoor de plaswekker niet geschikt is tijdens een kamp of logeerpartij (21). De arts dient uitgebreid uitleg te geven, naar de motivatie van het gezin te polsen en deze motivatie te stimuleren (2, 3, 6, 13). De succesratio ligt hoger bij goed gemotiveerde families die de behandeling lang genoeg volhouden, wat ook de kans op herval verlaagt (13). Het is daarom aangewezen dat er om de twee weken een follow-up plaatsvindt, telefonisch of persoonlijk, om mogelijke problemen aan te pakken, de therapie op te volgen en de motivatie te behouden en te bevorderen (2, 6, 13). De ideale patiënt voor behandeling met de plaswekker heeft monosymptomatische enuresis met een gedaalde nachtelijke functionele blaascapaciteit, een normale nachtelijke urineproductie en een hoog aantal natte nachten per week (2, 6, 14, 27). Hoe hoger dit aantal natte nachten, hoe groter de kans op succes en hoe minder de kans op herval (2). Een matige intellectuele achterstand is geen contra-indicatie (13). Negatieve predictieve factoren zijn stress, meerdere episodes van enuresis per nacht, gebrek aan supervisie, geen bezorgdheid van het kind uit, psychiatrische stoornissen, een laag opgeleide moeder en het niet ontwaken van het kind door het alarm (14, 27). Een niet correct of niet lang genoeg toepassen van de plaswekker is vaak een oorzaak van falen van de therapie (3). 2.5.3. Farmacologisch. 2.5.3.1. Desmopressine. Desmopressine is een synthetisch analoog van het arginine vasopressine (AVP) of het antidiuretisch hormoon (ADH) (2, 3). Dit eiwit wordt geproduceerd door de hypothalamus en gesecreteerd door de hypofyse als er sprake is van een laag effectief circulerend bloedvolume of hyperosmolaliteit. AVP regelt dus de serumosmolaliteit. Door deze vrijstelling wordt de waterreabsorptie gestimuleerd en vasoconstrictie veroorzaakt. Het effect van desmopressine is een uitgesproken waterreabsorptie gemedieerd door stimulatie van de renale vasopressine V2- receptoren, maar zonder de vasoconstrictie (2, 28). Veel kinderen met enuresis hebben gebrek aan de nachtelijke stijging van de AVP productie waardoor ze te kampen hebben met nachtelijke polyurie en dus in aanmerking komen voor behandeling met desmopressine (2, 6). Deze medicatie heeft ook een effect op het ontwaken en de functies van het CNS (5). 13

Desmopressine wordt in een dosis van 0,2-0,4 mg oraal of 20-40 µg intranasaal toegediend één uur voor het slapengaan, aangezien de maximale plasmaconcentratie na één uur bereikt wordt (29). Dit leidt meestal zeer snel tot een afname van minstens 50% van het aantal natte nachten door een daling in de nachtelijke urineproductie (2, 3, 13). Soms laat het effect wat langer op zich wachten. De medicatie moet daarom minstens twee tot zes weken toegepast worden om zijn anti-enuretisch effect te verzekeren (3). Pas als een tweede plasdagboek aantoont dat er na twee à drie maanden nog geen afname van de nachtelijke urineproductie is opgetreden, kan een dosisverdubbeling overwogen worden (2, 3). De medicatie moet om de drie maanden een week onderbroken worden om te zien of het probleem al opgelost is (2, 13). Tijdens de behandeling zal 60-70% van de patiënten een daling van meer dan 50% van het aantal natte nachten ondervinden (2, 6, 14, 30), waarvan 30% met een goede respons en 40% met een partiële respons (13, 14, 31). Slechts 16-19% van de patiënten blijft droog na het stopzetten van een therapie op korte termijn en 32% na het stoppen van een langer lopende therapie (2, 6). Dit percentage kan verbeterd worden door de medicatie geleidelijk af te bouwen in plaats van deze plots stop te zetten (2). Desmopressine wordt in het algemeen goed verdragen en heeft zelden bijwerkingen, zelfs bij een langlopende kuur (2, 3, 5, 6, 13). Enkele mogelijkheden zijn anorexie, hoofdpijn en buikpijn (29). De ouders dienen op de hoogte gebracht worden van het risico op waterintoxicatie dat hoofdpijn, misselijkheid en overgeven veroorzaakt en kan leiden tot hyponatriëmie en convulsies (3, 13, 14, 20). Om dit te voorkomen moet de vochtinname s avonds en vooral vanaf de inname van desmopressine beperkt worden (2, 3, 29). Het risico op waterintoxicatie is hoger als men gebruik maakt van de neusspray (13, 14, 20). Deze kan tevens nasale irritatie en neusbloedingen veroorzaken (28, 29). De orale toedieningsvorm wordt dus geprefereerd, meer specifiek de smelttabletten. Deze zijn zeker voor kinderen jonger dan 12 jaar beter geschikt aangezien ze gemakkelijk toe te dienen zijn en minder vochtinname vereisen (3, 28). Door zijn effectiviteit en veiligheid behoort desmopressine tot de eerstelijnstherapie voor enuresis met graad A evidentie (2, 3, 13). De curatieve outcome is echter laag, vooral na behandeling op korte termijn, en de kostprijs is relatief hoog (2, 6, 14, 25, 29). Waarom sommige patiënten niet reageren op desmopressine is nog niet helemaal duidelijk. Mogelijke verklaringen zijn normale circadiaanse variaties in urine output en osmolaliteit, malabsorptie bij perorale inname, nachtelijke hypercalciurie en hypernatriurie en het niet correct toedienen 14

van de medicatie (2, 28). Wanneer er sprake is van een ernstige vorm van enuresis, de aanwezigheid van detrusor overactiviteit in combinatie met een kleine blaascapaciteit en/of symptomen overdag leidt dit tot een minder goede respons (2). Ook therapietrouw speelt een rol. Deze ligt hoger bij desmopressine in vergelijking met andere medicatie aangezien de werkingsduur maar zes tot twaalf uur bedraagt, maar is toch verre van optimaal (31). De ideale patiënt voor deze therapie kenmerkt zich door nachtelijke polyurie veroorzaakt door een verstoord circadiaans ritme van ADH secretie en dus minder geconcentreerde nachtelijke urine en een normale of vergrote blaascapaciteit (13, 27, 30). Verder ziet men een betere respons bij kinderen ouder dan acht jaar, een lage frequentie van natte nachten en bij slechts één enuresis episode per nacht (2). Desmopressine wordt ook gestart wanneer het niet mogelijk is de plaswekker te gebruiken, wanneer deze niet werkt of wanneer een snel resultaat vereist is (2). 2.5.3.2. Anticholinergica. Het belangrijkste effect van anticholinergica is het relaxerend effect op de gladde spiercellen, waardoor deze vorm van therapie zeer geschikt is bij patiënten met detrusor overactiviteit, al dan niet in combinatie met een kleine blaascapaciteit (2, 13, 14, 32). Bij kinderen die geen baat hebben bij eerstelijnstherapie kunnen anticholinergica in 40% van de gevallen verbetering brengen, echter vaak in combinatie met desmopressine (2, 5, 13, 20, 32). Oxybutynine is het meest gebruikte geneesmiddel met als voornaamste bijwerkingen een droge mond, constipatie, vertigo en flushes (2, 6, 13, 20). Omwille van de droge mond dient een goede mondhygiëne gestimuleerd te worden. Constipatie kan het enuresis probleem nadelig beïnvloeden en aanleiding geven tot residuele urine in de blaas, wat mogelijks leidt tot recidiverende urineweginfecties. Ouders dienen hieraan aandacht te besteden om complicaties te voorkomen (2, 13, 20). Oxybutynine wordt in een dosis van vijf mg toegediend, welke indien nodig kan verdubbeld worden. Om te constateren of de therapie nog noodzakelijk is, wordt er aangeraden de medicatie driemaandelijks af te bouwen (13). Tolterodine, in een dosis van twee mg, is een waardig alternatief met minder bijwerkingen, wat leidt tot een betere therapietrouw en effectiviteit (2, 13, 33, 34). 15

2.5.3.3. Tricyclische antidepressiva. Tricyclische antidepressiva werken in op het centrale zenuwstelsel waar ze synaptische alfareceptoren blokkeren en zo de heropname van noradrenaline en serotonine in de neuronen vertragen (4). Het werkingsmechanisme van deze medicatie bij enuresis is nog onbekend. Het therapeutisch effect wordt niet gemedieerd door de antidepressieve werking, aangezien de dosis hiervoor drie tot vijf keer te laag is (2). Een mogelijke verklaring is een daling van de detrusor activiteit en een stijging van de blaascapaciteit door een anticholinergisch effect, gladde spiercelrelaxatie en sympathicomimetische of centrale noradrenerge mechanismen. Een verbetering van het ontwaken, onderdrukking van de REM slaap en stimulatie van de vrijstelling van AVP, wat zal leiden tot een daling van de nachtelijke urineproductie, zijn als mogelijke verklaringen voorgesteld (2, 25, 35). In de praktijk wordt voornamelijk imipramine toegediend in een dosis van 25 tot 50 mg (2, 13). Positieve resultaten variërend van 20 tot 50% worden gerapporteerd gedurende de behandeling maar de kans op herval is hoog (2, 13, 20, 36). De cardiotoxiciteit en letaliteit van een overdosis zijn de voornaamste redenen waarom imipramine slechts als derdelijnstherapie wordt toegepast (2, 6, 13, 14, 20). Het is aanbevolen een ECG uit te voeren alvorens te starten met de behandeling (2, 13). Andere bijwerkingen zijn stemmingsveranderingen, nausea en insomnia (13). Om het reële risico op tolerantie te vermijden, dient er iedere drie maanden een therapievrije periode van twee weken ingelast te worden (2, 13). 2.5.4. Andere. Toilet training wordt overwogen vanaf anderhalf jaar en kan latere blaasproblemen zoals enuresis voorkomen door het ontwikkelen van een goede blaascontrole. Deze training omvat voornamelijk plassen op regelmatige tijdstippen met een optimale houding in een ondersteunende omgeving (2). Acupunctuur is een alternatieve, kosteneffectieve en korte termijn behandeling waarover reeds verscheidene goede resultaten zijn gerapporteerd, vooral bij therapieresistente primaire monosymptomatische enuresis. Het gaat hier zowel over traditionele acupunctuur als over laser- en elektro-acupunctuur (2, 37, 38). Verder zijn ook urotherapie, voornamelijk gebruikt bij detrusor overactiviteit, tractie van het pelvis, een operatie van het verhemelte en snelle maxillaire expansie (RME) mogelijke 16

behandelingen bij therapieresistente gevallen. Bijkomend onderzoek is nodig om de effectiviteit van deze therapieën vast te stellen, ook al zijn er reeds enkele positieve resultaten gerapporteerd. (1, 5, 14, 39, 40). Tenslotte worden er nog enkele nieuwe technieken ontwikkeld, zoals sacrale elektrische neuromodulatie en een injectie met botuline toxine in de detrusorspier met neuromusculaire block tot gevolg. Dit wordt vooral toegepast bij moeilijk te behandelen patiënten. Ook chirurgie is een mogelijke, wel zeer ingrijpende, therapie (2). 2.6. Stappenplan. Wanneer een kind met monosymptomatische enuresis zich presenteert, wordt eerst gestart met de plaswekker of desmopressine, al naargelang er sprake is van een gedaalde functionele blaascapaciteit en een normale nachtelijke urineproductie of een normale blaascapaciteit en nachtelijke polyurie (2, 6, 13, 30). Als het ene niet werkt, wordt het andere geprobeerd (2, 3, 13). Indien beide monotherapieën niet werken, wordt er overgeschakeld op combinatietherapie (13). Het is immers goed mogelijk dat deze kinderen met zowel een gedaalde blaascapaciteit als nachtelijke polyurie te kampen hebben (27). Combinatietherapie verhoogt de kans op succes door meer dan één oorzakelijke factor tegelijkertijd aan te pakken (2). De literatuur is hieromtrent niet steeds eenduidig (13). Desmopressine stelt mogelijke episodes van enuresis uit tot de vroege ochtend, een tijdstip waarop het kind gemakkelijker gewekt wordt en leidt tot een snelle verbetering van de enuresis, terwijl het gelijktijdig gebruik van de plaswekker een blijvend antwoord op lange termijn waarborgt (25). Deze combinatie is vooral effectief bij kinderen met gedragsproblemen en een hoge frequentie natte nachten per week (2, 14). Van de patiënten met MNE geneest 50% door deze eerstelijnstherapie (41). Als de behandeling niet effectief blijkt te zijn, wordt er overgeschakeld op de tweedelijnstherapie, namelijk anticholinergica, vaak in combinatie met desmopressine. Vooral patiënten met detrusor overactiviteit zullen goed reageren op deze vorm van therapie (2, 13, 14). Indien ook deze behandeling niet aanslaat, kan er worden overgegaan op het tricyclisch antidepressivum imipramine. Verder worden er ook regelmatig nieuwe pogingen met de plaswekker ondernomen (13). 17

2.7. Therapieresistentie. Deze thesis concentreert zich op het gebruik van de plaswekker bij kinderen in een tertiair enuresis centrum. In de literatuur is weinig beschikbaar over het gebruik van de plaswekker bij therapieresistente enuresis en/of niet-monosymptomatische enuresis. 2.8. Onderzoeksvraag. Enuresis nocturna wordt onderverdeeld in monosymptomatische en nietmonosymptomatische enuresis op basis van het al dan niet aanwezig zijn van symptomen overdag. De reden hiervoor is dat er duidelijke verschillen bestaan tussen beide in pathogenese, kliniek en therapeutische aanpak (1). Deze masterproef focust zich op de behandeling van NMNE aangezien hierover nog maar weinig bekend is in de literatuur. Er wordt onderzoek verricht naar patiënten met NMNE die hiervoor op consultatie komen in het UZ Gent en die behandeld worden met de plaswekker. Deze patiënten komen dus uit een tertiair centrum en hebben bijgevolg niet gereageerd op de behandeling in eerste lijn. Meer specifiek wordt nagekeken welke factoren de respons op het alarm beïnvloeden om zo de effectiviteit van deze therapie te bestuderen. Allereerst zal de invloed van medicatie voor en tijdens de plaswekker onderzocht worden. Vervolgens wordt nagekeken of er een verband bestaat tussen het geslacht, het gewicht, de lengte en de leeftijd van de patiënt en de respons op de plaswekker. Ook de invloed van de latentietijd tussen het eerste consult en de start van de plaswekker en de duur van het gebruik van het alarm worden onderzocht. Daarna wordt het verband tussen primaire/secundaire enuresis en de frequentie van bedplassen en de respons alsook de duur van het gebruik van de plaswekker nagekeken. Ook de invloed van incontinentie diurna, nachtelijke polyurie, urgentie, detrusor overactiviteit en psychologische problemen wordt geanalyseerd, om ten slotte het verband tussen het blaasvolume en de blijvende respons op de plaswekker te onderzoeken. 18

III. Methodologie 3.1. Literatuuronderzoek. Allereerst wordt er gestart met literatuuronderzoek om een beter inzicht te krijgen in de te behandelen materie. Verscheidene artikels worden opgezocht in Pubmed, waarbij gebruik gemaakt wordt van de Mesh termen nocturnal enuresis, epidemiology, treatment, alarm, overactive bladder, medication etc. Er wordt een filter gebruikt waardoor enkel die artikels geselecteerd worden die niet ouder zijn dan tien jaar. Ook oudere artikels zijn gevonden via de referenties van de gelezen artikels. 3.2. Database enuresispatiënten. 3.2.1. Dataverzameling en verwerking in Excel. De in deze retrospectieve studie gebruikte database, oorspronkelijk opgesteld in Excel, steunt op gegevens verkregen uit het elektronisch patiëntendossier (EPD). Deze gegevens zijn gebaseerd op de vragenlijst die tijdens het eerste consult standaard afgenomen wordt en op het klinisch onderzoek dat tijdens ditzelfde consult wordt uitgevoerd. Ook de resultaten van de dagkalender, waarbij de mictie overdag gedurende twee school- en/of vakantiedagen wordt bijgehouden, het plasdagboek, de uroflowmetrie en de superplas zijn geregistreerd. De opvolging na het opstarten van de plaswekker is onderverdeeld in tien periodes van twee weken. Aan de patiënten wordt gevraagd de gebruikte medicatie te noteren alsook het aantal nachten dat ze droog zijn, enuresis of nocturie vertonen en dit uitgedrukt per 14 dagen. Na het stopzetten van de plaswekker vindt er een herevaluatie plaats na 1, 2, 3, 6, 12 en 24 maanden aan de hand van dezelfde voorgenoemde parameters. In totaal worden de dossiers van 789 patiënten bestudeerd die tussen 1997 en 2013 naar het UZ Gent op consultatie zijn gekomen met een problematiek van enuresis. Wanneer eenzelfde patiënt de plaswekker meermaals gebruikt heeft, wordt deze telkens opgenomen onder de vorm van een nieuwe casus. Ten gevolge hiervan bestond de oorspronkelijke database uit 1024 casussen. Na het uitsluiten van bepaalde patiënten volgens de exclusiecriteria (cfr. infra) blijven er uiteindelijk nog 597 gevallen over. Vervolgens wordt de database geoptimaliseerd door controle van de verworven gegevens. Extreme waarden ( outliers ) worden omwille van het ongeloofwaardig bevinden van deze gegevens opnieuw opgezocht in het EPD en, indien foutief genoteerd, gecorrigeerd in de database. Volumes kleiner dan tien ml worden verwijderd gezien deze waarden toe te 19

schrijven zijn aan meetfouten of foutieve datacollectie en bijgevolg tot foutieve interpretaties kunnen leiden. De finale database in Excel wordt gecontroleerd en vervolgens geëxporteerd naar het statistische programma SPSS versie 22.0. 3.2.2. Exclusiecriteria. Omwille van sample bias worden de kinderen met diabetes insipidus uit de onderzoekspopulatie gehaald. Het gaat hier over 11 patiënten. Gezien de irrelevantie voor de vooropgestelde onderzoeksvraag worden ook de kinderen die nooit de plaswekker gebruikten of waarbij dit onduidelijk was bij het nalezen van het dossier, eveneens uit de onderzoekspopulatie geëxcludeerd. Deze groep omvat 221 casussen. In totaal worden er dus 232 patiënten uitgesloten, waardoor de finale database is opgebouwd uit een onderzoekspopulatie van 792 casussen. Voor deze masterproef worden hieruit de 597 patiënten met niet-monosymptomatische enuresis nocturna geselecteerd. 3.3. Dataverwerking. Uit de reeds beschikbare gegevens worden enkele nieuwe variabelen aangemaakt ter voorbereiding op de statistische analyse. Allereerst wordt er een onderscheid gemaakt tussen de leeftijd van het kind bij het eerste consult en de leeftijd waarop men de plaswekker uiteindelijk opstart. Beiden worden ook onderverdeeld in categorische variabelen. Hierbij wordt de scheiding gemaakt op negen jaar zodat het onderscheid tussen kind en tiener onderzocht kan worden. Ook de latentietijd wordt berekend, zijnde de tijd verlopen tussen het eerste consult en het opstarten van de plaswekker. Er wordt eveneens een variabele aangemaakt waarbij de duur van het gebruik van de plaswekker berekend wordt. Vervolgens worden de variabelen betreffende de medicatie gecategoriseerd in drie groepen, namelijk desmopressine, anticholinergica en tricyclische antidepressiva. Dit zijn de drie belangrijkste klassen van medicatie die worden toegediend aan kinderen met enuresis. Voor elke klasse apart wordt er een parameter aangemaakt. Deze worden uiteindelijk ook nog gegroepeerd in één overkoepelende variabele. Op deze manier kan er rekening gehouden worden met mogelijke combinaties van de verschillende soorten medicatie. Het effect van de plaswekker op de enuresisklachten wordt beoordeeld aan de hand van twee parameters. Enerzijds wordt de variabele blijvende respons opgesteld die alle patiënten 20

bevat die erin geslaagd zijn de therapie met de plaswekker tot een (initieel) goed einde te brengen. Een blijvende respons wordt gecodeerd als ja en herval als nee waarbij een blijvende respons wordt gedefinieerd als het uitblijven van herval na een initieel succesvolle behandeling met de plaswekker. Anderzijds wordt een tweede variabele aangemaakt genaamd falen. Hierin bevinden zich de kinderen die vroegtijdig de plaswekker stopten om welke reden dan ook (bv. gebrek aan motivatie of technische problemen). Daaropvolgend wordt de plasfrequentie overdag gehercodeerd. Hierbij wordt er een onderverdeling gemaakt tussen kinderen die weinig (minder dan vier keer per dag), een normaal aantal keer (vier tot acht keer per dag) en veel (meer dan acht keer per dag) naar het toilet gaan (1). Op deze manier kan er een onderscheid gemaakt worden tussen patiënten met een normale plasfrequentie, oligurie en pollakisurie. De opsplitsing in monosymptomatische en niet-monosymptomatische enuresis is gebaseerd op de variabelen incontinentie diurna, urineverlies overdag, urgentie, urge-incontinentie, uitstelgedrag, ophoudmanoeuvres, persmictie, onderbroken mictie, overactieve blaas, dysfunctioneel plasgedrag en onderactieve blaas. Van zodra één van deze LUTS bij het kind aanwezig is, wordt hij geclassificeerd als een patiënt met niet-monosymptomatische enuresis (13). Bij het invullen van het plasdagboek is het de bedoeling dat het kind gedurende één dag zoveel mogelijk drinkt en ook zijn urine zo lang mogelijk probeert op te houden. Van deze verschillende waarden wordt het maximale blaasvolume (Vmax) genoteerd alsook het minimale blaasvolume (Vmin). Tevens wordt op basis van de waarden uit het plasdagboek het gemiddelde blaasvolume berekend voor die dag (Vmean). De verwachte blaascapaciteit in functie van de leeftijd wordt berekend aan de hand van de Hjalmas formule zijnde (30+(leeftijd*30)), waarbij gebruik gemaakt wordt van de leeftijd bij het eerste consult (1). Vervolgens wordt deze verwachte blaascapaciteit vergeleken met het maximale geplaste volume uit het plasdagboek (Vmax). Wanneer dit volume minder dan 65% of meer dan 150% van de verwachte blaascapaciteit bedraagt, wordt dit beschouwd als een lage, respectievelijk hoge functionele blaascapaciteit (1). Eveneens wordt er een variabele aangemaakt om te onderzoeken welke enuresis patiënten een verhoogde nachtelijke urineproductie hebben. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het ochtendvolume. Dit omvat de ochtendlijke plas plus het gewicht van de natte luier waarvan het gewicht van de droge luier wordt afgetrokken. Wanneer deze waarde meer dan 130% van de verwachte blaascapaciteit bedraagt, wordt dit beschouwd als een verhoogde nachtelijke urineproductie. 21

Tenslotte wordt er een variabele gemiddelde uroflow aangemaakt. De gemiddelde waarde van twee of drie opeenvolgende uroflows, afgenomen bij het kind op eenzelfde dag, wordt berekend. 3.4. Statistische analyse. Deze statische analyse wordt uitgevoerd met behulp van het programma SPSS versie 22.0. P- waarden kleiner dan 0,05 worden als significant beschouwd. Allereerst wordt er gecontroleerd of de gebruikte parameters normaal verdeeld zijn, waarvoor gebruikt gemaakt wordt van de normaliteitstesten (Kolmogorov-Smirnov en Shapiro-Wilk). Hieruit blijkt dat slechts een kleine minderheid van de variabelen de normale verdeling benaderen, waardoor de voorkeur wordt gegeven aan de niet-parametrische testen. Correlaties tussen twee continue variabelen worden berekend met behulp van de Spearmancorrelatiecoëfficiënt. Wanneer voldaan wordt aan de voorwaarde dat alle cellen een verwachte waarde groter dan of gelijk aan vijf hebben, wordt het verband tussen twee categorische variabelen onderzocht met de Chi-Kwadraat test; in de andere gevallen wordt gebruik gemaakt van de Fisher s Exact Test. De vergelijking van een continue variabele tussen twee groepen wordt uitgevoerd met behulp van de Mann-Whitney test. Indien de categorische variabele uit meer dan twee groepen bestaat, wordt het verband met een continue variabele onderzocht door middel van de Kruskall-Wallis test. 22

IV. Resultaten 4.1. Beschrijving onderzoekspopulatie. De bestudeerde populatie bestaat uit 597 patiënten met enuresis nocturna, waarvan 387 jongens en 210 meisjes. De gemiddelde leeftijd bij het eerste consult bedraagt 7,7 jaar, waarbij de jongste patiënt 3,6 en de oudste patiënt 14,4 jaar oud is. Bij 452 patiënten (75,7%) gaat het om primaire enuresis, bij 33 patiënten (5,5%) om secundair enuresis; bij 112 patiënten (18,8%) ontbreken deze gegevens. Een blijvende respons wordt waargenomen bij 128 patiënten (21,4%), terwijl 181 patiënten (30,3%) hervallen; bij 288 patiënten (48,2%) ontbreken deze gegevens. Vijfentachtig patiënten (14,2%) falen met de plaswekker, terwijl 309 patiënten (51,8%) erin slagen de therapie met de plaswekker tot een goed einde te brengen; bij 203 patiënten (34,0%) ontbreken deze gegevens. Andere kenmerken van de onderzochte populatie zijn weergegeven in tabel 1. Tabel 1 Beschrijvende parameters van de onderzoekspopulatie Gewicht (kg) Lengte (cm) Leeftijd bij start plaswekker (j) Duur gebruik plaswekker (maanden) Frequentie bedplassen (per week) N Geldig 409 398 534 254 543 Missing 188 199 63 343 54 Gemiddelde 26,9 127,4 8,8 3,0 6,5 Mediaan 24,7 125,4 8,5 2,4 7,0 Standaarddeviatie 8,8 13,1 2,0 3,1 1,4 Minimum 13,8 87,5 5,1-19,4,5 Maximum 83,0 177,4 16,7 19,2 7,0 Kwartielen Q1 21,4 118,5 7,3 1,4 7,0 Q3 29,4 135,1 10,1 4,1 7,0 4.2. Verband medicatie voor start plaswekker en blijvende respons, falen en duur gebruik plaswekker. 4.2.1. Algemeen. Allereerst wordt het verband tussen het nemen van medicatie voor de start van de plaswekker en de blijvende respons onderzocht. Hiervoor komen 282 patiënten in aanmerking. Van de 234 patiënten die medicatie namen voor de start van de plaswekker, wordt bij 111 patiënten 23

(47,4%) een blijvende respons waargenomen; bij de overige 123 (52,6%) is dit niet het geval. Bij 9 van de 48 patiënten (18,8%) die geen medicatie namen, wordt een blijvende respons waargenomen; de overige 39 (81,3%) hervallen. Een sterk significant verband kan worden aangetoond (p-waarde <0,001). Figuur 1 illustreert dat patiënten die medicatie namen voor de start van de plaswekker een betere blijvende respons hebben en dus minder hervallen dan diegenen die geen medicatie namen. Figuur 1 Verband medicatie voor plaswekker en blijvende respons Het verband tussen het nemen van medicatie voor de start van de plaswekker en het falen van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 356 patiënten in aanmerking komen. 61 van de 295 patiënten (20,7%) die medicatie namen voor de start van de plaswekker falen; de overige 234 (79,3%) hebben de therapie met de plaswekker succesvol beëindigd. Van de 61 patiënten die geen medicatie namen, falen er 13 (21,3%); bij de overige 48 (78,7%) is dit niet het geval. Er kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,912). Ook het verband tussen het nemen van medicatie voor de start van de plaswekker en de duur van het gebruik van de plaswekker wordt onderzocht. Het aantal patiënten dat hiervoor in aanmerking komt, is 232. De mediaan van de duur van het gebruik ligt bij de 202 patiënten die medicatie namen voor de start van de plaswekker op 2,4 maanden. Bij de 30 patiënten die geen medicatie namen, ligt deze op twee maanden. Ook hier kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,250). 24

4.2.2. Verschillende soorten medicatie. Het verband tussen het nemen van één of meer van de verschillende soorten medicatie voor de start van de plaswekker en de blijvende respons wordt onderzocht. Aangezien slechts 26 patiënten tricyclische antidepressiva namen voor de start van de plaswekker, wordt dit type medicatie niet mee betrokken in de statistische analyse. Uiteindelijk komen 254 patiënten in aanmerking voor dit onderzoek. Van de 51 patiënten die geen medicatie namen, hebben 13 patiënten (25,5%) een blijvende respons; de overige 38 (74,5%) hervallen. Voor de 137 patiënten die anticholinergica namen, zijn deze aantallen respectievelijk 64 (46,7%) en 73 (53,3%); voor de 28 patiënten met desmopressine 9 (32,1%) en 19 (67,9%) en tenslotte voor de 38 patiënten met anticholinergica en desmopressine 21 (55,3%) en 17 (44,7%). Een significant verband kan worden aangetoond (p-waarde 0,013). Figuur 2 illustreert dat patiënten die één of meer van de verschillende soorten medicatie namen voor de start van de plaswekker een betere blijvende respons hebben en dus minder hervallen dan diegenen die geen medicatie namen. Vooral de combinatie anticholinergica en desmopressine geeft het beste blijvende resultaat. Het effect van desmopressine is het minst uitgesproken, maar wel nog altijd beter dan zonder medicatie. Figuur 2 Verband soorten medicatie voor plaswekker en blijvende respons Ook het verband tussen het nemen van één of meer van de verschillende soorten medicatie voor de start van de plaswekker en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. 318 patiënten komen hiervoor in aanmerking. Van de 63 patiënten die geen medicatie namen, falen 12 patiënten (19%); de overige 51 (81%) slagen erin de therapie met de plaswekker succesvol af te ronden. Voor de 165 patiënten die anticholinergica namen, zijn deze aantallen 25

respectievelijk 28 (17%) en 137 (83%); voor de 39 patiënten met desmopressine 11 (28,2%) en 28 (71,8%) en tenslotte voor de 51 patiënten met anticholinergica en desmopressine 13 (25,5%) en 38 (74,5%). Er kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,312). Het verband tussen het nemen van één of meer van de verschillende soorten medicatie voor de start van de plaswekker en de duur van het gebruik van de plaswekker wordt onderzocht. Hiervoor komen 210 patiënten in aanmerking. De mediaan van de duur van het gebruik ligt bij de 34 patiënten die geen medicatie namen op 2,2 maanden. Bij de 119 patiënten die anticholinergica namen, ligt deze op 2,7 maanden; bij de 27 patiënten met desmopressine op 1,7 maanden en bij de 30 patiënten met anticholinergica en desmopressine op 2,1 maanden. Ook hier kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,141). 4.3. Verband medicatie tijdens plaswekker en blijvende respons en falen plaswekker. Het verband tussen het nemen van medicatie tijdens de eerste twee weken van het gebruik van de plaswekker en de blijvende respons wordt onderzocht. Ook hier worden de tricyclische antidepressiva niet mee betrokken in de statistische analyse aangezien slechts 3 patiënten deze medicatie namen. Uiteindelijk komen 151 patiënten in aanmerking voor dit onderzoek. Van de 31 patiënten die geen medicatie namen, hebben 11 patiënten (35,5%) een blijvende respons; de overige 20 (64,5%) hervallen. Voor de 81 patiënten die anticholinergica namen, zijn deze aantallen respectievelijk 37 (45,7%) en 44 (54,3%); voor de 17 patiënten met desmopressine 7 (41,2%) en 10 (58,8%) en tenslotte voor de 22 patiënten met anticholinergica en desmopressine 12 (54,5%) en 10 (45,5%). Er kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,564). Ook het verband tussen het nemen van medicatie tijdens de eerste twee weken van het gebruik van de plaswekker en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. Het aantal patiënten dat hiervoor in aanmerking komt, is 181. Van de 37 patiënten die geen medicatie namen, falen 6 patiënten (16,2%); de 31 anderen (83,8%) slagen erin de therapie met de plaswekker tot een goed einde te brengen. Voor de 92 patiënten die anticholinergica namen, zijn deze aantallen respectievelijk 11 (12%) en 81 (88%); voor de 20 patiënten met desmopressine 3 (15%) en 17 (85%) en tenslotte voor de 32 patiënten met anticholinergica en desmopressine 10 (31,3%) en 22 (68,8%). Ook hier kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,107). 26

4.4. Verband geslacht, gewicht, lengte en leeftijd patiënt en blijvende respons en falen plaswekker. 4.4.1. Geslacht. Het verband tussen het geslacht van de patiënt en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 309 patiënten in aanmerking komen. Het aantal jongens dat de plaswekker gebruikt, is 192. 78 van hen (40,6%) hebben een blijvende respons en 114 patiënten (59,4%) hervallen. Bij de 117 meisjes die de plaswekker gebruiken, zijn deze aantallen respectievelijk 50 (42,7%) en 67 (57,3%). Er kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,715). Ook het verband tussen het geslacht van de patiënt en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. Hiervoor komen 394 patiënten in aanmerking. 256 jongens gebruiken de plaswekker en 64 (25%) van hen falen, terwijl de overige 192 patiënten (75%) de therapie met de plaswekker tot een goed einde brengen. Bij de 138 meisjes die de plaswekker gebruiken, zijn deze aantallen respectievelijk 21 (15,2%) en 117 (84,8%). Een significant verband kan worden aangetoond (p-waarde 0,024). Figuur 3 toont dat jongens meer falen dan meisjes. Figuur 3 Verband geslacht en falen plaswekker Figuur 4 Verschil in duur gebruik plaswekker tussen jongens en meisjes Er wordt gezocht naar een mogelijk verband tussen het geslacht van de patiënt en de duur van het gebruik van de plaswekker, waarvoor 254 patiënten in aanmerking komen. Bij de 162 jongens die de plaswekker gebruiken bedraagt de mediaan van de duur van het gebruik 2,6 maanden en bij de 92 meisjes bedraagt deze 2,1 maanden. Ook hier kan een significant 27

verband aangetoond worden (p-waarde 0,031). Figuur 4 illustreert dat jongens de plaswekker langer gebruiken dan meisjes. 4.4.2. Gewicht. Het verband tussen het gewicht van de patiënt en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 209 patiënten in aanmerking komen. Bij de 73 patiënten met een blijvende respons van de plaswekker ligt de mediaan van het gewicht op 23,1 kg, terwijl deze bij de 136 patiënten die hervallen op 25,3 kg ligt. Er kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,092), maar er kan wel een tendens waargenomen worden dat patiënten met een lager gewicht een betere blijvende respons hebben en minder hervallen (figuur 5). Figuur 5 Verschil in gewicht tussen wel en geen blijvende respons plaswekker Ook het verband tussen het gewicht van de patiënt en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. 264 patiënten komen hiervoor in aanmerking. De mediaan van het gewicht ligt bij de 55 patiënten die falen op 24,5 kg, terwijl deze bij de 209 patiënten die niet falen ook op 24,5 kg ligt. Er kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,322). 4.4.3. Lengte. Het verband tussen de lengte van de patiënt en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht. Hiervoor komen 203 patiënten in aanmerking. Bij de 71 patiënten met een blijvende respons bedraagt de mediaan van de lengte 125 cm. Bij de 132 hervallen patiënten bedraagt deze 128 cm. Er kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,242). 28

Ook het verband tussen de lengte van de patiënt en het falen van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 256 patiënten in aanmerking komen. De mediaan van de lengte ligt op 121,2 cm bij de 53 patiënten die falen, terwijl deze op 126,5 cm ligt bij de 203 patiënten die niet falen. Een significant verband kan worden aangetoond (p-waarde 0,010). Figuur 6 illustreert dat grotere patiënten minder falen met de plaswekker. Figuur 6 Verschil in lengte tussen wel en niet falen plaswekker 4.4.4. Leeftijd bij eerste consult. Het verband tussen de leeftijd van de patiënt bij het eerste consult en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 307 patiënten in aanmerking komen. Bij de 126 patiënten met een blijvende respons ligt de mediaan van de gemiddelde leeftijd bij het eerste consult op 7 jaar, terwijl deze bij de 181 hervallen patiënten op 7,4 jaar ligt. Er kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,052), maar er kan wel een duidelijke tendens waargenomen worden dat patiënten die op jongere leeftijd voor het eerst op consultatie komen een betere blijvende respons hebben en minder hervallen (figuur 7). Ook het verband tussen de leeftijd van de patiënt bij het eerste consult en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. 387 patiënten komen hiervoor in aanmerking. De mediaan van de leeftijd bij het eerste consult ligt bij de 80 patiënten die falen met de plaswekker op 6,9 jaar. Deze ligt bij de 307 patiënten die niet falen op 7,3 jaar. Er kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,293). 29

Figuur 7 Verschil in leeftijd eerste consult tussen wel en geen blijvende respons plaswekker 4.4.5. Leeftijd bij start plaswekker. Het verband tussen de leeftijd van de patiënt bij de start van de plaswekker en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 289 patiënten in aanmerking komen. Bij de 119 patiënten met een blijvende respons bedraagt de mediaan van de leeftijd bij de start van de plaswekker 8,4 jaar, terwijl deze bij de 170 hervallen patiënten ook 8,4 jaar bedraagt. Er kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,424). Ook het verband tussen de leeftijd van de patiënt bij de start van de plaswekker en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. Hiervoor komen 360 patiënten in aanmerking. De mediaan van de leeftijd bij de start van de plaswekker ligt bij de 71 patiënten die falen op 8,5 jaar, terwijl deze bij 289 patiënten die niet falen op 8,4 jaar ligt. Ook hier kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,993). 4.5. Verband latentietijd tussen eerste consult en start plaswekker en blijvende respons en falen plaswekker. Het verband tussen de latentietijd tussen het eerste consult en de start van de plaswekker en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht. 288 patiënten komen hiervoor in aanmerking. Bij de 118 patiënten met een blijvende respons ligt de mediaan van de latentietijd op 9,3 maanden, terwijl deze bij de 170 hervallen patiënten op 7 maanden ligt. Er kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,061), maar er kan wel een duidelijke 30

tendens waargenomen worden dat patiënten met een langere latentietijd een betere blijvende respons hebben en minder hervallen (figuur 8). Figuur 8 Verschil in latentietijd tussen wel en geen blijvende respons plaswekker Ook het verband tussen de latentietijd tussen het eerste consult en de start van de plaswekker en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. Hiervoor komen 358 patiënten in aanmerking. De mediaan van de latentietijd ligt bij de 70 patiënten die falen met de plaswekker op 7,4 maanden; bij de 288 patiënten die niet falen ligt deze op 8,1 maanden. Ook hier kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,699). 4.6. Verband duur gebruik plaswekker en blijvende respons en falen plaswekker. Het verband tussen de duur van het gebruik van de plaswekker en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 199 patiënten in aanmerking komen. 79 patiënten uit deze groep hebben een blijvende respons en de mediaan van de duur van het gebruik bedraagt bij hen 3 maanden. De overige 120 patiënten hervallen en bij hen bedraagt de mediaan 2,1 maanden. Een sterk significant verband kan worden aangetoond (p-waarde 0,007). Figuur 9 illustreert dat patiënten die de plaswekker langer gebruiken een betere blijvende respons hebben en minder hervallen. 31

Figuur 9 Verschil in duur gebruik plaswekker tussen wel en geen blijvende respons plaswekker Ook het verband tussen de duur van het gebruik van de plaswekker en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. 241 patiënten komen hiervoor in aanmerking. Bij de 42 patiënten die falen met de plaswekker ligt de mediaan op 2 maanden, terwijl deze bij de 199 patiënten die niet falen op 2,4 maanden ligt. Er kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,264). 4.7. Verband primaire/secundaire enuresis en blijvende respons, falen en duur gebruik plaswekker. Het verband tussen primaire/secundaire enuresis en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht. Hiervoor komen 263 patiënten in aanmerking. Van de 244 patiënten met primaire enuresis hebben 102 patiënten (41,8%) een blijvende respons, terwijl 142 patiënten (58,2%) hervallen. Slechts 19 patiënten hebben secundaire enuresis. Hiervan hebben 10 patiënten (52,6%) een blijvende respons, terwijl de 9 overige patiënten (47,4%) hervallen. Er kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,358). Ook het verband tussen primaire/secundaire enuresis en het falen van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 330 patiënten in aanmerking komen. Slechts 65 (21%) van de 309 patiënten met primaire enuresis falen, terwijl de overige 244 patiënten (79%) de therapie met de plaswekker tot een succesvol einde kunnen brengen. Bij de 21 patiënten met secundaire enuresis gaat het om respectievelijk 2 (9,5%) en 19 patiënten (90,5%). Ook hier kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,270). 32

Er wordt gezocht naar een mogelijk verband tussen primaire/secundaire enuresis en de duur van het gebruik van de plaswekker, waarvoor 212 patiënten in aanmerking komen. Bij de 198 patiënten met primaire enuresis bedraagt de mediaan van de duur van het gebruik 2,4 maanden, terwijl deze bij de 14 patiënten met secundaire enuresis 2,5 maanden bedraagt. Opnieuw kan er geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,433). 4.8. Verband frequentie bedplassen en blijvende respons, falen en duur gebruik plaswekker. Het verband tussen de frequentie van bedplassen per week en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 280 patiënten in aanmerking komen. De mediaan voor de frequentie van bedplassen ligt bij de 114 patiënten met een blijvende respons op 7 natte nachten per week. Bij de 166 hervallen patiënten is dit ook het geval. Er kan geen significant verband worden aangetoond (p-waarde 0,156). Ook het verband tussen de frequentie van bedplassen per week en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. Hiervoor komen 354 patiënten in aanmerking. Bij de 74 patiënten die falen met de plaswekker ligt de mediaan voor de frequentie van bedplassen op 7 natte nachten per week, terwijl deze bij de 280 patiënten die niet falen ook op 7 natte nachten ligt. Ook hier kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,194). Het verband tussen de frequentie van bedplassen per week en de duur van het gebruik van de plaswekker wordt onderzocht. 230 patiënten komen hiervoor in aanmerking. Opnieuw kan er geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,600). Figuur 10 illustreert dit en toont bovendien aan dat het merendeel van de patiënten uit deze populatie elke nacht in bed plast. 33

Figuur 10 Verband frequentie bedplassen en duur gebruik plaswekker 4.9. Verband incontinentie diurna, nachtelijke polyurie, urgentie en detrusor overactiviteit en blijvende respons en falen plaswekker. 4.9.1. Incontinentie diurna. Het verband tussen incontinentie diurna en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 294 patiënten in aanmerking komen. Van de 99 patiënten met incontinentie diurna hebben 51 patiënten (51,5%) een blijvende respons, terwijl de overige 48 patiënten (48,5%) hervallen. Bij 72 (36,9%) van de 195 patiënten zonder incontinentie diurna wordt een blijvende respons waargenomen; dit is niet het geval bij de 123 overige patiënten (63,1%). Een significant verband kan aangetoond worden (p-waarde 0,017). Figuur 11 toont dat patiënten met incontinentie diurna een betere blijvende respons hebben en dus minder hervallen. Ook het verband tussen incontinentie diurna en het falen van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 374 patiënten in aanmerking komen. 32 (24,4%) van de 131 patiënten met incontinentie diurna falen met de plaswekker, terwijl de overige 99 patiënten (75,6%) erin slagen de therapie met de plaswekker tot een goed einde te brengen. Bij de 243 patiënten zonder incontinentie diurna gaat het om respectievelijk 48 (19,8%) en 195 patiënten (80,2%). Er kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,293). 34

Figuur 11 Verband incontinentie diurna en blijvende respons plaswekker 4.9.2. Nachtelijke polyurie. Het verband tussen nachtelijke polyurie en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht. 205 patiënten komen hiervoor in aanmerking. Van de 123 patiënten met nachtelijke polyurie hebben 58 patiënten (47,2%) een blijvende respons, terwijl de overige 65 patiënten (52,8%) hervallen. Van de 82 patiënten zonder nachtelijke polyurie hebben 31 patiënten (37,8%) een blijvende respons; bij de overige 51 patiënten (62,2%) is dit niet het geval. Opnieuw kan er geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,186). Ook het verband tussen nachtelijke polyurie en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. Hiervoor komen 268 patiënten in aanmerking. 174 patiënten hebben nachtelijke polyurie. Hiervan falen 51 patiënten (29,3%) met de plaswekker, terwijl de overige 123 patiënten (70,7%) succesvol zijn. Van de 94 patiënten zonder nachtelijke polyurie falen slechts 12 patiënten (12,8%), terwijl de overige 82 (87,2%) de therapie tot een goed einde kunnen brengen. Een sterk significant verband kan worden aangetoond (p-waarde 0,002). Figuur 12 illustreert dat patiënten met nachtelijke polyurie meer falen met de plaswekker. 35

Figuur 12 Verband nachtelijke polyurie en falen plaswekker 4.9.3. Urgentie. Het verband tussen urgentie en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 283 patiënten in aanmerking komen. Een blijvende respons kan waargenomen worden bij 91 (43,3%) van de 210 patiënten met urgentie; de overige 119 patiënten (56,7%) hervallen. Van de 73 patiënten zonder urgentie hebben 23 patiënten (31,5%) een blijvende respons, terwijl dit bij de overige 50 (68,5%) niet het geval is. Er kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,076), maar er kan wel een tendens waargenomen worden dat patiënten met urgentie een betere blijvende respons hebben en dus minder hervallen (figuur 13). Figuur 13 Verband urgentie en blijvende respons plaswekker 36

Ook het verband tussen urgentie en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. Hiervoor komen 362 patiënten in aanmerking. 56 (21,1%) van de 266 patiënten met urgentie falen met de plaswekker; de overige 210 patiënten (78,9%) kunnen de therapie succesvol beëindigen. Voor de 96 patiënten zonder urgentie zijnn deze aantallen respectievelijk 23 (24%) en 73 (76%). Er kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,555). 4.9.4. Detrusor overactiviteit. Het verband tussen detrusor overactiviteit en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht. 211 patiënten komen hiervoor in aanmerking. Van de 196 patiënten met detrusor overactiviteit hebben 91 patiënten (46,4%) een blijvende respons, terwijl de overige 105 (53,6%) hervallen. Bij slechts 2 (13,3%) van de 15 patiënten zonder detrusor overactiviteit wordt een blijvende respons waargenomen; de overige 13 patiënten (86,7%) hervallen. Een significant verband kan worden aangetoond (p-waarde 0,013). Figuur 14 illustreert dat patiënten met detrusor overactiviteit een betere blijvende respons hebben en dus minder hervallen. Figuur 14 Verband detrusor overactiviteit en blijvende respons plaswekker Ook het verband tussen detrusor overactiviteit en het falen van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 274 patiënten in aanmerking komen. Van de 255 patiënten met detrusor overactiviteit falen 59 patiënten (23,1%); de overige 196 (76,9%) zijn succesvol. Bij de 19 patiënten zonder detrusor overactiviteit gaat het om respectievelijk 4 (21,1%) en 15 patiënten (78,9%). Er kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 1,000). 37

4.10. Verband psychologische problemen en blijvende respons en falen plaswekker. Het verband tussen psychologische problemen en de blijvende respons van de plaswekker wordt onderzocht, waarvoor 255 patiënten in aanmerking komen. Een blijvende respons wordt waargenomen bij 14 (70%) van de 20 patiënten met psychologische problemen; de overige 6 patiënten (30%) hervallen. Van de 205 patiënten zonder psychologische problemen hebben 77 patiënten (37,6%) een blijvende respons, terwijl dit bij de overige 128 (62,4%) niet het geval is. Een significant verband kan worden aangetoond (p-waarde 0,005). Figuur 15 toont aan dat patiënten met psychologische problemen een betere blijvende respons hebben en dus minder hervallen. Ook het verband tussen psychologische problemen en het falen van de plaswekker wordt onderzocht. Hiervoor komen 285 patiënten in aanmerking. 10 (33,3%) van de 30 patiënten met psychologische problemen falen, terwijl de overige 20 patiënten (66,7%) de therapie met de plaswekker tot een goed einde kunnen brengen. Bij de 255 patiënten zonder psychologische problemen bedragen deze aantallen respectievelijk 50 (19,6%) en 205 patiënten (80,4%). Er kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,081), maar er kan wel een tendens waargenomen worden dat patiënten met psychologische problemen meer falen (figuur 16). Figuur 15 Verband psychologische problemen en blijvende respons plaswekker Figuur 16 Verband psychologische problemen en falen plaswekker 38

4.11. Verband blaasvolume en blijvende respons plaswekker. Het blaasvolume bij kinderen met enuresis nocturna kan op vier verschillende manieren ingeschat worden: het plasdagboek, de uroflowmetrie, de superplas en de cystometrie. Deze laatste, invasieve methode wordt echter niet standaard toegepast bij elke enuresispatiënt en maakt dus geen deel uit van deze masterproef. Allereerst wordt het verband tussen het blaasvolume bepaald met behulp van het plasdagboek en de blijvende respons van de plaswekker onderzocht. Dit kan onderverdeeld worden in drie resultaten: het maximale volume, het gemiddelde volume en het minimale volume dat uitgeplast werd. Voor het onderzoek van het verband tussen het maximale volume en de blijvende respons komen 107 patiënten in aanmerking. De mediaan van het volume ligt bij de 49 patiënten met een blijvende respons op 200 ml, terwijl deze bij de 58 hervallen patiënten ook op 200 ml ligt. Er kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,905). Ook het verband tussen het gemiddelde volume en de blijvende respons wordt onderzocht. Hiervoor komen 107 patiënten in aanmerking. Bij de 49 patiënten met een blijvende respons ligt de mediaan op 143,5 ml; bij de 58 hervallen patiënten ligt deze op 150,5 ml. Opnieuw kan er geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,798). Het verband tussen het minimale volume en de blijvende respons wordt onderzocht, waarvoor ook 107 patiënten in aanmerking komen. 49 patiënten hebben een blijvende respons. Bij hen ligt de mediaan van het volume op 100 ml, terwijl deze bij de 58 patiënten zonder blijvende respons op 70 ml ligt. Ook hier kan er geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,107). Voor het onderzoek van het verband tussen het gemiddelde volume van de uroflowmetrie en de blijvende respons van de plaswekker komen 195 patiënten in aanmerking. Bij de 70 patiënten met een blijvende respons bedraagt de mediaan van het volume 162,5 ml, terwijl deze bij de 125 hervallen patiënten 188,3 ml bedraagt. Een significant verband kan worden aangetoond (p-waarde 0,027). Figuur 17 illustreert dat patiënten met een lager gemiddeld volume een betere blijvende respons hebben en dus minder hervallen. 39

Figuur 17 Verschil in gemiddeld volume uroflowmetrie tussen wel en geen blijvende respons plaswekker Tenslotte wordt het verband tussen de superplas en de blijvende respons van de plaswekker onderzocht. 90 patiënten komen hiervoor in aanmerking. De mediaan van de superplas ligt bij de 38 patiënten met een blijvende respons op 206,1 ml; bij de 52 hervallen patiënten ligt deze op 220 ml. Er kan geen significant verband aangetoond worden (p-waarde 0,416). 40