Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 (Hier niets invullen!) Identiteitsnummer Datum registratie Registratienummer 1 Gegevens aanvrager 1 Burgerservicenummer Achternaam en voorletter(s) Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats IBAN rekeningnummer 2 Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt 2 Kwijtschelding kan worden aangevraagd voor onroerende zaakbelastingen, rioolrechten, hondenbelasting (alleen eerste hond) en afvalstfenheffing Aanslag- / biljetnummer vermelden! Aanslagbedrag Voeg kopie betreffende aanslag(en) bij 3 Leefsituatie en inkomen 3a Behoort een meerderjarig familielid tot uw huishouding? (bv ouder, broer, zuster, kind) Nee Ja 3b Behoort een andere meerderjarige tot uw huishouding? (bv een vriend(in), een kennis) Nee Ja 3c Als u bij vraag 3a 3b Ja heeft ingevuld, vermeld dan hieronder de gegevens: Achternaam en voorletters Geboortedatum Welke verhouding (bv ouder, broer, zuster, kind, en/ kostganger) Soort inkomen (bv salaris, uitkering) 3d Behoren er kinderen tot uw huishouding? Nee Ja 3e Eén van de volgende vier situaties is op u van toepassing; kruis aan welke. Bent u gehuwd? (als u duurzaam gescheiden leeft kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen) 3f Woont u ongehuwd samen? Heeft u een één-ouder-gezin? (Kruis dit alleen aan, als één meer kinderen jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u als enig ouder met hen samenwoont) Bent u alleenstaande? (ook als u een één-ouder-gezin heeft terwijl alle kinderen ouder zijn dan 18 jaar, kunt u uzelf als alleenstaande beschouwen) Vul de gegevens in van uw echtgenoot van uw samenwonende partner (als u die al niet hierboven heeft vermeld) Achternaam en voorletters Burgerservicenummer Geboortedatum 3g Als tot uw huishouding eigen (stief- en pleeg) kinderen behoren, vul dan hun gegevens in. Geef aan als het om een pleegkind gaat! Achternaam en voorletters Pleegkind Ja Nee Geboortedatum
4 Bankrekeningen 4 Neem over van het laatste afschrift de laatste af-/bijschrijving: IBAN rekeningnummer Saldo IBAN rekeningnummer IBAN rekeningnummer, IBAN internetrekening Saldo IBAN spaarrekening, IBAN internetspaarrekening Spaarboekje Andere vermogensrekeningen zoals aandelen beleggingsrekening, vermogensrekening Voeg een volledige kopie bij van het laatste afschrift met vermelding van naam en saldo 5 Auto en andere vervoersmiddelen (bv motor, scooter) 5a Bezit u uw partner een vervoersmiddel? Nee, ga door naar vraag 6 Ja, vul de rest van vraag 5 in 5b Soort vervoersmiddel Bouwjaar Merk en type Aankoopdatum Kenteken Aankoopsom Voeg een kopie van het kentekenbewijs deel I & II bij 5c Is de auto onmisbaar voor uitoefening van uw beroep? Nee Ja Zo ja, voeg dan een toelichting bij 5d Is de auto onmisbaar door ziekte invaliditeit van uzelf voor een van de leden van uw huishouding? Nee Ja Zo ja, voeg een kopie van de verklaring van de vertrouwensarts bij (niet zijnde uw huisarts behandeld specialist) 6 Huur van een woning kamer 6a Huurt u uw partner een woning kamer? Nee, ga door naar vraag 7 Ja, vul de rest van vraag 6 in 6b Neem over van de laatste huurspecificatie: Woonlasten per maand Voeg een kopie van de laatste huurspecificatie bij 6c Neem over van de laatste specificatie Huurtoeslag en/ woonkostentoeslag per maand Voeg een kopie van de beschikking huurtoeslag bij (voor- en achterkant) 7 Koopwoning 7a Bezit u uw partner een koopwoning? Nee, ga door naar vraag 8 Ja, vul de rest van vraag 7 in 7b Datum aankoop verkrijgen woning Aankoopsom Huidige verkoopprijs (WOZ waarde) (Zie hiervoor de beschikking Waardering Onroerende Zaken) 7c Neem over van de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving: Huidige hypotheekschuld Maand Kwartaal jaar Bedrag hypotheekaflossing Rentepercentage % Bedrag van de hypotheekrente (excl. Aflossing) Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank bij 7d Neem over van de specificatie: Maand Kwartaal jaar Premie voor koopwoning Subsidie voor koopwoning Voeg een kopie van de specificatie bij
8 Loon, pensioen, uitkering(en), ontvangen alimentatie en dergelijke (van u en/ uw partner) 8a Naam werkgever naam uitkerende instantie (bv ABP, UWV, Sociale verzekeringsbank, Informatie Beheer Groep) Naam Nettobedrag week 4 weken maand Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s), bv loonstrook, waaruit duidelijk de hoogte van uw bruto en netto inkomen blijkt 8b Vakantiegeld over loon en/ uitkering 8c Andere inkomsten zoals ontvangen alimentatie, overwerkvergoeding, dertiende maand, rente, onregelmatigheidstoeslag, bijverdiensten, kostgangers, onderhuur, pleegkindvergoeding: Soort inkomsten Nettobedrag week 4 weken maand 8d Ontvangt u een (voorlopige) teruggave van de belastingdienst? (bv heffingskortingen, inkomstenbelasting, Tegemoetkoming Buitengewone Uitgaven(TBU), toeslagen en/ terugvordering) Voeg een kopie van de volledige beschikking van de belastingdienst bij (voor- en achterkant) Nee Ja 9 Zorgverzekering 9a Neem over van het laatste afschrift; de premie zorgverzekering voor zover die niet op het loon, het pensioen de uitkering is ingehouden per maand per maand Voeg een kopie van de specificatie zorgverzekering bij 9b Neem over van de beslissing Zorgtoeslag per maand per maand Voeg een kopie van de beslissing zorgtoeslag bij (voor- en achterkant) 10 Kindgebonden budget 10a Ontvangt u kindgebonden budget? Nee, ga door naar vraag 11 Ja, vul de rest van vraag 10 in 10b Hoeveel ontvangt u aan kindgebonden budget? per maand Voeg een kopie van de beschikking van de belastingdienst bij 11 Betaalde alimentatie 11a Betaalt u uw partner alimentatie? Nee, ga door naar vraag 12 Ja, vul de rest van vraag 11 in 11b Alimentatie betaald voor kinderen per maand 11c 11d Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven) Naam vroegere echtgenoot Voeg een kopie van de laatste afschrijving bij per maand 12 Kinderopvang 12a Betaalt u uw partner voor kinderopvang? Nee, ga door naar vraag 13 Ja, vul de rest van vraag 12 in 12b Ontvangt u uw partner een vergoeding voor kinderopvang? Nee Ja Voeg een kopie van de beschikking van de belastingdienst bij
13 Andere betalingsverplichtingen schulden 13a Heeft u uw partner betalingsverplichtingen schulden? (bv op belastingschulden) Nee, ga door naar vraag 14 Ja, vul de rest van vraag 13 in Lening bij / schuld aan: Openstaande schuld Aflossing per maand 13b Neem over van de laatste specificatie: Voeg een kopie van de specificatie(s) bij 13c Is er op u een faillissement, een minnelijke regeling wettelijke schuldsaneringsregeling van toepassing? Nee Ja Zo ja, voeg bewijsstukken bij 14 Zelfstandige onderneming 14a Heeft u uw partner de laatste 5 jaar een zelfstandige onderneming gevoerd? Nee, ga door naar vraag 15 Ja, vul de rest van vraag 14 in 14b Vermeld de naam van de onderneming en geef aan wanneer en hoe de onderneming is beëindigd Voeg een kopie van de beëindiging van de onderneming bij 15 Nadere toelichting op dit kwijtscheldingsverzoek 15 Als u dat wilt kunt u hier een toelichting geven op uw situatie 16 Gegevens gemachtigde (alleen invullen als dit formulier NIET door de aanvrager zelf is ingevuld) 16a Achternaam en voorletters gemachtigde Adres Postcode en woonplaats Telefoon 16b Wilt u dat de (eventuele) correspondentie via u (de gemachtigde) verloopt? Nee Ja 17 Verklaring en ondertekening 17 Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Velsen kan vaststellen ik in aanmerking kom voor volledige gedeeltelijke kwijtschelding. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Hierbij verleen ik aan de gemeente Velsen toestemming om de verstrekte gegevens van mijn inkomsten en vermogen te laten controleren bij de Belastingdienst, werkgever en/ uitkeringsinstantie, Rijksdienst voor het Wegverkeer en het Inlichtingenbureau. Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar gevraagd wordt. Datum Naam aanvrager en handtekening Telefoon Plaats Naam partner en handtekening Aantal bijlage(n)
Bijlage controlelijst bewijsstukken kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Deze controlelijst is voor uw eigen gebruik. U kunt de bijgevoegde bewijsstukken afvinken en zo controleren u niets vergeten bent. Zonder onderstaande stukken (indien van toepassing) kunnen wij uw aanvraag niet afhandelen! Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt Kopie(en) van de betreffende aanslag(en) (vraag 2) Bankrekeningen, spaargelden, contant geld (van u en/ uw partner en/ kinderen) Volledige kopie(en) van alle bankafschriften met vermelding van naam en saldo (vraag 4) Auto en andere vervoersmiddelen (indien voor u van toepassing) Kopie van het kentekenbewijs deel I en II (vraag 5b) Indien de auto onmisbaar is voor de uitoefening van uw beroep voeg dan een toelichting bij Indien de auto onmisbaar is vanwege uw handicap voeg dan een verklaring bij van de vertrouwensarts waarin staat beschreven dat de auto onmisbaar is en bij het lenen van een auto een kopie van de bruikleenovereenkomst van de auto (Een vertrouwensarts is een onafhankelijke arts van bijvoorbeeld de GGD, dus niet uw huisarts behandelend specialist) (vraag 5c) (vraag 5d) Huur van een woning kamer (indien van toepassing) Kopie van de laatste huurspecificatie, eventueel op te vragen bij uw verhuurder (vraag 6b) Kopie van de beschikking huurtoeslag als u geen recht heeft op huurtoeslag de (vraag 6c) afwijzingsbeschikking. (voor- en achterkant) Indien u geen huurtoeslag heeft aangevraagd dient u dit alsnog te doen! Koopwoning (indien voor u van toepassing) Kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank (vraag 7c) Kopie van de specificatie (vraag 7d) Loon, pensioen, uitkering(en) ontvangen alimentatie en dergelijke (van u en/ uw partner en/ kinderen) Kopie van de laatste specificatie(s) bv loonstrook, waaruit duidelijk de hoogte van uw (vraag 8a) bruto en netto inkomen blijkt Kopie van de specificatie bijschrijving van het vakantiegeld (vraag 8b) Kopie bewijsstukken andere inkomsten zoals ontvangen alimentatie, (vraag 8c) overwerkvergoeding, dertiende maand, onregelmatigheidstoeslag, bijverdiensten, rente, kostgangers, onderhuur, pleegkindvergoeding Kopie van de volledige beschikking van de belastingdienst (voor- en achterkant) zoals (vraag 8d) Voorlopige Teruggaaf, toeslagen, Tegemoetkoming buitengewone uitgaven (TBU), inkomstenbelasting (IB) Premie zorgverzekering Kopie van de specificatie van de zorgverzekering. Indien u deze niet bezit kunt u een (vraag 9a) kopie bankafschrift meezenden waaruit blijkt dat het de premiebetaling betreft Kopie van de beslissing zorgtoeslag (voor èn achterkant) (vraag 9b) Kindgebonden budget Kopie van betaalbewijs kindgebonden budget (vraag 10a) Kopie van de ontvangen vergoeding kindgebonden budget (vraag 10b) Betaalde alimentatie (indien voor u van toepassing) Kopie van het bankafschrift waarop de laatst betaalde alimentatie staat afgeschreven (vraag 11) Kinderopvang Kopie van betaalbewijs kinderopvang (vraag 12a) Kopie van de ontvangen vergoeding kinderopvang (vraag 12b) Andere betalingsverplichtingen schulden (indien voor u van toepassing) Kopie van de specificatie van het maandelijks af te lossen bedrag (vraag 13b) Kopie van bewijsstuk schuldsanering (in geval van WSNP uitspraak rechtbank) (vraag 13c) U heeft in de laatste vijf jaar een zelfstandige onderneming gevoerd (indien voor u van toepassing) Kopie van beëindiging van de onderneming en notariële stukken (vraag 14) Heeft u moeite met het invullen van het formulier dan kunt u zich wenden tot bijvoorbeeld Het Loket Velsen, COB vluchtelingenwerk. SZI04.0215