Samenwerking tussen disciplines is bij deze ziekte van groot belang

04 13 14 11 17 Functioneel herstel na beroerte Therapie voor ziekte van Alzheimer nog verre van optimaal Netwerken bij hersentumoren Multiple sclerose de komende vijf jaar 05 06 Gedragstherapie begint waar farmacotherapie ophoudt Effectiviteit en veiligheid van S1P-antagonist 07 08 Positieve resultaten van fase-iiionderzoek TeMSo Verbetering en remissie als nieuwe behandeldoelen bij MS 09 12 Gunstig effect van vroege behandeling Zorg voor chronisch zieke zwaar voor gezinsleden 15 16 Cerebrale metabole patronen bij neurodegeneratieve hersenziekten Beroertepreventie na carotisendarteriëctomie 18 Agenda 19 Wordt het Alzheimer? Redactioneel Nieuws en informatie op maat Voor u ligt het allereerste nummer van Neurology News International (NNI). Met deze nieuwe uitgave worden neurologen, geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte gebracht van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. In deze editie vindt u een uitgebreid verslag van het ECTRIMS-congres dat in oktober in Götenborg is gehouden. Verder vertellen mw. dr. S. Keus en prof. B. Bloem in een interview over de Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson, die onlangs is verschenen. In het tweede interview gaat prof. M. Olde Rikkert in op de huidige en toekomstige geneesmiddelen voor de ziekte van Alzheimer. Ook wordt aandacht besteed aan het congres van de Dutch Society of Neurorehabilirehabili tation (DSNR), het symposium MS de komende vijf jaar en het zevende Nationaal Symposium Dementie met de titel Geen dementie, wel Alzheimer? Uiteraard is een selectie gemaakt van belangrijke nieuwsberichten en interessante onderzoeken en promoties. Neurology News International is een uitgave van Van Zuiden Communications, onder meer verantwoordelijk voor een tijdschrift als Modern Medicine en talloze medische boeken en richtlijnen. De uitgave Script Neurologie is opgegaan in NNI. Formaat en structuur zijn die van een tabloid, zoals nrc next. Dat draagt bij aan de heldere, overzichtelijke structuur en de vlotte leesbaarheid. Ik wens u veel leesplezier! Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad NNI Het jaarlijkse congres van de European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS), gehouden van 13 tot 16 oktober jl. in Götenborg, is het grootste congres op het gebied van basaal en klinisch onderzoek naar multiple sclerose. Neurology News International heeft voor u een aantal van de belangrijkste presentaties samengevat. Vanaf pagina 4 leest u de highlights van het congres. Beroepsgroepen blij met nieuwe richtlijn Parkinson Samenwerking tussen disciplines is bij deze ziekte van groot belang De Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson is een feit. Drie jaar is er aan gewerkt en op 27 november jl. was de presentatie tijdens het jaarsymposium van ParkinsonNet. Bij het opstellen van de richtlijn waren maar liefst 21 beroepsgroepen en verenigingen betrokken, inclusief de patiëntenvereniging. Alle onderschrijven de nieuwe richtlijn, die zich richt op alle fasen van de ziekte. De ziekte van Parkinson heeft een chronisch progressief beloop: bestaande symptomen nemen in ernst toe en in de loop van de tijd kunnen nieuwe klachten ontstaan. Daardoor zijn veel disciplines betrokken bij de patiëntenzorg. Een aantal disciplines hanteert al een evidence-based monodisciplinaire richtlijn, zoals fysiotherapie, logopedie, ergotherapie en neurologie. Maar er is geen duidelijke koppeling. Daarom was er behoefte aan een overkoepelende richtlijn. Brede werkgroep De multidisciplinaire richtlijn is gestart als initiatief van de Werkgroep Parkinson van het Richtlijnconsortium Nederland. Prof. dr. Bas Bloem (voorzitter) en dr. Marten Munneke (algemeen secretaris 2006-2008), beiden van de afdeling Neurologie van het UMC St Radboud in Nijmegen, schreven het projectplan. ZonMw verleende subsidie vanuit het ZonMwprogramma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). De eerste stap was om alle beroepsverenigingen in kaart te brengen die betrokken zijn bij de zorg voor parkinsonpatiënten. Dr. Samyra Keus (eveneens afdeling Neurologie van het UMC St Radboud en algemeen secretaris 2009-2010) vertelt: Alle beroepsverenigingen zijn aangeschreven Prof. dr. B.R. Bloem, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen, en voorzitter van de werkgroep Parkinson en hebben een vertegenwoordiger geleverd voor de centrale werkgroep. Bijzonder was dat ook de patiëntenvereniging was vertegenwoordigd. Onder leiding van het CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg zijn we als eerste nagegaan of er wereldwijd al goede multidisciplinaire richtlijnen waren. De NICE-richtlijn, van het Engelse National Institute for Clinical Excellence, werd beoordeeld als zeer goed. Die richtlijn hebben we daarom gebruikt als basis. Vernieuwende werkwijze De uitgangsvragen van de NICErichtlijn werden beoordeeld, zo nodig geactualiseerd en aangevuld met nieuwe uitgangsvragen. Voor het laatste werden de knelpun- lees verder op pagina 3

Richtlijn Parkinson Reminyl Hou de mooie jaren langer vast * * Raskind M. et al. Arch Neurol 2004; 61: 252-256 Feldman H. et al. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 24(5): 479-488 Janssen-Cilag B.V., 10-2010, 4868 vervolg van pagina 1, Beroepsgroepen blij met nieuwe richtlijn Parkinson ten in de huidige zorg op een rijtje gezet. Dat gebeurde in verschillende focusgroepen, voor onder meer patiëntenperspectief, diagnostiek en medicamenteuze behandeling. Er waren veel knelpunten, met name op het gebied van samenwerking tussen disciplines, vervolgt dr. Keus. De uiteindelijke richtlijn bestaat uit een inhoudelijk deel, plus een model en aanbevelingen voor samenwerking. Dat is uniek. Juist de samenwerking tussen zorgverleners van verschillende disciplines is van groot belang bij de ziekte van Parkinson. Ik merk dat veel betrokkenen, zowel patiënten als zorgverleners, heel blij zijn dat dat nu in de richtlijn staat. Drie delen De richtlijn bestaat uit drie delen. In deel één staan aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling. Die zijn gebaseerd op systematisch verkregen bewijs én op overige overwegingen, zoals toepasbaarheid en haalbaarheid in de praktijk. Ook dat is vrij nieuw, zegt dr. Keus. Soms biedt de evidence uit de literatuur onvoldoende richting. In dat geval is de praktijkervaring van experts essentieel. Deel twee beschrijft uitgangs punten voor de klinische praktijk. Experts Coördinatie van de zorg moet gebeuren, maar helaas is er nog geen geld voor Nieuwe denken geven hier hun opinie over problemen waarvoor nauwelijks of geen gerandomiseerde onderzoeken zijn gedaan, maar die wel van groot belang zijn voor de praktijk. Bijvoorbeeld problemen met slikken, slapen en de seksuele functies. Deel drie is misschien wel het meest vernieuwende deel, vindt dr. Keus. Hierin worden aanbevelingen gedaan voor de transmurale netwerkzorg: wie doet wat en wanneer? Taken en verantwoordelijkheden worden concreet omschreven, en dat schept duidelijkheid voor de zorgverleners. Dr. Keus geeft als voorbeeld het doorverwijzen van patiënten naar een neuroloog. De richtlijn geeft aan dat de huisarts een patiënt met symptomen van een hypokinetisch-rigide syndroom laagdrempelig moet doorverwijzen naar een neuroloog. Die symptomen staan ook uitgebreid beschreven. De neuroloog moet de patiënten vervolgens binnen zes weken zien. Dit vind ik een van de sterke punten van de richtlijn. Tot nu toe duurde het vaak te lang voordat doorverwijzing plaatsvond. De huisarts begon soms zelf met behandeling, maar huisartsen hebben doorgaans te weinig ervaring met deze ziekte, omdat zij weinig parkinsonpatiënten in hun praktijk zien. De Het is niet precies bekend hoeveel patiënten met de ziekte van Parkinson er zijn in Nederland, maar volgens prof. dr. Bas Bloem, hoofd van het Parkinson Centrum Nijmegen (ParC), gaat het om naar schatting 50.000 mensen. En dat aantal neemt toe. Volgens Amerikaans onderzoek zal het aantal parkinson patiënten in de komende 20 jaar verdubbelen! Daarnaast is er nog een kleiner aantal patiënten met een vorm van atypisch parkinsonisme, bijvoorbeeld multiple systeematrofie (MSA), progressieve supra nucleaire verlamming (PSP) of parkinsonisme veroorzaakt door vaatbeschadigingen in de hersenen (vasculair parkinsonisme). Ook voor deze groep patiënten is de richtlijn nadrukkelijk van toepassing, laat prof. Bloem weten. Volgens hem past de multidisciplinaire richtlijn bij deze tijd: Samenwerken en multidisciplinair denken is een manifestatie van het nieuwe denken in de gezondheidszorg in de afgelopen 10 jaar. De oprichting van ParkinsonNet in 2004 heeft bijgedragen aan de nationale samenwerking op het gebied van de ziekte van Parkinson. De richtlijn hoort eveneens bij de veranderende tijdgeest. Het is een uniek product, waarvoor ook de European Parkinson s Disease Association al belangstelling heeft getoond. richtlijn stelt daarom tevens dat huisartsen niet moeten starten met medicatie. Expertise De nadruk op kennis en ervaring is een ander belangrijk punt uit de aanbevelingen voor de netwerkzorg: alle behandelaars moeten expertise hebben in de zorg voor parkinsonpatiënten. Dat is heel belangrijk, omdat Parkinson heel com plex is, al dus dr. Keus. Dat betekent meer opleiding en bijscholing van behandelaars. Daar naast kunnen algemene ziekenhuizen regionaal afspraken maken welke neurologen binnen de maatschap de parkinson zorg op zich willen nemen. Dat geldt uiteraard ook voor andere zorgverleners. De richtlijn doet bovendien een aanbeveling over het aantal jaarlijkse controles bij de neuroloog. Bij iedere afspraak moet de neuroloog minimaal 15 minuten de tijd nemen voor een patiënt. Niet alleen omdat de ziekte complex is, maar ook omdat de patiënten over het algemeen trager zijn in het vertellen en opnemen van informatie. Als je als behandelaar niet voldoende tijd neemt, krijg je geen compleet beeld van de verschillende problemen. Mw. dr. S.H.J. Keus, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen en lid van de werkgroep Parkinson Coördinatie van zorg Uiteraard lost een richtlijn niet meteen alle knelpunten op. Er zijn nog enkele aspecten die verder moeten worden uitgewerkt. De richtlijn adviseert om dat in verschillende onafhankelijke werkgroepen te doen. Een knelpunt is bijvoorbeeld de coördinatie van de zorg. Dat is essentieel bij zo n complexe ziekte, verklaart dr. Keus. De parkinsonverpleegkundige is daarvoor de aangewezen persoon. Die werkt nauw samen met de neuroloog en heeft korte lijnen met andere zorgverleners, zoals de huisarts. De verpleegkundige heeft bovendien relatief veel tijd voor de patiënt en diens omgeving. Zij is in staat om signalen op te pikken, bijvoorbeeld ook psychosociale problemen, die nu nog te weinig aan bod komen in de zorg. Coördinatie van de zorg moet gebeuren, maar helaas is er nog geen geld voor. De richtlijn doet daarom de aanbeveling dat de Werkgroep Bewegingsstoornissen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) stappen onderneemt om tot een redelijke vergoeding van multidisciplinaire zorg te komen. Dat kan via een multidisciplinaire diagnosebehandel combinatie (DBC) voor de ziekte van Parkin son. In het vervolgtraject kan tevens worden vastgelegd wie verantwoordelijk is voor onderhandeling met zorgverzekeraars en overheid over netwerkzorg. De richtlijn zelf roept ook weer nieuwe vragen op. Bijvoorbeeld: wanneer ben je als behandelaar een expert in de ziekte van Parkin son? En wie zijn de experts in Nederland? Dat is nu lande lijk niet gestructureerd vast gelegd, maar het is voor patiënten en ook voor verwijzers wel belangrijke informatie. De naam en bereikbaarheid van deskundige zorgverleners zouden online en via folders kunnen worden verspreid. Een goed medium hiervoor is Parkinson- Net, een initia tief van prof. Bloem en dr. Munneke, ondersteund door de Parkinson Vereniging en vele beroepsverenigingen, waaronder de NVN. ParkinsonNet is een landelijk netwerk van zorgverleners gespecialiseerd in het behandelen en begeleiden van parkinson patiënten. De netwerken zijn gecentreerd rond een of meerdere maatschappen neurologie van regionale ziekenhuizen. Implementatie Vanaf het begin is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn door deze te ontwikkelen met vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsverenigingen. Tijdens het ontwikkeltraject hebben verschillende vakbladen al over de richtlijn geschreven. Ook de komende tijd blijft implementatie een aandachtspunt. Daar ligt een belangrijke rol voor de beroepsverenigingen en ook de patiëntenvereniging, die werkt aan een patiëntenversie van de richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genoot schap (NHG) ontwikkelt een NHG-Standaard Parkinson, gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn. Bovendien zijn er plannen voor een Landelijke Transmurale Afspraak (LTA). Daarnaast wordt een online scholing ontwikkeld voor medici en andere zorgverleners. In november waren er onder leiding van dr. Teus van Laar (voorzitter Werkgroep Redactie en neuroloog in UMC Groningen) al twee multidisciplinaire bijeenkomsten om zorgverleners te informeren over de nieuwe richtlijn en de veranderingen in diagnostiek, verwijzing, behandeling, follow-up en nazorg. Daarnaast zullen we ook op andere relevante bijeenkomsten in binnen- en buitenland vertellen over de richtlijn, en zullen artikelen verschijnen in vakbladen, besluit dr. Keus, die zelf ook erg blij is met de nieuwe richtlijn. We zijn gestart met een update van de NICE-richtlijn, maar het is uiteindelijk een veel sterker product geworden. Een richtlijn die bovendien is geautoriseerd door alle deelnemende beroepsverenigingen. Janssen-Cilag B.V. 3

ISSN 2211-1689 Nederlandse editie December 2010, vol. 1 - nr. 1 Kernredactie M. Tent Redactieadres: neurologynews@zuidencom.nl Adviesraad Dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog, Zwolle Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog, Breda Aan dit nummer werkten mee Mw. M. Bedaf, medisch journalist, Utrecht, prof. dr. B.R. Bloem, neuroloog, Nijmegen, drs. D.D. Dresden, medisch journalist, Noorden, prof. dr. A.C.H. Geurts, hoogleraar revalidatiekunde, Nijmegen, drs. J.J.P.T.G. Jaspers, medisch journalist, Alphen a/d Rijn, mw. I.A. Ketelslegers, arts-onderzoeker neurologie, Rotterdam, mw. dr. S.H.J. Keus, neuroloog, Nijmegen, prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam, P. Marx, medisch journalist, Maastricht, prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, hoogleraar geriatrie, Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog, Breda, M. Tent, m edisch journalist, Parijs, mw. L.K. Teune, basisarts neurologie, Groningen, K. Vermeer, medisch journalist, Rotterdam Concept Bureau Kellerman Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 zuiden@zuidencom.nl Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355 pharbase@dendrite.nl Met Neurology News International willen wij neurologen, geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapotheken die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapotheken. Oplage: 3.300 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 61, incl. btw. Jaarabonnement buitenland: j 95, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. 2010, Van Zuiden Communications B.V. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraag gesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Fase-II-onderzoek naar drie smart missiles bij MS Van drie experimentele behandelingen voor relapsing remitting multiple sclerose (RRMS) zijn tijdens het ECTRIMS-congres positieve resultaten in fase-ii-onderzoeken gemeld: de monoklonale antilichamen ocrelizumab en ofatumumab, en het small molecule firategrast. Van deze smart missiles, zoals prof. Kappos uit Zwitserland ze noemde, zijn de resultaten van ocrelizumab de opvallendste in fase-ii-onderzoek bij RRMS ooit. Het onderzoek naar effectiviteit en veiligheid van firategrast, een orale alfa-4-integrine-antagonist, betrof een dubbelblind, placebogecontroleerd fase-ii-onderzoek bij 343 patiënten met RRMS van gemiddeld 39 jaar oud. De resultaten werden gepresenteerd door dr. D. Miller (Londen, Groot-Brittannië). Na een inloopfase van vier weken volgde de behandeling van 24 weken en de follow-up tot 12 weken daarna. De deelnemers werden gerandomiseerd naar placebo (n=99), firategrast 150 mg (n=48), 600 mg (n=95), of een hoge dosis van 900 mg voor vrouwen en 1200 mg voor mannen (n=100). Hooggedoseerd is er sprake van verschillen in exposure tussen mannen en vrouwen, waardoor we genoodzaakt waren hen verschillende doses te geven, licht Miller toe. Zijn groep blijft onderzoek doen naar de reden voor dit verschil. Primair eindpunt was het aantal nieuwe gadoliniumaangekleurde lesies. Verder werd gekeken naar de veiligheid, onder meer naar eventuele gevallen van progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML). Effectief in hoge doses Het primaire eindpunt werd gehaald in de hoogst gedoseerde groep (900/1200 mg). Het aantal nieuwe lesies in deze groep bedroeg 2,69, in de placebogroep was dat 5,31; een vermindering met 49%. Naarmate de dosis hoger was, werd ook een trend gezien richting minder exacerbaties, maar deze was niet significant. Na het opdelen van de deelnemers in kwartielen op basis van de plasmaconcentratie firategrast, was er in vergelijking met placebo Immunomodulatie bij MS: inductie versus escalatie De vele verschillende immunomodulerende middelen die ter beschikking staan bij MS maken zowel escalatie- als inductietherapie mogelijk, zoals prof. G. Comi (Milaan, Italië) niet voor het eerst betoogde. Wat bepaalt de keuze? Met immunomodulerende therapieën bestaat de mogelijkheid dat bij nog aanwezige ziekteactiviteit met iedere volgende stap een volgend sterk middel voor immuuntherapie kan worden toegediend, alleen of in combinatie. Bij de eerste MS-symptomen met of zonder MRI-letsels kan interferon-bèta dan wel glatirameracetaat worden toegepast. Bij iedere klinische achteruitgang of acute verslechtering binnen 18 maanden kan gammaglobuline of plasmaferese worden toegevoegd. Blijven zich dan nog acute verslechteringen voordoen, dan kan natalizumab of wellicht cyclofosfamide worden overwogen, en in de toekomst alemtuzumab. Uiteindelijk blijft als laatste therapeutische mogelijkheid beenmergtransplantatie over. Er kan echter ook omgekeerd worden geredeneerd, aldus Comi. Dit betekent dat er nu en in de toekomst, zeker bij vroege symptomen van MS en in combinatie met veel MRI-letsels, gestart zou kunnen worden met inductietherapie, zoals alemtuzumab, cyclofosfamide, natalizumab dan wel mytoxantrone. In dien de inductie slaagt en er zich minder verslechteringen voordoen dan voor de start van de therapie, kan de therapie worden voortgezet met een van de huidige eerstelijnsmiddelen, dan wel een van de nieuwe orale middelen. Deze medicijnen fungeren dan als onderhoudstherapie na inductie. De door Comi gesuggereerde inductiebehandeling is als behandelmethode echter nog niet officieel geaccordeerd door het congres of door (inter)nationale MS-verenigingen. in het hoogste kwartiel sprake van 67% minder lesies. De serumconcentraties binnen elke groep verschilden aanzienlijk. Miller en zijn team doen onderzoek naar de achter liggende mechanismen. Firategrast werd in alle doseringen over het algemeen goed verdragen. Gemelde bijwerkingen waren onder meer overgeven, uitslag en infecties, in het bijzonder urineen luchtwegontstekingen. Er is, een jaar na de laatst gegeven dosering, nog geen enkel geval van PML De resultaten van ocrelizumab zijn de opvallendste in fase-ii-onderzoek bij RRMS ooit gemeld. De resultaten zijn bemoedigend genoeg om vervolgonderzoek te gaan opzetten, waarbij wellicht hogere doseringen zullen worden toegepast dan in dit onderzoek. Opvallendste resultaten Er werden eveneens fase-ii-resultaten gepresenteerd van ocrelizumab, een monoklonaal antilichaam tegen het CD20-antigeen van de nieuwe generatie. De 220 deel nemers met RRMS kregen gerandomiseerd op dag 1 en 15 i.v.-ocrelizumab 600 mg, 2000 mg of placebo, terwijl een vierde groep (open label) wekelijks 30 mg IM-IFNbèta-1a kreeg. Primair eindpunt was ook hier het aantal nieuwe gadolinium-aangekleurde lesies. De resultaten waren zeer significant beter dan placebo. Na 24 weken was de hoeveelheid lesies in de 600 en 2000 mg-groep respectievelijk 89% en 96% lager dan in de placebogroep. Ook werd een significante daling gezien van de hoeveelheid terugvallen (geëxtrapoleerd naar het aantal op jaarbasis), van respectievelijk 73% en 80% in vergelijking met placebo. Verandering in het volume van de lesies verschilde niet significant. Prof. L. Kappos (Basel, Zwitserland), die de resultaten presenteerde, sprak enthousiast van de meest opvallende resultaten ooit gezien in een fase-ii-onderzoek bij RRMS. Daar stond wel een sterfgeval in de onderzoeksgroep tegenover. Deze patiënt overleed aan acute trombotische microangiopathie, hetgeen zich 12 weken na de behandeling met ocrelizumab voordeed. De vraag is of er een causaal verband bestaat met de behandeling. Ernstige infecties deden zich in de behandelgroepen in het geheel niet voor (in de placebogroep bij 1,9%). Ernstige bijwerkingen werden gezien bij respectievelijk 1,8% (600 mg), 5,5% (2000 mg), 1,9% (placebo) en 3,7% (IFN-bèta-1a) van de patiënten. Wel waren er meer milde tot matig-ernstige infusiegerelateerde reacties in vergelijking met placebo. Dr. Svenningsson (Umea, Zweden), voorzitter van het symposium, sprak ondanks het sterfgeval van zeer veelbelovende resultaten van ocrelizumab, dat verwant is aan rituximab. Dit onderzoek bevestigt de effectiviteit bij MS, nu zullen we goed moeten blijven letten op de veiligheid. Bijna 100% relatieve reductie Dan was er ook nog ofatumumab, eveneens een anti-cd20 monoklonaal antilichaam. Dr. S. Sorensen (Kopenhagen, Denemarken) presenteerde nieuwe resultaten van een kleinschalig fase-ii-onderzoek bij 38 RRMS-patiënten. Van hen werden 26 gerandomiseerd naar ofatumumab (100, 300 of 700 mg i.v. in week 0 en 2) en 12 naar placebo. De met MRI gemeten resultaten waren zeer veelbelovend. Na de behandeling was het gemiddelde cumulatieve aantal nieuwe gadolinium-aangekleurde lesies op een maandelijkse MRI tussen week 8 en 24 in de gecombineerde behandelgroep 0,04, en in de placebogroep 9,69. Dit komt overeen met een geschatte relatieve reductie van 99,8% (betrouwbaarheidsinterval (BI) 90%). Deze reductie was ongeveer gelijk bij alle doseringen, die allemaal resulteerden in perifere B-cel depletie. Vergelijkbare reducties werden gezien van het totale aantal lesies en het aantal nieuwe of groter geworden lesies. Er zijn geen (nieuwe) veiligheidsissues naar voren gekomen. Conclusie: het aantal patiënten was weliswaar laag, maar de resultaten waren zeer goed, zo dat uiteraard vervolg onderzoek plaats vindt. Gedragstherapie begint waar farmacotherapie ophoudt Aandacht en interesse voor de psychologische aspecten van de behandeling van MS nemen toe. MS stelt de patiënt voor een aantal existentiële problemen, die met alleen farmacotherapie doorgaans niet oplosbaar zijn. Gedragsinterventies als cognitieve gedragstherapie en mindfulness kunnen de kwaliteit van leven verbeteren en vooral depressie en vermoeidheid verminderen. De meest onderzochte psychologische interventie, zowel bij MS als in het algemeen, is cognitieve gedragstherapie (CBT). Deze behandeling is effectiever gebleken dan andere psychologische interventies, aldus D.C. Mohr (Chicago, Verenigde Staten). MS-patiënten hebben in hun leven een kans van meer dan 50% op een ernstige depressieve stoornis. CBT is bij MS-patiënten met depressie of verdriet even effectief als farmacotherapie, en mogelijk effectiever dan emotion-focused psychologische interventies. Mobilyze! Mohr stelt dat behandeling soms letterlijk buiten bereik van de patiënt ligt, mede door diens beperkte mobiliteit. Steeds meer behandelingen maken gebruik van internet en zelfs mobiele telefoons, signaleert hij. De behandeling hoeft niet per se face to face plaats te vinden. Als voorbeeld noemt hij Mobilyze!, een multimediale interventie die momenteel onderwerp van onderzoek is. Hierbij worden ingezet een mobiele telefoon, een daaraan continu verbonden server, een interactieve website en e-mail. Hierdoor kan, zoals Mohr het uitdrukt, ook meer in the moment worden behandeld, in plaats van alleen retrospectief. CBT heeft overigens niet alleen bewezen effect bij depressie, maar ook bij andere uitkomstmaten, zoals lichamelijke beperkingen en vermoeidheid. Bovendien blijven verbeteringen ook na het afsluiten van de behandeling vaak aanwezig. Dit laatste geldt niet voor MS-patiënten met relatief veel cognitieve schade. Bij hen is de kans op verergering van de depressie na het staken van de behandeling groot, zodat bij hen een actievere follow-up wenselijk is. Mindfulness MS stelt de patiënt voor een aantal aanzienlijke existentiële problemen, die met alleen medicatie niet op te lossen zijn. Daarom bestaat er vaak behoefte aan additionele therapie ter verbetering van Mindfulness is een trainingstechniek die enkele praktische elementen aan het Boeddhisme heeft ontleend zonder esoterisch of religieus te zijn het algemeen welzijn, en mindfulness zou dan een goede optie kunnen zijn. Dit is de kern van het betoog dat dr. P. Grossmann (Basel, Zwitser land) vervolgens hield. Hij presenteerde ook eigen onderzoek waaruit blijkt dat mindfulness inderdaad zowel korte- als langetermijneffecten heeft. De existentiële uitdagingen waar veel MS-patiënten mee worstelen, zijn onder meer de jonge leeftijd waarop de ziekte begint (de patiënt was vaak in de kracht van zijn leven), het zeer onvoorspelbare verloop in de tijd en de grote invloed op werk, relatie, intimiteit en sociaal leven. Veel patiënten raken in een depressie en het percentage suicides is hoog. Grossmann legt kort uit wat mindfulness (ook wel aandachtstraining genoemd) nu eigenlijk inhoudt. Het is een trainingstechniek die enkele praktische elementen aan het Boeddhisme heeft ontleend zonder esoterisch of religieus te zijn. De therapeut schenkt aandacht zonder meer : zonder te analyseren, te vergelijken of te evalueren. Hij leert de patiënt meer van moment tot moment te leven, zich vooral te richten op het hier en nu. Dit kan leiden tot meer acceptatie van de onvoorspelbaarheid van MS, andere percepties van pijn en andere symptomen, meer aandacht voor kleine pleziertjes in Balanceren tussen effectiviteit en veiligheid Het aantal medicijnen tegen MS groeit. Dat is uiteraard een heugelijk feit, maar maakt het behandelaar en patiënt niet makkelijker bij het maken van een keuze. Zeker niet wanneer de gegevens over de balans tussen werkzaamheid en veiligheid nog beperkt zijn. Aan de hand van ervaringen met IFN-bèta-1a en natalizumab wordt geïllustreerd hoe die balans per patiënt te bepalen. Hoe is te verzekeren dat alle MSpatiënten optimaal worden behandeld in alle fasen van de ziekte? Dat is een vraag die alle behandelaars bezighoudt en ookcentraal stond tijdens het door Bio gen Idec georganiseerde EC TRIMS -symposium Rede fi ning succes in MS: making informed treatment decisions op 13 oktober jl. De be lang rijkste beslissingen die de behandelaar moet nemen, aldus de voorzitter, prof. T. Olsen (Karolinska, Zweden) zijn ten eerste: wanneer beginnen met behandelen en welke eerstelijnstherapie daarbij kiezen; en ten tweede: in een verder ziektestadium op basis van evaluatie van de klinische respons beslissen, wanneer welke tweedelijnstherapie toe te passen. Vroeg starten Een spreekwoordelijk toonbeeld van degelijkheid en veiligheid in de auto-industrie is Volvo. Dat is al tientallen jaren zo, wat niet wegneemt dat ook dit automerk zich blijft onwikkelen en nieuwe, ook qua veiligheid steeds geavanceerdere modellen introduceert. Prof. A. Kermode (Perth, Australië) trekt in zijn presentatie een parallel met interferon-bèta-1a ofwel IFN-bèta-1a (Avonex ) door de jaren heen. Dat is al lang op de markt, maar blijft zich evolueren, getuige de PEGylated variant die momenteel in fase III van onderzoek is, en die slechts eens per maand hoeft te worden toegediend. Hierover werden tijdens het ECTRIMS-congres drie posters gepresenteerd. Hersenatrofie treedt al in een heel vroeg stadium van MS op, en een Hersenatrofie treedt al in een heel vroeg stadium van MS op, en een vroege behandeling biedt bewezen voordelen vroege behandeling biedt bewezen voordelen, herinnerde Kermode de toehoorders. In het eerste stadium van de ziekte worden vooral het limbisch systeem en de diepe grijze stof aangetast. Grijzestofatrofie is bij clinically isolated syndrome (CIS)- patiënten al aantoonbaar gebleken direct na de eerste klinische gebeurtenis bij MS. Het in een vroeg stadium starten van behandeling vermindert de kans op exacerbaties. 1 Vroeg beginnen met behandelen blijkt vijf jaar, en zelfs 10 jaar later, nog steeds belangrijk en van positieve invloed in vergelijking met een later begonnen behandeling. 2 Wanneer vanaf de eerste demyeliniserende gebeurtenis wordt behandeld met intramusculaire IFN-bèta-1a, kan bij 91% van de patiënten de mate van invaliditeit gedurende 10 jaar laag worden gehouden (Expanded Disability Status Scale (EDSS) < 4,0). het leven en realistischer verwachtingen over de ziekte en de consequenties daarvan. Integreren in behandeling Het gerandomiseerde onderzoek dat Grossmann presenteerde, telde 150 deelnemers, die mindful ness-training of de gebruikelijke (optimale) zorg kregen. In de experimentele groep waren weinig uitvallers (5%); 92% van alle sessies werden bezocht en 83% van het dagelijkse huiswerk werd gedaan. Alleen in de mindfulness-groep werd na zes maanden een significant effect gezien op kwaliteit van leven, depressie, bezorgdheid, vermoeidheid en neuropsy chologisch functioneren. Bij sub groepen met klinisch significante depressie en/of vermoeidheid waren de effecten duidelijk groter. Er is geen bewijs voor fysieke veranderingen, voegt Grossmann toe. Ongeveer 80% van de deelnemers zegt nog steeds mindfulness-oefeningen te doen. Grossmann concludeert dat het een effectieve interventie is die een geïntegreerde plaats binnen het behandelarsenaal bij MS verdient. Therapietrouw Inmiddels is er 1,3 miljoen patiëntjaren ervaring opgedaan met IFNbèta-1a, concludeert Kermode. Deze behandeling vermindert: de snelheid van conversie naar time to first relapse (CDMS); de kans op aanhoudende progressie van lichamelijke beperkingen; de relapse rate (RR); de cognitieve achteruitgang; grijzestofatrofie; MRI-activiteit. Medicijnen werken alleen als ze worden gebruikt. Deze uitspraak mag een open deur lijken, maar toch wordt vaak onderschat hoezeer therapietrouw in de klinische praktijk bepalend is voor het effect van een behandeling. Voor het missen of wijzigen van een dosis disease modifying therapy (DMT) meldt 32% van de patiënten een met de injectie samenhangende reden. lees verder op pagina 6 4 5