AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND: Naam & voornamen Geboortedatum Burgerservicenummer Adres Postcode/woonplaats Huistelefoon Mobiele telefoon Emailadres Gegevens partner Naam & voornamen Geboortedatum Burgerservicenummer M/V M/V Burgerlijke staat: Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend Indien gescheiden: Datum././.. Voormalig huwelijk: Met voorwaarden Zonder voorwaarden Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Gescheiden Weduwe Weduwnaar Inwonende minderjarige kinderen: Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer
Verwijzende organisatie: Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/plaats Telefoon Emailadres M/V Correspondentie naar: Betrokkene Verwijzer
Inkomsten per maand: Netto salaris cliënt Naam bedrijf / instantie Bedrag Per week/ maand/ kwartaal etc. Netto uitkering cliënt Netto salaris partner Netto uitkering partner Voorlopige teruggaaf belastingdienst cliënt Voorlopige teruggaaf belastingdienst partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderopvangtoeslag Kindgebonden budget Overige belastingtoeslagen Te ontvangen partneralimentatie Te ontvangen kinderalimentatie Kinderbijslag Studietoelage Andere inkomsten, namelijk
Uitgaven per maand: Hypotheek Huur Gas Electra Water Ziektekostenverzekering Ziektekostenverz. partner Kabel Internet Huistelefoon Mobiele telefoon Mobiele telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten/ rioolrecht Naam bedrijf / organisatie Bedrag Per week/ maand/ kwartaal etc. Verzekeringen: wa inboedel uitvaart opstal auto Aflossingen leningen: Abonnementen Contributies Motorrijtuigenbelasting ANWB lidmaatschap Kosten kinderen: Overige uitgaven:
Overige financiële gegevens (indien voor u van toepassing): Krijgt u kwijtschelding voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? JA NEE Doet u jaarlijks aangifte inkomstenbelasting? JA NEE Krijgt u jaarlijks langdurigheidstoeslag? JA NEE Krijgt u jaarlijks een Wtcg vergoeding (CAK)? JA NEE Bank en kredietgegevens: Naam bank Rekeningnummer Soort rekening Saldo Datum saldo Schulden: Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden? JA NEE Hebt u bovenstaande vraag met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden. (Ook wanneer u reeds een aanvraag schuldregeling hebt ingediend.) U kunt daarbij gebruik maken van onze bijlage. Schuldregeling: Ja Nee Aangevraagd Afgewezen Beëindigd Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon Emailadres Reden afwijzing:
WSNP regeling: Ja Nee Aangevraagd Afgewezen Beëindigd WSNP bewindvoerder: Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon Emailadres Reden afwijzing / Beëindiging WSNP: Reden verzoek tot beschermingsbewind:
Wij verzoeken u de volgende gegevens (kopieën) bij het formulier te voegen: Kopie geldig legitimatiebewijs, ook van uw partner, (bij een IDkaart zowel de voorals achterzijde) Recente inkomensspecificatie(s), ook van uw partner Voorlopige teruggaaf inkomstenbelasting Beschikking belastingtoeslagen, ook van uw partner Beschikking kinderbijslag Alimentatie (ontvangen of te betalen) Polis ziektekostenverzekeraar Gegevens van alle verzekeringen Huurspecificatie Gegevens van alle overige vaste lasten Indien situaties na invulling van dit formulier wijzigen, dient Quadrans hierover geïnformeerd te worden. Bij ondertekening geeft u Quadrans tevens toestemming relevante informatie op te vragen bij derden. Naar waarheid ingevuld op (datum) Handtekening cliënt: Handtekening partner: (indien van toepassing) Wij willen u vragen het volledig ingevulde formulier samen met alle gevraagde gegevens te sturen naar: Quadrans Postbus 31376 6503 CJ Nijmegen Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt, maar om straks uw inkomen goed te kunnen beheren hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig wat betreft uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn.
Gegevens schuldeisers: 1 Naam schuldeisers Registratienummer/ dossiernummer Hoogte schuld Aflossing per maand 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ruimte voor eventuele opmerkingen / aantekeningen: