Evidence-based practice voor paramedici

Evidence-based practice voor paramedici

Evidence-based practice voor paramedici Methodiek en toepassing Derde druk Redactie: Chris Kuiper Joan Verhoef David de Louw Karen Cox Met bijdragen van: Jeroen Borghouts Michelle Borghouts-Hesseling Ard Lazonder Trudy Lemmers Saskia van der Lyke Ireen Proot AnneLoes van Staa Esther Steultjens Carin Uyl-de Groot Boom Lemma uitgevers Den Haag 2012

Voorwoord Zowel in de zorg als in het zorgbeleid zien we een steeds grotere nadruk op wetenschappelijk bewijs. Maar is die nadruk op wetenschappelijkheid wel passend voor iedere vorm van zorg? De opmars van evidence-based medicine heeft veel goeds gebracht. De systematiek om wetenschappelijke kennis te wegen en beschikbaar te maken in standaarden en protocollen helpt om de kwaliteit van de medische zorg te verhogen. Die wordt ook gebruikt om te beslissen over verstrekkingen in het basispakket. Voor allerlei domeinen alsook voor allerlei disciplines in de zorg is de vraag om het praktisch handelen te baseren op basis van wetenschappelijke basis een levenszaak. Niet alleen om de externe partijen zoals overheid, verzekeraars, industrie, patiënten en burgers en hun vertegenwoordigende organisaties te overtuigen dat men goede zorg verleent en daarin transparantie en verantwoording verschaft, maar ook om onderling, in het interprofessionele verkeer, maatschappelijke verantwoording af te leggen over professionele taken en activiteiten en om de problematiek van vele handen in de zorg op te lossen. Het is van cruciaal belang dat praktische zorg, gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, zich ook uitstrekt naar wat men gewoonlijk de paramedische domeinen van zorg noemt: fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, psychotherapie en psychiatrie, maar ook de verpleegkunde en verzorging. Dit boek over Evidence-based practice voor paramedici probeert deze leemte te vullen. En dat is belangrijk. De redactie en de auteurs zijn erin geslaagd om het brede palet van evidence-based practice in het paramedische domein onder de aandacht te brengen. Theorie, methodiek, methoden van vergaren van bewijs, de toepassing hiervan, variërend van kwalitatieve methoden van onderzoek, diagnostiek, interventie, economische evaluatie, systematische reviews, en richtlijnen, al deze invalshoeken om op verschillende manieren aspecten van het paramedisch handelen te onderzoeken en te borgen, worden belicht. Dit is ook van belang om de paramedische beroepen te profileren in wetenschap, gezondheidszorg, en politiek.

Wat dit boek bijzonder maakt, is haar insteek en visie op gebruik van wetenschappelijk bewijs in de zorg. De nadruk op wetenschappelijk bewijsmateriaal kan leiden tot verminderde waardering voor vormen van zorg waar zulk bewijs moeilijk te realiseren valt, en tot verwaarlozing van elementen als aandacht, vertrouwen en presentie, typische en essentiële componenten van goede zorg. De ethische vraag wat goede (en te vergoeden) zorg is, dreigt versmald te worden tot de vraag wat bewezen effectieve zorg is. Het effect van een cholesterolremmer is wel vast te stellen, met uitgebreid en dikwijls duur onderzoek. Het effect van fysiotherapie en verzorging in een verpleeghuis, met ouderen die aan meerdere ziekten lijden, is echter veel lastiger te onderzoeken. Als we ons geen rekenschap geven van dat verschil, kunnen belangrijke waarden in de zorg onder druk komen te staan. Bepaalde zorgvormen boeten in aan status, en uiteindelijk ook aan middelen, met nadelige gevolgen voor professionals en patiënten. We moeten ons afvragen welk soort bewijsmateriaal past bij welke vorm van zorg. Hard bewijs waar dat daadwerkelijk te verkrijgen is, maar voor zorgvormen waar dat niet reëel is, moeten andere eisen gesteld worden. Kortom: er moet gezocht worden naar passend bewijs. Dit handboek geeft paramedische beroepsgroepen, maar ook in bredere zin zorgverleners, inzicht in deze thematiek. Rein Vos Arts en Filosoof, hoogleraar Theorie van de Gezondheidswetenschappen Vakgroep Health, Ethics & Society, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (fhml), um

Inhoud Leeswijzer 11 Deel I Theorie en achtergronden 13 1 Evidence-based practice 15 Chris Kuiper, Karen Cox, Joan Verhoef & David de Louw 1.1 Inleiding 16 1.2 Wat is evidence-based practice? 19 1.3 Wat is evidence; wat is kennis en bewijs? 22 1.4 Wat is het huidige beste beschikbare bewijs en evidence? 28 1.5 Benodigde kennis en vaardigheden om ebp toe te kunnen passen 30 1.6 Beschouwing 31 2 De methodiek van evidence-based practice 35 Joan Verhoef, Chris Kuiper, David de Louw & Karen Cox 2.1 Inleiding 36 2.2 Een vraag formuleren 37 2.3 Zoeken naar wetenschappelijk bewijs 39 2.4 Beoordelen van wetenschappelijk bewijs 49 2.5 Toepassen van het resultaat in de praktijk 58 2.6 Evalueren 60 2.7 Beschouwing 61 3 Het verkrijgen van evidence 63 Chris Kuiper, Karen Cox, Joan Verhoef & David de Louw 3.1 Inleiding 63 3.2 Professionele en persoonlijke kennis van de professional 64 3.3 Patiëntenloopbaankennis en persoonlijke kennis van de patiënt 66 3.4 Van kennis naar evidence 67 3.5 Beschouwing 89 Literatuur behorende bij deel I 91

Deel II Toepassing van evidence-based practice 97 4 Kwalitatief onderzoek 99 Ireen Proot & Saskia van der Lyke 4.1 Inleiding 99 4.2 Kwalitatief onderzoek 101 4.3 Een vraag formuleren 112 4.4 Zoeken naar kwalitatief onderzoek 113 4.5 Beoordelen van kwalitatief onderzoek 114 4.6 Toepassen van kwalitatief onderzoek in de zorgpraktijk 116 4.7 Beschouwing 117 5 Diagnostisch onderzoek 119 Jeroen Borghouts & Michelle Borghouts-Hesseling 5.1 Inleiding 120 5.2 De paramedische diagnose 120 5.3 Een vraag formuleren 124 5.4 Zoeken naar diagnostisch onderzoek 126 5.5 Beoordelen van diagnostisch onderzoek 129 5.6 Toepassen 132 5.7 Evalueren 133 5.8 Beschouwing 133 6 Interventieonderzoek 135 Ard Lazonder & Joan Verhoef 6.1 Inleiding 135 6.2 Een vraag formuleren 138 6.3 Zoeken naar interventieonderzoek 140 6.4 Beoordelen van interventieonderzoek 143 6.5 Toepassen 149 6.6 Evalueren 151 6.7 Beschouwing 152

7 Economisch evaluatieonderzoek 155 Carin Uyl-de Groot & David de Louw 7.1 Inleiding 156 7.2 Economisch evaluatieonderzoek 156 7.3 Een vraag formuleren 158 7.4 Zoeken naar economisch evaluatieonderzoek 159 7.5 Beoordelen van economisch evaluatieonderzoek 160 7.6 Toepassen 167 7.7 Evalueren 169 7.8 Beschouwing 169 8 Systematische reviews 171 Esther Steultjens & AnneLoes van Staa 8.1 Inleiding 171 8.2 Systematische reviews 172 8.3 Een vraag formuleren 174 8.4 Zoeken naar systematische reviews 175 8.5 Beoordelen van systematische reviews 177 8.6 Data-analyse en datasynthese 180 8.7 Toepassen 185 8.8 Evalueren 187 8.9 Beschouwing 187 9 Richtlijnen 191 Esther Steultjens & Trudy Lemmers 9.1 Inleiding 192 9.2 Richtlijnen 192 9.3 Een vraag formuleren 196 9.4 Zoeken naar richtlijnen 196 9.5 Beoordelen van richtlijnen 198 9.6 Toepassen 199 9.7 Evalueren 201 9.8 Beschouwing 202 Literatuur behorende bij deel II 205

Deel III Evidence-based werken 213 10 Implementatie van ebp in het individueel handelen 215 Joan Verhoef & Ard Lazonder 10.1 Inleiding 216 10.2 Verantwoordelijkheid van de individuele beroepsbeoefenaar 217 10.3 Kenmerken van de verandering 219 10.4 Kenmerken van de context 223 10.5 Strategieën voor verandering 226 10.6 Beschouwing 235 11 Besluitvorming 239 Joan Verhoef & Chris Kuiper 11.1 Inleiding 239 11.2 Professioneel of klinisch redeneren 240 11.3 Integratie van evidence-based practice in professioneel redeneren 243 11.4 De invloed van de context 247 11.5 Het besluitvormingsproces 251 11.6 Dilemma s bij besluitvorming 252 11.7 Kwaliteit van de argumentatie 266 11.8 Beschouwing 270 Literatuur behorende bij deel III 275 Webpagina s / Links / Zoekmachines 281 Lijst van gebruikte afkortingen 285 Begrippenlijst 287 Register 305 Over de auteurs en redactieleden 313

Leeswijzer De redactie heeft zich tot doel gesteld een boek samen te stellen over evidencebased practice voor paramedici. Tegelijkertijd wordt eenzelfde boek uitgebracht over evidence-based practice voor verpleegkundigen. De theoretische basis voor de boeken is identiek. De boeken verschillen in de toepassingsgerichte voorbeelden en illustraties die specifiek zijn voor paramedici of verpleegkundigen. De boeken bevatten concrete handvatten voor toepassing van de methodiek van evidence-based practice in de dagelijkse praktijk. Iedere lezer gebruikt een boek op zijn of haar eigen manier. De een begint bij de eerste pagina en leest door tot het eind. Een ander begint bij de achterflaptekst, bladert van achteren naar voren, beoordeelt de auteurs, de referenties, de dikte, de inhoudsopgave, of leest het slot. Er bestaat geen bewezen beste manier om een boek te gebruiken. De ervaring wijst uit dat een leeswijzer de opbouw en samenhang van het boek kan verduidelijken en eventuele tips voor het gebruik kan geven. Hierna beschrijven we hoe het boek is opgebouwd. 11 Het boek bestaat uit drie delen: Deel I, Theorie en achtergronden, is een door de redactie geschreven deel dat uit drie hoofdstukken bestaat. In hoofdstuk 1 leggen we uit wat evidence-based practice is. Hoofdstuk 2 beschrijft stapsgewijs de methodiek, en in hoofdstuk 3 wordt ingegaan op het verkrijgen van evidence. Dit deel vormt de theoretische basis van het boek. Bovendien verantwoorden we daarin de door ons gemaakte keuzes. Deel II, Toepassing van evidence-based practice, geeft voorbeelden over de toepassing van de methodiek. Elk hoofdstuk is opgebouwd aan de hand van de vijf stappen van de methodiek van evidence-based practice. De eerste vier hoofdstukken handelen over de toepassing van primaire bronnen van onderzoek. Hoofdstuk 4 gaat in op kwalitatief onderzoek en de toepassing daarvan in de praktijk. De drie volgende hoofdstukken behandelen de toepassing

Evidence-based practice voor paramedici van kwantitatief onderzoek gericht op diagnostiek (hoofdstuk 5), interventie (hoofdstuk 6) en kosteneffectiviteit (hoofdstuk 7). De laatste twee hoofdstukken van deel II betreffen de toepassing van secundaire bronnen van onderzoek: systematische reviews (hoofdstuk 8) en richtlijnen (hoofdstuk 9). Deel III, Evidence-based werken, behandelt de implementatie van evidencebased practice in het individueel handelen (hoofdstuk 10). We geven handvatten voor het beroepsmatig handelen. Het deel wordt afgesloten met een hoofdstuk over besluitvorming. 12 De redactie heeft veel zorg besteed aan het gebruik van termen in dit boek. We hebben getracht zo veel mogelijk de Nederlandse vertaling van termen te gebruiken. Daar waar een vertaling de oorspronkelijke betekenis zou uithollen, hebben we voor de duidelijkheid ook de Engelse oorspronkelijke term tussen haakjes opgenomen. Achter in het boek is een lijst met statistische en methodologische begrippen opgenomen. Deze begrippen kunnen worden opgezocht in de begrippenlijst. Het begrip evidence is echter niet altijd vertaald. Daar waar de term evidence wordt gebruikt, refereren we aan het geheel van persoonlijke, professionele en wetenschappelijke kennis van de patiënt en de beroepsbeoefenaar samen, die getoetst is en betrouwbaar is bevonden. In een aantal gevallen gebruiken we de term bewijs. Deze term verwijst naar uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek. Overal waar patiënt staat, kunnen uiteraard ook cliënt, zorgvrager, bewoner en andere gebruikelijke termen gelezen worden. We hebben besloten de term beroepsbeoefenaar te gebruiken voor de paramedicus en verpleegkundige in beide boeken. De term zorgverlener is wellicht te beperkt voor het scala aan diensten dat geleverd wordt. Daar waar een specifiekere aanduiding wenselijk is voor beroepsbeoefenaar, bijvoorbeeld om recht te doen aan specifieke beroepsopvattingen, spreken we van paramedicus, verpleegkundige, of zelfs van bijvoorbeeld diëtist of logopedist. In de marge van de tekst worden (methodologische) begrippen weergegeven die toegelicht worden achter in het boek. De redactie hoopt hiermee de leesbaarheid van de tekst voor zowel beginnende als ervaren lezers van onderzoeksliteratuur te vergroten. Tot slot hebben we getracht een duidelijk verschil te maken tussen toepassen en implementeren. Toepassen is het gebruik van evidence door de beroepsbeoefenaar. Daar waar we schrijven over implementatie, bedoelen we een procesmatige en planmatige invoering van evidence met als doel dat deze een structurele plaats krijgt in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van de organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg.

Deel I Theorie en achtergronden 13

1 Evidence-based practice Chris Kuiper, Karen Cox, Joan Verhoef & David de Louw Kernpunten Bij evidence-based practice gaat het om het nemen van klinische beslissingen op basis van het best beschikbare bewijs, in combinatie met de kennis en ervaring van de paramedicus en de waarde(n) en voorkeur van de individuele patiënt. Kennis (zowel propositionele, professionele als persoonlijke) van zowel patiënt als paramedicus is fundamenteel voor besluitvorming en staat dus centraal in de zorgverlening. Er wordt onderscheid gemaakt tussen evidence en bewijs, waarbij evidence wordt opgevat als kennis uit verschillende bronnen, die getoetst is en betrouwbaar is bevonden, en bewijs als de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Evidence-based practice biedt de beroepsbeoefenaar een hulpmiddel om verantwoording af te leggen over de effectiviteit en efficiëntie van de zorgverlening. 15 Je werkt in de gezondheidszorg op een afdeling waar regelmatig kinderen worden opgenomen met brandwonden. De ouders van een kind vragen je om SnowWorld te gebruiken in de behandeling om de pijn te verminderen. Je begrijpt niet direct wat ze bedoelen, maar de ouders vertellen dat ze gelezen hebben dat dit in de Verenigde Staten en Engeland gebruikt wordt bij brandwonden om pijn te verminderen en patiënten af te leiden. Patiënten zetten een videobril op en belanden in een sneeuwlandschap waar ze pinguïns, ijsberen en sneeuwmannen kunnen bekogelen met sneeuwballen. Je raakt geïnteresseerd en op je afdeling zoek je even in Google. Met de trefwoorden games, snowworld en brandwonden kom je bij een uitnodiging voor een congres, waar tot je verrassing staat: Case: pijnbestrijding bij brandwonden met SnowWorld, klinisch psycholoog Bertus Faber, Martini Ziekenhuis. Daarnaast vind je een rapport van Te Velde et al. (2007) in opdracht van het ministerie van Economische Zaken, dat zeven pagina s aan de toepassing

Evidence-based practice voor paramedici van SnowWorld in de zorg besteedt... Wat moet je nu? Zou hier bewijs voor zijn? Kun je hiermee aankomen in een organisatie waarin evidence-based zorg verleend wordt? Kun je dit gaan toepassen in je behandeling? 1.1 Inleiding Goede kwaliteit van zorg die betaalbaar blijft, is voortdurend onderwerp van gesprek. Centraal staat het leveren van goede en steeds betere zorg. Er wordt een toenemend beroep gedaan op artsen, paramedici en verpleegkundigen om keuzes binnen de zorg te onderbouwen met evidence. Steeds vaker wordt de vraag gesteld of een behandeling bewezen en aantoonbaar zinvol of effectief is. Deze vraag wordt zowel door paramedici als door individuele patiënten, alsook door patiëntenverenigingen, beroepsverenigingen, zorg instellingen, zorgverzekeraars en de overheid gesteld (Vermeulen, 2006). 16 Het belangrijkste doel van evidence-based practice is kwalitatief goede zorg te (blijven) bieden. Dit is ook de belangrijkste reden om evidence-based practice toe te (gaan) passen. Evidence-based practice (ebp) helpt paramedici hun handelen te verantwoorden tegenover patiënt, collega s, verwijzers en financiers, maar ook hun beroep te (blijven) ontwikkelen, te positioneren en te financieren. Door ebp blijf je op de hoogte van (inter)nationale ontwikke lingen in je beroep. Daarbij kan het leuk zijn te zien hoe elders op de wereld vergelijkbare vraagstukken aangepakt worden. Het toepassen van ebp kan aansluiten bij persoonlijke interesse of nieuwsgierigheid, betrokkenheid en een continue mogelijkheid tot ontwikkeling. Patiënten zijn door de toegang tot internet steeds beter geïnformeerd en verwachten van paramedici dat ze beschikken over de meest recente informatie over voor- en nadelen van de behandeling, en eventuele alternatieven, en dat zij hun behandeling hierop baseren en hun handelen kunnen verantwoorden. Evidence-based practice kan als hulpmiddel dienen om beter te communiceren met patiënten over voor- en nadelen van de behandeling, en mogelijke alternatieven. Daarnaast zijn er meer externe redenen om evidence-based te gaan werken. De gezondheidszorg wordt meer evidence-based, waardoor de samenwerking en communicatie met collega s in de zorg vergemakkelijkt als je zelf ook evidence-based werkt. De zorg zelf wordt ook steeds vaker evidence-based aangeboden. Op beleidsniveau gaat aandacht uit naar de kosteneffectiviteit, de samenstelling van de basisverzekering, de kwaliteits- en prestatie-indicatoren in de gezondheidszorg, en de rationalisering van de zorg, waarbij een toe-

1 Evidence-based practice nemend appèl gedaan wordt op artsen, paramedici en verpleegkundigen om keuzes binnen de zorg te onderbouwen met evidence. Ook de verwetenschappelijking van het hbo heeft als gevolg dat de aandacht voor evidence-based practice, en het doen en toepassen van onderzoek in de zorg, toeneemt. Door de snelle ontwikkeling van informatietechnologie worden informatie en nieuwe kennis steeds sneller ontwikkeld en verspreid. Van een paramedicus wordt verwacht dat hij op de hoogte is en blijft van de ontwikkelingen in zijn beroep en in de zorg. Evidence-based practice kan een middel zijn om dit te bereiken. Binnen de paramedische behandeling werd lange tijd authority-based gehandeld. Dat betekent dat de beroepsbeoefenaar in zijn beroepsmatig handelen vooral uitging van wat men had geleerd en wat door deskundigen werd verteld. Er bestond een angst dat evidence-based practice voor bezuinigingen zou worden ingezet, met name voor het niet meer vergoeden van behandelingen waarvan de effectiviteit niet bewezen is (Vaes, 2002). Een angst die nog steeds aanwezig is, gezien het rapport van het Centrum voor ethiek en gezondheid getiteld Passend bewijs. In dit rapport wordt het risico genoemd dat zorg en interventies waarover hard bewijs ontbreekt, zullen inboeten aan status en uiteindelijk ook aan middelen (rvz, 2007). De auteurs pleiten dan ook voor het gebruik van andere vormen van evidence dan alleen wetenschappelijk bewijs. In zorgdisciplines is er naast randomized controlled trials (rct s) ook een duidelijke plek voor andere onderzoeksmethoden. In deze brede opvatting over manieren van bewijsvoering zijn hardere en zachtere vormen van onderzoek én praktijkervaringen in samenhang van belang om zo veel mogelijk inzicht te verkrijgen in de effectiviteit van het handelen. Daarbij blijkt het steeds van belang niet alleen bewijs over effectieve behandelmethoden te verzamelen, maar om ook goed rekening te houden met de kennis en opvattingen van de professionals in de praktijk en van de patiënten. Hun kennis en visie moeten niet worden genegeerd bij ontwikkeling en implementatie van wetenschappelijke inzichten. 17 De vele nota s en rapporten die het belang van evidence-based practice benadrukken, hebben gevolg gehad. In 2000 gaf de verkenningscommissie Hoger GezondheidsZorg Onderwijs (hbo-raad, 2000) aan dat in de opleidingen in de zorg meer aandacht besteed moest worden aan evidence-based practice. Dit is inmiddels duidelijk terug te zien in curricula en cursussen; elke zichzelf respecterende gezondheidszorgopleiding in Nederland besteedt aanzienlijke aandacht aan ebp (De Vos, 2005).

Evidence-based practice voor paramedici Sinds de introductie van evidence-based medicine stijgt het aantal onderzoekspublicaties op het gebied van de zorg elk jaar exponentieel. Al deze evidence heeft pas zin als het ook daadwerkelijk de patiënt bereikt. Dit betekent enerzijds dat paramedici onderzoeksresultaten dienen te gebruiken voor het opstellen van bijvoorbeeld evidence-based protocollen en/of richtlijnen en deze ook daadwerkelijk toepassen in de dagelijkse praktijk. Anderzijds betekent dit dat beschikbaar evidence ook daadwerkelijk gecommuniceerd dient te worden, zowel aan patiënten als aan collega s en artsen (Goosens et al., 2007). Evenredig met deze stijging in het aantal onderzoekspublicaties wordt er steeds meer gepubliceerd over het ontbreken van een vertaling van de onderzoeksgegevens naar de praktijk, de zogeheten theory-practice gap (French, 2002). Gelukkig wordt de ondersteuning bij het toepassen van bewijs in de praktijk sterker, door bijvoorbeeld samenwerking met lectoraten op hogescholen, het gebruik van specifieke implementatiemodellen (Halfens & Linge, 2003; Plas & Wensing, 2006; Cox & Holleman, 2006; Munten et al., 2011) en de ontwikkeling van (multidisciplinaire) evidence-based richtlijnen. 18 Paramedici dienen de waarde van wetenschappelijk onderzoek voor het dagelijks handelen te beseffen. De Gezondheidsraad (2000) spreekt over de lerende professional die het vermogen heeft of ontwikkelt om een vertaalslag te maken van het generieke naar het specifieke. Een beroepsbeoefenaar integreert in feite wetenschappelijke kennis, patiëntspecifieke gegevens, klinische ervaring en organisatorische randvoorwaarden. Het is van wezenlijk belang als beroepsbeoefenaar continu te reflecteren op zowel de keuzes die leiden tot het handelen als de daadwerkelijke uitvoering van dat handelen. Een consequentie hiervan is dat een beroepsbeoefenaar verantwoordelijk is voor het bijhouden van ontwikkelingen in zijn beroep door middel van vakliteratuur. Met de implementatie van evidence-based practice in de praktijk en in het onderwijs van toekomstige beroepsbeoefenaars zal de bewustwording van de waarde van onderzoek worden bevorderd. Daarbij biedt evidence-based practice de mogelijkheid om de internationale ontwikkelingen te volgen en vergelijkbaarheid te bewerkstelligen tussen de gezondheidszorg in Nederland en andere Europese landen, waarvan het belang door het rivm (2002) wordt benadrukt. De overheid zou die internationale vergelijkbaarheid moeten stimuleren volgens het rivm (2002). Het vervolg van dit hoofdstuk beschrijft wat evidence-based practice (par. 1.2), wat bewijs en wat evidence is (par. 1.3), wat het beste beschikbare bewijs en evidence is (par. 1.4), en welke kennis en vaardigheden nodig zijn om ebp toe te kunnen passen (par. 1.5). Het hoofdstuk wordt afgesloten met een beschouwing (par. 1.6).

1 Evidence-based practice 1.2 Wat is evidence-based practice? Het begrip evidence-based medicine (ebm) werd in 1992 door een groep wetenschappers onder leiding van Gordon Gyatt van McMaster s University in Hamilton Canada geïntroduceerd en verder bekendgemaakt (Sackett et al., 2000). Dit ging samen met de ontwikkeling van probleemgestuurd onderwijs aan de McMaster s University bij de faculteit Geneeskunde. In probleemgestuurd onderwijs staat het zoeken naar (wetenschappelijke) onderbouwing voor het handelen centraal. In deze opvatting over ebm is expliciet ruimte voor ervaringskennis van professionals en de wensen van de patiënt. Ook Archie Cochrane wordt beschreven als een van de grondleggers van de evidence-based medicine. In Effectiveness and efficiency (1972) constateerde hij dat medische beslissingen werden genomen op basis van persoonlijke meningen. Zijn veronderstelling was dat de kwaliteit van het medische handelen zou verbeteren als het handelen zou berusten op bewijsvoering via randomized controlled trials (RCT). De Cochrane Collaboration, een naar hem genoemde organisatie, werkt wereldwijd, ook in Nederland, aan het uitvoeren en publiceren van systematic reviews op basis van rct s en tegenwoordig ook op basis van andere soorten onderzoeken. Sinds de introductie van het begrip evidence-based medicine worden er in de literatuur veel verschillende definities gepresenteerd. Dat evidence-based medicine verruimd is tot evidence-based practice, benadrukt dat het niet uitsluitend gaat om de medische beroepen, maar ook om andere beroepen in de zorg. Een greep uit deze definities ziet er als volgt uit: randomized controlled trials systematic review 19 The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidencebased medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research (Sackett et al., 2000). Providing care to patients for which there is evidence of clinical effectiveness is the cornerstone of evidence-based practice. Evidence may come from research, audit, feedback from patients and expertise (rcn, 1996). Evidence-based health care involves using a combination of clinical expertise and the best available research evidence together with patient preferences, to inform decision-making (Flemming & Cullum, 1997).

Evidence-based practice voor paramedici Deze definities vertonen belangrijke overeenkomsten. Het gaat bij evidencebased practice in principe om het nemen van klinische beslissingen op grond van het afwegen van de volgende drie aspecten: het huidige beste beschikbare bewijs; de kennis en ervaring van de paramedicus; en de waarde(n) en voorkeur van de individuele patiënt. context Dit proces vindt altijd plaats in een context. Een belangrijk doel van evidence-based practice is het toepassen van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek (bewijs) en getoetste en betrouwbaar bevonden kennis (evidence) in de beroepspraktijk, om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de geleverde zorg te verantwoorden. De goede klinische beslissing is meer dan dat: het vereist de integratie van het beste beschikbare onderzoeksbewijs met kennis en ervaring van de paramedicus (de professionele kennis) en ervaringskennis en waarden van patiënten. Hiermee wordt aangegeven dat evidence-based practice meer is dan alleen (be)handelen op basis van wetenschappelijke literatuur. 20 Het samenspel van deze elementen in een klinische beslissing wordt weergegeven in figuur 1.1. In dit boek wordt, gebaseerd op de definitie van Offringa et al. (2008), de volgende definitie van evidence-based practice gebruikt: Evidence-based practice is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal en evidence om beslissingen te nemen met individuele patiënten om de zorgverlening te verbeteren. De praktijk van evidence-based practice impliceert het toetsen en integreren van individuele professionele kennis van de behandelaar, de wens en voorkeur van de patiënt met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol.

1 Evidence-based practice Huidige beste bewijsmateriaal Beslissing Professionele kennis paramedicus Waarde(n) en voorkeur patiënt Context Figuur 1.1 Elementen van evidence-based practice Het (be)handelen mede op basis van onderzoeksbewijs is een proces waarbij een (klinische) vraag wordt geformuleerd, in (recente) wetenschappelijke literatuur wordt gezocht naar een antwoord op deze vraag, en de gevonden literatuur wordt beoordeeld, waarna bepaald wordt of deze in dit specifieke geval kan worden toegepast. Ten slotte wordt het eigen handelen geëvalueerd. Het (systematisch) toepassen van deze vijf stappen vormt de methodiek van evidence-based practice: 1 het (klinische) probleem vertalen in een beantwoordbare vraag; 2 het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal; 3 het beoordelen van het gevonden bewijs op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid; 4 het toepassen van het gevonden resultaat in de praktijk; 5 het regelmatig evalueren van het proces en het resultaat (Offringa et al., 2008; Gray & Gray, 2002; McCluskey & Cusick, 2002; Taylor, 2000). 21 Door sommige auteurs worden deze stappen gesplitst in meerdere stappen, of worden stappen samengevoegd. In dit boek kiezen we ervoor de methodiek op te delen in deze vijf stappen, omdat dit een veelgebruikte methodiek is. Deze methodiek wordt uitgebreid besproken in hoofdstuk 2. In alle hoofdstukken van deel ii worden deze vijf stappen beschreven en toegepast voor verschillende typen onderzoek. Naast de genoemde overeenkomsten zijn er ook aspecten waarop definities verschillen. De verschillen hebben met name betrekking op de betekenis van evidence. De betekenis van evidence en de in dit boek gehanteerde opvatting lichten we in de volgende paragraaf toe.

Evidence-based practice voor paramedici 1.3 Wat is evidence; wat is kennis en bewijs? randomized controlled trial (RCT) Het concept evidence wordt vaak uitsluitend ingevuld als wetenschappelijk bewijs, en bovendien als bewijs dat bij voorkeur is voortgekomen uit randomized controlled trials (rct s). De dominantie van deze opvatting van bewijs komt voort uit het feit dat de beweging van evidence-based practice ontstaan is uit de medische professie die de meeste waarde hecht aan interventies waarvan de effectiviteit bewezen is volgens experimenteel onderzoek. Maar voor paramedische beroepen geldt veelal dat effectiviteit of belang van een behandeling niet alleen gedemonstreerd wordt door oorzaak-en-gevolgrelaties, maar ook door intuïtie, ervaring, getuigenissen, persoonlijke observaties, cases en analogieën (Browne & Keely, 2004). Deze bredere opvatting van evidence vraagt wellicht ook voor de zorg een heroriëntatie op de smalle opvatting van evidence. Jenicek (2006) schrijft dat meer dan een decennium lang de definitie van evidence genegeerd werd door ebm-voorstanders. In 1999 werd een eerste definitie voorgesteld: 22 a fact or body of facts on which a proof, belief or judgment is based. Evidence does not mean certainty. Rather, it represents an available proof with varying degrees of certainty (Jenicek, 2006, p. 244). In 2003 volgt de definitie: any data or information, whether solid or weak, obtained through experience, observational research or experimental work (trials). This data or information must be relevant either to the understanding of the problem (case) or to the clinical decisions (diagnostic, therapeutic, or care-oriented) made about the case (Jenicek, 2006, p. 245). Het begrip evidence moet niet alleen worden gedefinieerd, maar ook vertaald. De Engelse taal maakt onderscheid tussen proof en evidence. De eerste term betreft onomstotelijk bewijs en de term evidence wordt omschreven als gives reason for believing something. Beide termen worden in het Nederlands vertaald als bewijs, waardoor het onderscheid verloren gaat. Bewijs wordt in het Nederlands omschreven als datgene waardoor onweerlegbaar wordt aangetoond dat iets is zoals men beweert of tevoren ondersteld heeft, een blijk waaruit men het bestaan of de juistheid van iets kan opmaken, of een schriftelijke verklaring van iets (Van Dale, 2005). Evidentie wordt omschreven als grote waarschijnlijkheid, niet-beredeneerde zekerheid, en evident als zeer duidelijk, in het oog springend, geen bewijs behoevend (Van Dale, 2005).

1 Evidence-based practice De definitie zoals geciteerd door Jenicek (2006) is zo breed dat er werkelijk alles wat maar kenbaar is onder gevat kan worden. Bovendien blijkt een adequate vertaling naar het Nederlands problematisch. In dit boek maken we onderscheid tussen bewijs, evidence en kennis. In dit boek is ervoor gekozen de term bewijs te gebruiken als het gaat over wetenschappelijk bewijs (propositionele kennis) en de term evidence te gebruiken voor kennis, waaronder wetenschappelijk bewijs, gebaseerd op verschillende bronnen, die getoetst is en die betrouwbaar is bevonden. Er bestaat geen algemeen geaccepteerde definitie van kennis, noch een voorkeursdefinitie. Er bestaan talloze al dan niet tegenstrijdige theorieën. In dit boek wordt kennis gedefinieerd als: Kennis is al dat wat geweten wordt door de mens. Het is niet van belang of deze kennis gerechtvaardigd of waar is. Er worden ook weer op verschillende wijzen soorten kennis onderscheiden, zoals ten eerste bewuste en onbewuste kennis. Daarnaast niet-geëxpliciteerde kennis, aanwezig als gevolg van bijvoorbeeld opleiding of werkervaring, en expliciete kennis, informatie die al dan niet schriftelijk of digitaal is vastgelegd in boeken of geschriften met tekst of beelden. Polanyi (1966) onderscheidt kennis waarvan we ons expliciet bewust zijn, kennis die als het ware in de spotlight staat, waarop we gericht zijn, en kennis die impliciet aanwezig is in het bewustzijn, die als achtergrond het beeld meebepaalt (Brohm, 2005). Deze tacit knowledge is een vorm van individuele kennis die in het hoofd zit en moeilijk overdraagbaar is. Deze vorm van kennis bevat vaak (cultuurgebonden) waarden, ervaringen en attitudes. Deze impliciete kennis wordt ook wel vertaald met knowhow. Vormen van impliciete kennis zijn handelingen en routines. 23 In dit boek wordt evidence gedefinieerd als: Evidence is kennis gebaseerd op verschillende bronnen, die getoetst is en die betrouwbaar is bevonden (Higgs & Jones, 2000).

Evidence-based practice voor paramedici In dit boek wordt bewijs gedefinieerd als: Bewijs is kennis die gebaseerd is op (de resultaten van) wetenschappelijk onderzoek. Hierbij wordt gestreefd naar variëteit in de bewijsvoering (rvz, 2007). In de Nederlandse vaktijdschriften worden de termen evidence, evidentie en bewijs vaak door elkaar gebruikt. Wij zullen in dit boek de termen evident en evidentie niet gebruiken, gezien de hiervoor omschreven betekenis. 24 geloofwaardigheid overdraagbaarheid contextualiteit overtuigingskracht Bij evidence-based practice wordt gezocht naar kennis uit verschillende bronnen; naar bewijs en evidence. Zeker wanneer er geen bewijs voorhanden is of het bewijs onvoldoende is om de vraag in zijn geheel te beantwoorden, of wanneer gevonden bewijs niet toepasbaar is, moet er ook gezocht worden naar geëxpliciteerd evidence. De methodiek is vergelijkbaar met het zoeken naar bewijs, waarbij een (klinische) vraag wordt geformuleerd, vervolgens in (recente) vakliteratuur gezocht wordt naar een antwoord op deze vraag, en de meningen en ervaringen worden beoordeeld, waarna bepaald wordt of deze in dit specifieke geval kunnen worden toegepast. Het proces van zoeken, toetsen en evalueren van geëxpliciteerde kennis kan dan ook als volgt beschreven worden: 1 het (klinische) probleem vertalen in een beantwoordbare vraag; 2 het efficiënt zoeken naar bronnen met geëxpliciteerde professionele en patiëntenloopbaankennis; 3 het beoordelen van het gevonden bewijs op geloofwaardigheid, overdraagbaarheid, afhankelijkheid en contextualiteit, overtuigingskracht en intersubjectiviteit en toepasbaarheid; 4 het toepassen van het gevonden resultaat in de praktijk; 5 het regelmatig evalueren van het proces en het resultaat. Ook kennis die niet geëxpliciteerd is, is te toetsen en kan leiden tot evidence. In dit proces word impliciete kennis van patiënt, behandelaar, experts en collega s expliciet gemaakt en getoetst. Dit wordt beschreven in hoofdstuk 3. Kennis In de literatuur worden verschillende bronnen van kennis beschreven die een bijdrage leveren aan besluitvorming in de praktijk. Naast propositionele kennis (bewijs) worden professionele kennis en persoonlijke kennis onderscheiden (Benner, 1984; Titchen & McGinley, 2003).

1 Evidence-based practice Propositionele kennis wordt omschreven als kennis gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Deze kennis is per definitie getoetst en gepubliceerd. Naast kennis uit wetenschappelijk onderzoek (bewijs) is andere kennis van wezenlijk belang voor de ontwikkeling van de praktijk. Schön (1987) stelt dat wanneer alleen een wetenschappelijke benadering wordt toegepast in de praktijk, de patiëntgerichtheid binnen de zorg verloren kan gaan. Continue reflectie helpt paramedici met het identificeren en verantwoorden van de bron van de kennis die een invloed heeft gehad op de genomen beslissingen en acties. Professionele kennis is kennis die ontstaan is door de (beroeps)opleiding en de vaak jarenlange praktijkervaring van beroepsbeoefenaars. Een deel hiervan staat beschreven in praktijktheorieën, maar is wetenschappelijk nog niet (goed) getoetst. Deze praktijktheorieën maken deel uit van de intuïtie en worden tacit knowledge genoemd. Een probleem bij elk beroep is dat een groot deel van deze professionele kennis impliciet blijft. Dit impliciete weten draagt bij tot de ervaring van de individuele beroepsbeoefenaar, maar draagt niet bij aan de gezamenlijke kennis van de professie (Mattingly & Flemming, 1994) zolang het niet onderwerp van onderzoek is geweest. Jenicek (2006) beschrijft professionele kennis, op individueel niveau en gekoppeld aan een specifieke casus, als: het best mogelijke begrip van een gezondheidsprobleem (van een patiënt, een groep patiënten of een gemeenschap), gebaseerd op twee kritische elementen, namelijk kennis en ervaring in een gegeven context. Deze ervaring berust op attitudes en vaardigheden. Hij schrijft dat deze professionele kennis net zoals bewijs geëxpliciteerd, getoetst en waar bevonden zou moeten worden. Dan is er volgens de eerder beschreven definitie in dit boek sprake van professionele evidence. context 25 In veel situaties waarin er bijvoorbeeld geen bewijs is of wanneer bewijs niet toepasbaar blijkt voor het nemen van een beslissing vanwege ethische of andere redenen, leunen klinische beslissingen zwaar op professionele kennis of professionele evidence. Persoonlijke kennis refereert aan de eigen levenservaring die elke beroepsbeoefenaar meeneemt in een contact met een patiënt. Deze drie bronnen van kennis kunnen ook worden herkend bij de patiënt. De patiënt heeft net als de paramedicus toegang tot propositionele kennis. Zoals in de inleiding genoemd is, zijn patiënten door de toegang tot internet steeds