Selectieve aandacht en interpretatiebias bij sociaal angstigen en behandeling door modificatie van cognitieve bias

Selectieve aandacht en interpretatiebias bij sociaal angstigen en behandeling door modificatie van cognitieve bias Pepijn Straatman 0476013, 21 februari 2010 Prof. dr. M.W. van der Molen Klinische Ontwikkelingspsychologie, Bachelorthese 6468 woorden; abstract 112 woorden

Abstract Cognitieve Bias Modificatie van Interpretaties (CBM-I) is een recent ontwikkelde trainingmethode voor mensen met een sociale angststoornis. CBM-I zou angst kunnen verminderen door middel van modificatie van de verstoorde interpretatie van sociaal angstige mensen. In dit paper wordt via een literatuurvergelijking onderzocht in hoeverre CBM-I door modificatie van interpretatie bias angstig gedrag kan verminderen bij mensen met een sociale angststoornis. Resultaten wijzen op een indirect, tijdelijk effect van CBM-I op vermindering van angstsymptomen en trek-gebonden angst. Een aantoonbaar effect van CBM op angstig gedrag is tot dusver niet gevonden. Beargumenteerd wordt dat CBM in combinatie met cognitieve herschrijving-therapie effectiever kan zijn in de vermindering van angst bij mensen met een sociale angststoornis.

Effecten van interpretatie modificatie op de vermindering van angstig gedrag Veel mensen kennen het gevoel zich wel eens onzeker te voelen in gezelschap. Dit komt voort uit de angst dat men door anderen kritisch wordt beoordeeld. Sommigen voelen zich door de onzekerheid en angst om door anderen beoordeeld en misschien wel afgewezen te worden zo gehinderd in het dagelijks leven, dat ze deze angstige situaties vermijden of professionele hulp zoeken om er mee om te kunnen gaan. In dergelijke gevallen kan men spreken van een sociale angststoornis. De stoornis is vanaf 1980 officieel erkend door DSM-III als psychische stoornis en opgenomen als sociale fobie. Inmiddels is de term sociale angststoornis gangbaarder (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000). Een sociale angststoornis ontwikkelt zich in het algemeen in de puberteit en heeft een gemiddelde ontstaansleeftijd variabel van 13 tot 20 jaar (Prins, 2001). Veel patienten vrezen en vermijden diverse situaties en ze voelen zich belemmerd op allerlei levensterreinen (Gray et al., 2009) zoals sociale interacties, werk of opleiding. Een sociale angststoornis gaat bovendien vaak samen met andere psychische klachten, vooral andere angststoornissen (specifiek of gegeneraliseerd), stemmingsstoornissen, alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidsstoornissen (Kessler et al., 2005). Klachten van een sociale angststoornis zijn vaak chronisch van aard (Bruce et al., 2005) en verdwijnen meestal niet zonder behandeling. Mensen met een sociale angststoornis zouden niet-realistische cognities hebben over de kans op en de gevolgen van negatieve beoordeling (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997). Dit uitgangspunt gaat terug op pionierswerk verricht door Beck, Emery en Greenberg (1985). Volgens het model van Beck et al. (1985) hebben sociaal angstigen verwrongen schema s van informatieverwerking, die zich onder andere uiten in verstoorde negatieve interpretaties (interpretatie bias) van sociale situaties en selectieve negatieve herinneringen (geheugenbias) aan deze interpretaties. De verstoorde interpretatie van sociale informatie is een van de meest prominent dysfunctionele cognitieve processen bij sociale angststoornis (Foa, Franklin, & Kozak, 2001). Sociaal angstige deelnemers aan een experiment interpreteren bijvoorbeeld ambigue sociale situaties negatiever dan mensen met een gemiddelde angst (Huppert, Pasupuleti, Foa, & Mathews, 2007). Sociaal angstige mensen interpreteren naast ambigue scenario's bovendien

allerlei soorten van sociale scenario's als negatiever (Voncken, Bogels, & De Vries, 2003; Gray et al., 2009). Verder vertekenen verstoorde cognitieve geheugenprocessen het terughalen van herinneringen. Sociaal angstigen onthouden vooral de gelegenheden waarbij zij het moeilijk hadden, en hebben minder toegang tot herinneringen aan situaties waarin zij wel adequaat reageerden. Dit laatste punt zou aanwijzingen geven voor een geheugenbias bij mensen met een sociale angststoornis (Mathews & MacLeod, 2005). Bewijs voor een angst gerelateerde geheugenbias is gevonden in studies van MacLeod & Mathews (2004) en recentelijk Hertel, Brozovich, Joormann, en Gotlib (2008). Deze laatstgenoemde studie vond dat individuen met een gegeneraliseerde sociale fobie het einde van ambigue, maar potentieel dreigende sociale scenario's negatiever herinnerden dan de controle conditie. De meest gebruikelijke therapievorm voor sociale angststoornis is cognitieve gedragstherapie. Dit is een kortdurende, gestructureerde therapievorm die op het heden en de toekomst is gericht. De kern is de veronderstelling dat zogenaamde verstoorde cognities zorgen voor disfunctioneel gedrag, zoals vermijdingsgedrag bij sociaal angstigen. De technieken die gebruikt worden in de cognitieve gedragstherapie richten zich op het veranderen van de inhoud van deze verstoorde cognities. Hoewel deze therapie effectief is bij ongeveer 60% van de cliënten (Siev & Chambless, 2007), blijkt uit sommige studies dat cliënten na afloop van de behandeling nog altijd gemiddeld 40% van de dag zich zorgen maken over hun angststoornis (Tsao, 2002). Een door Salemink, Van den Hout en Kindt (2007a) recent ontwikkelde therapie voor mensen met een sociale angststoornis komt voort uit een trainingprogramma ontwikkeld door Mathews en Mackintosh (2000), genaamd Cognitive Bias Modification of Interpretations (CBM-I). CBM-I werkt vanuit het principe dat een gecreëerde stemming in een experimentele conditie (positief of negatief) de interpretatie kan modificeren van de proefpersonen die behoorden tot deze toegewezen positieve of negatieve conditie. Mathews en Mackintosh (2000) presenteerden een serie van ambigue sociale verhalen met een open einde aan proefpersonen met een gemiddeld niveau van angst, buiten de klinische range van sociale angst. De interpretatie bias werd vervolgens gemanipuleerd door het correct invullen van het open einde, ofwel positief of negatief. CBM-I training resulteerde volgens Mathews en Mackintosh vervolgens in een verandering van angstsymptomen in lijn was met toegewezen condities. Zo toonden deelnemers in de positieve conditie minder angstsymptomen, en deelnemers in de negatieve conditie een

toename van angstsymptomen. Deze resultaten zijn vele malen bevestigd in soortgelijke studies (Mackintosh, Mathews, Yiend, Ridgeway, & Cook, 2006; Salemink, Van den Hout, & Kindt, 2007; Yiend, Mackintosh, & Mathews, 2005). Uit al deze verzamelde data kan men aanwijzingen vinden dat interpretatiebias een causaal verband heeft met angst(symptomen) en dat deze bias bovendien gemanipuleerd kan worden via training. CBM-I kan dus potentieel ontwikkeld worden tot een training of therapievorm die, bijvoorbeeld naast cognitieve gedragstherapie, kan helpen in het verminderen van angst bij mensen met een sociale angststoornis. Salemink et al. (2007) bouwen voort op dit uitgangspunt. Ze proberen de training geschikt te maken voor mensen met een sociale angststoornis. Inmiddels hebben Salemink, Van den Hout, en Kindt, (2010) verschillende studies gedaan naar de effectiviteit en toepassing van CBM-I en hebben ze zich als doel gesteld via CBM-I angstig gedrag bij mensen met een sociale angststoornis te verminderen. Dit werpt de vraag op; in hoeverre kan CBM-I via modificatie van interpretatie bias angstig gedrag verminderen bij mensen met een sociale angststoornis? De resultaten van onderzoek naar deze training en resultaten van vervolgstudies zullen in het komende hoofdstukken besproken worden. In het laatste hoofdstuk zal beargumenteerd worden dat CBM wellicht effectiever kan zijn door zich te richten op modificatie van de verstoorde herinnering aan de interpretatie, in plaats van het richten op modificatie van de interpretatie bias bij sociaal angstigen.

Tijdelijke effecten van interpretatie bias modificatie op angstsymptomen Cognitive Bias Modification of Interpretations (CBM-I) werd ontwikkeld vanuit het idee dat een gecreëerde stemming in een experimentele conditie (positief of negatief) misschien de interpretatie van proefpersonen die behoorden tot deze toegewezen positieve of negatieve conditie kan modificeren. In vervolgstudies door bijvoorbeeld Mackintosh, Mathews, Yiend, Ridgeway en Cook (2006), en Salemink, Van den Hout, en Kindt (2007) werd de CBM-training toegepast op mensen met een gemiddeld niveau van angst. Mathews, Ridgeway, Cook, en Yiend (2007) vonden het hieropvolgend klinisch relevant te kijken of deze training ook effectief was voor mensen binnen de klinische range van sociale angststoornis. Zij onderzochten of CBM-I een positief effect had op een groep (n= 39) van hoog sociaal angstigen. De helft van de groep kreeg training om informatie op een positieve manier te interpreteren. Dit werd de positieve groep genoemd. De andere helft (n=14) was een test-hertest controle conditie. Individuen in de positieve conditie ondergingen vier CBM-I trainingsessies gedurende twee weken, waarbij elke sessie uit 100 verhalen bestond. Gedurende deze sessies werden de verhalen geleidelijk positiever. Voor- en nameting van de interpretatiebias liet zien dat de positieve CBM-I training in de positieve groep succesvol was: er was een toename van positieve interpretaties, terwijl negatieve interpretaties verminderden. Bovendien resulteerde de CBM-I in een significante vermindering van angstscores. Mathews et al. concludeerden hieruit dat CBM-I resulteert in een significante vermindering van angstscores. Kortom, positieve CBM-I kan een gunstig effect hebben op de vermindering van angstsymptomen bij mensen met een sociale angststoornis. Hoewel deze resultaten van Mathews et al. (2007) veelbelovend waren, waren er ook enkele kanttekeningen aan te brengen bij de opzet van hun onderzoek. De controlegroep heeft ten eerste geen training gekregen en is bovendien slechts twee maal getest. Dit maakte het onduidelijk of de hierboven beschreven resultaten tot stand zijn gekomen via interventie, of bijvoorbeeld de valentie of blootstelling van het testmateriaal. Om deze resultaten transparanter te maken, zou training van de controle conditie noodzakelijk zijn geweest. Hiernaast was het gemeten effect maar matig (een vermindering van 4.2 op de STAI, Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983). Deze effecten zouden groter behoren te zijn om de klinische relevantie van de CBM-I te kunnen waarborgen. Dit had bijvoorbeeld gekund door een

intensievere training aan te bieden, of door een toename in het aantal sessies. Een recentere studie gericht op het modificeren van een negatieve interpretatiebias bij hoog sociaal angstigen sloot op deze hierboven vermelde verbeterpunten aan. Salemink, Van den Hout en Kindt (2009) stelden zich als doel de robustheid van de resultaten van voorgaande studies en hiernaast de CBM-I te verbeteren. Zij stelden een intensiever trainingsprogramma voor, waarbij een groep van hoog sociaal angstige proefpersonen (n= 17) gedurende acht dagen (in plaats van twee weken bij Mathews et al., 2007) een groter aantal sessies (832) behoorden te ondergaan. Hiernaast werd ook een controle training conditie (n= 17) ontwikkeld. Deze was ook acht dagen, maar de helft van de aangeboden verhalen eindigden positief en de andere helft negatief. De effecten van de training werden ook gemeten op psychopathologie (SCL-90 [Arrindell & Ettema, 1986]). De training werd tenslotte online aangeboden. Verwacht werd dat CBM-I positieve interpretaties teweeg zou brengen in de experimentele groep, vergeleken met de controle groep. Deze gemodificeerde positieve interpretaties in de experimentele groep zouden bovendien leiden tot een afname van angstsymptomen (stress), in verhouding tot de controlegroep. Na afloop van de training waren proefpersonen die positieve CBM-I training van interpretatie hadden gevolgd minder angst gerelateerde niveaus van stress vergeleken met de controlegroep. Bovendien scoorden deze positief getrainde proefpersonen lager op de SCL-90 (2.7 punten). Salemink et al. concludeerden hieruit dat CBM-I succesvol kan zijn in het modificeren van interpretaties, maar dat dit effect op angstsymptomen nog niet duurzaam is. De modificatie van de interpretatiebias volgde enkel direct na de CBM-I training en ook alleen binnen de context van de sessies. Echter, een langduriger effect op angstsymptomen van CBM-I training op de interpretatiebias is mogelijk. Zo vonden naast Mathews et al (2007) zowel Yiend et al. (2005) en Mackintosh et al. (2006) een 24-uurs effect van de training buiten de setting van het experiment. Hieruit kan geconcludeerd worden dat CBM-I interpretatie bias bij mensen met een sociale angststoornis kan modificeren en dat dit leidt tot een vermindering van angstsymptomen, zij het tijdelijk.

Effecten van interpretatie bias modificatie op angstig gedrag In de beschreven studies kwam naar voren dat CBM-I training een modificerend effect kan hebben op interpretatiebias bij sociaal angstigen. De CBM-I kan angstsymptomen verminderen bij zowel gemiddelde angst als bij mensen met angstniveaus die vallen binnen het spectrum van een sociale angststoornis. Echter, de resultaten van deze onderzoeken (i.e. Mathews et al., 2007; Salemink et al., 2009) toonden dat het behaalde positieve effect van de training van korte duur was en niet langer stand hield dan 24 uur (Mathews et al.) of slechts binnen de experimentele setting (Salemink et al.). Lange, Salemink, Windey et al. (2010) vonden het dan ook relevant te kijken of dit effect vertaald kon worden van een positief effect op angstsymptomen door CBM-I, naar verandering van angstig gedrag van mensen met een sociale angststoornis. In twee analoge studies werd bij gemiddeld angstige proefpersonen mogelijke gedragsverandering gemeten na inductie van positieve en negatieve interpretatie bias door CBM-I. Reacties op het tonen van emotionele gezichten (crowds) op computerbeeldschermen werden gemeten middels een indirecte Approach-Avoidance Task (AAT), ontwikkeld door Rinck en Becker (2007). Crowds initiëren bij sociaal angstige mensen namelijk een vermijdingsreflex (Lange et al., 2008). De crowds bestonden uit neutrale en boze gezichten, of blije en boze gezichten. Lange et al. (2010) suggereerden dat wanneer deze vermijdingsreflex bij sociaal angstigen via CBM-I zou verminderen, dit zou duiden op een effect van de training op het modificeren van angstig gedrag. Resultaten in experiment 1 toonden dat CBM-I succesvol is in het induceren van zowel positieve als negatieve interpretatie bias. Hiernaast waren er aanwijzingen dat inductie van een negatieve interpretatie bias mogelijk vermijdend gedrag kan beïnvloeden, afhankelijk van de types emotionele gezichten op het computerscherm. Negatief getrainde proefpersonen (n = 34) toonden namelijk een snellere vermijding (vergeleken met de positieve conditie[n = 34]) wanneer bij de neutrale en boze crowds er een toename plaatsvond van het aantal boze gezichten. Dit resultaat is in lijn met het patroon van vermijding van dreiging wat eerder bij sociaal angstigen is vastgesteld. In experiment 2 (n = 20 bij de positieve training en n = 19 bij de negatieve training) werd daarom geprobeerd het effect van cognitieve bias modificatie op inductie van een (negatieve) interpretatiebias te vertalen naar directe modificatie van vermijdingsreflex, maar afname van de vermijding door CBM werd helaas niet bevestigd.

Lange et al. (2010) concludeerden hieruit dat CBM succesvol is in het modificeren van interpretatie bias, maar dat via CBM (nog) geen directe modificatie van vermijdingsreflex tot stand kan komen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de interpretatie bias van mensen met een sociale angststoornis gemodificeerd kan worden. Via deze modificatie van de interpretatie bias ontstaat er indirect een effect op angstsymptomen. Er is echter nog geen aantoonbaar bewijs gevonden dat CBM direct angstig gedrag kan verminderen. Cognitieve Bias Modificatie van Interpretaties heeft een indirect effect op angst Om de tot dusver beschreven onderzoeken samen te vatten: Mathews en Mackinosh (2000) ontwikkelden de CBM-I methode, waarmee ze aantoonden interpretatie bias te kunnen modificeren. Deze interpretatie modificatie gold echter slechts voor gemiddeld angstige proefpersonen, buiten de klinische range van sociale angststoornis. Hierop onderzochten Mathews, Ridgeway, Cook, en Yiend (2007) of CBM-I een effect had op vermindering van angstsymptomen bij sociaal angstige mensen. Zij vonden dat positieve CBM-I een gunstig effect kan hebben op de vermindering van angstsymptomen bij mensen met een sociale angststoornis. In een methodologisch verbeterde en recentere studie van Salemink, Van den Hout en Kindt (2009) werd bevestigd dat CBM-I interpretatiebias bij mensen met een sociale angststoornis kan modificeren en dat dit leidt tot een vermindering van angstsymptomen. Deze succesvolle modificatie had echter maar een tijdelijk effect op angstsymptomen. Salemink, Van den Hout en Kindt (2010a) vonden het dan ook relevant te kijken of dit effect door CBM-I vertaald kon worden naar modificatie van angstig gedrag van mensen met een sociale angststoornis. Hiervoor is echter (tot dusver) geen overtuigend bewijs geleverd. Tot dusver is dus duidelijk dat CBM-I angstsymptomen van mensen met een sociale angststoornis tijdelijk kan modificeren, maar dit nog niet kan vertalen naar vermindering van angstig gedrag. Een cruciale aanname hierbij is dat er een indirecte relatie bestaat tussen de CBM-I methode en angst, wat gemedieerd wordt door een modificatie van de interpretatie bias. Dus wanneer de ambiguiteit van de scenario s van de sociale situaties gestuurd wordt (positief of negatief) is het mogelijk de bias te modificeren. De effecten van deze modificatie kan vervolgens gemeten worden in opeenvolgende taken.

Salemink, Van den Hout en Kindt (2010a) stelden hieropvolgend als doel te testen of via CBM-I interpretatie bias een direct effect op toestand-gebonden angst (state-anxiety) mogelijk was. De CBM-I kan bijvoorbeeld een direct effect hebben op angst via het beinvloeden van de stemming (toestand) van deelnemers via blootstelling aan positieve of negatieve informatie. Salemink et al. (2010a) formuleerden vervolgens de hypothese dat veranderingen in toestand-gebonden angst een gevolg waren van veranderingen in de interpretatie bias. Hiernaast werd een experiment uitgevoerd om te testen welke elementen van CBM-I verantwoordelijk waren voor een directe beinvloeding van de toestand-gebonden angst van mensen met een sociale angststoornis. Hierbij werd een onderscheid gemaakt in toestand-gebonden angst (state-axiety) en trek-gebonden angst (trait-anxiety). Toestand-gebonden angst is 'een tijdelijke ervaring van angst', terwijl trek-gebonden angst 'een semi-permanente persoonlijkheidsstoornis' is (Eysenck en Mathews (1987). Via een 'mediation path analyse' werd data van een eerdere studie van Salemink et al. (2007b) geheranalyseerd. Eénentachtig proefpersonen namen deel aan de studie. Salemink et al. veronderstelden drie mogelijkheden: CBM-I zou angst indirect beinvloeden via interpretatie bias, CBM-I zou zowel een direct als indirect effect hebben op angst, of CBM-I zou angst direct beinvloeden. Om de interpretatie bias te modificeren, werd aan de proefpersonen gevraagd ambigue sociale verhalen met een open einde te lezen. De interpretatie van het einde kon via een keuzewoord gemanipuleerd worden (Mathews & Mackintosh, 2000). De proefpersonen konden kiezen uit een positief of negatief woord, afhankelijk van hun conditie (positieve conditie; n = 41 / negatieve conditie n = 40). Vervolgens werden vergelijkbare verhalen gelezen, maar dan met woordfragmenten die onafhankelijk van de toegewezen conditie positief of negatief waren. De reactietijd die de proefpersonen namen om deze laatste CBM-I woordfragmenten op te lossen werd hierop gemeten en bepaalde de mate van interpretatie bias. Aan de hand van zowel de trek-gebonden (trait) als de toestand-gebonden (state) versie van de STAI (Spielberger, Gorsuch, Luchene, Vagg & Jacobs, 1983) werd tenslotte verandering in angst gemeten. Resultaten suggereren dat veranderingen in trek-gebonden angst veroorzaakt werden door een via CBM-I gemodificeerde interpretatie bias, terwijl veranderingen in toestand-gebonden angst door blootstelling aan de experimentele procedure zelf veroorzaakt werden. Hieruit concludeerden Salemink et al. (2010a) dat de gemodificeerde toestand-gebonden angst middels CBM geen valide aanwijzing is voor een direct effect. Het gegeven dat CBM-I interpretatie bias

modificeert, waarna een effect op trek-gebonden angst zichtbaar is, ondersteunt echter de assumptie van een causale relatie tussen interpretatie bias en trek-gebonden angst. Hieruit kan men concluderen dat CBM-I een indirect effect heeft op trek-gebonden angst en angstsymptomen. De mogelijke vermindering van angstig gedrag via modificatie van de geheugenbias Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat modificatie van de interpretatiebias bij mensen met een sociale angststoornis mogelijk is via Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatie. Deze methode heeft een indirect effect op angstsymptomen en dit is veelbelovend. Maar zelfs in recente onderzoeken is (nog) geen direct effect aangetoond van CBM-I op vermindering van angstig gedrag. Wel is een effect getoond van CBM-I op vermindering van angstsymptomen, zoals stressniveaus. Echter, dit effect is ook maar van tijdelijke aard (binnen de experimentele setting of niet langer dan 24 uur buiten de setting). Misschien kan het modificeren van meerdere verstoorde cognitieve processen een langduriger effect tot stand brengen (Hertel et al., 2008; Hirsch et al., 2006). Een aanleiding hiervoor werd gegeven door onderzoek van Hackmann, Clark en MacManus (2000) en later Teachman (2005). Ze zullen nu kort besproken worden. Teachman (2005) stelde de vraag in welke mate er een verband was tussen de interpretatie bias en geheugenbias van angstgevoelige mensen. Bij angstgevoeligheid ervaart een individu angst of is hij bezorgd over angst- en panieksymptomen, zoals nerveusheid en stress (Reiss & McNally, 1985). Maller en Reiss (1992) vonden bovendien dat hogere angstgevoeligheid een vijf keer hogere kans op het ontwikkelen van een angststoornis met zich brengt. Teachman (2005) wilde het verband tussen angstgevoeligheid en het ontwikkelen van angst- en paniekstoornissen beter begrijpen. Hij onderzocht daarom causaliteit tussen interpretatie bias (via de 'Brief Body Sensations Interpretation Questionnaire') en geheugenbias (door 'Implicit Association Tests') in proefpersonen (eerstejaars studenten) met een hoge (n = 55) en een lage (n = 48) angstgevoeligheid (vastgesteld door de 'Anxiety Sensitivity Index' [ASI; Reiss et al., 1986]). De BBSIQ is een variant op de 'Body Sensations Interpretation Questionnaire, met 14 items, van McNally en Foa (1987). De IAT beoordeelt het geheugen op basis van cognitieve

schemastructuren, gebaseerd op de informatieverwerkingstheorie van Beck et al. (1985). Resultaten lieten een effect zien van dreiging op interpretatie bias. Proefpersonen die een hoge mate van angstgevoeligheid hadden en hiernaast de overtuiging hadden dat hun angstsymptomen gevaarlijk waren, neigden ambigue situaties als dreigend in te schatten. Dit is in lijn met eerder onderzoek (Huppert, 2007). Een interessanter punt is dat de resultaten een causaal verband lieten zien tussen geheugenbias, interpretatiebias, angst, angststemming en paniek, zelfs bij de excludering van proefpersonen die eerder angst en paniek hadden ervaren. De suggestie dat cognitieve schema's in plaats van reageren op dreiging, deze ervaring van dreiging en angst initiëren, duidt op een verwachting van dreiging door de hoog angstige proefpersonen. Teachman (2005) suggereert zo dat ervaring van angst voortkomt uit interne processen in plaats van reactie op externe processen. Verwachting is namelijk een intern proces (Hackmann et al., 2000). Verwachting duidt bovendien op de anticipatie van een toekomstige gebeurtenis aan de hand van een eerdere herinnering aan een ervaring (Stopa & Jenkins, 2007; Wild, Hackmann & Clark, 2008). Als de interpretatie beïnvloedt hoe de informatie wordt opgeslagen, beïnvloedt de herinnering weer de verwachting. De herinnering, of het geheugen, schept dus de context voor de wijze van interpretatie (Hoppitt, Mathews, Yiend, & Mackintosh, 2010). Bij het oproepen van een specifieke herinnering wordt een heel netwerk van associaties bij deze specifieke herinnering opgewekt. Een kernpunt bij deze theorie (Neisser, 1986) is dat herinneringen worden gereconstrueerd gebaseerd op de perceptie van de gebeurtenis in plaats van de werkelijkheid. Herinneringen zijn daarom vaak inaccuraat. Hackmann et al. (2000) suggereren hierbij dat cognitieve bottom-up processen incomplete sensorische informatie geven en vervolgens top-down processen deze informatie beïnvloeden. De sensorische informatie wordt zo aangevuld vanuit herinneringen, associaties met de herinneringen en tenslotte verwachtingen. Hackmann et al. (2000) stelden aan de hand van dit uitgangspunt de hypothese dat het zelfbeeld van sociaal angstigen gebaseerd is op herinneringen aan negatieve sociale situaties in het verleden. Hackmann et al. (2000) interviewden 22 patiënten met een sociale angststoornis en vroegen de patiënten terugkerende beelden op te roepen die ze ervaren tijdens angstige sociale situaties. Met deze 'beelden' worden zelfbewuste beelden bedoeld, wanneer een patient vanuit een meta-perspectief zichzelf bekijkt. Vervolgens vroegen ze of de patiënten een specifieke herinnering gekoppeld aan dit beeld konden oproepen. Een patient had bijvoorbeeld de specifieke

herinnering dat zij als kind gepest werd en daarbij het zelfbewuste beeld dat zij enorm ging blozen en met haar hoofd ging trillen. 96% van de patiënten kon zo n specifieke herinnering van een negatief verlopen sociale situatie oproepen. En voor 81% van de patiënten hadden zowel de herinnering als het beeld nu nog invloed op hun zelfbeeld. De zelfbewuste beelden (bijvoorbeeld trillen en blozen) kwamen telkens terug bij nieuwe angstige sociale situaties. Hieruit concludeerden Hackmann et al. dat het huidige zelfbeeld van sociaal angstigen gedeeltelijk gebaseerd is op de herinnering aan negatieve sociale situaties. Als men zo kijkt naar de onderzoeken van Teachman (2005) en Hackmann et al. (2000) kan men kortom veronderstellen dat cognitieve verwerking van eerdere sociale gebeurtenissen een invloed heeft op de ervaring en verwerking van nieuwe gebeurtenissen (Conway, Singer & Tagini, 2004; Wild et al., 2008). Zoals gezegd; de herinnering, of het geheugen, schept de context voor de wijze van interpretatie. Dit geeft reden te kijken naar modificatiemethodes die zich niet zozeer richten op modificatie van de interpretatie bias bij sociaal angstigen, maar op modificatie van de herinnering aan de interpretatie. Wellicht dat de laatst genoemde methode tot een vermindering van angstig gedrag kan leiden. Als men kijkt naar de CBM-I methode en de opzet van de studies ernaar, dan kan beargumenteerd worden dat CBM-I zich baseert op directe modificatie van de interpretatie bias bij sociaal angstigen. Ook in een recente studie bijvoorbeeld, onderzochten Salemink, Hertel en Mackintosh, B. (2010b) of het modificeren van de interpretatiebias een retro-actief effect zou hebben op de herinnering aan eerdere sociale situaties en hun interpretatie. De onderzoekers veronderstelden namelijk dat een angstige toestand interpretaties uit het verleden kleurt in overeenstemming met een huidige angstige toestand. Via directe modificatie van de interpretatie bias werd dus geprobeerd indirect de geheugenbias te modificeren om zo te kijken naar het effect op angst. Gebaseerd op de geheugenbias onthullingsmethode van Hertel et al. (2008) bestond het onderzoek van Salemink et al. (2010b) uit drie fases. In de eerste fase luisterden de deelnemers naar opeenvolgende ambigue sociale scenario s met open einde, waarop de deelnemers een eigen einde konden invullen. Bijvoorbeeld: Je bent in een lokaal café met een groep nieuwe vrienden. Je vertelt een grap die je laatst hebt gehoord en iedereen kijkt naar je. Hun gezichtsexpressie

begint te veranderen wanneer je de clou nadert. In de tweede fase werd de interpretatieve stijl gemodificeerd via Mathews en Mackintosh's (2000) interpretatie bias training. De proefpersonen werd gevraagd in soortgelijke ambigue scenario's een interpretatie te leveren, maar dit maal een interpretatie die in overeenstemming was met hun toegewezen conditie. Deze conditie (en dus bijpassende interpretatie) kon positief (n = 37) zijn, of negatief (n = 38). Tenslotte behoorden de proefpersonen de initiele scenario's en einde's expliciet te herinneren en op te roepen. Voorspeld werd dat proefpersonen die getraind werden de interpretaties negatief te maken deze de interpretaties ook in de derde fase als negatiever zouden herinneren. De voorspelling wat betreft het herinneren van de scenario s bleef redelijk voorzichtig, met de suggestie dat de CBM training procedure niet de eerdere scenario s zou beinvloeden. Uit de resultaten bleek dat het interpretatieve einde afhankelijk was van de emotionele toon van de conditie (positief of negatief), terwijl CBM-I niet succesvol was in het modificeren van de herinnering aan de scenario's. Positief getrainde deelnemers interpreteerden nieuwe (fase 3) ambigue situaties positiever dan de negatief getrainde proefpersonen, en omgekeerd. Dit is in lijn met eerdere resultaten van de CBM training. Een verklaring voor het resultaat dat er geen effect was op de herinnering aan de scenario's kan gevonden worden in onderzoeksresultaten van Hertel. et al. (2008). Zij suggereerden dat zulke emotioneel consistente herinneringen niet het gevolg zijn van CBM-I, maar van verbeeldingmethodes (Wild et al., 2008) gedurende de initiele interpretaties (Hertel et al., 2008; Hirsch et al., 2006). Dit onderzoek verricht door Wild et al. (2008) kan misschien inzicht bieden waarom CBM-I (tot dusver) geen langdurige effecten op vermindering van angstsymptomen en angstig gedrag heeft laten zien. Wild et al. richt zich, in tegenstelling tot CBM-I, op modificatie van de herinnering aan de interpretatie. Hij benadert modificatie van de interpretatie bias vanuit het omgekeerde principe vergeleken met CBM-I. Via directe modificatie van de geheugenbias werd dus geprobeerd indirect de interpretatie bias te modificeren om zo te kijken naar het effect op angst. Wild et al. benadrukken de voordelen van imagery rescripting behandeltechnieken voor sociaal angstigen. Imagery rescripting kan men omschrijven als het het via verbeeldingsmethodes modificeren van eerdere angstbeelden die samen gaan met specifieke herinneringen (Hackmann et al., 2000). Wild et al. stelden dat dit mogelijk zou zijn door ten eerste identificering van de terugkerende herinneringen en vervolgens toepassing van cognitieve herstructurering om een

nieuwe interpretatie te geven aan deze herinneringen. De effecten van deze 'herschrijving' (modificatie) testte hij op patienten met een sociale angststoornis. De patienten (n = 11) werd gevraagd 2 sessies te ondergaan in 3 weken tijd, met tussenkomst van 1 week. De eerste sessie was een controlesessie, waarbij hun angstbeelden en specifieke herinneringen besproken werden. In deze eerste sessie was er nog geen sprake van modificatie. De proefpersonen vertelden over zelfbewuste angstbeelden die ze de afgelopen week hadden ervaren tijdens een sociaal angstige situatie. Vervolgens werd de proefpersonen gevraagd hoe vaak deze beelden terugkwamen en of er een specifieke herinnering gekoppeld was aan de beelden. Bijvoorbeeld: "Mensen zullen me nooit accepteren omdat ik vreemd praat en stotter." Dit zelfbewuste beeld van vreemd praten en stotteren kwam voort uit de herinnering aan het geven van een spreekbeurt op de basisschool. De persoon werd hierbij uitgelachen en voelde zich vernederd. Deze eerste sessie was puur voor de identificatie van de zelfbewuste angstbeelden en hiermee gepaard gaande herinnering. De tweede sessie was een experimentele sessie waarin cognitieve herstructurering plaatsvond. Dit vond plaats door het inbeelden van een herschrijvingsprocedure. Deze interventie baseerden Wild et al. op de geheugen-herschrijving procedure van Arntz en Weertman (1999). De proefpersonen in het onderzoek van Wild et al. (2008) werden eerst bewust gemaakt dat hun angstbeeld ontstaan in het verleden geen invloed op het heden meer hoefde te hebben. De proefpersonen werd bewust gemaakt dat ze nu een ander perspectief konden innemen, omdat ze nu volwassen waren. Hierna werden de herinneringen gecontextualiseerd en aangepast met de opgedane kennis uit de cognitieve herstructurering. De proefpersonen verbeelden zich hierbij dat ze als volwassen persoon zichzelf konden bezoeken tijdens de angstige herinnering. Op deze wijze konden ze in hun angstige herinnering zichzelf informeren van hun nieuwe volwassen perspectief en bovendien troost bieden. Resultaten lieten zien dat na de controlesessie geen verandering plaats had gevonden. Maar uit de resultaten van de experimentele sessie kwam een significante vermindering van negatieve overtuigingen en afname van angst voor negatieve evaluatie naar voren. En verder lieten de resultaten een significante afname van intensheid van angstbeelden en herinneringen en tenslotte een vermindering van angst in sociale situaties zien. Dit suggereert dat cognitieve herschrijving zoals 'imagery rescripting' eerdere interpretaties van herinneringen (gekoppeld zijn aan negatieve mentale zelfbeelden) direct kan modificeren.

Discussie In dit paper werd de vraag gesteld in hoeverre CBM-I via modificatie van interpretatie bias angstig gedrag kan verminderen bij mensen met een sociale angststoornis. Cognitive Bias Modification of Interpretations (CBM-I) werd ontwikkeld vanuit het idee dat een gecreëerde stemming in een experimentele conditie de interpretatie van proefpersonen die behoorden tot deze conditie kan modificeren. Een cruciale aanname hierbij is dat er een indirecte relatie bestaat tussen de CBM-I methode en angst, wat gemedieerd wordt door een modificatie van de interpretatie bias. Uit de beschreven studies kan men concluderen dat CBM-I interpretatie kan modificeren van zowel mensen met gemiddelde niveaus van angst, als de verstoorde interpretatie van mensen met een sociale angststoornis. Bovendien is aangetoond dat via de CBM-I methode angstsymptomen kunnen verminderen. Dit biedt het perspectief dat CBM-I een training kan worden die op den duur kan helpen in het verminderen van angst. Echter, in de beschreven studies wordt naast het effect van CBM-I eveneens bevestigd dat het effect maar van korte duur is (bijvoorbeeld enkel een effect gedurende de experimentele setting). Bovendien kan angstig gedrag (nog) niet door CBM-I verminderd worden. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat interpretatie training soms semantische categorieen kan 'primen', in plaats van specifieke interpretaties te veranderen (Hoppitt, Mathews, Yiend, & Mackintosh, 2010). Een getrainde, gemodificeerde manier van interpreteren wordt op deze manier wel herinnerd, maar alleen binnen de context van de experimentele setting. De benadering van de technieken verschilt in de zin dat CBM via modificatie van de interpretatie bias angstig gedrag wil verminderen, terwijl cognitieve herschrijving dit probeert via modificatie van de geheugenbias. Ondanks dit verschil hebben de technieken ook een grote overeenkomst. In eerste instantie is bij beide technieken sprake van een verhaallijn, waarbij het interpretatieve einde door de proefpersoon zelf wordt gemodificeerd. CBM-I gebruikt algemene verhaallijnen van sociale scenario's. De proefpersoon verandert vervolgens zijn interpretatie van de verhaallijn. Bij cognitieve herschijving (imagery rescripting) gebeurt eigenlijk hetzelfde, met als belangrijk verschil dat de verhaallijn dit maal zeer persoonlijk is. Misschien kan dit een reden zijn waarom cognitieve herschrijving effectiever is in de interpretatie modificatie. Wanneer CBM gericht zou worden op modificatie van de geheugenbias (dus CBM-M, in plaats van CBM-I) zou de indirecte relatie tussen de CBM methode en angst blijven bestaan. De

relatie tussen CBM en angst wordt dan niet meer gemedieerd door een modificatie van de interpretatie bias, maar door modificatie van de geheugenbias. Vergeleken met directe interpretatie-modificatie kan modificatie van een herinnering aan een interpretatie mogelijk leiden tot een groter effect op vermindering van angstig gedrag. Uit de besproken onderzoeken is gebleken dat via herinneringen een context wordt geschept voor nieuwe interpretaties (Hoppitt, Mathews, Yiend, & Mackintosh, 2010). Met andere woorden; de emotionele herinnering van een interpretatie werkt dus door op hoe nieuwe informatie mogelijk geinterpreteerd gaat worden. Wanneer bij cognitieve herschrijving een negatieve herinnering aan een interpretatie kan worden gemodificeerd in een neutrale of positieve herinnering, leidt dit misschien tot eenzelfde positieve uitwerking op opeenvolgende nieuwe interpretaties. Men kan opmerken dat zowel CBM-I als 'imagery rescripting' recent ontwikkeld zijn. Mogelijke conclusies in dit paper zijn dan ook gebaseerd op een in verhouding niet bijzonder grote hoeveelheid beschikbare onderzoeksliteratuur. Conclusies en aanbevelingen in dit paper kunnen in die zin beschouwd worden als voorzichtige, vluchtige suggesties. Een aanbeveling kan zijn om CBM en cognitieve herschrijving bijvoorbeeld te integreren. Het zou bijvoorbeeld interessant zijn te kijken wat voor effect CBM-I heeft op vermindering van angstig gedrag, na cognitieve herschrijving aan de hand van 'imagery rescripting'. Hoe dan ook, onderzoekers naar CBM en cognitieve herschrijving kunnen gezamelijke lessen trekken uit de twee behandeltechnieken. Er zijn aanwijzingen dat deze nieuwe behandelmethodes in potentie angst kunnen verminderen. Dat kan waardevol zijn in het kader van de ontwikkeling van aanvullende behandelmethodes voor mensen met een sociale angststoornis.

Literatuur Amir, N., Foa, E.B., & Coles, M.E. (1998). Negative interpretation bias in social phobia, Behaviour Research and Therapy, 36, 945 957. Arntz, A., & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice, Behaviour Research and Therapy, 37, 715 740. Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (1986) SCL-90: Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator (SCL-90: Manual for a Multidimensional Indicator of Psychopathology), Swets & Zeitlinger, Lisse. Beck, A.T., & Emery, G., & Greenberg, R.I. (1985). Anxiety disorders and phobias. New York: Basic Books. Bruce, S.E., Yonkers, K.A., Otto, M.W., et al. (2005). Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study, Am J Psychiatry, 162, 1179-1187. Clark, D.M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia In: M.R. Liebowitz, Editors, Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment, Guilford Press, New York, NY, 69 93. Conway, M.A., Singer, J.A., & Tagini, A. (2004). The self and autobiographical memory: Correspondence and coherence, Social Cognition, 22, 491 529. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III; American Psychiatric Association 1980 & DSM IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). Eysenck, M.W, & Mathews, A. (1987). Trait anxiety and cognition. In: H.J. Eysenck and I. Martin, Editors, Theoretical foundations of behavior therapy, Plenum Press, New York. Eysenck, M.W., Mogg, K., May, J., Richards, A., & Mathews, A. (1991). Bias in interpretation of ambiguous sentences related to threat in anxiety, Journal of Abnormal Psychology, 100, 144 150. Gray, K.L.H., Adams, W.J., & Garner, M. (2009). The influence of anxiety on the initial selection of emotional faces presented in binocular rivalry, Cognition, 113, 1, 105-110. Foa, E.B., & McNally, R.J. (1987). Sensitivity to feared stimuli in obsessive-compulsives: A dichotic listening analysis, Cognitive Therapy and Research, 10, 477-485. Foa, E.B., Franklin, M.E., & Kozak, M.J. (2001). Social phobia: an information-processing perspective. In: S.G. Hofmann and P.M. DiBartolo, Editors, From social anxiety to social phobia: Multiple perspectives, Boston, Allyn and Bacon, 268 280.

Hackmann, D.M., Clark & McManus, F. (2000). Recurrent images and early memories in social phobia, Behaviour Research and Therapy, 38, 601 610. Hertel, P., Mathews, A., Peterson, S., & Kintner, K. (2003). Transfer of training emotionally biased interpretations, Applied Cognitive Psychology, 17, 775 784. Hertel, P.T., Brozovich, F., Joormann, J., Gotlib, I.H. (2008). Biases in interpretation and memory in Generalized Social Phobia, Journal of Abnormal Psychology, 117, 278 288. Hirsch C., Clark D., Mathews A.(2006). Imagery and interpretations in social phobia: Support for the combined cognitive biases hypothesis, Behavior Therapy, 37, 223 236. Hoppitt, L., Mathews, A., Yiend, J., & Mackintosh, B. (2010). Cognitive bias modification: The critical role of active training in modifying emotional responses, Behavior Therapy, 41, 73 81. Huppert, J.D., Pasupuleti, R.V., Foa, E.B., & Mathews, A. (2007). Interpretation bias in social anxiety: Response generation, responseselection, and self-appraisals, Behaviour Research and Therapy, 45, 1505 1515. Kessler, R.C., Adler, L., Ames, M., Demler, O., Faraone, S., Hiripi, E., Howes, M.J., Jin, R., Secnik, K., Spencer, T., Ustun, T.B., & Walters, E.E. (2005). The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population, Psychol Med, 35, 245 256. Lange, W.G., Salemink, E., Windey, I., Keijsers, G. P. J., Krans, J., Becker, E. S., et al. (2010). Does modified interpretation bias influence automatic avoidance behavior? Applied Cognitive Psychology, 24, 326 337. Mackintosh, B., Mathews, A., Yiend, J., Ridgeway, V., & Cook, E. (2006). Induced biases in emotional interpretation influence stress vulnerability and endure despite changes in context, Behavior Therapy, 37, 209 222. Maller, R.G., & Reiss, S. (1992). Anxiety sensitivity and panic attacks: A longitudinal analysis, Journal of Anxiety Disorders, 6, 241 247. Mathews, A., & Mackintosh, B. (2000). Induced emotional interpretation bias and anxiety, Journal of Abnormal Psychology, 109, 602 615. Mathews, A., Ridgeway, V., Cook, E., & Yiend, J. (2007). Inducing a benign interpretational bias reduces trait anxiety, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 225 236. McNally, J., & Foa, E.B. (1987). Cognition and agoraphobia: Bias in the interpretation of threat, Cogn Ther Res, 11, 567 581. Neisser, U. (1986). Nested structure in autobiographical memory. In Rubin D. C. (Ed.), Autobiographical memory. New York: Cambridge University Press, 71-81.

Prins, P. J. M. (2001). Affective and Cognitive Processes and the development and maintenance of its disorders. In W. Silverman, & Ph. Treffers (Eds.), Anxiety Disorders in Children and Adolescents. Research, Assessment and Intervention, 23-45. Rapee, R.M. (1995). Descriptive psychopathology of social phobia. In: R.G. Heimberg, M.R. Liebowitz, D.A. Hope and F.R. Schneier, Editors, Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment, Guilford Press, New York, 41 66. Rapee, R.M. (1996). Information-processing views of panic disorder. In R. M. Rapee (Ed.), Current controversies in the anxiety disorders, New York: Guilford, 77-93. Rapee, R.M. & Heimberg, R.G. (1997). A cognitive behavioral model of anxiety in social phobia, Behaviour Research and Therapy, 35, 8, 741 756. Reiss, S., & McNally, R.J. (1985). The expectancy model of fear. In: S. Reiss and R.R. Bootzin, Editors, Theoretical Issues in Behavior Therapy, Academic Press, New York, 107 122. Reiss, S., Peterson, R. A., Gursky, D. M., & McNally, R. J. (1986). Anxiety sensitivity, anxiety frequency, and the prediction of fearfulness, Behaviour Research and Therapy, 24, 1-8. Rinck, M., & Becker, E.S. (2007). Approach and avoidance in fear of spiders, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 105 120. Salemink, E., Van den Hout, M.A., & Kindt, M. (2007a). Trained interpretive bias and anxiety, Behaviour Research and Therapy, 45, 329 340. Salemink, E., Van den Hout, M.A., & Kindt, M. (2007b). Trained interpretive bias: validity and effects on anxiety, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 212 224. Salemink, E., Van den Hout, M. A., & Kindt, M. (2009). Effects of positive interpretive bias modification in highly anxious individuals, Journal of Anxiety Disorders, 23, 676-683. Salemink, E., & Van den Hout, M. (2010a). How does cognitive bias modification affect anxiety? Mediation analyses and experimental data, Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 38, 59-66. Salemink, E., Hertel, P., & Mackintosh, B. (2010b). Interpretation Training Influences Memory for Prior Interpretations, Emotion, 10, 6, 903-907. Siev, J., & Chambless, D.L. (2007). Specificity of treatment effects: Cognitive therapy and relaxation for generalized anxiety and panic, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 513 522. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Lushene, R., Vagg, P.R., & Jacobs, G.A. (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory, Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA.

Stopa, L., & Clark, D.M. (2000). Social phobia and interpretation of social events, Behaviour Research and Therapy, 38, 273 283. Teachman, B. A. (2005). Information processing and anxiety sensitivity: Cognitive vulnerability to panic reflected in interpretation and memorybiases, Cognitive Therapy and Research, 29, 479 499. Tsao, J.C.I., Mystkowski, J.L., Zucker, B.G. & Craske, M.G. (2002). Effects of cognitive-behavioral therapy for panic disorder on comorbid conditions: replication and extension, Behavior Therapy, 33, 493 509. Voncken, M., Bögels, S.M., & De Vries, K. (2003). Interpretation and judgmental biases in social phobia, Behaviour Research and Therapy; 41, 1481 1488. Wild, J., Hackmann, A., & Clark, D. M. (2008). Rescripting early memories linked to negative images in social phobia, A pilot study, BehaviorTherapy, 39, 47 56. Yiend, J., Mackintosh, B., & Mathews, A. (2005). Enduring consequences of experimentally induced biases in interpretation, Behaviour Research and Therapy, 43, 779 797.