Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen: behandelplan, technieken en proces

107 2 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen: behandelplan, technieken en proces Samenvatting Hoofdstuk 2 gaat over de uitvoering en evaluatie van de cognitief-gedragstherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen door middel van cognitieve, gedragstherapeutische en emotiegerichte technieken. Deze cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op een concreet behandelplan, dat doelen en technieken omvat. Het behandelplan vloeit voort uit de holistische theorie met daarin de functieanalyses van symptoomgedrag en kerngedrag. Probleemselectie en indicatiestelling worden behandeld, evenals het oefengedrag van de patiënt. Ook de theoretische achtergronden van het gedragstherapeutische leermodel (sorc-model) en het cognitieve (schema-) model komen aan de orde. 2.1 Cognitieve psychologie en informatieverwerking 109 2.2 Het sorc-model en de schematheorie bij persoonlijkheidsstoornissen 111 2.3 Behandelplan, probleemselectie en indicatiestelling 113 2.4 Het gedragstherapeutische proces: de therapieuitvoeringsfase 115 2.4.1 Technieken gericht op cognities 115 2.4.2 Technieken gericht op emoties 116 2.4.3 Technieken gericht op gedrag 116 2.4.4 Technieken gericht op de gevolgen 119 2.4.5 Technieken gericht op de uitlokkende gebeurtenissen 119 A. Sprey, Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen, DOI 10.1007/978-90-368-0570-4_2, 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2.5 Cognitieve technieken 120 2.5.1 Inleiding 120 2.5.2 Voor- en nadelen van een kerngedachte (her)evalueren 122 2.5.3 Cognitief dagboek 123 2.5.4 Continuümtechnieken 124 2.5.5 Neerwaartse-pijltechniek 125 2.5.6 Anderen als referentiepunt gebruiken 127 2.5.7 Leven volgens de nieuwe opvatting 127 2.5.8 Zelfonthulling door de therapeut 128 2.5.9 Taarttechniek 129 2.5.10 Positieve en evenwichtige zelfuitspraken 130 2.5.11 Functionele en evenwichtige zelfvergelijkingen 130 2.5.12 Tekstkaarten 132 2.5.13 Positief witboek bij negatief zelfbeeld 133 2.5.14 Overige cognitieve technieken 133 2.6 Gedragstherapeutische technieken 134 2.6.1 Gedragsexperimenten 134 2.6.2 Rollenspel 136 2.6.3 Zelfcontroletechnieken 136 2.6.4 Responspreventie 137 2.6.5 Sociale-vaardigheidstherapie 137 2.6.6 Overige gedragstherapeutische technieken 138 2.7 Emotiegerichte technieken 138 2.7.1 Relaxatie 138 2.7.2 Hypnose 140 2.7.3 Overige emotiegerichte technieken 141 2.8 Technieken gericht op de gevolgen 142 2.9 Technieken gericht op uitlokkende gebeurtenissen 142 2.10 Overige technieken 143 2.11 Oefengedrag, symptoomgedrag en kerngedrag 143 2.12 Het gedragstherapeutische proces: de evaluatiefase 143

2.1 Cognitieve psychologie en informatieverwerking 109 2 2.1 Cognitieve psychologie en informatieverwerking De behavioristische revolutie in de psychologie werd in de jaren zeventig van de twintigste eeuw gevolgd door de cognitieve revolutie (Sanders, 1972; Sanders, De Wit & Looren de Jong, 1989). Geïnspireerd door de opkomst van computers, artificiële intelligentie en informatica werd het paradigma van de informatieverwerking op de mens toegepast. De talloze theorieën in de psychologie zijn in drie categorieën in te delen (Sanders e.a., 1989): 1. mechanistische theorieën (klassiek en genuanceerd); 2. organistische theorieën; 3. humanistische theorieën. De mens wordt in deze indeling van psychologische theorieën respectievelijk opgevat als mechanisch reagerend, als actief organisme of als bewust en verantwoordelijk handelend wezen. Het model van Watson en het extreme behaviorisme zijn voorbeelden van een klassiek-mechanistische theorie, waarbij gedrag geheel periferalistisch wordt opgevat als uitsluitend bepaald door externe, discrete stimuli optredend in het hier en nu. Verwachtingen over en representaties van mogelijke gebeurtenissen spelen in deze opvatting geen gedragsdeterminerende rol. De klassiek-mechanistische theorieën zijn door de ontwikkelingen in de cognitieve psychologie uitgebreid en genuanceerd tot de latere genuanceerdmechanistische theorieën. De mechanistische theorieën hebben een elementaristische structuur. De organistische en humanistische theorieën hebben een holistische structuur. De cliëntgerichte psychotherapie gebaseerd op het werk van Rogers is duidelijk geworteld in een humanistische theorie met nadruk op autonomie, zelfverwerkelijking en de eigen verantwoordelijkheid en bewuste intenties van de cliënt, die daarom geen patiënt meer wordt genoemd. De organistische theorieën zijn geïnspireerd op het idee van aanpassing of adaptatie uit de biologie, waarbij het organisme actief de omgeving gaat beïnvloeden met als doel zichzelf te handhaven. Er is sprake van leren van het verleden en gedrag wordt mede cognitief bepaald. Het model van Millon (7 par. 1.2) is hier een voorbeeld van. In de gedragstherapie werd het klassiek-mechanistische s-r-model vervangen door het sorc-model, dat ruimte biedt om het organisme en zijn actieve informatieverwerking te integreren (Orlemans e.a., 1995). In de betekenisanalyse werd de cognitivistische opvatting van de klassieke conditionering toegepast op de gedragstherapie (Korrelboom & Kernkamp, 1993). Parallel aan de verbreding van het sorc-model werd de klassieke gedragstherapie steeds meer uitgebreid tot cognitieve gedragstherapie, geïnspireerd door theorievorming en wetenschappelijk onderzoek van bijvoorbeeld Beck en zijn collega s. Theoretisch bevindt de cognitieve gedragstherapie zich vooral (maar niet uitsluitend) in het genuanceerd-mechanistische en het organistische gebied, dus zowel op elementaristisch als op holistisch niveau. In wezen gaat het om een gebiedsuitbreiding met behoud van het goede. De basis blijft namelijk dat de gedragstherapie een experimentele methode is, toegepast op de klinische praktijk (Orlemans e.a., 1995). De toepassing op de steeds complexer geworden klinische praktijk is ook de persoonlijkheidsstoornissen gaan omvatten. Gedragstherapie als experimentele methode beperkt zich niet tot een bepaald mensbeeld of zekere theorie en kan op verschillende niveaus toegepast worden. Het elementaristische

110 Hoofdstuk 2 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen 2 niveau is in ieder geval een van de toepassingsniveaus, maar het holistische niveau is een belangrijke uitbreiding. Een vergelijkbare ontwikkeling maar met omgekeerde trend deed zich voor in de psychiatrie, waar het theoretische zwaartepunt verschoof van de psychoanalyse gebaseerd op een holistische theorie naar de meer op moleculair-elementaristisch niveau opererende biologische benadering. De betekenis van het woord cognitie is niet eenduidig. Cognitie kan een gedachte of het denken in engere zin betekenen, maar ook de gehele informatieverwerking. Cognitieve psychologie bestudeert de processen van de hele informatieverwerking. Als kritiek op de cognitieve therapie komen twee argumenten naar voren: ten eerste is cognitieve verandering zonder gedragsverandering therapeutisch niet effectief en ten tweede beperkt de cognitieve therapie zich eenzijdig tot de voor introspectie toegankelijke, verbale en bewuste informatieverwerking, terwijl veel informatieverwerking juist onbewust en automatisch verloopt (Orlemans e.a., 1995; Orlemans, 2012). Daarmee bestaat er een verschil tussen de smallere cognitieve therapie en de zeer brede cognitieve psychologie. Een tegenargument is dat gedragsverandering zonder cognitieve verandering, bijvoorbeeld bij de behandeling van een sociale fobie, therapeutisch ook niet effectief is (Clark & Wells, 1995). Mijns inziens is deze controverse vooral een verschil tussen kritiek op theoretische gronden en praktisch therapeutisch nut. De cognitieve therapie kan opgevat worden als een deelverzameling van de bredere cognitieve psychologie en is heden ten dage goed geïntegreerd met de gedragstherapie. Anderson definieert een schema als een hogere-orde-eenheid van verzamelingen van feiten (Anderson, 1995). Deze verzameling gaat het netwerk van proposities te boven. Proposities zijn de kleinste eenheden of de bouwstenen van een schema in de vorm van betekenisvolle uitspraken over feiten. Het eten is lekker is zo n uitspraak, of de wedstrijd is nog onbeslist. Een schema is bijvoorbeeld de gang van zaken tijdens een voetbalwedstrijd, het maakt het de persoon die het schema heeft verworven (de voetballiefhebber) mogelijk om te voorspellen dat er verlengd zal worden bij een bepaalde eindstand en dat daarna de beslissing van de wedstrijd zal vallen door de winnende goal of door het nemen van strafschoppen. Beck vat schema op als de persoonlijke en idiosyncratische wijze van informatieverwerking ofwel een cognitieve structuur (Beck e.a., 1990; 2004). Deze cognitieve structuur bestaat inhoudelijk uit kerngedachten: fundamentele aannames (basale aannames) over het zelf, de ander en de wereld. Het schema is zelf dus een hypothetische constructie, die af te leiden is uit de output van het voelen, denken en handelen, maar zelf niet te observeren is. Het schema bevat veel impliciete kennis, die vaak niet gemakkelijk te verwoorden valt. Schema s kunnen latent zijn, maar tijdens een symptoomstoornis zoals angst, dwang, depressie of anorexia een hoge valentie krijgen, dat wil zeggen een sterke energetische lading. Bij neurotische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen is de informatieverwerking vertekend door selectieve aandachts-, interpretatie- en geheugenprocessen. Bij angststoornissen speelt angstige informatieverwerking een grote rol. Borkovec en Inz (1990) beschrijven de rol van angstig piekeren als een vele malen cumulatief opladen van de angst door geregeld angstig te piekeren). Een spinnenfobicus ziet bij elk stipje op de muur een potentiële spin en laadt zo zijn angst telkens een beetje op, met als eindresultaat dat hij een veel grotere angst opbouwt dan door één confrontatie met een echte spin. Bij de

2.2 Het sorc-model en de schematheorie bij persoonlijkheidsstoornissen 111 2 Stroop-test worden woorden aangeboden die afgedrukt worden in een bepaalde kleur en een neutrale of een angstige betekenis bezitten. De proefpersoon wordt gevraagd zo snel mogelijk de kleur aan te geven. Spinnenfobici blijken significant langzamer te reageren op een kaart met woorden die verband houden met spinnen in vergelijking met een neutrale kaart of een algemene angstkaart (Watts, McKenna, Sharrock e.a., 1986). Bij een depressie is er een negatieve, bevooroordeelde aandacht ontstaan, waardoor de patiënt zich selectief de negatieve gebeurtenissen uit zijn verleden overmatig sterk herinnert. De herinnering van het verleden is in overeenstemming met de depressieve stemming (Orlemans e.a., 1995). 2.2 Het sorc-model en de schematheorie bij persoonlijkheidsstoornissen Wanneer een auto anders reageert dan normaal kijken we naar de uitlokkende factoren. Bij welke handelingen (input) van de chauffeur of de monteur reageert de auto anders dan gewenst? Gaat de motor bijvoorbeeld knallen wanneer je meer gas geeft bij lage snelheid na een tijdlang hard te hebben gereden, dan gaat de monteur zoeken in het systeem van de ontsteking. De monteur weet wat hij moet doen dankzij zijn ervaring en omdat hij verstand heeft van de motor en weet wat er kan gebeuren tussen de input van de prikkel en de output van de ongewenste reactie. Een niet-functionerende computer of een gedeeltelijk falen van het menselijk hart brengen bij de systeembeheerder of bij de cardioloog een vergelijkbaar zoekproces op gang: wat gebeurt er tussen input en output, tussen prikkel en reactie en hoe is dat te veranderen? In de psychologie is het sorc-model heel bruikbaar als een abstracte weergave van het circulaire proces van het menselijk reageren. Een situatie of prikkel (s) roept via de interne processen van een organisme (o) een reactie (r) op van voelen en gedrag (doen en laten), die op haar beurt weer gevolgen of consequenties (c) heeft. Met andere woorden: de situatie (s) is de input en de reactie (r) is de output, daartussen zit het menselijk organisme (o), dat de informatie over de situatie verwerkt tot de reactie. De gevolgen belonen en versterken de reactie of bestraffen en verzwakken deze en worden in het geheugen opgeslagen als betekenissen. Reacties zijn onder te verdelen in gevoel (cer) en in gedrag (r), te weten vermijdingsgedrag (car) of toenaderingsgedrag. Gedrag is dus een betekenisvolle reactie op een betekenisvolle situatie (definitie Orlemans e.a., 1995). Er vindt binnen het organisme (o) een leerproces plaats: doordat het organisme, de mens, deze ervaringen met betekenisvolle verbanden tussen situaties opgedaan en opgeslagen heeft, kan de mens vanuit bekende situaties nieuwe situaties voorspellen (voorspelbaarheid) en een bepaalde situatie beheersen door middel van bepaald gedrag (beheersbaarheid) (Orlemans e.a., 1995). Wanneer er een bepaald vast en langdurig patroon in denken, voelen en handelen te zien is, spreken we van eigenschappen of persoonlijkheidstrekken. Op een specifieke prikkel of situatie reageert iemand op een persoonlijke, kenmerkende en betekenisvolle wijze mede afhankelijk van zijn persoonlijkheidstrekken, maar er zijn meer bepalende factoren. Binnen het organisme (de o-factor) kunnen we de volgende aspecten van de mens positioneren:

112 Hoofdstuk 2 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen 2 de biologische dispositie of het temperament; de persoonlijkheidstrekken (bijvoorbeeld de algemene trekken van het vijffactorenmodel en de pathologische trekken (dsm-5*) van de persoonlijkheidsstoornis); de cognities met schema s, overtuigingen en kernthema; het emotionele geheugen, inclusief trauma s; eenzijdigheden in geleerd gedrag; de doelen en de psychologische belangen van de persoon; de emoties (gedragstendentie; deze komen ook als reactie naar buiten); de representatie van de interactionele voorkeurspositie (deze blijkt ook uit het gedrag); persoonlijkheidsdisfunctioneren (dsm-5*); copingstijl; somatiek; intelligentie. Bij de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis zijn de reacties in allerlei situaties (transsituationeel) en door de tijd heen (transtemporeel) steeds dezelfde. In sorc-termen worden de reacties grotendeels door de o bepaald en nauwelijks nog door de s (situatie). Bij een normale persoonlijkheid is de reactie flexibel en adaptief in allerlei situaties, en de reactie wordt door de s en de o gezamenlijk bepaald. Bij persoonlijkheidsstoornissen zijn de schema s langdurig en onafgebroken werkzaam en remmen zij andere, meer aan de situatie aangepaste schema s af, zodat er een selectieve bevooroordeeldheid blijft bestaan ten aanzien van de werkelijkheid. Er zijn dus geen alternatieve schema s voorhanden. Een normale persoonlijkheid die net als 85 procent van de bevolking angst heeft om in het openbaar te spreken, kan deze podiumvrees leren overwinnen door een brug te slaan naar positieve gedachten over zichzelf op een ander gebied. Een voorbeeld hiervan is het gevoel van competentie bij een bepaalde sportprestatie of het goed kunnen uitleggen en kunnen spreken in een kleine groep. Een patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis heeft deze mogelijkheid niet: immers, zijn kernopvatting over zichzelf is dat hij steeds incompetent en kwetsbaar is, en dat hij zal worden afgewezen als hij zijn gevoel laat zien, dus ook bij het tonen of bij het niet kunnen verbergen van zijn podiumvrees. Deze opvatting over zichzelf en de wereld is zo algemeen geworden dat deze in alle situaties optreedt. Een schema van een persoonlijkheidsstoornis functioneert als een gespiegelde bril met een bepaalde kleur glazen: je kijkt er aan de ene kant doorheen en ziet bepaalde kleuren versterkt en andere kleuren niet en aan de andere kant zie je jezelf weerspiegeld. Zo worden negatieve gebeurtenissen bij een negatief schema moeiteloos opgenomen, maar positieve ervaringen worden als door een spiegel afgeketst of van kleur veranderd en vervormd tot negatieve en bij het schema passende ervaringen. Ambigue situaties worden negatief geïnterpreteerd en passen zo in het schema. Een depressief iemand ziet zichzelf, de wereld en de toekomst ook somber van kleur (Beck, 1967). Disfunctionele schema s bij alle persoonlijkheidsstoornissen zijn egocentrisch, eendimensionaal en dichotoom, en ze zijn vroeg in de psychologische ontwikkeling ontstaan. Er is daardoor weinig inleving in de ander, wat weer leidt tot interactiestoornissen met

2.3 Behandelplan, probleemselectie en indicatiestelling 113 2 anderen. Psychisch functioneert de patiënt met de persoonlijkheidsstoornis als het ware op een vroeger en meer dichotoom niveau. Een patiënt met bijvoorbeeld een borderline persoonlijkheidsstoornis denkt meer zwart-wit en handelt daar ook naar. De patiënt is ook bang om zonder zijn vertrouwde schema zijn houvast te verliezen. Dit leidt tot weerstand tegen verandering in de psychotherapie. De inhoud van een schema wordt door Beck onderscheiden van het schema zelf, dat een cognitieve structuur is (Beck, 1964). Beck noemt de inhoud van het schema een kerngedachte. Kerngedachten hebben betrekking op het zelf, de ander en de wereld, en zijn ontstaan door ervaringen in de jeugd met belangrijke anderen, zoals ouders en familieleden, en door situaties die indruk gemaakt hebben, zoals trauma s. Kerngedachten kunnen hulpeloosheid en/of onbemindheid betreffen, of onrealistisch overmatig positief van karakter zijn. Bij een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn de kerngedachten dat anderen steunend, competent en nodig zijn om te overleven en dat de patiënt zelf hulpeloos, zwak en incompetent is. Deze kerngedachten zijn essentieel anders dan die van de patiënt met de antisociale persoonlijkheidsstoornis; deze heeft als kerngedachten dat hij zelf autonoom en sterk is en dat anderen kwetsbaar, zwak en te gebruiken zijn. De kerngedachten van alle persoonlijkheidsstoornissen staan vermeld bij het zelfbeeld en het beeld van anderen in appendix A en in de specifieke hoofdstukken van de betreffende persoonlijkheidsstoornissen in deel B. Van het gedrag van de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis is zowel een functieanalyse als een betekenisanalyse te maken (7 par. 1.13 en 1.14). Als eenheid van functieanalyse kiezen we het opvallendste gedrag of de opvallendste gedragingen. Bij een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis is het opvallendste gedrag devalueren en zichzelf verheffen, en bij een patiënt met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis zich afzonderen en dwangmatig controleren. 2.3 Behandelplan, probleemselectie en indicatiestelling In het behandelplan worden de concrete doelen geformuleerd en de technieken gekozen om de doelen te bereiken. In. tabel 2.1 staan de vijf aangrijpingspunten van het cognitiefgedragstherapeutische model beschreven met specifieke therapiedoelen voor een patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Verder staan per therapiedoel specifieke technieken vermeld die daarbij kunnen horen. Deze worden verderop in dit hoofdstuk beschreven. Deze concrete en specifieke therapiedoelen en technieken zijn op te vatten als concrete suggesties voor het maken van een behandelplan. In het behandelplan wordt ook een keuze gemaakt welke problemen in welke volgorde behandeld zullen worden (probleemselectie). De wens van de patiënt telt zwaar mee, maar de gedragstherapeut vult vanuit de holistische theorie de persoonlijkheidsproblemen aan. Ook voor de volgorde waarin de problemen aangepakt zullen worden is een aantal richtlijnen te geven (Brinkman, 1978): 1. de waarschijnlijkheidswaarde van het probleem; dat wil zeggen, in hoeverre patiënt en therapeut het eens zijn over het bestaan van het probleem;

114 Hoofdstuk 2 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen 2 2. de problematische waarde van het probleem voor de patiënt; 3. de centraliteit van het probleem in de holistische theorie; 4. de behandelbaarheid van het probleem. De indicatiestelling voor symptoomgedrag of kerngedrag gaat bij therapeuten en in teamdiscussie vaak op grond van impliciete overwegingen. Hier wordt aanbevolen deze inhoudelijk te expliciteren zoals in het kader. Behandelbeleid symptoomgedrag en/of kerngedrag: hulpvraag patiënt én diagnose therapeut; herkenning door patiënt van functieanalyse van het kerngedrag; voordelen/nadelen-balans van het kerngedrag langere (!) tijd negatief; plaats van het kerngedrag in de holistische theorie; hoe centraal is deze en hoe sterk is de samenhang met symptoomgedrag; kerngedrag mogelijk nieuw geselecteerd probleem na goed verlopende symptoomgerichte behandeling (bij evaluatie); stagnatie in de symptoomgerichte behandeling (bij evaluatie); interactiestoornissen in de therapeutische relatie en/of in andere sociale relaties; veel terugval in de behandelanamnese (nog geen basale aannames behandeld).. Tabel 2.1 Het behandelplan bij de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. aangrijpingspunt therapiedoelen technieken uitlokkende gebeurtenis (cs/sd) gedachten (cov) falen oncontroleerbaarheid ik ben niet alleen verantwoordelijk anderen zijn medeverantwoordelijk en ook competent fouten maken is leerzaam en geen ramp ik ben goed zoals ik ben slagen is leuk, maar niet van levensbelang kritiek is leerzaam en vaak constructief bedoeld graduele blootstelling voorlopige vermijding stopmechanisme continuümtechnieken cognitief dagboek historische toets taarttechniek gevoel (cer) angst voor oncontroleerbaarheid neerwaartse-pijltechniek gedrag (car) gevolgen (c) faalangst tegenthema: ontspanning en controle fouten maken controleren verminderen minimumprogramma nadelen vergroten voordelen verkleinen comet relaxatie hypnose emdr gedragsexperimenten rollenspel responspreventie zelfblootstelling bewustmaking en andere (zelf)bekrachtiging

2.4 Het gedragstherapeutische proces: de therapie-uitvoeringsfase 115 2. Tabel 2.2 Toepassing van technieken bij persoonlijkheidsstoornissen (naar Brinkman, 1978). technieken gericht op technieken voor focus bij persoonlijkheidsstoornissen aanleren afleren coveranten C1 C2 kerngedachten respondenten R1 R2 kerngevoelens operanten O1 O2 kerngedrag 2.4 Het gedragstherapeutische proces: de therapie-uitvoeringsfase In 7 par. 1.11 werd het analyserende deel van het gedragstherapeutische proces behandeld, wat uitmondde in een concreet behandelplan met doelen en technieken. In de uitvoeringsfase wordt het behandelplan gerealiseerd. Het gaat om het aanleren van gewenste en het afleren van ongewenste gedragingen, gevoelens en gedachten door middel van technieken. Bij persoonlijkheidsstoornissen concentreren we ons op het opvallendste gedrag, de kerngedachten en de kerngevoelens. Deze worden vermeld in de functieanalyses van alle persoonlijkheidsstoornissen in deel B. De technieken worden gericht op de respondenten : de fysiologische component van het reageren (cer), op de operanten : de motorische component van het gedrag (car), en op de coveranten: de gedachten en de fantasieën (cov) (Orlemans e.a., 1995). We komen daarmee tot zes mogelijkheden, die in. tabel 2.2 zijn weergegeven. Hierna worden de verschillende toepassingen van technieken besproken. 2.4.1 Technieken gericht op cognities Het aanleren van onderontwikkelde kerngedachten (C1) en het afleren van overontwikkelde (eenzijdige) kerngedachten (C2) is te bereiken door middel van cognitieve technieken en ook door gedragstherapeutische technieken in de verbeelding. De patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis leert als nieuwe overtuiging aan dat anderen selectief te vertrouwen zijn en leert de oude overtuiging af dat anderen altijd op misbruik uit zijn. Over zichzelf leert hij dat hij meer de moeite waard is, en hij leert zijn overtuiging dat hij altijd kwetsbaar en rechtvaardig of onschuldig is te verzwakken. Dit aanleren van een nieuwe overtuiging gebeurt bijvoorbeeld door middel van de continuümtechniek, de historische toets, door positieve bekrachtiging in de verbeelding of door gedragsexperimenten. Het afleren van de huidige kerngedachte vindt plaats door middel van de continuümtechniek, de historische toets, door positieve straf in de verbeelding of door gedragsexperimenten. Deze cognitieve en gedragstherapeutische technieken worden verderop beschreven. Een leerproces met andere inhoud treedt op in de therapie van de patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Deze leert een nieuwe kerngedachte over zichzelf, namelijk dat hij niet altijd en voor alles verantwoordelijk is en dat anderen ook hun

116 Hoofdstuk 2 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen 2 verantwoordelijkheid hebben en competent kunnen zijn. Voor het opbouwen van deze nieuwe overtuiging en het verzwakken van de oude kerngedachten zijn het cognitieve dagboek, de continuümtechniek en de verantwoordelijkheidstaart geschikt. De huidige kerngedachte van de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis, die inhoudt dat hij zo bijzonder en uniek is, leert deze patiënt te verzwakken. Daarnaast leert hij dat gewoon zijn en gewoon meedoen ook zijn voordelen heeft. Hij leert af om zichzelf als hoog en superieur, en anderen als laag en minderwaardig te zien. Het aanleren van de nieuwe kernovertuiging en het afleren van de oude overtuiging zijn te vergelijken met het principe van communicerende vaten: het nieuwe kan stijgen als het oude daalt. En het mes (van het leren) snijdt aan twee kanten. 2.4.2 Technieken gericht op emoties Het versterken van onderontwikkelde (te zwakke) kerngevoelens (R1) en het afleren van overontwikkelde (eenzijdige, te frequente of te sterke) kerngevoelens (R2) vindt plaats via emotiegerichte technieken. De patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis leert om meer ontspanning en vertrouwen te voelen, en om angst en woede te verminderen. Dit kan met behulp van technieken voor het aanleren van vaardigheden om zich te ontspannen (relaxatietechnieken). Via de techniek van comet kan hij een nieuw gevoel van vertrouwen aanleren, dat in plaats komt van woede. De patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis kan leren zijn kerngevoel van angst, spanning, schuldgevoel en ergernis te verminderen door de techniek van ontspanningsoefeningen en jezelf vergeven. Ook schrijven over angsten en zorgen, en het bijhouden van een irritatiedagboek kunnen helpen. Hypnose of comet kan helpen bij het verminderen van de angst voor oncontroleerbaar falen (het kernthema uit de betekenisanalyse). Een emotieregulatietraining is effectief voor een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze training is uitvoerig beschreven door Linehan (1996). De training is sterk gericht op psycho-educatie en wordt in een groep gegeven. Naast vermindering van emotionele kwetsbaarheid (afleren) worden verschillende vaardigheden aangeleerd, namelijk om de uitlokkende gebeurtenis van een specifieke emotie te leren onderscheiden, de emotie te leren ervaren en door tegengesteld handelen te leren veranderen. Behalve op emoties is deze training ook gericht op cognitieve en gedragstherapeutische aangrijpingspunten, op de uitlokkende gebeurtenissen en op de gevolgen. 2.4.3 Technieken gericht op gedrag Gedragstherapeutische technieken richten zich op het aanleren van onderontwikkeld, operant gedrag (O1) en op het afleren van overontwikkeld, eenzijdig gedrag (O2). Het overontwikkelde gedrag is het opvallendste gedrag van de specifieke persoonlijkheidsstoornis. In. tabel 2.3 zijn deze strategieën op een rij gezet.

2.4 Het gedragstherapeutische proces: de therapie-uitvoeringsfase 117 2. Tabel 2.3 Typerende overontwikkelde en onderontwikkelde strategieën bij persoonlijkheidsstoornissen (naar Beck e.a., 1990; met toestemming vertaald). persoonlijkheidsstoornis overontwikkeld onderontwikkeld paranoïde waakzaam zijn harmonie wantrouwen achterdocht vertrouwen acceptatie schizoïde autonomie intimiteit isolatie invoelingsvermogen antisociale agressiviteit empathie uitbuiting sociale sensitiviteit histrionische exhibitionisme reflectief zijn expressiviteit indruk maken beheersing ordelijkheid narcistische zelfverheerlijking met anderen delen rivaliteit groepsidentificatie vermijdende sociale kwetsbaarheid assertiviteit vermijding groepsgevoel geremdheid afhankelijke steun zoeken autonomie klampen bewegingsvrijheid dwangmatige controle spontaniteit verantwoordelijkheid speelsheid ordelijkheid passief-agressieve autonomie intimiteit weerstand passiviteit sabotage assertiviteit activiteit samenwerken Een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis kan leren om selectief anderen te vertrouwen en te accepteren, en minder automatisch mensen te wantrouwen en te beschuldigen. Wanneer dit opvallendste gedrag flink verandert, heeft dit positieve gevolgen voor hemzelf en zijn omgeving. Dit kan bijvoorbeeld veranderen doordat de therapeut zijn waardering uitspreekt juist omdat deze verandering voor de patiënt zo n moeilijke opgave is (positieve bekrachtiging). Ook discriminatieleren is toepasbaar om de patiënt minder zwart-wit wantrouwend en meer selectief te laten zijn in de bij de situatie passende mate van wantrouwen of vertrouwen. De patiënt leert zelfcontrole in het uiten van beschuldigingen door zelfregistratie

118 Hoofdstuk 2 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen 2 van dit gedrag, daarna zelfbeoordeling en vervolgens zelfbekrachtiging ( goed dat ik in staat ben om mijn automatische gedrag te doorbreken ). Zich hechten en zich aanpassen heeft de patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis overmatig geleerd, terwijl hij niet of bijna niet geleerd heeft om zijn problemen zelfstandig op te lossen. Via shaping, het bekrachtigen van het zelf leren oplossen van in kleine stappen onderverdeelde problemen, wordt dit afwezige of onderontwikkelde gedrag aangeleerd en eerst van buiten door de therapeut bekrachtigd. Ook modeling, het leren door een voorbeeld, kan de patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis hierbij helpen. Dit kan gebeuren in een groepstherapie of in een rollenspel met de psychotherapeut. Een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis heeft geleerd te veel te overdrijven en te charmeren, en de therapeut gaat op dit gedrag het leerprincipe van uitdoving of negatieve straf toepassen: hij bekrachtigt dit gedrag niet meer met aandacht, hij geeft de patiënt een doe-het-zelf-opdracht en gaat even de therapiekamer uit (time-out). De therapeut gaat dit nieuwe gedrag (dat neutraler is en waarbij emoties adequater worden geuit) binnen de therapie en in oefenopdrachten positief bekrachtigen, in de hoop dat de omgeving van de patiënt met de histrionische persoonlijkheidsstoornis dit ook gaat doen en dat de patiënt dit uiteindelijk in de vorm van zelfbekrachtiging zal overnemen. De functieanalyse van elke specifieke persoonlijkheidsstoornis (7 par. 1.13 en deel B) bevat een beschrijving van het opvallendste (operante) gedrag en de gevolgen daarvan, die de therapie beoogt te veranderen. De technieken zijn toepassingen van de volgende leerprincipes, die voor het aan- en afleren van gedrag (operante conditionering) worden gebruikt. Positieve bekrachtiging: volgend op nieuw en wenselijk gedrag wordt iets prettigs (c+) gegeven (+), een voordeel (+c+). Een patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis reageert spontaner en speelser, en zijn omgeving of de therapeut geven hem daarvoor waardering. Hierdoor wordt het nieuwe gedrag versterkt en gaat het zich frequenter voordoen. Negatieve bekrachtiging: een onaangenaam gevolg (c ) van oud gedrag wordt weggenomen ( ) en ook dat is een voordeel ( c ). Hierdoor wordt het nieuwe gedrag bekrachtigd en gaat het vaker optreden. Een patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis ontwikkelt assertiviteit en meer groepsgevoel, en deze ontwikkeling vermindert zijn sociale kwetsbaarheid en geremdheid. Het bestaande oude gedrag neemt af en het nieuwe gedrag neemt toe. Positieve straf wil zeggen het toedienen (+) van een voor de patiënt onaangenaam, negatief gevolg (c ) volgend op ongewenst oud gedrag, en dat is voor de patiënt een nadeel (+c ). Als de therapeut tegen de patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis zegt dat hij er erg moe van wordt dat de patiënt zo overmatig zijn best doet, is dit een voorbeeld van het toedienen van een lichte straf. Daarmee wordt een van de nadelen van het oude gedrag versterkt en wordt het oude gedrag zwakker. Negatieve straf is het weghalen ( ) van een positief, aangenaam gevolg (c+), wat ook een nadeel ( c+) is voor de patiënt. De therapeut die merkt dat hij de patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is gaan geruststellen, gaat dit voordeel voor de patiënt weghalen en vraagt in een relatiegesprek ook aan de partner om minder gerust te stellen.

2.4 Het gedragstherapeutische proces: de therapie-uitvoeringsfase 119 2 Het steunzoekende gedrag gaat hierdoor afnemen, en er komt ruimte voor de ontwikkeling van zelfstandig probleemoplossend gedrag. Uitdoving is het achterwege laten of uitblijven (0) van verwachte positieve bekrachtiging ( 0 C+). De patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis verwacht dat indruk maken en charmeren bewondering en aandacht op zal leveren. Doordat de omgeving of de therapeut deze aandacht niet meer geeft, kan het gedrag minder sterk worden ten gunste van nieuw gedrag, zoals zich zorgvuldiger en bedachtzamer gedragen. Modeling is leren door observeren, waarbij het model voor zijn gedrag beloond of bestraft wordt. Dit is plaatsvervangend leren, wat verloopt via bovengenoemde leerprincipes. Een patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis leert in de gevangenis vaak nog meer trucs om te manipuleren en nog meer antisociaal gedrag. Shaping is het stapsgewijs bekrachtigen van gewenst nieuw gedrag in de goede richting. In een rollenspel (behavioral rehearsal of gedragsherhaling) traint de therapeut zijn vermijdende patiënt om assertief gedrag steeds weer te oefenen. Hij bekrachtigt het assertieve gedrag door middel van waardering en doet het onzekere gedrag uitdoven. Hij modelt verbeteringsmogelijkheden: je zou ook kunnen zeggen dat je nu niet gestoord wilt worden en over de vraag een tijdje wilt nadenken, waarna de patiënt de opdracht krijgt om deze suggestie uit te proberen. 2.4.4 Technieken gericht op de gevolgen De gevolgen van het opvallendste gedrag kunnen te sterk of te zwak belonend zijn. De therapeut volgt de strategie van het verzwakken van de voordelen en het versterken van de nadelen door middel van de hierboven genoemde leerprincipes. Bovendien kan hij ook proberen de valentie (waarde of aantrekkelijkheid) van de gevolgen voor de patiënt te veranderen, bijvoorbeeld door herevaluatietechnieken. Bij de patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis kan de bewonderende aandacht negatief worden geherevalueerd als irritatie van de omgeving. Bij de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis kan de negatieve reactie van de omgeving worden geherevalueerd als een toenemend te verwachten nadeel vanuit het gekwetste gevoel van de omgeving. De patiënt wordt empathie aangeleerd voor zijn omgeving, wat in een (blok) groepstherapie vaak heel goed mogelijk is. 2.4.5 Technieken gericht op de uitlokkende gebeurtenissen De bepalende invloed van een situatie of uitlokkende gebeurtenis (cs/sd) op een specifieke gedraging kan te sterk of te zwak zijn. In de functieanalyses en betekenisanalyses van de persoonlijkheidsstoornissen in deel B zijn de uitlokkers vermeld waarvoor de patiënt met een specifieke persoonlijkheidsstoornis gevoelig is. Zo leidt vernedering te snel tot een disproportionele woede bij patiënten met een paranoïde of een narcistische persoonlijkheidsstoornis, leidt intimiteit tot te veel angst en vermijding bij de patiënt met een schizoïde of een schizotypische persoonlijkheidsstoornis, en is een samenwerkingssituatie

120 Hoofdstuk 2 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen 2 bij de patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis een te zwakke factor om coöperatief gedrag op te roepen. Bij de patiënt met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt intimiteit overmatig sterk vermeden en kan systematische desensitisatie helpen deze angst te verminderen. De patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis leert tijdens een burn-out zijn irritatie minder op zijn omgeving af te reageren en bij kwetsing anderen minder te devalueren. De uitlokkende gebeurtenis van kritiek en kwetsing is te sterk bepalend geworden (te sterke stimuluscontrole) en leidt direct en vaak automatisch tot devalueergedrag. Een voorbeeld van te zwakke stimuluscontrole is de patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis die niet geleerd heeft intiem te zijn in zijn intieme relaties, maar zich oppervlakkig blijft gedragen. Via discriminatieleren gaat de patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis zich meer werkelijk intiem gedragen in zijn partnerrelatie en zijn vriendenkring, en minder overdreven en pseudo-intiem met halfvreemden. Cognitieve verandering, emotionele verandering en operante gedragsverandering gaan hand in hand en wisselen elkaar steeds af. Dat betekent dat de elementaire leerprincipes toegepast kunnen worden in een brede verzameling technieken, die zich richten op alle aangrijpingspunten, namelijk op gedrag, gevoelens en gedachten, maar ook op gevolgen en uitlokkende gebeurtenissen. In een sociale-vaardigheidstraining worden bijvoorbeeld verschillende technieken gebruikt, zoals relaxatie gericht op de respondenten, modeling en positieve bekrachtiging gericht op de operanten en de gevolgen, cognitieve technieken gericht op de coveranten en blootstelling gericht op de uitlokkers. De methode van Linehan is een voorbeeld van een zeer breed spectrum van alle mogelijke technieken gericht op alle mogelijke niveaus bij de patiënt. In. tabel 2.4 staan de vijf aangrijpingspunten van het cognitief-gedragstherapeutische model beschreven met behandeldoelen en met technieken die daarbij kunnen horen. 2.5 Cognitieve technieken 2.5.1 Inleiding Cognitieve therapie bestaat eenvoudig gezegd uit drie fasen: 1. het opsporen en bewustmaken van huidige gedachten; 2. het toetsen en socratisch bevragen van huidige gedachten; 3. het formuleren en toepassen van nieuwe, evenwichtige en positieve gedachten. In een mooie vergelijking gebruiken Greenberger en Padesky (1999) het volgende beeld: bloemen voor positieve automatische gedachten, onkruid voor negatieve automatische gedachten, en de wortels die onder de grond zitten voor de opvattingen en de kerngedachten. Het doel van cognitieve therapie is om door middel van het gereedschap van zelfanalyse, actieplannen en gedragsexperimenten het onkruid van de negatieve automatische gedachten te wieden, waardoor de bloemen van de positieve gedachten meer ruimte krijgen om te bloeien. Als oppervlakkig wieden niet voldoende is, kan het goed zijn om de wortels aan te

2.5 Cognitieve technieken 121 2. Tabel 2.4 Algemeen behandelplan bij persoonlijkheidsstoornissen. aangrijpingspunt therapiedoelen technieken uitlokkende gebeurtenis (cs/sd) uitlokking versterken of verzwakken graduele blootstelling voorlopige vermijding stopmechanisme gedachten (cov) verandering van kerncognities cognitieve technieken: continuümtechnieken cognitief dagboek neerwaartse-pijltechniek gevoel (cer) verandering van kernemoties emotiegerichte technieken: relaxatie contraconditionering hypnose gedrag (car) verandering van kerngedrag gedragstherapeutische technieken: gedragsexperimenten rollenspel zelfcontroletechnieken sociale-vaardigheidstraining assertiviteitstraining emdr gevolgen (c) nadelen vergroten voordelen verkleinen bewustmaking en andere (zelf) bekrachtiging (self-reinforcement) pakken. De ondergrondse wortels van de automatische gedachten zijn de opvattingen en de kerngedachten (Greenberger & Padesky, 1999). Opvattingen zijn regels over het verwachte effect van het eigen gedrag in de wereld, in de vorm van als-dan of moeten. De patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis heeft als opvatting: als er iets fout gaat, dan is het mijn schuld en ik moet slagen. Kerngedachten zijn absolute opvattingen over het zelf, de ander en de wereld. Het is het diepste niveau van cognitie. Het absolute van de opvatting betekent dat iemand er helemaal en ongenuanceerd in gelooft. Bij de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis is dat ik ben uniek en anderen zijn minderwaardig en jaloers. In de twee volgende voorbeelden is het verband te zien tussen de negatieve automatische gedachten, de opvattingen en de kerngedachten. De patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis brengt een situatie uit een zelfanalyse in de therapiezitting in. Hij was op een verjaardagsfeestje bang geworden tijdens een tot dan toe goedlopend gesprek. Bij zelfanalyse bleek het te gaan om de angst om saai over te komen. Via het zoeken van de rode draad in zelfanalyses die eerder door de patiënt gemaakt waren, waren de onderliggende ( ondergrondse ) opvattingen af te leiden dat hij zelf incompetent en kwetsbaar was en dat anderen kritisch en vernederend waren (de kerngedachten over het zelf en de ander), en dat hij uitging van de regel als ik mijn gevoel laat zien, dan word ik afgewezen (Greenberger & Padesky, 1999). Dit alles leidde tot sociale vermijding in de vorm van een feestje voortijdig met een smoes verlaten.

122 Hoofdstuk 2 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen 2 Een ander voorbeeld is de patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis die zich vernederd en misbruikt voelt door zijn collega s, een situatie die hij met bijbehorende gedachten in een zelfanalyse opschrijft. Zijn gevoelens leidden tot een tegenaanval met felle beschuldigingen. De gevoelde vernedering is het gemeenschappelijke thema van vele geobserveerde situaties en via de neerwaartse-pijltechniek wordt de patiënt zich geleidelijk bewust van zijn opvatting als ik een ander iets toevertrouw, dan maakt die er misbruik van en van de kerngedachten ik ben rechtvaardig en kwetsbaar en anderen zijn bemoeizuchtig, boosaardig en uit op misbruik. Het gaat bij cognitieve therapie om de verandering van de inhoud van een schema dat de informatie meestal automatisch verwerkt, en het doel is om een huidige opvatting of kerngedachte te veranderen in een nieuwe, meer aangepaste en evenwichtige kerngedachte. In de cognitieve therapie bij persoonlijkheidsstoornissen is een hoofddoel het veranderen van de kerngedachten over het zelf, de ander en de wereld. Dit wordt ook wel structurele cognitieve therapie genoemd (Dobson, 1988; Scott, Stradling & Dryden, 1998). In mijn opvatting vormen de methodologie van het gedragstherapeutische proces en de cognitieve therapie met cognitieve technieken een sterke combinatie van therapeutische verandering voor een zeer breed terrein van het menselijk functioneren. Cognitieve therapie en de schematheorie zijn goed in te passen in het bredere gedragstherapeutische sorc-model (7 par. 2.2). In de volgende paragrafen worden verschillende cognitieve technieken die van belang zijn bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen besproken en met voorbeelden geïllustreerd. 2.5.2 Voor- en nadelen van een kerngedachte (her)evalueren Nadat bij een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis de kerngedachte is opgespoord en bewustgemaakt, gaat de patiënt aan het begin van de fase van het toetsend en socratisch bevragen nadenken over de voor- en nadelen van deze kerngedachte. Hoewel de therapeut door zijn diagnose en functieanalyse vaak snel een hypothese vormt over de kerngedachten van de patiënt met een specifieke persoonlijkheidsstoornis, is het belangrijk om geduldig de tijd te nemen voor het samen met de patiënt doorwerken van vele situaties met negatieve of overmatig positieve automatische gedachten, waarbij hij zich langzaam meer bewust wordt van de kern van al deze verschillende situaties en opener wordt voor de onderliggende kerngedachten. Het te snel en te vroeg confronteren met de kerngedachten maakt weliswaar indruk op de patiënt (het oude magische idee van de therapeut kijkt dwars door mij heen ) en veroorzaakt mogelijk ook meegaandheid vanuit zijn afhankelijkheid, maar het leidt even zo goed tot angst en weerstand. Een geleidelijke, door de therapeut begeleide ontdekking door de patiënt zelf is vruchtbaarder. De patiënt ziet dan ook eerder de nadelen en de onbewuste voordelen van zijn kerngedachten. Ook daarbij heeft de therapeut een bewustmakende taak. Voordat de patiënt zijn houvastgevende, meestal zeer langdurige kerngedachten kan en wil observeren en eventueel zelfs veranderen, zal er nog veel water naar de zee stromen.

2.5 Cognitieve technieken 123 2 Wanneer deze eerste fase van bewustmaking van de kerngedachten zorgvuldig is doorlopen, is de patiënt rijp voor de tweede fase van het socratisch bevragen en toetsen van zijn tot dan toe zo vanzelfsprekende kerngedachten. Het helpt vaak om de patiënt te vragen of hij wel eens een vooroordeel heeft gehad dat hij toch veranderd heeft. Ook vooroordelen van anderen uit zijn omgeving kunnen onderwerp van gesprek worden. De therapeut legt uit dat er ook vooroordelen over jezelf en anderen bestaan en dat deze in principe te veranderen zijn, zij het met moeite. Het is belangrijk om beide kanten te benadrukken: de mogelijkheid van verandering en de taaiheid van vooroordelen, we spreken immers over automatisch denken, wat net zo n gewoonte geworden is als remmen bij rood licht. De patiënt krijgt de huiswerkopdracht om de lijst van voor- en nadelen verder uit te werken. Tijdens de therapiezitting is daar al een begin mee gemaakt. Wanneer de kerngedachte van een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis opgespoord is en deze als inhoud heeft dat het zelf aantrekkelijk en glamoureus is, en hij pas geaccepteerd wordt als hij indruk maakt, zijn de nadelen daarvan dat hij altijd afhankelijk is van geruststelling, dat relaties met anderen oppervlakkig blijven en vaak mislukken, en dat hij zich steeds extremer moet gaan gedragen en moet overdrijven, wat veel energie kost en steeds minder indruk maakt en minder aandacht oplevert. Ook het gevoel van jaloezie en afgunst neemt toe en de trots raakt gekrenkt. De voordelen van deze kerngedachte zijn er ook: acceptatie en het gevoel waardevol te zijn zijn bereikbaar door indruk te maken en te charmeren. Het leven wordt ook minder saai en geeft een kick, in zijn verbeelding voelt hij zich bewonderd. Bij de patiënt met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis is de kerngedachte als er iets fout gaat, is het mijn schuld. De nadelen van deze kerngedachte zijn uitputting, prikkelbaarheid, onvrede met zichzelf en anderen, afname van vrije tijd, ontspanning en vriendschap, en ook het feit dat de omgeving zich gaat ergeren en de perfectionistische houding steeds minder waardeert. De winst is de waardering van zichzelf en aanvankelijk van anderen, en het vermijden van kritiek, falen en het gevoel tekort te schieten. Ook het gevoel van controle is een belangrijk winstpunt. Naast deze algemene voordelen en nadelen is er vaak ook de beloning van maatschappelijk succes. Een gedachte of opvatting die meer voordelen dan nadelen heeft, zal in stand gehouden worden. Pas wanneer de balans negatief wordt, is er kans op verandering. Door bewustmaking kan de balans wel gaan veranderen. 2.5.3 Cognitief dagboek Het leren zien van nieuwe ervaringen is geen eenvoudige opgave en helemaal niet voor een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis. Het schema van een persoonlijkheidsstoornis werkt zoals eerder gezegd als een filter of een bril die nieuwe ervaringen automatisch verwijdert. Dit pleit voor het bijhouden van een dagboek van positieve gebeurtenissen en acties die passen in een nieuw en beter aangepast schema of adequatere opvatting (Padesky, 1995). Deze positieve gebeurtenissen dienen als bewijs tegen de huidige opvatting en tevens als bewijs voor de nieuwe opvatting. De geloofwaardigheid van de nieuwe opvatting

124 Hoofdstuk 2 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen 2 is vaak nog laag en zal tijdens de therapie hoger moeten worden. De vraag van de therapeut aan de patiënt is: Hoeveel geloof hecht je aan deze gedachte? Een nieuwe, gewenste kernopvatting bij een patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis is: ik ben competent. Deze nieuwe overtuiging begint met een lage geloofwaardigheid (bijvoorbeeld score 10%). De oude kerngedachte is ik ben incompetent (score 80%). Het duurt zeker een half jaar om dit nieuwe schema met een nieuwe inhoud (de nieuwe kerngedachte van meer competentie) op te bouwen. Het is voor de patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis ook erg moeilijk om gebeurtenissen waar te nemen waarin hij zich relatief meer competent gedraagt en voelt. Tot dan toe filterde de kerngedachte van incompetentie deze ervaringen automatisch weg. Bij de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis kan de nieuwe gedachte zijn: ik ben goed genoeg, ook als ik gewoon ben. In het dagboek van positieve gebeurtenissen wordt bewust aandacht gegeven aan ervaringen die een bewijs vormen voor de voordelen van gewoon zijn en gewoon doen, een tot dan toe zeldzame ervaring voor de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis. 2.5.4 Continuümtechnieken Om het zwart-wit of dichotoom denken te verminderen, is het mogelijk en zinvol om de patiënt zijn eigen opvatting te laten scoren op een continuüm (Padesky, 1995). Dit kan een continuüm zijn met een negatieve en een positieve pool met een score van 100% naar +100%. Bijvoorbeeld de kerngedachte van incompetent versus competent bij de patiënt met een vermijdende of met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, en de dimensie minderwaardig versus superieur bij de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Een positief continuüm met één pool van de dimensie competent is een goed alternatief. Een score van 0% betekent de totale afwezigheid van competentie en een score van 100% algehele en absolute competentie. Het gaat hierbij nog om de beoordeling van zichzelf of de ander op één dimensie. Een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis kan gevraagd worden om de dimensie uniciteit te beoordelen op een continuüm van 0% tot 100% en zichzelf en anderen hierop te positioneren. Deze beoordeling is uit te breiden naar twee of meer dimensies. Bij de patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis kan de dimensie (on)kwetsbaarheid de dimensie (in)competentie aanvullen. De conditionele aanname van de patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis luidt: als ik geen indruk maak, dan ben ik waardeloos en hulpeloos. Deze opvatting kan op twee dimensies worden afgebeeld: de dimensie indruk maken op de ene as en waardevol zijn op de andere as. In. figuur 2.1 worden ervaringen op beide dimensies gescoord. De voorspelde relatie vanuit het schema van de patiënt is dat indruk maken en waardevol zijn altijd samengaan. Er wordt gezocht naar ervaringen in het leven van de patiënt die hiermee strijdig zijn. De patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis werd zich bewust van het feit dat het lawaai dat zijn buren maakten om te imponeren niet te negeren viel, maar dat hij dat zielig vond en beslist niet waardevol. Daarentegen maakte

2.5 Cognitieve technieken 125 2 + burenlawaai 100% voorspelde relatie waardevol 0% 100% + muziek beluisteren 0% indruk maken. Figuur 2.1 Tweedimensionale weergave van het schema van een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis. zijn grote hobby van muziek beluisteren geen grote indruk op andere mensen, maar was het voor hem een van zijn waardevolste ervaringen. Dit inzicht weersprak de voorspelde samenhang. Een voordeel van het gebruik van continuümtechnieken is dat deze de patiënt shapen in de richting van minder zwart-wit en meer genuanceerd denken. 2.5.5 Neerwaartse-pijltechniek In een probleemsituatie van de patiënt spoort de therapeut met de patiënt samen een automatische gedachte op en buigt deze gedachte om via toetsend en socratisch bevragen naar een positieve, evenwichtige en aangepaste gedachte. Deze nieuwe gedachte moet waar, geloofwaardig en helpend zijn. De therapeut daarentegen gaat de techniek van de neerwaartse pijl toepassen om met de patiënt door te stoten tot diens opvattingen en kerngedachten (Greenberger & Padesky, 1999; J.S. Beck, 1995). De pijl gaat omlaag, de grond in om bij de wortels te komen en deze bloot te leggen. Dit is een ontdekkingstocht, die geleid wordt door de ervaring en de kennis van de therapeut van de opvattingen en kerngedachten die kenmerkend zijn voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen. De basisvragen van de neerwaartse-pijltechniek zijn: Wat is daar zo erg aan? Wat zegt deze situatie over mij? Wat zegt deze situatie over anderen? Wat zegt deze situatie over hoe het in de wereld toegaat?

126 Hoofdstuk 2 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen Casus neerwaartse-pijltechniek 2 Een patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis brengt in een therapiesessie de situatie in dat hij op een borrel genegeerd werd en niet het middelpunt van de aandacht was. De therapeut past de neerwaartse-pijltechniek toe. P: Ze lieten me allemaal links liggen, dat heb ik nog nooit meegemaakt, ik was woedend. T: Wat is daar voor jou zo erg aan? P: Dat ze me niet zagen zitten. T: Wat zegt deze situatie over jezelf? P: Als ik geen indruk maak, dan tel ik niet mee. T: Wat zegt dit over jou? P: Dat ik waardeloos ben. De patiënt komt zo uit bij zijn kerngedachte, een absolute opvatting over zichzelf. Vervolgens wordt de neerwaartse-pijltechniek gericht op de opvatting over anderen. P: Ook al deed ik mijn best om charmant te zijn, ze lieten me allemaal links liggen, dat heb ik nog nooit meegemaakt, ik was woedend. T: Wat zegt dat over hen? P: Zij negeren mij. T: Wat is in het algemeen jouw beeld van anderen? P: Anderen moeten me altijd zien zitten en bewonderen. Daarna wordt de neerwaartse-pijltechniek gericht op de opvatting over de wereld. T: En wat zegt dit over de wereld en hoe het daarin toegaat? P: Ook al doe je erg je best, ze zien je niet staan. T: En wat zegt dit over jouw beeld van de wereld? P: Alleen als je indruk maakt word je geaccepteerd. De neerwaartse-pijltechniek legt de kerngedachten over het zelf en de ander bloot en ook de opvatting over hoe het in de wereld toegaat. Deze opvatting en kerngedachten worden het object van verandering, en de therapeut gaat de patiënt vragen stellen om hem nieuwe opvattingen te helpen ontwikkelen. De basisvraag van de therapeut hierbij is: hoe zou je willen dat jijzelf, de ander en de wereld waren? (Padesky, 1995). Alternatieve kerngedachte over zichzelf: T: Als je niet waardeloos was, hoe zou je dan willen zijn? P: Ik zou me waardevol willen voelen, maar dat kan ik me moeilijk voorstellen. Alternatieve kerngedachte over de ander: T: Als anderen je niet bewonderen, hoe zou je dan willen dat anderen zijn? P: Ik zou willen dat anderen me in meer situaties zouden accepteren. Alternatieve opvatting over de wereld: T: Als in de wereld alleen indruk maken telt, hoe zou je willen dat het in de wereld toegaat? P: Dat je zonder extra je best te doen om indruk te maken toch geaccepteerd wordt.