Auteur(s): A. Lagerberg Titel: De afwikkeling van de voet Jaargang: 21 Jaartal: 2003 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 10-33 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
The oretisch bezien DE AFWIKKELING VAN DE VOET Aad Lagerberg A. Lagerberg, Fysiotherapeut, Vakgroep Beweging & Analyse opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool; Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht. Inleiding G samenhangen met voetafwijkingen is enorm. een ander lichaamsdeel kan zich in zoveel therapeutische belangstelling verheugen als de voet. De lijst van problemen aan het bewegingsapparaat, waarvan verondersteld wordt dat deze Ook schoenfabrikanten haken gretig in op deze opvatting en brengen schoenen op de markt met eigenschappen die de >onvolkomenheden= in de bouw en functie van de voet dienen te compenseren. Een goed begrip van mogelijke functieproblemen van de voet en de eventuele samenhang met problemen in andere regio=s dient natuurlijk gebaseerd te zijn op kennis over de ongestoorde functie van de voet. In dit artikel gaan we daarom in op de kinematica van de voetafwikkeling, waarbij vooral aandacht wordt besteed aan de inversie en eversie beweging. Definities De beschrijving van bewegingen van en in de voet vereist heldere afspraken over de gehanteerde bewegingsdefinities. De hier gehanteerde definities staan weergegeven in figuur 1. Figuur 1a en b. Bewegingsdefinities van de voet ten opzichte van het onderbeen. De voor dit artikel belangrijke verbindingen zijn het bovenste spronggewricht en het onderste spronggewricht. De compromis-assen van deze twee gewrichten worden getoond in figuur 1a. De bewegingen om de as van het bovenste sprongewricht noemen we plantair- en dorsaalflexie. De beweging van de voet in het onderste sprongewricht noemen we inversie en eversie. Deze bewegingen worden door andere auteurs ook wel supinatie en pronatie genoemd. Merk op dat de assen van deze twee gewrichten niet samenvallen met de anatomische hoofdassen. Plantairflexie speelt zich dus ook niet af in een zuiver sagittaal vlak, maar in een vlak loodrecht op de getoonde rotatie-as. Ook de inversie en eversie beweging vindt plaats om een as die scheef in de descriptief anatomische vlakken
staat. De beide bewegingsassen kunnen worden ontbonden in hun componenten langs de anatomische assen. Bij het benoemen van deze componenten hanteren we de naamgevingen die worden weergegeven in figuur 1b. Deze figuur toont het descriptief anatomische assenstelsel geprojecteerd in de voet. Bewegingen van elementen rond de longitudinale as worden exo- en endorotatie genoemd. Bewegingen om de sagittale as heten ab- en adductie. Bewegingen om de frontale as noemen we extensie en flexie. Deze laatste wat ongebruikelijke keuze is vooral gemaakt om verwarring te voorkomen met de definitie plantair- en dorsaalflexie die gereserveerd wordt voor de beweging om de (schuine) as van het bovenste spronggewricht. Gekoppelde bewegingen tussen onderbeen en voet De schuine positie van de bewegings-as van het onderste spronggewricht maakt dat een inversie en eversie van de voet ten opzichte van het onderbeen geen zuivere ad- abductie beweging is. Inversie is een combinatie van adductie, extensie en endorotatie van de voet ten opzichte van het onderbeen. Eversie is een combinatie van abductie, flexie en exorotatie van de voet ten opzichte van het onderbeen. Bij een uitvoering waarbij de voet vrij in de lucht hangt, kan de bewegingsbaan, die de voet hierbij moet doorlopen, zonder enig bezwaar worden uitgevoerd. Indien de voet echter op de vloer geplaatst wordt en er vervolgens in- en eversie wordt uitgevoerd, kan de voet ten opzichte van de vloer uitsluitend over de mediale of laterale voetrand kantelen in een ab- of adductierichting. Ten opzichte van het onderbeen echter dient er natuurlijk, net als bij de vrij afhangende voet, sprake te zijn van de eerder genoemde combinatie van bewegingscomponenten. De componenten die bij een beweging van de voet ten opzichte van de vloer niet mogelijk zijn worden nu zichtbaar als een beweging van het onderbeen (figuur 2). Figuur 2. Koppeling tussen voet en onderbeen: - inversie gaat gepaard met exorotatie van de tibia - eversie gaat gepaard met endorotatie van de tibia Uit het voorgaande valt te begrijpen dat inversie, met de voet aan de grond, gepaard gaat met een exorotatie van de tibia (= endorotatie van de voet ten opzichte van het onderbeen) in combinatie met een achteroverkanteling van de tibia (= extensie van de voet ten opzichte van het onderbeen). Deze achterover kanteling van de tibia, die op dient te treden als gevolg van de frontale component in de as van het onderste spronggewricht, kan gemakkelijk worden geneutraliseerd in het bovenste spronggewricht en is om die reden ook meestal niet waarneembaar aan het onderbeen. Bij een poging tot eversie kantelt de voet ten opzichte van de vloer over de mediale voetrand (abductie) en roteert de tibia naar endorotatie met een geringe voorover kanteling. Ook hierbij geldt weer dat de voorover kanteling niet zichtbaar wordt door de compensatie in het bovenste spronggewricht. Deze bewegingskoppeling is voor de inversierichting eerder uitgebreid besproken in dit tijdschrift (2).
Figuur 3 toont de koppeling tussen endorotatie van de tibia en eversie van de voet in vivo vanuit diverse standpunten. Figuur 3a t/m f. Demonstratie in vivo van de koppeling tussen eversie en endorotatie van de tibia. De rotatie van de tibia is zichtbaar aan de marker op de tuberositas tibiae. Het verschil tussen onderliggend en bovenliggend bewegen, wordt weergegeven in figuur 4. Vanuit de neutrale positie in figuur 4a wordt een eversie van de voet uitgevoerd die, zoals eerder al werd duidelijk gemaakt, gepaard gaat met een endorotatie van de tibia (figuur 4b). Even goed is het echter mogelijk om de voet te laten staan en het onderbeen om precies dezelfde as te bewegen waardoor het onderbeen uitkomt in de positie getoond in figuur 4c. De onderlinge beweging tussen onderbeen en voet in het onderste spronggewricht is in beide uitvoeringen identiek. De laatste uitvoering van eversie treedt bijvoorbeeld op indien vanuit een stand op twee benen het lichaamsgewicht boven een van beide benen wordt gebracht. Figuur 4a t/m c. Onderliggend en bovenliggend bewegen. Verdere verklaring in de tekst.
Modellen van de koppelingen Zoals uit figuur 2 en 3f blijkt, gaat het everteren in het onderste spronggewricht in stand gepaard met een verlaging van het mediale gewelf van de voet. Het onderliggende mechanisme wordt op fraaie wijze door Inmann (1) met behulp van een aantal modellen weergegeven. In figuur 5a wordt het onderste spronggewricht nagebootst door een scharnier dat onder een hoek van ongeveer 45 tussen twee elementen (voorstellend onderbeen en voet) is bevestigd. Aangezien het onderste spronggewricht een articulatie is tussen enerzijds de talus en anderzijds de calcaneus, het cuboid en het naviculare stelt het bovenste element eigenlijk het onderbeen plus de talus voor. Met behulp van dit eenvoudige model kan de koppeling tussen rotatie van het onderbeen en kanteling van de voet worden verduidelijkt. Om ook het afvlakken en verhogen van het mediale gewelf, dat samengaat met deze bewegingen, te verduidelijken dient het model iets te worden uitgebreid. De voet beweegt natuurlijk niet zoals in dit simpele model Aen bloc@. Het model van figuur 5b bezit een derde element, voorstellend de voorvoet. Figuur 5a en b. Modelmatige weergave van de koppeling. Overgenomen uit Inmann (1). Het is in dit stadium van belang een goed beeld te hebben van de anatomische werkelijkheid die hier wordt vereenvoudigd. De verbindingen die bedoeld worden, zijn de articulaties tussen de botstukken van de voet die enerzijds deelnemen aan het onderste spronggewricht en tevens articuleren met de meer distale delen van de voet. Deze verbindingen worden weergegeven in figuur 6. Het model van figuur 5b laat zien dat het mogelijk is om de in- en eversie in het onderste spronggewricht uit te voeren zonder daarbij de gehele voet over de mediale of laterale voetrand te laten kantelen. In dit model kantelen de calcaneus, het cuboid en het naviculare gezamenlijk naar eversie terwijl de voorvoet onbeweeglijk blijft. Dit laatste is mogelijk dankzij de mobiliteit in de middenvoet. Verschillen in de lenigheid van deze verbinding leiden, zoals we later zullen zien, tot verschillen in de >natuurlijke= mate van eversie die de belaste voet vertoont. In werkelijkheid ligt de zaak nog iets complexer dan dit model toont. In het model van figuur 5c is de voorvoet uit twee afzonderlijke delen opgebouwd. Figuur 5c. Model met gedetailleerdere voorvoet. Overgenomen uit Inmann (1) Ondanks het feit dat deze twee stralen nog steeds mobiel verbonden zijn aan het element dat de achtervoet voorstelt, verplaatsen de stralen nu wel bij inen eversie. Inversie tilt de mediale straal op en drukt de laterale stralen tegen de vloer. Eversie heeft het tegengestelde effect, de mediale zijde verlaagt, de laterale zijde verlaat de vloer. Deze modellen illustreren op treffende wijze de samenhang tussen in- en eversie in het onderste spronggewricht en de daaraan gekoppelde vervorming van het mediale voetgewelf indien deze bewegingen worden opgedrongen aan een belaste voet.
Figuur 6. De compensatoire tegenkanteling die nodig is om de voorvoet in contact met de vloer te houden bij een inversie of eversie beweging in het onderste spronggewricht wordt uitgevoerd distaal van de weergegeven lijn. Evenwicht in stand De hoogte van het mediale gewelf en de mate van eversie in het onderste spronggewricht zijn, zoals uit het voorgaande is gebleken, aan elkaar gekoppeld. Net als in elk ander gewricht, bestaan er grote inter-individuele verschillen in de beschikbare lenigheid in de gewrichten die betrokken zijn bij deze bewegingen. Dit laatste vertaalt zich bijvoorbeeld in de positie die de voet inneemt in stand. Figuur 7 toont een voet in achteraanzicht. In figuur 7b is volgens gangbare indelingen een >overmatige= eversiestand van de voet aanwezig. De positie van de voet wordt gewoonlijk zo genoemd indien een loodlijn vanaf het meest mediale punt van de mediale malleolus buiten de voet projecteert. Deze situatie staat ook wel bekend als een over-pronerende voet. In verband met de relatie die er bestaat tussen de mate van eversie en de hoogte van het voetgewelf worden dergelijke voeten ook wel platvoeten (pes plano-valgus) genoemd. De proefpersoon in figuur 7a is overigens dezelfde als de proefpersoon in figuur 7b. Blijkbaar is deze proefpersoon in staat om beide voetposities in te nemen. De >natuurlijke= stand van zijn voet is echter die van figuur 7a. Figuur 7a en b. Indien een loodlijn vanaf de mediale malleolus buiten de voet projecteert (zoals in figuur 7b) spreekt met van een over-pronerende of everterende voet. Er zijn echter ook mensen die van nature een positie kiezen die overeenkomt met figuur 7b. Figuur 8 toont een mooi voorbeeld. Figuur 8. Sterke eversie positie van beide voeten. Indien u de moeite wilt nemen om het lezen van dit artikel even te onderbreken voor een klein bewe-
gingsexperiment, kunt u vaststellen dat, vanuit de positie die uw voeten innemen bij stand op beide benen, zowel het inverteren als het verder everteren vanuit de rustpositie van uw voeten nog mogelijk is maar wel extra moeite kost. De positie waarin de voeten voor wat betreft de mate van in- en eversie van nature staan, kost de minste inspanning. Dit geldt zowel voor mensen met een platte als een holle voet. Sommige mensen kunnen dus slechts met extra inspanning een platte voet creëren, terwijl anderen dit geheel zonder enige inspanning lukt. Het wijzigen van de =natuurlijke= positie voor wat betreft de in- eversie gaat in alle gevallen met extra inspanning gepaard. De vraag is natuurlijk waarin het verschil in deze >natuurlijke= stand van de voeten gelegen is. Klassiek wordt een platte voet omschreven als doorgezakt en bezweken onder de belasting. De oorzaak voor dit bezwijken zoekt men in een gebrek aan spierkracht van de spieren die de voet in positie moeten houden of in een slap bandapparaat. Het feit dat een meer geïnverteerde positie van de voet actief kan worden ingenomen, bewijst natuurlijk al dat er geen gebrek aan spierkracht te grondslag ligt aan de geëverteerde voet. Een alternatieve verklaring ligt eenvoudigweg in een verschil in lenigheid van de voet. Dit verschil lijkt echter niet gezocht te moeten worden in het onderste spronggewricht zelf. De positie die in stand in het onderste spronggewricht naar eversie wordt ingenomen, is namelijk niet de eindstand van het gewricht. Zoals blijkt uit het eerdere bewegingsexperiment is het verder everteren wel mogelijk, maar gaat dit gepaard met extra inspanning. Een ander argument ligt in het feit dat het vanuit stand op beide benen mogelijk is om het lichaamsgewicht boven één voet te brengen. Deze beweging vereist een eversie in het onderste spronggewricht. Het feit dat de mate van eversie van de voet in stand per persoon varieert, ligt naar het idee van de auteur in de mobiliteit van de gewrichten distaal van het onderste spronggewricht en wel met name in de mogelijkheid tot dorsaalflecteren van de eerste straal. In figuur 9 wordt dit verduidelijkt. Figuur 9. Bij een eversie van de voet in stand draait in eerste instantie de achtervoet ten opzichte van de voorvoet (1). Het mediale gewelf vlakt af. Dit vraagt een dorsaalflexie tussen het os metatarsale (met name van de eerste straal) en de proximale delen van de voet. Zodra de beschikbare mobiliteit tussen voor en achtervoet is opgebruikt, kan eversie uitsluitend nog plaatsvinden op een wijze waarbij de voet als geheel over de mediale voetrand kantelt. Dit laatste is ten gevolge van een reactiekracht die aangrijpt onder de voet niet mogelijk. Aangezien in stand de reactiekracht op de voeten voornamelijk aan de laterale zijde van de voeten inwerkt, is het aannemelijk dat deze reactiekracht op de voet in stand lateraal van de as van het onderste sprongewricht verloopt. Om die reden heerst er een everterend moment over het onderste spronggewricht. We stellen ons voor dat dit everterende moment vanuit een neutrale beginstand op de voet inwerkt. De voet is dus in eerste instantie wel aan de grond maar is nog onbelast. Ten gevolge van de everterende moment kantelt de achtervoet (calcaneus samen met cuboid en naviculare) naar eversie (1). Dit gaat gepaard met een endorotatie van het onderbeen. In eerste instantie kantelt de achtervoet hierbij ten opzichte van een achterblijvende voorvoet. Aan de mediale zijde van de voet treedt tijdens deze beweging een verlaging van het lengtegewelf op. Een dergelijke verlaging van het gewelf gaat gepaard met een dorsaalflexie (achteroverkanteling) van metatarsale 1 in de verbinding met het os cuneiforme en in de verbinding tussen het cuneiforme en het naviculare. De eversie gaat door totdat deze mobiliteit tussen de achtervoet en de voorvoet is opgebruikt. Vanaf dat moment zou de voet uitsluitend nog >en bloc= kunnen kantelen (2). Een dergelijke kanteling van de voet als geheel kan slechts plaatsvinden over de mediale voetrand. Bij een kanteling over de mediale voetrand zou de gehele voet, en daarmee het hele been echter naar craniaal moeten verplaatsen. Tot dergelijke effecten is de reactiekracht natuurlijk niet in staat. Het everterende moment ten gevolge van de reactiekracht dat heerst over het onderste spronggewricht wordt daarmee in evenwicht gebracht. De eversie in het onderste spronggewricht in stand duurt dus voort tot het moment waarop de mobiliteit in de gewrichten distaal van het onderste spronggewricht een eindstand bereiken. Het onderste spronggewricht zelf hoeft daarbij niet noodzakelijkerwijs in een eindstand te verkeren. Hoe groter de uitslag naar dorsaalflexie in de gewrichten tussen het onderste spronggewricht en
de rest van de voet (met name aan de mediale zijde), hoe platter de voetboog. Het belang dat gehecht wordt aan een voldoende hoog mediaal voetgewelf is in dit verband moeilijk te begrijpen. Zoals uit het onderstaande zal blijken is het namelijk met name de laterale zijde van de voet die de belastingen op de voet opvangt. Inversie en eversie tijdens de gangcyclus Figuur 10 toont de tendensen in de bewegingen die optreden tussen onderbeen en voet tijdens het gaan in het frontale vlak. Figuur 10. Inversie en eversie tijdens een schrede. De 0 lijn in de grafiek correspondeert met de positie in stand. De figuur heeft betrekking op de verandering van de hoek tussen de lengterichting van de het onderbeen en de calcaneus (figuur 11). Figuur 11a t/m c. Definitie van de hoekstand tussen voet en onderbeen: a neutraal b inversie c eversie. Dergelijke kantelingen worden in de literatuur (en ook in de hier gebruikte figuur) vaak aangeduid met inversie en eversie, maar, zoals na het voorgaande duidelijk zal zijn, hebben deze uitslagen in werkelijkheid slechts betrekking op een ab- of adductiecomponent van de werkelijke bewegingsuitslag. Dit betekent dat
de optredende kantelingen om de as van het onderste spronggewricht groter zijn dan uit deze figuur valt op te maken. De 0-lijn in de grafiek van figuur 10 correspondeert met de positie die ingenomen wordt in stand. Ter verduidelijking zijn onder deze grafiek een drietal afbeeldingen weergegeven van de corresponderende positie van de voet ten opzichte van het onderbeen in het sagittale vlak. Zoals uit de grafiek blijkt is er op het moment van hielcontact sprake van een geïnverteerde stand van de voet. Deze geïnverteerde positie is het gevolg van het feit dat de m. tibialis anterior, die de voet in de zwaaifase in een gedorsaalflecteerde positie houdt, mediaal van de in-eversie as verloopt. In figuur 12 wordt het verloop van de spier ten opzichte van beide enkel-assen getoond. Figuur 12a en b. Het verloop van de m. tibialis anterior ten opzichte van de enkelassen. Figuur 13a toont de positie van de voet op het moment van hielcontact in vooraanzicht. De dorsaalflexie en inversie stand van de voet in deze fase maakt dat de laterale zijde van de hiel als eerste de grond raakt. Dit laatste is goed te herkennen aan het slijtagepatroon van de hak van een schoen (figuur 13b). Een schoen die goed is ingelopen vertoont een duidelijk sterkere slijtage aan de laterale zijde van de hak. Het feit dat na enige tijd nieuwe schoenen >lekker naar de voet gaan staan= is ondermeer het gevolg van deze slijtage. Figuur 13a en b. De geïnverteerde stand van de voet bij hielcontact brengt de laterale zijde van de hiel als eerste in contact met de vloer. Dit is aan de slijtage van een schoen goed herkenbaar. Een rechte hak onder een schoen is niet gebaseerd op een grondige analyse van de relevante functiemechanismen, maar, net als de diskwalificatie van de platte voet, op het idee dat de voet recht ten opzichte van de vloer hoort te staan. Na elk bezoek aan de hakkenbar begint het proces van >inlopen= van de schoen weer van voor af aan. Het zou dan ook aan te bevelen zijn om schoenen al direct van een >ergonomisch
verantwoorde= schuine hak te voorzien. De voet kantelt direct na hielcontact onder invloed van een excentrische contractie van de voetheffers, in een combinatie van plantairflexie in het bovenste spronggewricht en eversie in het onderste spronggewricht, naar de grond. Deze excentrische contractie is noodzakelijk in verband met het moment ten gevolge van de reactiekracht op de voet. In figuur 14a wordt dit verduidelijkt. De reactiekracht van de vloer op de voet passeert lateraal van de as van het onderste spronggewricht en levert dus een everterend moment. Door de excentrische activiteit van de voetheffers wordt dit moment zodanig gecompenseerd dat de voet gecontroleerd naar de vloer kantelt. Indien de reactiekracht op dit moment mediaal van de bewegings-as zou verlopen, ontstaat er een inverterend moment van de reactiekracht. Deze situatie ontstaat gemakkelijk indien de voet aan de mediale zijde op een oneffenheid wordt geplaatst (figuur 14b). Figuur 14a en b. a Bij een primair contact aan de laterale zijde van de voet is er sprake van een everterend moment van de reactiekracht. b Bij een landing op een oneffenheid is er sprake van een inverterend moment. Het aangrijpingspunt van de reactiekracht verplaatst hierdoor naar mediaal waardoor de reactiekracht sneller mediaal van de bewegingsas in het onderste spronggewricht kan verlopen. Het evenwicht makende moment dient onder dergelijke omstandigheden geleverd te worden door spieren die een everterend moment over het onderste spronggewricht kunnen genereren. Spieren die hiervoor in aanmerking komen zijn wellicht de m. peronaeus longus en met name de m. peronaeus brevis. Aangezien deze spieren wel een everterend moment rond het onderste spronggewricht, maar geen dorsaalflecterend moment over het bovenste spronggewricht kunnen leveren, is nog een andere spiergroep noodzakelijk. De m. tibialis anterior is daarbij natuurlijk niet de beste keuze aangezien daarmee tevens weer een inverterend moment wordt geïntroduceerd. Andere kandidaten zijn echter niet direct voorhanden. Onder dergelijke omstandigheden gebeurt het daarom ook regelmatig dat de enkel verstuikt raakt door een gebrek aan voldoende snel ter beschikking staande evenwicht makende spiermomenten. Reactiekrachten op de voet Het initiële laterale contact op de hiel en de combinatie van plantairflexie eversie die daarop volgt, brengt de laterale voetrand in contact met de vloer. Gedurende de standfase verloopt de reactiekracht van de vloer op de voet van de hiel naar de tenen. Het traject dat de reactiekracht hierbij maakt, staat bekend als de afwikkelingsvijf (figuur 15). Zoals duidelijk te zien is verloopt de reactiekracht over de laterale zijde van de voet om pas aan het eind van de standfase, wanneer de hiel de grond weer verlaat, naar de mediale zijde te verplaatsen. De mediale zijde van de voet is natuurlijk ook niet eerder beschikbaar om druk op te nemen aangezien deze zijde een voetboog kent. Zodra de hiel de grond verlaat, vindt er een inversie plaats tussen onderbeen en voet. De inversie is deels het gevolg van de plantairflexie in het bovenste spronggewricht. Deze bewegings-as kent immers een kleine sagittale component. Het leeuwendeel van de inversie vindt echter plaats in het onderste sprongewricht en valt te verklaren uit de interactie tussen de scheve afwikkelingslijn van de metatarsophalangeale gewrichten en de as van het bovenste spronggewricht.
Figuur 15. De afwikkelingsvijf. De metatarso-phalangeale afwikkeling Figuur 16 toont de verbindingslijn tussen de metatarso-phalangeale gewrichten. Deze lijn loopt schuin over de voet. De gewrichten van de eerste en tweede straal liggen ongeveer even ver naar distaal, maar de metatarsalia van de volgende stralen eindigen steeds meer naar proximaal. Indien de voet afwikkelt over deze scheve lijn is er sprake van een vooroverkanteling van de voet in combinatie met een adductie. Met behulp van een model wordt de interactie tussen deze afwikkeling en de positie van de as in het bovenste spronggewricht uiteengezet. Figuur 16. De scheve afwikkelingslijn in de metatarsophalangeale gewrichten. De voet van het model in figuur 17 kent geen tenen. De afwikkeling wordt nagebootst door de voet te laten kantelen over de scheve voorzijde. Met het model bezit in eerste instantie een zuiver frontaal verlopende as in het bovenste spronggewricht. De samenhang tussen de afwikkelingslijn en de positie van de enkel-as wordt gedemonstreerd met behulp van de tenenstand, aangezien de bedoelde werkingsmechanismen met dit voorbeeld gemakkelijker zichtbaar te maken zijn dan bij de afwikkeling tijdens het gaan.
Indien met dit model een tenenstand wordt uitgevoerd, blijkt de eindstand van figuur 17b bereikt te worden. Duidelijk is te zien dat het met deze combinatie van bewegingsassen onmogelijk zou zijn om de benen in een verticale positie te houden bij een poging om op de tenen te komen. De kanteling die de voet ten opzichte van de vloer doormaakt tengevolge van de scheve afwikkelingslijn, wordt in het enkelgewricht niet zodanig gecompenseerd dat het been zijn verticale oriëntatie kan behouden. Figuur 17a en b. Gevolgen van een frontale positie van de enkel-as. Verdere verklaring in de tekst. In figuur 18 wordt het model nogmaals getoond, maar nu voorzien van een meer realistische (scheef ten opzichte van de anatomische vlakken staande) as in het enkelgewricht. Zoals uit figuur 18b duidelijk wordt, kan de verticale positie van het been nu wel worden gehandhaafd. Net als in de werkelijkheid het geval is, treedt er wel een exorotatie van het onderbeen op. Dit laatste wordt geïllustreerd in figuur 19. Figuur 18a en b. Het model met een realistische positie van de enkel-as. Verdere verklaring in de tekst. Figuur 19. Tenenstand in vivo. Let op de rotatie van het been en de geïnverteerde positie van de voet. Discussie Eversie (vaak aangeduid als pronatie) van de voet wordt door velen gezien als oorzaak van problemen zoals de achillespeesontsteking, fasciitis plantaris en shin splints, maar ook van knieproblemen. Hierbij
speelt de >overmatige= rotatie van de tibia die gekoppeld optreedt met de >overmatige= eversie een rol. Harde bewijzen voor de veronderstelde relatie tussen de mate van eversie en de genoemde klachten ontbreken echter. De mechanismen die de samenhang tussen deze fenomenen zouden moeten verklaren zijn niet overtuigend. Inter-individuele verschillen in de mate van eversie van de voet zijn naar ons idee net zo normaal als verschillen in bewegingsmogelijkheden van andere gewrichten. Natuurlijk is het best denkbaar dat functie-problemen in de voet of enkelgewrichten leiden tot klachten elders in het lichaam. De natuurlijke spreiding in lenigheid dient echter niet als een functieprobleem, maar als een functieverschil gezien te worden. Uit studies naar de effecten van steunzolen, die vaak als oplossing voor de everterende voet worden voorgeschreven, blijkt dat deze voorzieningen niet of nauwelijks invloed hebben op de eversie van de voet tijdens de gangcyclus (3). Uit de hier gepresenteerde analyse is dit ook wel te begrijpen. De achtervoet everteert zolang de gewrichten van de mediale straal voldoende dorsaalflexie toestaan. Een steunzool fixeert dit metatarsale wel in een iets hogere positie, maar belemmert de eversie van de achtervoet daarbij niet. Een steunzool leidt dus wellicht wel tot een hoger gewelf, maar niet tot een beperking van de eversie. De werking van een dergelijke steunzool laat zich schematisch vergelijken met het model getoond in figuur 5b. De voorvoet wordt door de zool gefixeerd, maar dit belemmert de kanteling van de achtervoet niet. Het zoeken naar eventuele relaties tussen de genoemde klachten en functieproblemen van de voet dient niet gebaseerd te worden op effectstudies naar de invloed van >correctie= van de voetstand, maar op een zorgvuldige analyse van de gevolgen van de verstoring van bepaalde functiemechanismen. Een dergelijke aanpak hoort te starten met een poging om de vorm-functie relaties van de betrokken regio onder ongestoorde omstandigheden te analyseren. Op basis van deze >know how= is het vervolgens pas mogelijk om de gevolgen van bepaalde functieproblemen te voorspellen. Dergelijke voorspelde interacties dienen vervolgens tot inzet van effectonderzoek te worden gemaakt. Met dit artikel zetten wij enkele voorzichtige stappen op deze weg. LITERATUUR 1. Inmann, V.T. Human Walking Wiliams &Wilkins 1989 2. Riezebos, C. Inversietraumavan de enkel: ontstaansmechanismen, risicofactoren en preventie Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie 1998 nr. 1 pag. 16-47 3. Stacoff A., Reinschmidt C., Nigg B.M. et al Effects of foot orthoses on skeletal motion during running Clin. Biomechanics 15 (2000) 54-64.