Auteur(s): A. Lagerberg Titel: De onderarm als kinematische keten Jaargang: 17 Jaartal: 1999 Nummer: 6 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): A. Lagerberg Titel: De onderarm als kinematische keten Jaargang: 17 Jaartal: 1999 Nummer: 6 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 DE ONDERARM ALS KINEMATISCHE KETEN Aad Lagerberg A.Lagerberg, Fysiotherapeut, Vakgroep Beweging en Analyse Opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht. Inleiding Klassiek worden aan de onderarm twee graden van vrijheid toegekend. Deze twee vrijheden bestaan uit flexie en extensie van de onderarm ten opzichte van de bovenarm en pronatie en supinatie van de onderarm. In een eerdere publicatie in dit tijdschrift in 1992 (7) wezen wij, op basis van het werk van Ray et. al. (6) al eens op het feit dat de onderarm een derde vrijheidsgraad bezit. De pronatie kan namelijk op twee verschillende manieren worden uitgevoerd. In dit artikel gaan wij dieper in op dit fenomeen. Naast een bespreking van de wijze waarop deze vrijheidsgraden in de onderarm gerealiseerd zijn, wordt tevens aandacht besteed aan een aantal andere kinematische bijzonderheden van de gewrichten van de onderarm. Variatie in de pronatie Het feit dat de onderarm op twee manieren kan proneren is sinds het werk van Ray et. al. in 1951, bekend. Toch wordt van deze mogelijkheid in anatomische leerboeken slechts zelden melding gemaakt. Een uitzondering hierop is het bekende werk van Kapandji (4). De twee manieren van proneren worden door hem (in navolging van Ray) beschreven als het roteren van de onderarm plus hand om twee verschillende assen. Bij de eerste mogelijkheid draait de hand in pronatie om een as die verloopt vanaf het capitulum humeri door de pink (figuur 1a). De tweede uitvoering vindt plaats om een as door de wijsvinger (figuur 1b) (Kapandji noemt een as door de derde straal). Bij de eerste uitvoering draait de radius om een niet van positie veranderende ulna terwijl bij de tweede uitvoering de ulna naar radiaal zwenkt. Figuur 1 a. Pronatie om een as door de pink. b. Pronatie om een as door de wijsvinger.

3 Figuur 2 toont de start en eindpositie van de hand en onderarm bij deze twee uitvoeringen. In figuur 2a en b wordt de onderarm geproneerd om een as door de pink. De hand komt hierbij dus na de pronatie Figuur 2 a en b. Start en eindpositie bij pronatie om een as door de pink. c en d. Start en eindpositie bij pronatie om een as door de pink. aan de andere zijde van de afgebeelde pen te liggen. Figuur 2b en c geven de start en eindpositie weer bij pronatie om een as door de wijsvinger. De proefpersoon heeft, om deze eindstand te kunnen bereiken tijdens de pronatie de onderarm wat moeten optillen van de ondergrond. Zonder deze compensatie zou de hand immers door de tafel heen moeten draaien. Bovenstaande beschrijving van de twee verschillende wijzen van proneren toont de mogelijkheid die daartoe bestaat in de onderarm wel treffend aan, maar geeft geen verklaring voor de wijze waarop deze bewegingen in de onderarm worden gerealiseerd. Hieronder zullen wij een poging doen hierin wat meer helderheid te scheppen. Vrijheidsgraden van de onderarm De gewrichten die betrokken zijn bij de beide vormen van proneren zijn het art. humeroulnaris, het art. humeroradialis en het art. radioulnaris. Gezamenlijk dienen deze drie gewrichten de onderarm drie graden van vrijheid te bieden (flexie/extensie en twee manieren van proneren). Op basis van dit gegeven kan worden berekend hoeveel graden van vrijheid de diverse verbindingen in de onderarm gezamenlijk moeten bezitten. Hiertoe gebruiken wij de formule van Grübler. In woorden uitgedrukt komt deze formule op het volgende neer. Het aantal vrijheidsgraden van een keten van botstukken is gelijk aan het aantal vrijheden van de vrije elementen van de keten verminderd met de som van de beperkingen van de verbindingen tussen de elementen. in formule: DF=6.(N-1)-ΣC Waarin: Df = Degrees of Freedom (vrijheidsgraden) 6 = maximaal aantal vrijheden per element N = aantal elementen van de keten ΣC = som der beperkingen in de verbindingen De keten bestaat in dit geval uit drie elementen (humerus, radius en ulna). De bewegingen worden beschreven ten opzichte van de humerus, Het aantal vrije elementen bedraagt dus twee (N-1). Deze twee elementen samen bezitten, indien ze niet in enige verbinding aan elkaar gekoppeld zouden zijn, samen 12 vrijheden. In werkelijkheid hebben we gezien bestaat het aantal vrijheden van de keten echter slechts uit drie mogelijkheden. De verbindingen tussen de elementen moeten dus samen 9 beperkingen introduceren. Gewrichten bezitten maximaal 3 vrijheidsgraden. Elke verbinding introduceert dus minimaal 3 beperkingen. Aangezien we te maken hebben met drie verschillende gewrichten zou de onderarm als keten volgens bovenstaande formule slechts drie vrijheidsgraden kunnen bezitten indien alle drie de gewrichten drie vrijheidsgraden hebben. Bestudering van de vormgeving van de diverse gewrichten maakt het niet erg aannemelijk dat dit ook werkelijk het geval is. Figuur 3 toont de gewrichtsprofielen van het art. cubiti. De verbinding tussen radius en humerus kan gezien de vormgeving wel drie graden van vrijheid bezitten (en dus drie beperkingen introduceren in de keten). Het gewricht tussen de ulna en de humerus is echter overduidelijk een art. sellaris. In zadelgewrichten bestaan slechts twee vrijheidsgraden. Dit gewricht introduceert daarmee 4 beperkingen. De derde verbin-

4 ding van de keten is de verbinding tussen radius en ulna. Aan dit gewricht wordt meestal slechts één bewegingsmogelijkheid (en dus vijf beperkingen) toegekend (rotatie van de radius om de ulna). Zo bezien leveren de verbindingen dus 12 beperkingen. Het aantal vrijheidsgraden voor de keten komt daarmee op = 0. De keten staat daarmee volledig vast. Bovenstaande rekenkundige benadering kan blijkbaar niet zondermeer op de onderarm worden toegepast. Dit is het gevolg van het feit dat er in de onderarm sprake is van een aantal bijzondere geometrische verhoudingen tussen de diverse gewrichten waardoor bewegingsassen in de verbindingen samenvallen. Indien er sprake is van samenvallende, evenwijdige of elkaar snijdende assen bezit een keten meer vrijheden dan de formule voorspelt. Figuur 3 Profielvormen van de gewrichten van het art. humeroradialis en het art. humeroulnaris. Dit wordt geïllustreerd met behulp van figuur 4. Twee plankjes zijn door middel van twee scharnieren met elkaar verbonden. In figuur 4a staan de beide scharnieren niet in een lijn en in figuur b is dit wel het geval. In het eerste geval is geen beweging mogelijk tussen de plankjes terwijl in de tweede situatie de plankjes ten opzichte van elkaar kunnen draaien om de scharnieren. Figuur 4 a. Gefixeerde keten van twee elementen en twee scharnieren. b. Mobiele keten van twee elementen en twee scharnieren. De rekenkundige benadering van dit probleem levert het volgende op. Het aantal vrije elementen bedraagt één (N-1). Dit element bezit in het ongebonden geval 6 vrijheden. De twee scharnieren echter bezitten per stuk slechts één vrijheidsgraad en leveren daarmee tezamen 10 beperkingen op. Het aantal vrijheidsgraden is dus -4. Het systeem staat vast, hetgeen in overeenstemming is met de werkelijkheid. De tweede situatie leidt echter tot precies dezelfde uitkomst, terwijl hier wel degelijk beweging mogelijk is. De formule houdt duidelijk geen rekening met het feit dat de beide scharnieren hier precies in lijn liggen. In feite vormen de twee scharnierdelen nu gezamenlijk slechts één verbinding. De beide scharnieren kunnen immers evengoed worden voorgesteld als één lang scharnier. Indien slechts één scharnier in de formule wordt ingebracht levert de toepassing van de rekenregel inderdaad een vrijheidsgraad voor de keten op. Een vergelijkbare situatie doet zich in de onderarm twee maal voor. Bijzondere as-liggingen in de onderarm Bij flexie en extensiebewegingen in het ellebooggewricht bewegen radius en ulna over een gelijke hoek om een samenvallende as. Figuur 5 verduidelijkt het belang hiervan. In figuur 5a worden de radius en de ulna over 90 gestrekt. beide botstukken bewegen hierbij om dezelfde as (weergegeven met een zwarte stip). In figuur 5b bewegen de beide botstukken vanuit een identieke startpositie opnieuw over 90 graden naar extensie, maar nu om assen met een verschillende positie. De ulna draait om de zwarte stip, de radius om de witte. In figuur 5a blijft de onderlinge positie van radius en ulna ongewijzigd na de rotatie, terwijl in situatie b de radius tijdens de strekking van de arm naar distaal en dorsaal is verplaatst ten opzichte van de ulna. De mate en de richting van deze onderlinge verplaatsing hangt natuurlijk samen met de mate en de richting waarin de beide rotatieassen verschoven liggen. De onvermijdelijke consequentie van het niet samenvallen van de beide assen is echter in alle gevallen dat radius en ulna ten opzichte van elkaar zouden moeten verglijden bij buiging of strekking van de onderarm ten opzichte van de humerus. Aangezien we er tot nu toe van zijn uitgegaan dat in het radio-ulnair gewricht slechts een rotatie van de radius om de ulna mogelijk is en geen verglijding,

5 zou het niet samenvallen van de flexie extensie-as in dit model tot gevolg hebben dat de onderarm niet kan worden bewogen ten opzichte van de humerus. De eigen observatie dat de flexie-extensie beweging in het ellebooggewricht ongestoord is bij patienten waarbij radius en ulna operatief aan elkaar gefixeerd zijn, ondersteunt de opvatting dat beide botstukken om een gezamenlijke as bewegen. Figuur 5 a. Bij een gemeenschappelijke rotatie-as verplaatsen radius en ulna niet ten opzichte van elkaar bij strekking of buiging in de elleboog. b. Indien de rotatie-assen niet samenvallen verplaatsen beide botstukken onderling wel. De rotatie-as in het art. radioulnaris Een tweede situatie waarbij sprake is van een bijzonder verloop van de assen is weergegeven in figuur 6. Naast de gemeenschappelijke flexie-extensie as (a) is de pro-supinatie-as weergegeven (b). Diverse onderzoeken ondersteunen deze voorstelling van zaken (3,5). Proximaal verloopt de as door de radius en distaal wordt de rotatieas aangetroffen in de ulna. Figuur 6 a. Gemeenschappelijke flexie-extensie as in het art. cubiti. b. Gemeenschappelijke as in het art. radioulnaris en het art. humeroradialis. Aangezien deze as tevens een mogelijke bewegingsas vormt in het art. humeroradialis kan de radius proneren ten opzichte van zowel de ulna als de humerus. Bij deze uitvoering van de pronatie beweegt de radius ten opzichte van een stilstaande humerus en een eveneens niet verplaatsende ulna. Dit is slechts mogelijk omdat de bewegingsas voor de radius ten opzichte van de ulna hierbij samenvalt met de as waaromheen de radius draait ten opzichte van de humerus. Dit is opnieuw een voorbeeld van een bijzondere geometrie waarmee geen rekening wordt gehouden bij het rekenkundig bepalen van het aantal vrijheden van een keten. Indien de rotatie-as van het radioulnaire gewricht niet zou samenvallen met de as van de radius ten opzichte van de humerus was pronatie om een stilstaande ulna niet mogelijk. De wijze van proneren die hier werd besproken komt overeen met het proneren om een as door de pink (figuur 1a en 2a en b). Ray (6) toont met behulp van röntgenfoto s in zijn onderzoek aan dat bij deze uitvoering de ulna niet van positie verandert. Het is de radius die hierbij beweegt om een stilstaande ulna. De derde vrijheidsgraad

6 Bovenstaande analyses hebben duidelijk gemaakt dat de onderarm twee vrijheidsgraden bezit die het gevolg zijn van bijzondere liggingen van assen. Uit de eerder genoemde observaties van de twee verschillende wijzen van proneren bleek echter dat er nog een derde vrijheidsgraad moet bestaan. Bovenstaande analyses hebben slechts een verklaring kunnen geven voor twee vrijheden, namelijk de flexie extensie van de onderarm ten opzichte van de elleboog en de pronatie om een stilstaande ulna. Opvallend hierbij is dat de tweede vrijheidsgraad die de ulna bezit tot nu toe onbesproken is gebleven. Met andere woorden: de tweede vrijheidsgraad in dit gewricht is niet nodig om de onderarm de bovenstaande twee bewegingsmogelijkheden te bieden. Hoogstwaarschijnlijk speelt deze tweede vrijheidsgraad in het gewricht dan ook een rol bij de tot nu toe eveneens niet besproken derde vrijheidsgraad van de keten. De ulna beweegt ten opzichte van de humerus in een zadelgewricht. Dergelijke gewrichten bezitten bewegingsmogelijkheden welke vergelijkbaar zijn met technische zadelvormige verbindingen. Uiteraard kunnen gewrichten niet worden opgevat als zuivere omwentelingslichamen en draaien ze niet om vaste assen, maar qua bewegingsvrijheid is de vergelijking wel toegestaan. Figuur 7 toont naast het ellebooggewricht de vereenvoudigde voorstelling van de profielen als zuivere in elkaar passende diabolo s. Figuur 7 Het zadelvormige gewrichtsvlak van het art. humeroulnaris (verdere verklaring in de tekst). De voorliggende diabolo (H) stelt voor de trochlea humeri en de (haaks daar op) dorsaal gelegen diabolo (U) stelt de incisura trochlearis van de ulna voor. De ulna kan in flexie (f) en extensie (e) bewegen om de as door de trochlea maar bezit tevens een tweede rotatie om de as door het centrum van de tweede diabolo. De vraag is welke beweging de ulna maakt bij rotatie om deze tweede as. Om deze vraag te beantwoorden analyseren we hoe deze tweede as gepositioneerd is in de ulna. Indien de as zou samenvallen met de lengterichting van de ulna betekent deze tweede vrijheidsgraad een rotatiemogelijkheid van de ulna om haar eigen lengte-as. (schematisch weergegeven in figuur 8a). In werkelijkheid echter staat het gewrichtsvlak van de incisura trochlearis achterover gekanteld ten opzichte van de lengterichting van het corpus ulnae (figuur 8b en c).

7 Figuur 8 a. Indien de bewegingsas van de ulna in het art. humeroulnaris zou liggen in het verlengde van de ulna treedt slechts een rotatie van de ulna om haar eigen lengte-as op. b en c. Aangezien de rotatie-as scheef staat op de ulna zwenkt de ulna bij rotatie naar radiaal. Aangezien de rotatie-as om deze reden niet samenvalt met de lengterichting van de ulna is de optredende beweging van de ulna ook geen zuivere rotatie om haar lengte-as, maar zwenkt de ulna hierbij tevens naar radiaal of ulnair. Ter verduidelijking van dit effect is door een kunststof afgietsel van een rechter ulna een as aangebracht in deze richting (figuur 9a). In figuur 9b is deze as zodanig ingeklemd in een bankschroef dat de ulna in een horizontale positie, passend bij een 90 gebogen arm, verkeert. De afbeelding toont een vooraanzicht van een rechter ulna. In figuur 9c heeft de ulna een rotatie om de betreffende as uitgevoerd waarbij duidelijk zichtbaar is dat het distale uiteinde van de ulna hierbij zwenkt naar radiaal. Deze rotatie van de ulna treedt op indien een pronatie wordt uitgevoerd om een as door de wijsvinger (zie figuur 1b en 2c en d). De abducerende beweging van de ulna bij deze manier van proneren vindt dus niet plaats om een zuiver sagittale as,maar berust op een rotatie van de ulna om een as welke schuin ten opzichte van de lengterichting van de ulna verloopt. Figuur 9 a. Zijaanzicht van een skeletmodel van de ulna, voorzien van een rotatie-as. b en c. Start en eindpositie van de ulna in vooraanzicht bij rotatie om deze as. Ontbinding van de as die past bij de naar radiaal zwenkende beweging (figuur10) leert dat de as kan worden ontbonden in een component in het verlengde van de ulna en een component daar loodrecht op. Ten gevolge van de component in de lengterichting maakt de ulna bij deze rotatie een lichte pronatie door. De component loodrecht op de ulna

8 veroorzaakt het abduceren. Het pronerende effect op de ulna is in figuur 9b en c zichtbaar aan de gewijzigde positie van het processus styloideus van de ulna. Gevolgen voor het art. radioulnaris Bij het proneren op de wijze waarbij de ulna naar radiaal zwenkt dient natuurlijk tevens een pronatie van de radius om de ulna plaats te vinden. In vergelijking met de uitvoering om een stilstaande ulna zal de radius bij deze uitvoering dus eveneens in een meer geabduceerde positie komen. Figuur 10 Ontbinding van de rotatie-as Verdere verklaring in de tekst. Deze abducerende beweging van de radius is in het gewricht met de humerus wel uitvoerbaar. Dit gewricht heeft immers 3 vrijheidsgraden en laat een dergelijke beweging van de radius toe. De vraag is echter welke consequenties deze bewegingen hebben voor het art. radioulnaris. Het probleem hierbij is namelijk dat radius en ulna beiden zwenken naar abductie om assen die duidelijk niet samenvallen. Figuur 11 toont schematisch welke gevolgen dit heeft. Figuur 11a toont de schematische onderarm. De elleboog is gestrekt. radius en ulna bewegen in dit geval beiden om een zuiver sagittale as. In werkelijkheid staan de bewegingsassen niet zuiver sagittaal, maar voor het principe dat hier getoond wordt is dat niet relevant. Na 20 abductie zijn beide botstukken niet alleen beide bewogen ten opzichte van de humerus, maar zijn tevens vergleden ten opzichte van elkaar. De radius is naar distaal vergleden ten opzichte van de ulna. Indien deze verschuiving niet zou kunnen optreden is de abducerende beweging van beide botstukken eveneens onmogelijk. Slecht indien beide botstukken zouden bewegen om dezelfde as (figuur 11c en d) zou het onderling verschuiven niet noodzakelijk zijn. Figuur 11 a en b. Verplaatsing van de radius ten opzichte van de ulna bij rotatie om niet samenvallende assen. c en d. Bij rotatie om een gemeenschappelijke as verplaatsen radius en ulna niet ten opzichte van elkaar. Een model van de onderarm Gewapend met bovenstaande kennis is door twee studenten van de opleiding Bewegingstechnologie van de Haagse Hogeschool (J. ter Haar en Y. Kamsteeg-Hiding) in het kader van een afstudeerproject (2) een model van de onderarm vervaardigd, waarin alle bovengenoemde eigenschappen verwerkt zijn. Figuur 12a toont het model. Het betreft een vooraanzicht van een rechter arm in een gestrekte positie van de elleboog. Figuur 12b toont de verbindingen tussen radius en ulna in detail. Het art. humeroradialis is uitgevoerd als een kogelgewricht. Het art. humeroulnaris kent twee vrijheidsgraden. De gemeenschappelijke flexie-extensie as van de radius en de ulna verloopt in dit model door de centra van beide verbindingen. De scheef op de lengterichting van de ulna gerichte tweede rotatie-as van het art. humeroulnaris is eveneens te herkennen. Het modelmatige equivalent van het art. radioulnaris wordt getoond in figuur 12c. Het gewricht wordt gevormd door een aan de radius bevestigde bus welke roteert om een aan de ulna bevestigde as. Deze as staat zorgvuldig gericht naar het centrum van de kogel in het art. humeroradialis (figuur 12a). Aangezien de as door de ulna wat langer is dan de bus aan

9 de radius kan deze bus (en dus de radius) eveneens wat transleren ten opzichte van de ulna. Aangezien de gemeenschappelijke flexie-extensie-as in het model van mediaal distaal naar lateraal proximaal verloopt, ontstaat bij het strekken van de arm van het model de zogenaamde angulus cubitus of carrying angle. Met behulp van dit model kunnen de twee verschillende vormen van pronatie worden uitgevoerd. Figuur 13 toont de start (a) en eindpositie (b) bij rotatie van de radius om een stilstaande ulna. Deze wijze van proneren komt overeen met de uitvoering van de pronatie om een as door de pink (figuur 1a en 2a en b). Deze beweging is in het model mogelijk aangezien de rotatie-as van de verbinding voorstellend het art. radioulnaris tevens verloopt door het centrum van de kogel in de verbinding van de radius met de humerus. Figuur 14 toont in detail de beweging in de radio-ulnaire verbinding. Merk hierbij op dat deze uitvoering geen aanleiding geeft tot een verschuiving in dit gewricht. In figuur 15 wordt een pronatie met een naar radiaal zwenkende ulna uitgevoerd in het model (analoog aan figuur 1b en 2c en d). De ulna beweegt hierbij om de eerder besproken scheef op het corpus staande as. In figuur 16 wordt opnieuw een detail getoond van de begin en eindstand in het art. radioulnaris bij deze tweede manier van proneren. Duidelijk is te zien dat deze uitvoering van de pronatie leidt tot een naar distaal verglijden van de radius ten opzichte van de ulna. Figuur 13 Start- en eindpositie van het model bij pronatie om een stilstaande ulna. Figuur 12 a. Samenvallende assen in het model. b. Detail van de verbindingen met de humerus. c. Detail van de verbinding tussen radius en ulna. (verdere verklaring in de tekst)

10 Figuur 14 Detail van de start en eindpositie in de radioulnaire verbinding van het model bij pronatie om een stilstaande ulna. Figuur 15 Start en eindpositie van het model bij pronatie met een abducerende ulna.

11 Figuur 16 Detail van de start en eindpositie in de radioulnaire verbinding van het model bij pronatie met een abducerende ulna. De m. anconeus De abductie van de ulna is een beweging die wordt veroorzaakt door contractie van de m. anconeus. Figuur 17 toont schematisch het verloop van deze spier. Zoals figuur 17a aangeeft, betreft de positie in figuur 17b een dorsaal aanzicht van het ellebooggewricht in een hoekstand van ongeveer 120. De bewegingsas van de ulna verloopt daarbij ongeveer als getoond in beide figuren. De m. anconeus is gezien zijn verloop uitstekend geschikt voor het uitvoeren van de abducerende zwenking van de ulna. Ter bevestiging van deze stelling is een EMG onderzoek van de betreffende spier verricht. Dergelijk onderzoek werd overigens eerder al uitgebreid gedaan door Gleason (1). Zijn uitkomsten zijn overeenkomstig de resultaten van dit onderzoek. De pieken in het signaal corresponderen met een pronatie met een abducerende ulna (methode b in figuur 18). Bij en uitvoering met een stilstaande ulna (methode a) is er aanzienlijk minder activiteit waarneembaar. Figuur 17 Verloop van de m. anconeus ten opzichte van de bewegingsas.

12 Figuur 18 EMG studie van de activiteit van de m. anconeus bij pronatie om een as door de pink (a) en een as door de wijsvinger (b). (sample freq. 10Hz, rectified EMG) C = Calibratie niveau in rust. Discussie Op basis van de bovenstaande analyses kan op theoretische gronden worden voorspeld dat het art. radioulnaris twee vrijheidsgraden bezit. Naast een rotatie van de radius om de ulna moet dit gewricht eveneens een geringe distaalwaartse verplaatsing van de radius ten opzichte van de ulna mogelijk maken. Het zou nuttig zijn deze hypothese tot inzet te maken van een functioneel morfologisch onderzoek van het betrokken anatomische gebied. Bij het functieonderzoek van de onderarm dienen beide pronatie mogelijkheden te worden onderzocht. Hierbij moet u zich bedenken dat bij een poging tot maximale pronatie door de betrokkene bij voorkeur de uitvoering met een abducerende ulna zal worden gekozen. Zoals bleek uit bovenstaande analyse proneert de ulna bij deze zwenking immers zelf ook in enige mate. Deze pronatie van de ulna kan worden opgeteld bij de pronatie van de radius om de ulna. De totale pronatie mogelijkheid bij deze uitvoering is dus groter dan bij de uitvoering met een stilstaande ulna. Bij de uitvoering van de beweging om een stilstaande ulna moet dus nadrukkelijk worden verteld aan de betrokkene dat het er niet om gaat zo ver mogelijk te proneren. Een beperking van de abductie van de ulna leidt dus, net als een beperking in het verglijden van de radius ten opzichte van de ulna, tot een afname van de pronatie mogelijkheid van de onderarm. Een andere test waarmee de bewegingsmogelijkheid van de ulna in deze richting kan worden getest is de zogenaamde >gapping= van de elleboog. In een gestrekte positie van de arm kan de onderarm in het ellebooggewricht onder ongestoorde omstandigheden passief iets worden geabduceerd. Bij deze test wordt de humerus door de onderzoeker rond de epicondylen gefixeerd en wordt met de andere hand een abducerende beweging van radius en ulna uitgevoerd. Indien deze beweging pijnvrij mogelijk is, kan worden geconcludeerd dat de ulna kan abduceren en dat de tweede vrijheidsgraad in het radioulnaire gewricht eveneens functioneert. Indien bij een beperkte pronatie deze test ongestoord is moet de oorzaak van de beperking worden gezocht in de rotatie van de radius om de ulna of van de radius ten opzichte van de humerus. Problematiek in deze gewrichtsfuncties kan aanleiding geven tot een beeld dat sterk doet denken aan een epicondilitis lateralis. De klassieke provocatie bij een epicondilitis is het maken van een stevige vuist in deze positie. De extensoren van de pols zijn hierbij sterk actief (om een polsflexie te voorkomen welke zou ontstaan door een geïsoleerde activiteit van de bij het knijpen betrokken vingerflexoren). Aangezien de onderarm hierbij in een geproneerde positie verkeerd, is echter ook de m. anconeus actief. Deze spier hecht eveneens aan op de laterale epicondyl. Indien de klachten bij het knijpen afnemen indien de test onderhands wordt uitgevoerd (en dus in een gesupineerde positie) dient u extra alert te

13 zijn op de rol van de m. anconeus. De noodzaak tot activiteit van de extensoren van de pols duurt immers, ook in de gesupineerde positie van de onderarm, voort Indien een last in de hand wordt gedragen waarin wordt geknepen ligt dit iets complexer. De noodzaak om de extensoren van de pols te gebruiken wordt nu deels weggenomen door het gewicht van de last. De m. anconeus zal zijn activiteit echter zeker kunnen staken in deze positie. Uw diagnose is echter nog niet rond met het vaststellen van een tendinitis van de m. anconeus. De vraag op welke wijze deze spier ontstoken is geraakt, is immers nog niet beantwoord. De oorzaken voor het ontstaan van deze reparatieprocessen in de pees ligt naar onze overtuiging in een functiestoring van het gewricht waarover de spier zijn moment levert. In dit geval is dat de abducerende beweging van de ulna. Om die reden dient een zorgvuldig passief bewegingsonderzoek van de onderarm te worden uitgevoerd, waarbij u bovenstaande methoden toe kunt passen. Met dank aan J. ter Haar en Y. Kamsteeg-Hidding voor het vervaardigen van het model van de onderarm. LITERATUUR 1. Gleason, T., W. Goldstein, D. Ray. The function of the anconeus muscle. Clin. Orth. Rel. Res. 192 (1985), pp Haar, J ter., Y. Kamsteeg-Hidding. Een kinematisch model van de onderarm. Afstudeerscriptie opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool (1996). 3. Hollister,A.M., H. Gellman, R.L. Waters. The relationship of the interosseous membrane to the axis of rotation of the forearm. Clin. Orth. Rel. Res. 298 (1994), pp Kapandji, I.A. The physiology of the joints Edinburgh: Churchill Livingstone: (1970) 5. King, G.J., R. McMurty et. al. Kinematics of the distal radioulnar joint J Hand surg 11A (1986) pp Ray, R., R. Johnson, R. Jameson. Rotation of the forearm, an experimental study of pronation and supination. The Journal of Bone and Joint Surgery, vol 33-A, no.4, (1951),pp Riezebos, c., et. al. Gekoppelde bewegingen in de bovenste extremiteit Versus, tijdschrift voor Fysiotherapie, n0 4. (1992), pp