ZORGETHISCHE DILEMMA'S BESPREKEN voor goede zorg en goede samenwerking in teams Marijn Gilhuis, geestelijke verzorger en voorzitter van de commissie ethiek Bavo-Europoort Inleiding Hulpverleners moeten regelmatig keuzes maken om goede zorg te bieden. Wel of geen medicatie toedienen? Iemand helpen bij dagelijkse handelingen of de patiënt zelf alles te doen? Overgaan tot een maatregel of de patiënt aanspreken op zijn eigen vermogen om voor passende zorg te kiezen? Wat is dan goede zorg? Bij deze keuzes, waar gestreefd wordt naar goede zorg, spelen verschillende waarden en belangen een rol. Deze waarden kunnen elkaar ook tegenspreken. Dan is er sprake van een moreel dilemma. Het dilemma ontstaat omdat er niet één manier van passend handelen bestaat. Goede zorg op een goede manier geboden kent vele vormen. Hoe kunnen hulpverleners deze zorgethische dilemma's bespreken, waarden tegen elkaar afwegen, zonder in een oeverloos gesprek te raken? Hoe kunnen besluiten genomen worden binnen de marges van de wet met meer argumenten dan alleen een gevoel of intuïtie, hoe waardevol deze ook is? In deze bijdrage noem ik enkele waarden die een rol kunnen spelen bij de hulpverlening en zet een model uiteen waarmee zorgethische dilemma's op een doordachte en gestructureerde manier besproken kunnen worden in een team. Daarmee kan een team komen tot een gewogen en gezamenlijk gedragen oordeel. Beslissingen worden namelijk genomen op basis van sociaal psychiatrische argumenten zoals ernst van de stoornis en de mate van gevaar, en op grond van een ethisch oordeel, waarbij waarden van de hulpverlener, de patiënt en van de instelling waar iemand behandeld wordt een rol spelen. Een gespreksmodel om argumenten open en in goede orde op tafel te krijgen kan teams ondersteunen in hun zorgtaken. Mijn doel is om de lezer te stimuleren om dilemma's te bespreken in de zorg. Mijn ervaring is dat de zorg voor de patiënt beter wordt, de samenwerking in het team hechter en de communicatie open wanneer een team het gesprek aangaat over de zorgethische dilemma's zie zich in de praktijk voordoen. In dit artikel maak ik ruim gebruik van het artikel dat dr. Maartje Schemer en ik geschreven hebben voor het boek Assertive Community Treatment 1). Wettelijke kaders en leidende waarden in de zorg De wetgeving biedt de marges aan waarbinnen de hulpverlening plaatsvindt. Voor de GGZ zijn van belang de Wet Bopz (wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) en de Wet BIG (wet op beroepen in de gezondheidszorg). In de Bopz worden de mogelijkheden rondom een gedwongen opname geregeld. Een criterium om over te gaan tot een gedwongen opname is de mate waarin iemand voor zichzelf of de omgeving - mensen en goederen - een gevaar vormt. De term 'gevaar' staat echter voor verschillende interpretaties open. Dat leidt soms tot ingrijpen terwijl het niet nodig was geweest of tot afzien van een interventie terwijl het wel mogelijk was. De Wet BIG regelt de verantwoordelijkheden en voorbehouden handelingen van de verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg. Hoewel de kaders van de wet duidelijkheid verschaffen, blijft er veel ruimte over waarin hulpverleners moeten besluiten wat passende zorg en goed hulpverlenerschap is 2). Het is de verantwoordelijkheid van de hulpverleners om binnen de marges van de wet goede zorg te bieden. SP Oktober 2009 35
Leidende waarden Hulp bieden is waarde geladen. Als samenleving kiezen we ervoor om gelden vrij te maken om mensen hulp te verlenen. De waarde die daarmee samenhangt is weldoen. Weldoen is een uitgangspunt van alle hulpverlening: zorg bieden waar die nodig is, anderen helpen, genezen, steunen en hun belangen zo goed mogelijk dienen. Dit hoort tot de verantwoordelijkheid van de hulpverlener. Twee vragen zijn daarbij van belang. Ten eerste: wat is hulpverlening in het belang van de patiënt? Hier is belangrijk dat de hulpverlener zich kan inleven in het perspectief van de patiënt en dit betrekt bij de hulpverlening. Anders bestaat het gevaar dat de eigen normen en waarden van de hulpverlener als maatstaf voor de patiënt genomen worden. Ten tweede: in hoeverre is de hulpverlening werkelijk effectief? Niet alle mensen voelen zich geholpen door de hulpverlening. Om zicht te houden op de effectiviteit van de hulpverlening is het zinvol oog te hebben voor wederkerigheid in de hulprelatie. De filosofe Joan Tronto noemt dat aspect in haar zorgmodel. De evaluatie van de ontvangen hulp die de zorgverlener krijgt van de patiënt speelt rol in het hele proces van hulp bieden en hulp ontvangen. Het aspect van de wederkerigheid komt onder spanning te liggen wanneer de hulpverlener ervan overtuigd is bijvoorbeeld dat medicatie noodzakelijk is voor herstel en de patiënt weigert. Moet er dan drang of dwang worden toegepast? Wordt dat ervaren als weldoen door de patiënt? Autonomie is een andere belangrijke waarde in de gezondheidszorg. Respect voor de autonomie van de patiënt is een belangrijke norm. Mensen hun autonomie teruggeven is vaak een van de doelstellingen van de gebonden hulp. Het is zinvol om drie manieren waarop we autonomie kunnen verstaan te onderscheiden 3). In de eerste betekenis valt autonomie samen met zelfbeschikkingsrecht. Dat wil zeggen dat mensen zelf kunnen en mogen bepalen wat goed voor hen is zolang anderen daar geen schade van ondervinden. Dit is vooral een schildrecht, het beschermt mensen als een schild van de bemoeienis van anderen. Dit 'recht om met rust gelaten te worden' is ook vastgelegd in de wetgeving, zoals de wet Bopz en Wet WGBO (wet geneeskundige behandelingsovereenkomst). Mensen hebben het recht om naar eigen inzichten te leven, ook al is dat naar de mening van anderen niet verstandig. In de tweede plaats kunnen we autonomie verstaan als onafhankelijkheid of zelfstandigheid. Mensen hebben het praktisch vermogen om hun leven naar eigen inzicht in te richten. Zij kunnen bijvoorbeeld zelf hun zaken regelen, relaties onderhouden, huisvesting vinden. Autonomie is ten derde te verstaan als het vermogen van mensen hun eigen leven vorm en betekenis te geven. De mens is autonoom wanneer hij een eigen leven op kan bouwen en onderhouden. Niet alleen praktisch maar ook inhoudelijk. De mens kan leven volgens eigen doelen en in zijn leven dat uitdrukken wat werkelijk van waarde is. Deze autonomie kunnen we met M. Schermer in navolging van Berlin 'vrijheid tot' noemen: het vermogen zelf keuzes te maken en volgens eigen doelen en waarden te leven. Deze drie vormen van autonomie sluiten elkaar niet uit. Veel patiënten in de psychiatrie hebben het recht op zelfbeschikking, maar zijn niet goed in staat om hun leven op autonome wijze vorm te geven. Interventies die gericht zijn op het versterken van autonomie in de betekenis van het vermogen om het eigen leven vorm te geven, kunnen botsen met het recht op zelfbeschikking. Beide vormen van autonomie zijn van grote morele waarde. De vraag is wat er zwaarder moet wegen als ze botsen. 36 SP Oktober 2009
Als niet wordt ingegrepen omdat mensen een zelfbeschikkingsrecht hebben, brengt dat het gewaar met zich mee dat mensen aan hun lot worden overgelaten. Aan de andere kant, wanneer te snel of drastisch wordt ingegrepen, kan het zijn dat mensen schade wordt toegebracht en gebrek aan respect wordt getoond voor de eigenheid van de persoon. Een derde waarde is wilsbekwaamheid en wilsonbekwaamheid, als het vermogen van mensen om inzicht te hebben in hun zorgbehoefte. Bij het bepalen van de wilsbekwaamheid moeten de volgende zaken aandacht hebben: heeft de patiënt begrip van zijn eigen situatie, begrijpt hij de relevante informatie die nodig is om een keuze te maken, kan hij die informatie betrekken op zichzelf en zijn eigen situatie en, kan hij een afweging maken op grond van die informatie. Iemand is of wilsbekwaam of wilsonbekwaam. Er is geen middenweg. Per geval moet worden uitgemaakt of iemand zelfstandig over zijn situatie kan oordelen. Bij een psychiatrische aandoening kan op grond van het gevaarscriterium (vormt iemand een gevaar voor zichzelf en/of zijn omgeving) overgegaan worden tot dwang. Daarbij doet het juridisch gezien niet ter zake of iemand wilsbekwaam is. Een vierde aspect dat van steeds grotere invloed is binnen de zorg is de beschikbaarheid van middelen (waaronder de beschikbare tijd). Een waarde die hieraan gekoppeld kan worden is rechtvaardigheid. Worden de beschikbare middelen op een rechtvaardige wijze verdeeld onder de mensen die deze nodig hebben. Hulpverleners worden steeds meer uitgedaagd om zo te werken dat er geen tijd verloren gaat, noch middelen verspeeld. In de praktijk moeten hulpverleners besluiten over de tijd die zij moet en kunnen besteden aan patiënten. Welke behandeling is passend en goed, hoewel tijd en middelen zijn daarvoor nodig? Op grond van welke argumenten: psychosociale en inhoudelijke, financiële, een combinatie van deze? Waar heeft de patiënt recht op? Wat draagt bij aan de balans tussen goede en passende zorg en betaalbare hulpverlening. Naaste deze kernwaarden, spelen ook andere waarden een rol in de hulpverlening. Het zijn waarden die gebonden zijn aan de hulpverlener (persoonlijke waarden) of aan de context waarbinnen zorg wordt geboden. Zorginstellingen hebben bepaalde waarden hoog in het vaandel staan zoals kwaliteit van zorg en veiligheid of aandacht voor de culturele context en het zingevingsysteem van patiënten. Zorgmodellen of zorgpaden hebben eigen waarden: klinische zorg voor oudere psychiatrische patiënten, bijvoorbeeld, heeft andere waarden centraal staan (welzijn en belevingsgerichte zorg bijvoorbeeld) dan ACT (Assertive Community Treatment) een zorgmodel waarbij het winnen van vertrouwen en het verleiden tot zorg grote waarden zijn 4). Samenvattend: verschillende waarden spelen een rol binnen de hulpverlening. Het zijn waarden die breed gelden in de zorg zoals weldoen, autonomie, wilsbekwaamheid en rechtvaardigheid. Daarnaast zijn er waarden die persoonsgebonden zijn of gebonden zijn aan de context waarbinnen de zorg wordt. Hoe deze waarden en belangen een rol kunnen spelen in het gesprek over goede zorg, wil ik aan de hand van een casus en een gespreksmodel voor zorgethisch gesprek illustreren. SP Oktober 2009 37
Een casus Meneer Schipper, die niet meer in staat is voor zichzelf te zorgen, wordt opgenomen op afdeling voor ouderenpsychiatrie. Vanwege zijn angstklachten, durft hij niet te eten. Hij is al ernstig verzwakt. 'Ik wil niet meer', roept hij herhaaldelijk. Er wordt besloten om hem sondevoeding te geven. Hij protesteert telkens wanneer voeding wordt toegediend. Meneer kan niet lopen en zit veelal in de huiskamer en observeert wat er gebeurt. Hij doet niet of nauwelijks mee aan activiteiten. Het contact met de hulpverleners is wisselend. De ene heeft een redelijk contact met hem, tegen anderen praat hij niet en weer anderen slaat hij. Zijn familie is betrokken bij de begeleiding, en willen dat meneer een goede behandeling krijgt, maar geven aan niet te weten hoe verder. Nu dient zich het probleem voor dat zowel de voeding als de dagelijkse verzorging met grote problemen gepaard gaan. Alles levert een strijd op. De protesten van meneer zijn heviger dan ooit. Hij roept niet meer te willen. Tijdens de verzorging is meneer agressiever dan voorheen. Hulpverleners vragen zich af of zij nog steeds goede zorg verlenen. Als hij niet meer wil, moeten dan niet aan zijn verzoek voldaan worden? Hoe moeten zij hiermee omgaan? Hoe kan de zorg aan meneer aan kwaliteit winnen? Met deze vragen wordt besloten om een teamgesprek te voeren over de zorg voor meneer. Daarbij wordt gekozen om uit te gaan van de dilemma's die zich voordoen in de dagelijkse verzorging van meneer, zoals wel of niet doorgaan met het onder drang toedienen van voeding. Gespreksmodellen Er zijn verschillende modellen om een gesprek te voeren over dilemma's in de zorg. Zo'n gesprek wordt ook 'moreel beraad' genoemd, omdat het gesprek gaat over morele zorgdilemma's. Een goed overzicht van gespreksmodellen bieden Manschot en van Dartel in hun boek 'In gesprek over goede zorg' 5). Het moreel beraad kan verschillende doelen dienen. Bepaalde gespreksmodellen zijn goed te gebruiken om tot een duidelijke en breed gedragen oplossing te komen van één concrete vraag, dat zijn de oplossingsgerichte methoden. Het Nijmeegse stappenplan is daar een voorbeeld van. Dit stappenplan is ontwikkeld aan het Ethiek Instituut van de Universiteit Utrecht en wordt uitgebreid beschreven in de boeken Ethiek in Praktijk 6) en 'In gesprek over goede zorg' 7). Daarnaast zijn er modellen die zich lenen om tot een verkenning van het dilemma en de houding of positie van de betrokken te verkennen. De Topgrafische methode en het Waardewerkinstrument 8) zijn zulke modellen. Kenmerkend voor alle modellen is dat het gesprek multidisciplinair is en gevoerd wordt vanuit ieders functie en verantwoordelijkheid. Elke stem in het gesprek telt even zwaar, omdat iedere hulpverlener en diens discipline en/of functie een eigen zinvolle inbreng heeft. Het waardewerkinstrument: een houdingsgerichte methode In de bovengenoemde casus is gekozen om een gespreksmodel te kiezen die een verkennend karakter heeft, het waardewerkinstrument omdat het dilemma nog niet scherp was gesteld en de zorg aan meneer verschillende vragen oproept. Het doel van het waardenwerkinstrument is de deelnemers uit te dagen verder te kijken dan de concrete vraag en aandacht te ontwikkelen voor de zorgverantwoordelijkheid en de achterliggende waarden van de betrokkenen bij de casus. Het gaat daarbij om de analyse van het probleem en de houding van de hulpverleners. Het instrument maakt het mogelijk dat andere perspectieven aan bod komen, ruimte gemaakt wordt voor reflectie, voor andere meningen en dat een complex probleem verhelderd wordt. 38 SP Oktober 2009
Het waardenwerkinstrument draagt bij aan het vormen van de zorgvisie en de professionele attitude van een team en haar leden. Het effect van het gesprek reikt soms verder dan de concrete casus. Bij volgende probleemsituaties zal het z'n vruchten afwerpen: omdat een team weet waarvoor het staat, welke waarden en normen van belang zijn, zal het sneller en efficiënter kunnen handelen. Het waardewerkinstrument is gebaseerd op de vier kernwaarden binnen de zorgethiek, ontleend aan Joan Tronto9) (1994), te weten: betrokkenheid (zorg hebben voor - het zien en herkennen een zorgbehoefte); verantwoordelijkheid (zorg dragen voor - het erkennen en nemen van verantwoordelijkheid voor die zorgbehoefte); competentie (het verzorgen - het concreet in de zorgbehoefte kunnen voorzien); wederkerigheid of responsiviteit (het ontvangen van zorg - het openstaan voor zorg en de feedback van de hulpvrager over de geleverde zorg). Bij het bespreken van de casus krijgt iedere deelnemer onderstaande tabel, waarbij op de horizontale lijn de vier kernwaarden van Tronto staan en op de verticale lijn alle betrokken of groep van betrokken worden genoemd. Waarden Betrokkenen Betrokkenheid Verantwoordelijk heid Competentie Wederkerigheid Voordat de tabel wordt ingevuld wordt het dilemma zo helder als mogelijk geformuleerd. De casus boven had een algemene vraag: Hoe kan de zorg aan meneer aan kwaliteit winnen? De vraag is toegespitst tot het moment van voeden: moeten we meneer tegen zijn wil voeden? Achter deze vraag ging het totale zorgaanbod voor meneer schuil: door zijn houding liet hij zien geen zorg te willen. De hulpverleners wilde hem tegemoetkomen in zijn wens, maar hij was wel aan hun zorg toevertrouwd. De familie had erom gevraagd en de instelling wilde de zorg bieden. Autonomie en weldoen stonden tegenover elkaar. De leidende vraag bij het invullen van de verschillende velden is: hoe ziet het dilemma eruit gezien vanuit de aangegeven waarde voor deze betrokken persoon? Niet alle velden hoeven te worden ingevuld, omdat over sommige velden geen informatie beschikbaar is of omdat het de betrokken persoon niet raakt. SP Oktober 2009 39
De tabel zou voor de casus er zo uit kunnen zien: Waarden Betrokkenen Meneer Schipper Betrokkenheid Meneer geeft aan niet meer te willen. Hij heeft grote moeite met de geboden zorg. Hij is bij enkele hulpverleners goed betrokken, bij anderen juist niet. Verantwoordelijk heid Competentie Wederkerigheid Meneer kan lichamelijk niet voor zichzelf zorgen. Hij wil zich aan de zorg ont-trekken, maar is daartoe niet in staat. Hij kan wel zijn wil uiten, maar de invloed van zijn psychische ziekte kan daarbij een rol spelen. Hij is juridisch gezien wilsonbekwaam. Evenwel laat hij door zijn woorden en gedrag zien dat hij iets anders wil dan hem wordt aangeboden. Hij kan tot op zekere hoogte voor zichzelf opkomen. Hij krijgt tegen zijn toestemming in voeding en zorg. In het contact met sommige hulpverleners lijkt enige wederkerigheid te zijn, wanneer hij vriendelijk naar hen lacht als hij verzorgd wordt. Tegenover anderen is hij agressief. Teamlid Martha' Arts Fatima' Ziet vanuit het hulpverleners perspectief een zorgbehoefte, maar heeft moeit om tegen de wil van meneer het voeding toe te dienen. Meneer lijdt zicht baar. Is dit lijden niet te vermijden? Moet dat zo? Zij denkt daarbij aan de laatste levensjaren van haar vader. Fatima is betrokken bij de lichamelijke en psychiatrische klachten van meneer. Hij is aan de zorg van de instelling toevertrouwd en zij wil dat meneer lichamelijk weer goede conditie krijgt. Neemt de verantwoordelijkheid voor de zorg op zich op basis van haar professionele taak. Weldoen, al is het tegen de wil van meneer. Zij heeft daar moeite mee. Fatima is de verantwoordelijke arts van de afdeling. Zij coördineert voor een deel de zorg voor meneer. Zij wil dat meneer voeding krijgt omdat zijn wens om niet willen eten voortkomt uit het psychiatrisch ziektebeeld. Zij ziet het als haar verantwoordelijkheid dat meneer zo goed mogelijke zorg ontvangt. Martha is verpleegkundige. Zij heeft de verantwoordelijkheid over de zorg van verschillende bewoners, waaronder meneer. Zij is z'n persoonlijk begeleider. Fatima is ook verlpeeghuisarts en heeft veel kennis van lichamelijke en psychische klachten die een rol spelen bij ouderen. Martha moet zoeken waar de wederkerigheid in de zorg zich laat zien. Soms als zij bij meneer op zijn kamer even tijd neemt om contact te leggen, kan meer een grapje maken en stelt hij zich coöperatief op. Fatima krijgt bij haar bezoeken aan meneer herhaaldelijk de wens te horen dat hij niet meer wil. Evenwel wordt zij met ontzag door meneer benaderd. De familie geeft aan blij te zijn met de behandeling, omdat vader goede zorg ontvangt. Familie (kinderen, broer en zus) De familie is nauw betrokken bij meneer, maar geven aan de zorg niet meer zelf te kunnen bieden. Zij zien het lijden van meneer, maar konden en wilden geen gehoor geven aan zijn wens niet meer te willen leven. De verantwoordelijkheid van de zorg voor meneer leggen ze bij de instelling, maar willen wel nadrukkelijk betrokken zijn bij de behandeling. Zij zijn verantwoordelijk voor de financiële zaken van meneer. Zij zien duidelijk het dilemma waarvoor de hulpverleners staan. De zorg voor meneer konden zijn thuis niet meer bieden. Daartoe achtten zij zich niet langer competent. Meneer is betrokken bij de familie, maar wil niet meer. Het is niet duidelijk of hij boos is op familie omdat hij niet meer thuis wordt verzorgd. 40 SP Oktober 2009
Vervolg voorbeeld tabel Waarden Betrokkenen Betrokkenheid Verantwoordelijk heid Competentie Wederkerigheid Ziekenverzorgende in opleiding Adrie'? Andere hulpverleners Adrie heeft een opleindingsplaats op de afdeling waar meneer verblijft. Heeft leertaken bij de verzorging en voeding van meneer. Hij werkt onder begeleiding van een andere hulpverlener. Is verantwoordelijk voor de taken die hij in het kader van zijn opleiding krijgt, zoals het wassen van meneer en helpen bij voeding. Hij is leerling, met een grote inzet en heeft verschillende ideeën over hoe hij meneer wil helpen, maar durft dat bijna niet te zeggen want hij is nog leerling.? Adrie vindt het moeilijk dit veld in te vullen. Meneer reageerde boos op Adrie toen hij hem wilde voeden Na het invullen van de tabel gaan de deelnemers met elkaar in gesprek. Vragen daarbij zijn: wat valt op als de gegevens worden vergeleken. Welke overeenkomsten en verschillen zijn er en wat zeggen die? Hoe beleven de verschillende partijen in de casus de verantwoordelijkheid voor de zorg? Zijn alle betrokkenen in zicht? Het team krijgt door het gesprek beter beeld van de betrokken partijen bij meneer Schipper. Zij kunnen zich ook in het perspectief verplaatsen van de anderen omdat alles op een rij is gezet. Wanneer alle belangrijke betrokkenen in kaart zijn gebracht wordt verder gekeken. De volgende stap is kijken naar de waarden in de zorg voor de verschillende betrokkenen in het oog van de gestelde vraag of meneer tegen zijn wil gevoed moet worden. Alle betrokken hebben helder voor ogen dat meneer zorg nodig heeft. De manier waarop goede zorg gestalte krijgt roept vragen op. Martha heeft duidelijk moeit met de drang die op meneer wordt uitgeoefend om voeding tot zich te nemen. In de beleving van meneer is dat geen weldoen. De arts heeft daar minder morele bezwaren tegen omdat zijn wens om niet te eten voortkomt uit zijn psychische ziekte. De familie is blij dat de zorg - zij hadden veel moeit om meneer te voeden - overgenomen is door een instelling die daartoe beter is uitgerust. In het overleg blijkt wel dat als ze aan de zorgplicht voldoen de zorg wel beter zou kunnen. Tijdens het gesprek worden ervaringen uitgewisseld en ideeën geopperd. Hoe recht doen aan de zorgbehoefte van meneer zodat hij zich minder angstig voelt, wordt een belangrijke vraag. Een suggestie wordt gedaan om het apparaat met sondevoeding buiten het zich van meneer te plaatsten, achter hem. Later blijkt dit een gouden greep: het protest tegen de voeding verdwijnt. Ervaringen over bejegening worden uitgewisseld: welke benadering is voor meneer niet bedreigend. Adrie leert van Martha dat tijd nemen en zelf niet bang zijn voor de reactie van meneer, positief kan werken. In overleg met Fatima krijgt Adrie een toegevoegde opdracht om meer activiteiten met meneer te ontwikkelen. Deze opdracht past binnen zijn opleiding. De rol van de familie wordt besproken in het kader van de competentie. Zij worden vaker betrokken bij praktische vragen over de zorg voor meneer, omdat zij vanuit hun ervaring veel waardevolle suggesties kunnen doen. De instelling en het team zijn weliswaar de deskundigen, vak inhoudelijk, maar de familie kent de voorkeuren van meneer het beste. Zo wordt de familie ook inhoudelijk vanuit hun kennis en ervaring bij de zorg betrokken. De wederkerigheid vinden velen moeilijk in te vullen. Wat krijgen hulpverlener terug van meneer? Het blijkt dat zij erg goed merken wanneer meneer vriendelijk of boos reageert en dat dat hun stemming tijdens het werk beïnvloedt. SP Oktober 2009 41
Dat roept de vraag op wat het beste is voor meneer en wat zij nodig hebben aan feedback om goede hulpverleners te zijn. Open staan voor de reacties van meneer en hun handelen bezien vanuit zijn perspectief is een vaardigheid op zich. In dit artikel kan ik niet ingaan op alle velden van de tabel, noch de casus uitputtend bespreken. Door het gesprek over een zorgethisch dilemma kan een casus goed verkend worden en alternatieven voor de hulpverlening gevonden. Het waardewerkinstrument laat zien hoe verschillende mensen en disciplines bij de casus betrokken zijn. Ook de subjectieve beleving van een ieder wordt verhelderd. Het waardewerkinstrument helpt wel om waarden tegen elkaar uit te wegen en keuzes te maken over de manier van hulpverlenen. Daarbij wordt rekening gehouden met ieders inbreng en verantwoordelijkheid. Het team ontdekt dat er niet één juist antwoord, of één juiste aanpak is. Het team zal zich sterk en gemotiveerd voelen als de keuzes gegrond zijn in een doordachte visie op goede zorg en goed hulpverlenerschap. Het model zoals hier beschreven is gericht op zorg die nog geleverd moet worden. Naast het helpen zoeken naar mogelijk handelen, hebben de gespreksmethoden voor moreel beraad ook een grote evaluatieve waarde, wanneer teams terug willen kijken naar een goed of minder goed verlopen hulpverleningstraject. Concreet maken Instelling voor geestelijke gezondheidszorg hebben vaak medewerkers uit veerschillende disciplines die geschoold zijn in ethische vakken. Artsen en geestelijk verzorgers zijn meestal dragers van ethische expertise, die soms in een commissie of werkgroep ethiek vergaderd zijn. Deze collega's kunnen teams bijstaan in het opzetten van zo'n gesprek. Wanneer een team eenmaal het gesprek gevoerd heeft, kan het met kleine ondersteuning gesprek op eigen kracht voortzetten. Moreel beraad zou een goede plaats kunnen krijgen in het kader van intervisie of deskundigheidbevordering. Het is een dialogisch model waarbij het samen zoeken naar een antwoord op grond van eigen deskundigheid en subjectiviteit centraal staat. Door regelmatig met elkaar in gesprek te gaan over ethische dilemma's, achterliggende waarden die het (hulpverleners-)gedrag motiveren, zullen teams sneller en beter beargumenteerde en breed gedragen beslissingen kunnen nemen over wat goede zorg is. De meer transparante besluitvorming zal bovendien leiden tot een betere zorg voor mensen als meneer Schipper. En daar is het in de zorg uiteindelijk om te doen. Drs. M. Gilhuis, geestelijk verzorger, voorzitter van de commissie ethiek van Bavo-Europoort, een zorgbedrijf van Parnassia Bavo Groep. Hij geeft les ethiek bij de Parnassia Academie. Hij heeft zijn opleiding theologie gevolgd aan de Vrije Universiteit. Hij heeft gewerkt als predikant binnen de Protestantse Kerken in Nederland. Vanaf 2002 werkzaam in de GGZ. Eerst bij de Rijngeest Groep (huidig Rivier Duinen) en sinds 2003 bij Bavo-Europoort. m.gilhuis@bavo-europoort.nl Voetnoten 1) M. Gilhuis en M.H.N. Schermer, Zorgethische dilemma's bespreekbaar maken in ACT, in: N. Mulder en H. Kroon, red. Assertive Community Treatment, bemoeizorg voor patiënten met complexe problemen, Amsterdam 2009, pp. 75-100. Dit artikel laat, toegespitst op de praktijk van de ACT, zien hoe ethische dilemma's in de zorg besproken kunnen worden en welke waarden daarbij een rol spelen. 2) De term goed hulpverlenerschap speelt in de WGBO (wet geneeskundige behandelingsovereenkomst) een belangrijke rol en verwijst daar naar de opvattingen van de beroepsgroep, zoals bijvoorbeeld vastgelegd in richtlijnen en protocollen. De beroepsgroep heeft ruimte om gezamenlijk vast te leggen wat onder goed hulpverlenerschap verstaan moet worden. 42 SP Oktober 2009
3) A.C. Hendriks e.a., Het recht op autonomie in samenhang met goede zorg bezien, in: Tijdschrift voor gezondheidsrecht 2008 (32), nr.01, pp. 2-18. M. Gilhuis en M. Schermer, a.w.. M. Schermer, Een pleidooi voor autonomie, in: F. Kortmann, Weldoen op contract, Assen 2000, pp 62-77. 4) Cf. G. Lohuis, De methodiek van het contact, in N. Mulder e.a., a.w.; pp. 163-182. 5) Manschot, H., & van Dartel, H (red.) (2003). In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom. 6) Bolt, L.L.E., M.F. Verweij & J.J.M. van Delden (2003). Ethiek in praktijk. Assen: Koninklijke van Gorcum, pp. 17-32. 7) Manschot, H., & van Dartel, H. a.w. Een beschrijving van het Nijmeegse stappenplan aan de hand van een casus is te vinden in M. Gilhuis en M. Schermer, a.w., pp 84-92. 8) Manschot, H., & van Dartel, H. a.w., pp. 140-146. 9) Tronto, J. (1994). Moral boundaries. A political argument for an ethic of care. New York: Routlegde. SP Oktober 2009 43