Muziektherapeutische Sova-training voor Jongeren met een LVB www.muzieksova.nl Paula Huizinga van den Belt Mei 2013 Verantwoordingsdocument voor een muziektherapeutische sociale vaardigheidstraining voor jongeren met een licht verstandelijke beperking. Geschreven in het kader van het afstuderen voor de opleiding muziektherapie aan het ArtEZ Conservatorium te Enschede.
SAMENVATTING In dit verantwoordingsdocument staat de theoretische onderbouwing voor de muziektherapeutische sociale vaardigheidstraining (sova) voor jongeren met een licht verstandelijke beperking. De praktische uitwerking van deze methode is te vinden op de website www.muzieksova.nl. De muziektherapeutische sova-training voor jongeren met een licht verstandelijke beperking werkt aan vier hoofddoelen: contact maken, contact onderhouden, contact begrenzen en conflicthantering. Tijdens de muziektherapie wordt door middel van doelgerichte werkvormen gewerkt aan deze sociale vaardigheden. De therapeut sluit in de therapie zo veel mogelijk aan bij de mogelijkheden en interesses van de jongere. Dit vergroot de motivatie, activiteit en daardoor het effect. Er is veel aandacht voor een veilige en betrouwbare therapeutische relatie, waarin een cliënt positieve ervaringen kan opdoen en zich durft te uiten. De werkwijze van deze muziektherapeutische sova-training is voor een groot deel geënt op de methode Goldstein (1981). Daarin worden de volgende stappen in het therapieaanbod onderscheiden. Modeling: voordoen van het sociaal vaardig gedrag; gedragsoefening: oefenen van sociaal vaardig gedrag; bekrachtiging: belonen van sociaal vaardig gedrag; transfertraining: oefenen van het geleerde gedrag in dagelijkse situaties. De transfertraining is een belangrijk onderdeel. Hierdoor leert een cliënt de sociale vaardigheden in het dagelijks leven, in verschillende situaties toe te passen. Dit proces vindt buiten de therapie plaats. Om dit proces te stimuleren kan de cliënt op de website www.muzieksova.nl met behulp van de ik-vragen buiten de therapie gericht aan zijn sova doelen werken. De uitkomsten hiervan komen bij de muziektherapeut terecht. In overleg met de cliënt kan deze informatie worden verwerkt in de muziektherapie. Op muzieksova.nl kunnen geïnteresseerden informatie vinden over de muziektherapeutische sovatraining. Hulpverleners, docenten, ouders en/of verzorgers kunnen zich informeren over de inhoud en doelen van de muziektherapie en, waar mogelijk, in hun benadering naar de cliënt aansluiten bij de doelen van de therapie. Voor de muziektherapeut staan per hoofddoel enkele werkvormen beschreven. Zowel de muziektherapeut als de cliënt moet een wachtwoord invoeren om bij de inhoud van de site te komen.
VOORWOORD In het kader van mijn afstuderen ligt hier voor u, mijn eindproduct voor de opleiding muziektherapie. Met het schrijven van deze muziektherapeutische sova-training heb ik geprobeerd om mijn interesse en reeds bestaande kennis te verenigen in mijn rol als muziektherapeut. Het afgelopen jaar heb ik stage gelopen bij Ambiq in Hengelo. Dit is een orthopedagogisch behandelcentrum voor cliënten met een licht verstandelijke beperking. Het werken met deze jongeren was een mooie ervaring waar ik veel van heb geleerd. Muziek sluit aan bij deze jongeren en biedt daardoor veel mogelijkheden om hun sociale vaardigheden te trainen. In deze methode onderbouw ik de werking van muziektherapie voor deze doelgroep en heb geprobeerd om op een toegankelijke manier hier een praktische invulling aan te geven. Ik hoop van harte dat deze muziektherapeutische sova-training een bron van inspiratie is voor iedereen die er interesse in heeft. Ik wil iedereen bedanken die mij hebben begeleid tijdens de ontwikkeling van deze methode, met name Glenn Ripassa, Laurien Hakvoort, Yvette Peters en Stef Nitert. Tot slot wil ik mijn man, Jeroen, bedanken. Voor alle kopjes thee die je mij bracht wanneer ik zat te studeren op zolder. Bedankt voor je onvoorwaardelijke steun in de afgelopen drie studiejaren! Paula Huizinga - van den Belt, Mei 2013
INLEIDING... 5 1. SOCIALE VAARDIGHEIDSTRAINING... 6 1.1 Wat zijn sociale vaardigheden?... 6 1.2 Verschillende sociale vaardigheidstrainingen... 6 Methode Goldstein... 6 Sociale vaardigheden voor zwakbegaafde jongeren Praktijkboek Goldsteintraining... 7 Sociale vaardigheden op maat L. Hoogsteder (2008)... 8 Zo gaan Saskia en Jerom met elkaar om N. van Kordelaar & M. Schmidt (2007)... 8 Trimbos instituut... 9 1.3 Conclusie... 9 2. LICHT VERSTANDELIJK BEPERKTE JONGEREN... 11 2.1 Algemeen... 11 2.2 Orthopedagogische theorie... 11 2.3 Comorbiditeit bij jongeren met een LVB... 12 2.4 Welke sova doelen kunnen worden gedestilleerd uit de beperkingen in het functioneren van een LVB-er?... 13 2.5 Conclusie... 16 3. DE MUZIEKTHERAPEUTISCHE SOVA-TRAINING... 17 3.1 Muziektherapie... 17 Muziektherapie en Sova-training... 17 Muziektherapie en LVB... 18 Muziektherapie en Jongeren... 18 3.2 Inhoud van de muziektherapeutische sova-training... 20 Opbouw in fases... 20 Werkvormen... 21 Muzikale interventies... 22 Groepstherapie of individuele therapie... 23 Grondhouding van de muziektherapeut... 23 De transfer... 25 3.3 Randvoorwaarden... 26 3.4 Contra-indicaties... 27 BRONNENLIJST... 28
INLEIDING Jongeren met een licht verstandelijke beperking (LVB) hebben moeite om zich in te leven in een ander (Beer, Y. de, 2012). Door de cognitieve beperking hebben deze LVB jongeren vaak moeite met het ontwikkelen van hun sociale vaardigheden (sova). Hierdoor doen ze in het sociale verkeer vaak negatieve ervaringen op. Deze ervaringen zijn van grote invloed op hun verdere ontwikkeling en toekomst. De vele negatieve ervaringen leveren frustratie en stress op waardoor gedragsproblemen kunnen ontstaan. Jongeren met een LVB komen meestal in behandeling doordat er sprake is van (ernstige) gedragsproblematiek (Didden, R. (Red.), 2006). Om deze escalaties te voorkomen of te verminderen is het belangrijk dat hun sociale vaardigheden verbeteren. Dit kan met behulp van een sociale vaardigheidstraining (sova-training). Van jongeren met een LVB is bekend dat ze het beste leren door zelf te handelen en daardoor praktijkervaringen op te doen. De meeste sova-trainingen zijn gericht op verbale interventies. In de muziektherapeutische sova-training kan op een non-verbale manier worden gewerkt aan sociale vaardigheden. Doordat ervaringen worden opgedaan door zelf te handelen sluit muziektherapie goed aan bij de beoogde doelgroep. Deze muziektherapeutische sova-training is gericht op verbetering van de sociale vaardigheden van LVB jongeren en het toepassen ervan in het dagelijks leven. Dit verantwoordingsdocument bevat de theoretische onderbouwing van de muziektherapeutische sova-training. De praktische uitwerking van de training is te vinden op www.muzieksova.nl. In dit document wordt ingegaan op de verschillende deelonderwerpen die aan de muziektherapeutische sova-training ten grondslag liggen: Sociale vaardigheidstraining Licht verstandelijk beperkte jongeren De muziektherapeutische sova-training Op basis van de verzamelde kennis kan een muziektherapeut de muziektherapeutische sova-training aanbieden. De website is een toevoeging waar meerdere partijen gebruik van kunnen maken. De cliënten kunnen buiten de therapie met hun doelen aan de slag en de mensen rondom de cliënt worden over de muziektherapie geïnformeerd. Voor de muziektherapeut is dit document beschikbaar en worden, naast achtergrondinformatie, enkele werkvormen aangedragen. Het is voor de therapeut ook mogelijk om de online activiteit van de cliënt te volgen. 5
1. SOCIALE VAARDIGHEIDSTRAINING In dit hoofdstuk wordt uitgelegd wat sociale vaardigheden zijn en worden bruikbare elementen uit verschillende sociale vaardigheidstrainingen uitgelicht. Tenslotte staat schematisch weergegeven waar een sociale vaardigheidstraining aan moet voldoen en hoe elementen kunnen worden ingezet tijdens muziektherapeutische sova-training. 1.1 Wat zijn sociale vaardigheden? Er bestaan veel definities van het begrip sociale vaardigheden. In dit verantwoordingsdocument wordt uitgegaan van de volgende definitie: Vaardigheden die een persoon bezit om succesvol met anderen om te gaan in verschillende situaties. (Ladd, G.W., Mize, J., 1983) Op grond van deze definitie zijn vier hoofddoelen op het gebied van sociale vaardigheden te onderscheiden: 1. Contact maken 2. Contact onderhouden 3. Contact begrenzen 4. Conflicthantering In de sova-training worden deze vaardigheden getraind, waardoor situaties waarin ze nodig zijn beter verlopen. Zoals beschreven, in de inleiding, is het van groot belang om deze vaardigheden te trainen bij LVB jongeren, omdat ze veel problemen op dit gebied tegenkomen. Bijna alle doelen op het gebied van sociale vaardigheden zijn aan deze vier hoofddoelen te koppelen. Daarom staan deze vier hoofddoelen in deze methode centraal. 1.2 Verschillende sociale vaardigheidstrainingen Er zijn in de loop der jaren veel sova-trainingen ontwikkeld. In deze paragraaf worden van vier reeds bestaande sova-trainingen de bruikbare elementen behandeld. Deze methodes zijn gekozen omdat ze aansluiten bij LVB jongeren en daarmee mogelijkheden bieden om een vertaalslag naar de muziektherapeutische praktijk te maken. Methode Goldstein Grondlegger van de sociale vaardigheden training is Goldstein (1973). Zijn methodiek is erop gericht dat men door het aanleren van deze vaardigheden beter opgewassen is tegen de eisen die het (dagelijks) leven aan ze stelt. Zijn methode is gericht op de zogeheten lower class. In zijn methode komen de volgende onderdelen aan bod: 1. Modeling (voordoen van het sociaal vaardig gedrag) 2. Gedragsoefening (Inoefenen van sociaal vaardig gedrag) 3. Bekrachtiging (Belonen van sociaal vaardig gedrag) 4. Transfertraining (Oefenen van het geleerde gedrag in dagelijkse situaties) Deze vier stappen kunnen worden onderbouwd vanuit verschillende leertheorieën. Modeling: Volgens de sociale leertheorie van Albert Bandura uit 1977 wordt gedrag mede beïnvloed door een rolmodel. Dit is een persoon die een voorbeeldfunctie heeft. Het is daarom van belang dat de muziektherapeut tijdens de werkvormen en daarbuiten het goede voorbeeld geeft van sociaal 6
vaardig gedrag tijdens de therapie. Een goede therapeutische relatie, waarin vertrouwen en veiligheid aanwezig zijn, vergroot de invloed van het rolmodel op het gedrag van de cliënt. Gedragsoefening: De betreffende vaardigheid oefenen tijdens het musiceren in een bewust in te zetten muzikale werkvorm. Bekrachtiging: Positieve bekrachtiging is een versneller van het leerproces. Volgens de operante conditioneringstheorie van Skinner, zal gedrag dat bekrachtigd wordt voortgezet worden. Gedrag dat bestraft of genegeerd wordt dooft langzaam uit (Kohnstam, 2002). Wanneer de LVB jongere tijdens therapie positief wordt bekrachtigd zal hij dit gedrag eerder weer laten zien, dan wanneer dit niet wordt bekrachtigd. Dit kan bijvoorbeeld door het geven van een compliment. Het bekrachtigen van gewenst gedrag kan zowel vanuit de therapeut als vanuit de medecliënten komen. Transfertraining: Aan de transfertraining kan op allerlei manieren vorm worden gegeven. De LVB jongere krijgt huiswerk op waarmee in de dagelijkse situatie wordt geoefend aan de sociale vaardigheid die in de therapie aan bod is geweest. De huiswerkervaring kan in de eerstvolgende bijeenkomst opnieuw aan bod komen. Goldstein heeft geen protocol gegeven voor het aantal bijeenkomsten. Hij spreekt van 3 à 15 bijeenkomsten, afhankelijk van het niveau van de deelnemers en het aantal te leren vaardigheden. Hij heeft het over rollenspellen in alle mogelijke vormen. Hiermee geeft Goldstein een opening voor vertaling naar muziektherapie. Veel van de later ontwikkelde sova-trainingen refereren aan het model van Goldstein. Sociale vaardigheden voor zwakbegaafde jongeren Praktijkboek Goldsteintraining In dit praktijkboek (van der Zee, S. van der Molen, H. van der Beek, D., 1989) wordt specifiek ingegaan op jongeren met een licht verstandelijke beperking. De Goldsteintraining ligt hier aan ten grondslag. Er worden een aantal basisprincipes genoemd die belangrijk zijn tijdens een sova-training voor LVB jongeren. Deze basisprincipes gaan over de inhoud van de sova-training en de houding van de begeleider. Beide elementen zijn te vertalen naar de muziektherapeutische praktijk en sluiten aan bij de doelgroep. Daar waar begeleider staat zou ook muziektherapeut ingevuld kunnen worden. Inhoud van de training Gestructureerde omgeving zorgt voor veiligheid en duidelijkheid; Fases in het proces gedoseerd aanbieden zodat ze haalbaar zijn voor de LVB-er; Aansluiten bij de belevingswereld van de jongere; Aanpassen aan werktempo en werkwijze van de cliënt. Houding van sova trainer Begrip tonen voor alle emoties, angst voor gedragsverandering onderkennen; Veel geduld hebben om kleine gedragsveranderingen te realiseren; Hanteren van eenvoudige taal bij uitleg en instructie; Stimuleren van zelfredzaamheid (veel leren door ervaringsleren); Bewust zijn van modelfunctie; Richten op dingen die goed gaan voor versterking van zelfvertrouwen cliënt. 7
Sociale vaardigheden op maat L. Hoogsteder (2008) Deze sova-training is gebaseerd op een cognitief gedragsmatige werkwijze. De training is ontwikkeld voor jongeren tussen de 15 en 21 jaar die ernstige gedragsproblemen hebben en met justitie in aanraking zijn gekomen. Doordat mensen met een LVB vaker in aanraking komen met politie en justitie dan de algemene bevolking (Trimbos, 2010) sluit deze training aan bij de beoogde doelgroep van de muziektherapeutische sova-training. Het richt zich op jongeren die beperkingen hebben in hun sociaal functioneren waarbij dit sterke invloed heeft op hun gedrag. Hieronder worden enkele elementen beschreven die gebruikt kunnen worden in de muziektherapeutische sova-training voor LVB jongeren: Er wordt gekeken naar de problematiek die de jongeren hebben op het gebied van sociale vaardigheden. De inhoud van de training wordt op basis hiervan samengesteld. Zo wordt recht gedaan aan het op maat principe van deze methode. Er wordt in het begin van de training specifiek ingegaan op de motivatie van de cliënt. Daarbij wordt hij zelf betrokken in het formuleren van minimaal één doel. Er wordt alleen maar gewerkt in groepen. Dit heeft als voordeel dat de jongeren elkaar positief kunnen bekrachtigen en in een groep bepaalde vaardigheden makkelijker kunnen oefenen. In sommige gevallen kan een cliënt individuele training krijgen. In deze training is continu aandacht voor het motiveren en het vergroten van het geloof in eigen kunnen om zo de leerbaarheid te vergroten. Zo gaan Saskia en Jerom met elkaar om N. van Kordelaar & M. Schmidt (2007) Deze methode is gericht op het basisonderwijs en ook gebaseerd op de theorie van Goldstein. Er staan verschillende werkvormen in waarbij specifiek aandacht wordt besteed aan het oefenen van sociale vaardigheden. Voor een goede consolidatie (vasthouden) en generalisatie (buiten therapie ook toepasbaar) worden de geleerde vaardigheden, in zoveel mogelijk verschillende situaties, zo vaak mogelijk herhaald en geoefend (dit kan ook in een vorm van huiswerk). In deze methode wordt wederom benoemd dat het belangrijk is om aan te sluiten bij de belevingswereld van het schoolkind. Doordat kinderen met onvoldoende sociale vaardigheden in sociale situaties vaak verlegen, teruggetrokken of agressief gedrag vertonen hebben ze meestal moeite bij het maken van vriendjes. Meestal ligt er aan ten grondslag dat kinderen zich moeilijk kunnen verplaatsen in een ander. Dit uit zich in het volgende punten: Moeilijk samen kunnen spelen; Slechte luisterhouding; Moeilijk tegen kritiek kunnen. De eerste twee punten zijn goed te trainen in de muziektherapie. Het tegen kritiek kunnen vereist daarentegen meer tijd doordat LVB jongeren moeite hebben met perspectiefname (zie hoofdstuk 2). Wanneer ze na verloop van tijd meer inzicht in hun eigen gedrag krijgen en bekrachtigd worden op de juiste momenten, kunnen ze met meer zelfvertrouwen beter omgaan met kritiek. Hieraan wordt gewerkt in de laatste fase van de muziektherapeutische sova-training. De vaardigheden die in deze training aan bod komen zijn te koppelen aan de vier hoofddoelen van de muziektherapeutische sova-training. 8
Samen spelen is geven en nemen Samen spelen zonder regels gaat mis?! Ik voel me. Complimenten geven/ krijgen Sorry zeggen Omgaan met kritiek/ boosheid (Contact maken/ onderhouden) (Contact begrenzen, Conflicthantering) (Contact onderhouden) (Contact onderhouden) (Conflicthantering) (Contact begrenzen, Conflicthantering) In deze methode wordt tevens het belang van sova-training in een groep onderstreept. De volgende voordelen worden genoemd: Het geeft een gevoel van verbondenheid; Het gedrag komt naar voren in het contact met elkaar; Feedback van leeftijdsgenoten is effectiever. Trimbos instituut Het Trimbos instituut is een landelijk orgaan dat richtlijnen laat samenstellen voor behandeling van zorgvragen. Ze heeft een sociale vaardigheidstraining in haar richtlijnen opgenomen met het oog op vermindering van overmatig alcoholgebruik. Er is hierbij geen duidelijke methodiek beschreven. Wel worden onderstaande doelen benoemd die te vertalen zijn naar de muziektherapeutische praktijk: Communicatievaardigheden als leren luisteren en iets bepraten; Positieve en negatieve kritiek geven; Leren (alcohol) weigeren; Contact leggen/sociaal netwerk opbouwen en onderhouden; Assertiviteitstraining. (Trimbos instituut, 2008) 1.3 Conclusie Samengevat kunnen enkele conclusies worden getrokken waar een sova-training voor LVB jongeren aan moet voldoen. Duidelijke structuur tijdens de sessies; Werkvormen moeten begrijpelijk en gestructureerd zijn waarin de LVB cliënt ervaringsgericht kan leren. De cliënt wordt zo veel mogelijk betrokken bij zijn eigen doelen; Werktempo aanpassen aan het tempo van de cliënt. De beklijving van vaardigheden heeft tijd nodig (van der Zee, S. van der Molen, H. van der Beek, D., 1989). De theorie van Goldstein is een veel gebruikte basis om een sova-training vorm te geven. De verschillende stappen (modeling, gedragsoefening, bekrachtiging en transfertraining) zijn te vertalen naar de muziektherapeutische praktijk. Voor het gebruik van sociale vaardigheden in het dagelijks leven is het van belang dat dit veel geoefend wordt. Belangrijke randvoorwaarden om een sovatraining succesvol te maken moet worden aangesloten op de motivatie, belevingswereld, het leertempo en de sociale vaardigheden van de cliënt. Daarnaast wordt duidelijk dat sova-training aan groepen voordelen heeft (Kordelaar, van N. & Schmidt, M, 2007). In figuur 1 staat dit schematisch weergegeven. 9
Figuur 1 10
2. LICHT VERSTANDELIJK BEPERKTE JONGEREN In dit hoofdstuk wordt een algemeen beeld geschetst over de doelgroep: jongeren met een licht verstandelijke beperking (LVB). Eerst wordt de ontwikkeling van LVB jongeren vanuit orthopedagogisch oogpunt beschreven en daarna wordt gekeken naar de ontwikkeling en het functioneren van jongeren in het algemeen. Op basis van deze informatie wordt duidelijk hoe de hoofddoelen van de muziektherapeutische sova-training hierop kunnen aansluiten 2.1 Algemeen Volgens de internationale richtlijnen van de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) (Koster, van Groos, 2006) kan van een verstandelijke beperking gesproken worden, wanneer iemand aan de volgende drie criteria voldoet. 1. Allereerst moet iemand verstandelijk duidelijk onder het gemiddelde functioneren. Dit wordt bepaald door het IQ van de betreffende persoon, welke tussen de 50 en 70 punten dient te liggen. 2. Ten tweede moet iemand beperkingen hebben in het aanpassingsvermogen. Dit wil zeggen dat hij/zij vergeleken met andere mensen uit dezelfde leeftijdscategorie en sociaal-culturele achtergrond, niet zelfstandig dezelfde levensstandaard kan bereiken. Er moet sprake zijn van aanpassingsproblemen op ten minste twee van de volgende terreinen: communicatie; voor jezelf kunnen zorgen; zelfstandig kunnen wonen; sociale en inter-persoonlijke vaardigheden; gebruik van maatschappelijke voorzieningen; zelfsturing; functionele intellectuele vaardigheden; werk; vrije tijd; gezondheid en veiligheid. 3. Het bovengenoemde moet zich openbaren voor het 18 e levensjaar Verder worden mensen met een IQ score tussen de 70 en de 85, die problemen hebben in het sociale aanpassingsvermogen (psychiatrische stoornis, medisch-organische problemen of problemen in gezin en sociale context) ook licht verstandelijk beperkt genoemd (Koster, van Groos, 2006; Verstegen, 2005). Het IQ van mensen met een LVB ligt dus tussen 50 en 85. Meestal is er ook sprake van een disharmonisch profiel waarbij het verbale functioneren sterker is dan het performale. Dit wordt ook wel een disharmonisch profiel genoemd (Beer, Y. de, 2012). In de praktijk zal een LVB jongere verbaal sterker kunnen ogen dan hij cognitief kan volgen en geeft dit aan de buitenkant een vertekend beeld. 2.2 Orthopedagogische theorie Wanneer we spreken over jongeren hebben we het over de leeftijdsgroep tussen de 12 en 18 jaar. In deze fase, ook wel de puberteit of adolescentie genoemd, treden er lichamelijk en verstandelijk belangrijke veranderingen op. Omdat het hier LVB jongeren betreft worden de belangrijkste ontwikkelingen benoemd vanuit een orthopedagogische oogpunt. (Orthopedagogiek is een specialisatie in de pedagogiek die zich bezighoudt met de opvoeding van het afwijkende of gehandicapte kind.) De ontwikkeling van een kind verloopt volgens een bepaalde wetmatigheid. Wanneer een kind een licht verstandelijke beperking heeft doorloopt het dezelfde ontwikkelingsfasen als mensen zonder een verstandelijke beperking. Het verloop van hun ontwikkeling is alleen langzamer en kent eerder zijn plafond. Een kind met een LVB heeft meer moeite met het verwerven van kennis en 11
vaardigheden. In de ontwikkeling zijn er daardoor allerlei processen die verstoord worden. Naast de cognitieve aanleg zijn ook zaken als omgeving en biologische gesteldheid van invloed op de ontwikkeling van een LVB-er (Didden, R. (Red.), 2006) (Vugts - de Groot, 2009). Het hebben van een LVB heeft gevolgen op twee terreinen. 1: Een LVB is een beperking die op zichzelf leidt tot stressvolle situaties. 2: Het kan een persoon met LVB beperken in het succesvol omgaan met het incasseren van stress. Bijvoorbeeld: Het falen in verschillende situaties roept negatieve reacties uit de omgeving op. Deze negatieve reacties kunnen door een LVB-er vervolgens weer moeilijk geïncasseerd worden. Negatieve ervaringen hebben meer invloed op een kind dat van zichzelf al kwetsbaar is (Didden, R. (Red.), 2006). Er ontstaat een negatieve spiraal waarin kwetsbaarheid en negatieve ervaringen elkaar afwisselen. Dit belemmert de ontwikkeling van de LVB-er. De LVB-er kan vastlopen waardoor problemen ontstaan. Kinderen met een verstandelijke beperking ontwikkelen drie- tot viermaal vaker emotionele en gedragsproblemen dan hun leeftijdsgenoten uit de algemene bevolking (Didden, R. (Red.), 2006). Vooral sociale situaties met leeftijdsgenoten zijn extra stressvol voor ze. (In paragraaf 3.2 wordt ingegaan op de voordelen van groepstherapie in combinatie met dit gegeven) Daarom is het van belang dat iemand met een LVB extra ondersteuning krijgt in het verwerven van sociale vaardigheden waardoor contact met anderen soepel verloopt en extra stress wordt voorkomen. 2.3 Comorbiditeit bij jongeren met een LVB De ervaring leert dat bij jongeren met een LVB, die in behandeling komen, comorbiditeit meer regel dan uitzondering is. (comorbiditeit betekent het tegelijkertijd aanwezig zijn van verschillende aandoeningen/ stoornissen) Veel voorkomende diagnoses (naast LVB) zijn hechtingsproblemen en verschillende vormen van autisme (Beer, Y. de, 2012; Dekker-van der Sande, F. & Janssen, C., 2010). Om hier tijdens de muziektherapeutische sova-training op aan te kunnen sluiten, staan in deze paragraaf de meest relevante kenmerken beschreven. Hechtingsproblemen komen veel voor bij cliënten met een LVB (Beer, Y. de, 2012). Er zijn verschillende oorzaken waardoor deze kunnen ontstaan. Om de ontwikkeling van een LVB-er zo optimaal mogelijk te laten verlopen is het voor ouders/ opvoeders belangrijk om sensitiviteit en vaardigheden te bezitten, of te leren, om aan de bijzondere behoeften van LVB kinderen te voldoen. Helaas is dat in de praktijk vaak niet het geval. Ouders van deze doelgroep hebben zelf ook vaak een mentale beperking en verwerkings- of acceptatieproblemen. Deze kunnen het ouders moeilijk maken om sensitief op het kind te reageren. Onveilige hechting kan voor een groot deel verklaren waarom bij mensen met een LVB zo vaak gedragsproblemen voorkomen (Dekker-van der Sande, F. & Janssen, C., 2010). Sommige cliënten hebben een uithuisplaatsing achter de rug, omdat het thuis niet meer ging. Dit kan ook van invloed op de hechting zijn (Beer, Y. de, 2012). De muziektherapeut moet in de muziektherapeutische sova-training zo veel mogelijk aansluiting zoeken bij deze specifieke problematiek van de cliënt. Het is belangrijk dat jongeren tijdens de therapie in een veilige sfeer kunnen experimenteren met hun gedrag (van der Zee, S. van der Molen, H. van der Beek, D., 1989). De fase waarin specifiek gewerkt gaat worden aan de sociale vaardigheden heeft meer effect wanneer er door de 12
therapeutische band vertrouwen en veiligheid is verworven. Exploratie, waarin een cliënt oefent met nieuw gedrag, kan ontstaan vanuit een veilig omgeving (Dekker-van der Sande, F. & Janssen, C., 2010). De mate waarin deze veiligheid wordt ervaren wordt vooral bepaald door de houding van de therapeut (van der Zee, S. van der Molen, H. van der Beek, D., 1989). Veel van de LVB jongeren hebben hechtingsproblemen. Om de muziektherapeutische sova-training voor deze cliënten zo effectief mogelijk te laten zijn, is het van belang om in de eerste fase het accent te leggen op de therapeutische relatie. Wanneer jongeren een vorm van autisme hebben kan er sprake zijn van: (Hendriksten, M. Aerts, F.H.Th.M., 1999) Een stoornis in het contact met andere mensen; Een stoornis in communicatie en taalgebruik; Een stoornis in het voorstellingsvermogen; Een opvallend beperkt gebied van belangstelling en activiteiten. Volgens van Rooijen en Rietveld (2012) heeft een cliënt met autisme behoefte aan een gestructureerde omgeving en duidelijke communicatieve ondersteuning. Dit kan bijvoorbeeld worden verkregen door pictogrammen te gebruiken ter ondersteuning van de werkvormen en om de therapie zelf duidelijk te structureren. Voor deze cliënten kan het ook lastig zijn om gedrag van een ander te duiden waardoor juist de communicatie niet naar behoren verloopt. Wanneer hier sprake van is kan dit als punt van aandacht worden meegenomen in de muziektherapeutische sova-training. Voor cliënten met een autistische stoornis kan het wenselijk zijn om de muziektherapie individueel aan te bieden. Wanneer de cliënt er aan toe is zou deze eventueel in een groep kunnen starten. 2.4 Welke sova doelen kunnen worden gedestilleerd uit de beperkingen in het functioneren van een LVB-er? Wanneer een cliënt naast zijn LVB ook hechtingsproblematiek en/of een autistische stoornis heeft kan dit mede bepalen aan welke sova doelen voornamelijk gewerkt moet worden en hoe het therapieproces verloopt. Een dergelijke stoornis is van grote invloed op hoe deze muziektherapeutische sova-training er in de praktijk uit zal gaan zien. Vanuit de LVB bekeken zijn er ook specifieke sociale beperkingen aan te wijzen die te koppelen zijn aan de hoofddoelen uit deze muziektherapeutische sova-training. Daar wordt in deze paragraaf verder op in gegaan. Kinderen en jongeren met een licht verstandelijke beperking hebben gemiddeld meer gedragsproblemen en vertonen meer agressief gedrag dan kinderen en jongeren zonder LVB. Voor jongeren met een LVB zijn gedragsproblemen de voornaamste aanleiding voor behandeling (Didden, R. (Red.), 2006). Moffatt e.a. (1995) toonden aan dat vooral het gebrekkige discrimineren van emoties, de gebrekkige perspectiefname en empathie verbonden zijn met gedragsproblemen bij deze doelgroep. Doordat ze zich niet goed kunnen inleven in een ander worden de sociale vaardigheden minder sterk ontwikkeld. Sociale vaardigheidstrainingen kunnen worden ingezet om deze gebreken te verminderen en/of compenseren. Zoals eerder genoemd is het van belang om in de therapie op vele vlakken zo goed mogelijk aan te sluiten bij de cliënt. In de praktijk kunnen de specifieke sova doelen van de cliënten sterk verschillen. Elke cliënt vertoont andere gedragsproblemen en beperkingen op sova gebied en vraagt daarmee om 13
een andere benadering. Voor een passende behandeling moet duidelijk zijn waar de (gedrags)problemen ontstaan. De theorieën van Crick & Dodge (1994) en Didden e.a. (2006) geven daar een verklaring voor en worden hieronder beschreven. De eerste theorie is het sociale informatie verwerkingsmodel (SIV model) van Crick & Dodge (1994). Hierin worden een aantal sociaalcognitieve stappen beschreven die door kinderen worden doorlopen in het contact met een ander. De stappen zijn: informatie waarnemen, interpreteren, mogelijke oplossingen bedenken (agressie, assertief, passief) en, na evaluatie, uiteindelijk de keuze voor één oplossing uitvoeren. Deze stappen worden doorlopen voordat een kind gedrag vertoont in een sociale situatie. LVB Kinderen met externaliserende gedragsproblemen bedenken vaker een agressieve oplossing in een probleemsituatie. Kinderen met een LVB zonder deze problematiek zullen sneller zeggen dat ze zich passiever zouden gedragen. Het kiezen van assertieve oplossingen zijn het minst populair. Daarnaast wordt de keuze voor agressie zo snel gemaakt dat het herkennen en kiezen van adequate oplossingen geen rol meer speelt (Didden, R. (Red.), 2006). Hieruit kan worden geconcludeerd dat de vaardigheden voor het oplossen van problemen van invloed zijn op het uiten van (agressieve) gedragsproblemen. Volgens van Nieuwenhuizen (2004) is het bij deze doelgroep van belang om deze oplossingsvaardigheden zowel in therapie als daarbuiten te oefenen. Dit om de generalisatie van geleerde vaardigheden te verbeteren. (generalisatie betekent hier dat het geleerde vanuit de therapie kan worden toegepast in het dagelijks leven) De stappen uit het SIV-model kunnen als middel dienen in de muziektherapie. De muziektherapeut kan het model gebruiken om inzicht te krijgen bij welke stap (gedrags)problemen ontstaan. Als kanttekening moet worden opgemerkt dat dit model op kinderen is gebaseerd. Het is onbekend in hoeverre dit ook op jongeren toepasbaar is. Didden e.a. (2006) benoemt verschillende cognitieve beperkingen die aan gedragsproblemen ten grondslag kunnen liggen (zie hieronder). Hij maakt onderscheid tussen beperkingen die stress tot gevolg hebben en beperkingen die het omgaan met stress moeilijker maken. Gebrekkige korte termijnwerkgeheugen. Mensen met een LVB ervaren frequent dagelijkse problemen die voor hen onoplosbaar zijn. De beperkingen in executieve functies. Mensen met een LVB hebben moeite met het reflecteren op gekozen oplossingen en leren onvoldoende van gemaakte fouten; gemaakte fouten worden herhaald. Moeite met perspectief nemen. Tekorten op dit gebied maken het mensen moeilijk om betekenis te geven aan sociaal gedrag van anderen. De keuze voor negatief gedrag in sociale situaties die als onduidelijk beleefd worden. Veel mensen met een LVB hebben geen of weinig vrienden. Veel van de genoemde kenmerken maken mensen met een LVB daarnaast ook kwetsbaar voor pestgedrag van anderen. Door de beperkingen in het leervermogen heeft een behandeling bij deze cliënten de grootste kans van slagen wanneer er sprake is van een directieve en structurerende benadering met een beperkte input, veel herhaling en met veel aandacht voor de uitvoering in de praktijk (Didden, R. (Red.), 2006). In een vertaalslag naar muziektherapie zal de muziektherapeut, in bepaalde situaties een directieve 14
houding moeten aannemen en de inhoud van de therapie gestructureerd en duidelijk aanbieden. Structuur kan buiten- en binnenmuzikaal worden aangeboden. Buitenmuzikaal door bijvoorbeeld een vaste planning in de therapie te handhaven, binnenmuzikaal in bijvoorbeeld een herhalend ritme dat tijdens een improvisatie wordt gespeeld. Zowel vanuit het perspectief van de sova-training als vanuit de LVB jongere wordt het belang van de transfer duidelijk. De sociale vaardigheden die in de muziektherapie aan bod zijn gekomen moeten buiten de therapie worden geoefend om gegeneraliseerd te worden. De cliënt moet in verschillende situaties oefenen met sociale vaardigheden om deze vervolgens ook in meerdere situaties te kunnen toepassen. Om de effectiviteit van de muziektherapeutische sova-training te vergroten worden situaties uit het dagelijks leven in de therapie verwerkt en kunnen situaties uit de therapie worden geoefend in het dagelijks leven. Dit is essentieel voor het slagen van de therapie (Goldstein, A. P., 1981) (van der Zee, S. van der Molen, H. van der Beek, D., 1989). Bij jongeren met een LVB doen de meeste problemen in de sociale omgeving zich voor op gebied van: Empathie Contact Weerbaarheid In hoofdstuk 1 van dit verantwoordingsdocument wordt de definitie gegeven voor sociale vaardigheden. Hier worden tevens de vier hoofddoelen voor sova-training gesteld. (contact maken, contact onderhouden, contact begrenzen en conflicthantering) In figuur 2 zijn deze sova doelen gekoppeld aan de probleemgebieden op gebied van sociale vaardigheden bij LVB jongeren en tevens aan de werkdoelen die hieruit te ventileren zijn. Zichtbaar wordt hoe vanuit verschillende benaderingen aan de sova doelen gewerkt kan worden, waarbij horizontaal de onderlinge verbanden worden weergegeven. 15
Figuur 2 2.5 Conclusie Jongeren met een LVB doorlopen hetzelfde ontwikkelingsproces als iemand zonder een LVB, alleen doorlopen ze dit proces langzamer en bereiken ze eerder hun plafond. Het behalen van de gestelde sova doelen heeft daardoor tijd nodig. Doordat jongeren met een LVB moeite hebben met empathie, contact en weerbaarheid kan gedragsproblematiek ontstaan. Deze drie probleemgebieden zijn te verbinden aan de vier hoofddoelen uit de muziektherapeutische sova-training. Veel LVB-ers hebben daarnaast nog andere stoornissen, deze zijn mede bepalend voor de wijze waarop in de muziektherapeutische sova-training wordt gewerkt. Het belang van vertrouwen, veiligheid en structuur tijdens de therapie wordt extra benadrukt. 16
3. DE MUZIEKTHERAPEUTISCHE SOVA-TRAINING In dit laatste hoofdstuk wordt ingegaan op de werking van muziektherapie in het algemeen en worden, met verwijzingen naar enkele onderzoeken, de voordelen van sova-training in muziektherapie uiteengezet. Tenslotte worden de praktische kenmerken (werkvormen, interventies, randvoorwaarden en contra-indicatie) van de muziektherapeutische sova-training beschreven. 3.1 Muziektherapie Muziektherapie en Sova-training Waarin onderscheidt muziektherapie zich ten opzichte van de andere sova-trainingen? Op deze vraag zijn meerdere antwoorden mogelijk. In deze muziektherapeutische sova-training worden per hoofddoel werkvormen aangedragen waarin de LVB jongere actief oefent met sociale vaardigheden. Tijdens het musiceren wordt direct zichtbaar hoe iemand kan reageren in verschillende sociale situaties. Volgens het analoge procesmodel (Smeijsters, 2006) is het gedrag van de LVB jongere tijdens de muziektherapie een afspiegeling van hoe deze in het dagelijks leven handelt. Doordat via doelgerichte werkvormen sociaal vaardig gedrag wordt getraind beïnvloedt dit het gedrag buiten de therapie. Tijdens de muziektherapie is er ruimte om te experimenteren met sociaal (vaardig) gedrag (exploratie). Door oefening en het opdoen van ervaring in sociale situaties, tijdens de therapie, kunnen op termijn de sociale vaardigheden in het dagelijks leven verbeteren. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat muziektherapie sociale vaardigheden verbetert. Hieronder zijn van een aantal onderzoeken de conclusies beschreven en het effect van een muziektherapeutische sova-training bevestigen. In 2001 werd onderzoek gedaan naar de rol van muziektherapie in de ontwikkeling van sociale vaardigheden bij kinderen met een licht verstandelijke beperking. In totaal deden 32 kinderen tussen de 5 en 10 jaar mee aan dit onderzoek. Acht weken lang kregen de kinderen twee keer per week een half uur muziektherapie. De muziektherapie was gericht op vijf specifieke sociale vaardigheden, namelijk: beurt wisselen, elkaar imiteren, initiatief nemen, stemgebruik en oogcontact. Na deze acht weken was er een significante verbetering zichtbaar in deze sociale vaardigheden bij de muziekgroep en de controlegroep. De kinderen uit de muziekgroep waren uiteindelijk beter in imiteren dan de controlegroep (Duffy, B. Fuller, R., 2001). Dit is gunstig wanneer een cliënt de therapeut (het rolmodel) wil imiteren in sociaal vaardig gedrag. 17
In 2001 werd onderzoek gedaan naar muziektherapie bij kinderen met gedrags- en ontwikkelingsproblemen tussen de 4 en 11 jaar. De muziektherapie was gericht op het verminderen van symptomen, het verwerven van vaardigheden en de kwaliteit van leven verbeteren. Door individuele actieve muziektherapie verbeterden vaardigheden die betrekking hebben op contact maken en konden deze kinderen hun emoties beter uiten (Gold, C. Wigram, T. & Berger, E., 2001). In Korea werd in 2006 een onderzoek gedaan naar de invloed van muziektherapie. Vijfendertig adolescente meisjes hadden zes sessies muziektherapie, waarin gewerkt werd aan zelfbeheersing en vaardigheden om sociaal contact te maken. Het onderzoek bevestigt dat muziektherapie sociaal contact bevordert (Kim, S. Kverno, K. Lee, E. M. Park, J. H. Lee, H. H. Kim, H. L., 2006). In 2011 werd een onderzoek gepubliceerd waarin de effecten van muziektherapie op sociale vaardigheden van kinderen en jongeren werd onderzocht. De kinderen hadden uiteenlopende problemen, waaronder ADHD, syndroom van Asperger, angststoornissen en posttraumatische stress. Ze hadden allemaal problemen op het gebied van sociale vaardigheden. De interventie bestond uit een combinatie van actieve muziektherapie en cognitieve gedragstherapie. De specifieke vaardigheden die in de therapie werden getraind waren: interactie met leeftijdsgenoten, zelfbeheersing, non-verbale en verbale communicatie. Hoewel de onderzoeksgroep klein was (45 kinderen van 6-17 jaar), laat het onderzoek positieve resultaten zien: het sociaal functioneren van kinderen verbeterde. (Gooding, 2011). Muziektherapie en LVB Muziektherapie heeft een positieve invloed heeft op de ontwikkeling en het gedrag van jeugdigen met ontwikkelings- en gedragsproblemen (Gold, C. Voracek, M. & Wigram, T., 2004). Er zijn meerdere redenen te benoemen waardoor muziektherapie aansluit bij jongeren met een LVB. Ten eerste is er een aansluiting bij de doelgroep omdat een appel wordt gedaan op de non verbale interactie. Jongeren met een LVB leren veel beter door dingen echt te doen, het zogeheten ervaringsleren (van der Zee, S. van der Molen, H. van der Beek, D., 1989). In een verschenen artikel van (Bartelink, C. et al., 2007) is de effectiviteit van muziektherapie duidelijk uiteengezet. Op basis van verschillende onderzoeken concluderen zij dat muziektherapie, in vergelijking met andere vaktherapieën, bij kinderen met uiteenlopende stoornissen, een positief effect op de sociale vaardigheden lijkt te hebben. Jongeren met een LVB zijn zich vaak niet bewust van de oorzaken van hun problemen, maar al spelende worden die oorzaken wel duidelijker. Spanning, emoties en sociale problemen komen als vanzelf mee in het muzikaal samenspel. In muzikaal samenspel leert de jongere zijn vaardigheden uit te bereiden op sociaal en emotioneel gebied. (Vereniging Orthopedagogische Behandelcentra, 2012) Muziektherapie en Jongeren In 2004 is onderzocht hoe het gebruik van muziek in therapie van invloed kan zijn op de therapiemotivatie van jongeren met emotionele stoornissen. De emotionele stoornissen uitten zich bijvoorbeeld in: zelfmoordpogingen, woede, sociale isolatie, agressie, verminderde schoolprestaties, weglopen, alcohol- en/ of drugsmisbruik. Deze problemen ontstonden voor een groot deel door een gebrek aan zelfwaardering. Doordat deze jongeren minimale communicatieve vaardigheden hadden waren traditionele behandelmethodes, zoals cognitieve gedragstherapie en psychotherapie, niet 18
succesvol. De onderzoeker hoopte deze communicatieproblemen te doorbreken door muziek te gaan gebruiken. De therapie bestond uit muziek maken, het schrijven van liedteksten, muziek componeren en naar muziek luisteren. Er werd geconcludeerd dat, door het gebruik van muziek, de jongeren minder weerstand hadden en veel actiever deelnamen aan de therapie. Tevens werd de therapeut als een veilige en betrouwbare volwassene gezien (Keen, 2004). Musiceren tijdens muziektherapie stelt jongeren in staat om met elkaar te communiceren, naar elkaar te luisteren, samen te werken en ervaringen met elkaar te delen. Een reden om muziektherapie te indiceren is het feit dat muziek aansluit bij de huidige jongerencultuur (Tervo, 2005). Jongeren luisteren veel naar hun voorkeursmuziek. Door in de muziektherapie gebruik te maken van deze muziek wordt aangesloten bij de belevingswereld van de cliënten. De mate waarin de inhoud van de therapie aansluit bij de interesses van de LVB jongeren bepaalt hoe actief ze zullen deelnemen. Hoe actiever ze deelnemen hoe meer ze hun vaardigheden kunnen trainen en aanleren (van der Zee, S. van der Molen, H. van der Beek, D., 1989). Deze aansluiting kan op volgende manieren in de therapie worden verwerkt: Situaties die zij inbrengen als uitgangspunt gebruiken in therapie; Muziek gebruiken die hun voorkeur heeft (bijv. rapmuziek/ popmuziek); Ruimte geven om de cliënten zelf keuzes te laten maken (instrument, werkvorm). Zoals in het eerste hoofdstuk is benoemd zijn over het algemeen de verbale vaardigheden van jongeren met een LVB sterker dan de performale. Muziektherapie is een interventie waarbij, door actief te musiceren, voornamelijk een appèl wordt gedaan op de performale vaardigheden. Dit sluit direct aan bij de daadwerkelijke vaardigheden van de LVB jongere en omzeilt aansluitingsproblemen die kunnen ontstaan door de sterkere verbale uitingen. (In de praktijk zijn de verbale uitingen vaak geen afspiegeling van de innerlijke beleving van de cliënt.) Tijdens de muziektherapie wordt veel gebruik gemaakt van de instrumenten die passen in een bandbezetting (drumstel, basgitaar, gitaar, piano/ keyboard en zanginstallatie). De jongeren kiezen hier vaak uit zichzelf al voor. Andere instrumenten zijn ook zeer bruikbaar. Ze bieden de cliënt de mogelijkheid om uit te proberen (exploreren) en geven de cliënt de mogelijkheid om te kiezen. Het zelf kiezen van een instrument draagt bij aan de aansluiting van de muziektherapie bij deze doelgroep. Het aanbieden van een sova-training in muziektherapie heeft veel voordelen. In figuur 3 worden deze voordelen, vanuit verschillende invalshoeken, samengevat. 19
Figuur 3 3.2 Inhoud van de muziektherapeutische sova-training Opbouw in fases In de eerste fase van de muziektherapeutische sova-training ligt de nadruk op kennismaking en observatie. De therapeut moet een beeld krijgen hoe de therapie het beste aan kan sluiten bij de cliënt(en). Er moet in deze fase ook actief worden gewerkt aan het vertrouwen. Het gaat erom dat er vertrouwen ontstaat in de therapeut en tussen de cliënten (in het geval van groepstherapie). Dit basisvertrouwen is nodig om de moeilijke sociale situaties vanuit veiligheid te exploreren. Gedragsverandering kan ontstaan vanuit een veilige omgeving (Dekker-van der Sande, F. & Janssen, C., 2010; van der Zee, S. van der Molen, H. van der Beek, D., 1989). In de deze eerste fase passen de hoofddoelen: contact maken en contact onderhouden. De eerste drie sessies kunnen worden gezien als observatieperiode waarbij wordt gekeken of de muziektherapie kans van slagen heeft bij de cliënt(en). Wanneer, om welke reden dan ook, een cliënt niet meewerkt tijdens de therapie kan, na deze observatie, worden besloten om de therapie niet voort te zetten. In de tweede fase komen voornamelijk de hoofddoelen contact begrenzen en conflicthantering aan bod. In deze fase wordt ook specifieker ingegaan op de sova doelen van de cliënten. Situaties uit het dagelijks leven worden ingebracht in de therapie en er wordt specifieker ingegaan op de specifieke behandeldoelen van de cliënt(en). Hoeveel sessies een bepaalde fase in beslag neemt is van tevoren niet in te schatten. Het is te sterk afhankelijk van de cliënten en het verloop van het therapieproces. Door het tijdsbestek van deze sova-training open te houden geeft deze methode de muziektherapeut, op elke werkplek, de mogelijkheid om te kunnen voldoen aan een eventueel voorgeschreven behandelduur. In figuur 4 staat van links naar rechts de opbouw van de muziektherapeutische sova-training weergegeven. 20