De Amersfoortse Verzekerige Stadsrig 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Wijzigigsformulier Zorgverzekerig Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier aar toe? Met dit formulier kut u ee Zorgverzekerig wijzige. U kut het volledig igevulde formulier versture: per mail: scae e maile aar ziektekosteacceptatie@amersfoortse.l per post: De Amersfoortse Verzekerige T.a.v. afdelig Ziektekoste Acceptatie Atwoordummer 128, 3800 VB Amersfoort Heeft u vrage? Neem da cotact op met os op telefooummer (033) 464 20 61. Wij zij bereikbaar op werkdage va 8.00 17.30 uur. 1. Gegeves collectiviteit (werkgever, vereigig, e.d.) Idie va toepassig Naam collectiviteit (werkgever/vereigig/tussepersoo): Cotractummer (idie beked): 2. Gegeves verzekerigemer (werkemer/lid/e.d.) Naam e voorletters: Telefooummer: E-mailadres: Polisummer: Heeft u bij os ee AOV of pesioeverzekerig? Igagsdatum wijzigig*: ma vrouw ja, opame i Amersfoortse OderemersPla polisummer: igagsdatum: ee * Vraagt u deze verzekerig aa tusse 1 februari e 1 ovember? Da vrage wij u os ee bewijs te sture dat u bij uw vorige zorgverzekeraar bet uitgeschreve. Voor alle persoe die u wilt verzekere hebbe wij dat bewijs odig. Wat gebeurt er als u gee bewijs va uitschrijvig opstuurt? Da make wij gee zorgpolis op e bet u dus iet bij os verzekerd. 3. Deze wijzigig betreft (Mee)verzekerig, zie vraag 4 Wijzigig Pakket bestaade verzekerde, zie vraag 5 Beëidigig Medeverzekerig, zie vraag 6 Wijzigig Betaligstermij, zie vraag 7 Wijzigig Betaligswijze, zie vraag 8 Wijzigig (post)bakrekeigummer, zie vraag 9 Adreswijzigig, zie vraag 10 Overige, zie vraag 11 Aadachtspute: - Kidere t/m 17 jaar hebbe géé eige risico op hu zorgverzekerig. - Kidere t/m 17 jaar zij gratis verzekerd op basis va dezelfde aavullede verzekerig als de verzekerigemer. - Voor ieuwe verzekerde geldt voor orthodotie ee wachttijd va ee jaar. - Heeft u ee basisverzekerig e /of ee Aavullig Budget e wilt u u ee aavullede verzekerig met dekkig voor orthodotie? Da is er ee wachttijd va éé jaar voor orthodotie. - De Oderemers Module kut u vaaf 18-jarige leeftijd afsluite als u zelfstadig oderemer bet i combiatie met ee. - De Aavullig Jogere e Tadarts Jogere zij allee af te sluite vaaf de leeftijd va 18 jaar tot 31 jaar. - De tadartsverzekerige kue iet afgeslote worde i combiatie met de Aavullig TotaalZorg e de Aavullig TotaalZorg Extra.
4. Gegeves mee te verzekere persoe Volwassee 1 Naam e voorletters: (Afwijked) wooadres e huisummer: Postcode e wooplaats: Natioaliteit: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 360,- (exclusief tadartskoste): ma vrouw Burgerserviceummer: Nederladse Adere, amelijk: 360, 460, 560, 660, 760, 860,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig): Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Vorige zorgverzekeraar Naam vorige zorgverzekeraar: Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per: Rede va overstap: Overstappe va adere zorgverzekeraar Overzekerd per Afkomstig uit het buitelad per Bereike 18-jarige leeftijd Aders, amelijk (Mee)verzekerig kidere vaaf 18 jaar Naam e voorletters: (Afwijked) wooadres e huisummer: Postcode e wooplaats: Natioaliteit: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 360,- (exclusief tadartskoste): ma vrouw Burgerserviceummer: Nederladse Adere, amelijk: 360, 460, 560, 660, 760, 860,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig): Vorige zorgverzekeraar: Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Gelijk aa volwassee 1 Vorige zorgverzekeraar Naam vorige zorgverzekeraar: Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per:
Rede va overstap: Overstappe va adere zorgverzekeraar Overzekerd per Afkomstig uit het buitelad per Bereike 18-jarige leeftijd Aders, amelijk (Mee)verzekerig kidere t/m 17 jaar Kid 1 Naam e voorletters: Natioaliteit: Basisverzekerig Vorige zorgverzekeraar: Nederladse Adere, amelijk: Gelijk aa volwassee 1 Burgerserviceummer: ma vrouw Vorige zorgverzekeraar Naam vorige zorgverzekeraar: Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per: Rede va overstap: Overstappe va adere zorgverzekeraar Overzekerd per Afkomstig uit het buitelad per Bereike 18-jarige leeftijd Aders, amelijk Kid 2 Naam e voorletters: Natioaliteit: Basisverzekerig Vorige zorgverzekeraar: Nederladse Adere, amelijk: Gelijk aa volwassee 1 Burgerserviceummer: ma vrouw Vorige zorgverzekeraar Naam vorige zorgverzekeraar: Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per: Rede va overstap: Overstappe va adere zorgverzekeraar Overzekerd per Afkomstig uit het buitelad per Bereike 18-jarige leeftijd Aders, amelijk 5. Wijzigig pakket bestaade verzekerde Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 360,- (exclusief tadartskoste): 360, 460, 560, 660, 760, 860,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig):
Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 360,- (exclusief tadartskoste): 360, 460, 560, 660, 760, 860,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig): Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 360,- (exclusief tadartskoste): 360, 460, 560, 660, 760, 860,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig): Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 360,- (exclusief tadartskoste): 360, 460, 560, 660, 760, 860,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig): Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) 6. Beëidigig medeverzekerig va Naam: Rede beëidigig:
7. Wijzigig betaligstermij Premiebetalig per: maad kwartaal halfjaar jaar 8. Betaligswijze Wijzigig betaligswijze Hoe wilt u het eige risico of eige bijdrage terugbetale? acceptgiro automatische icasso acceptgiro automatische icasso Veel ota's betale wij rechtstreeks aa de zorgverleer. Het eige risico of ee eige bijdrage vordere wij bij u terug. Ee machtigig voor ee automatische icasso kut u op elk momet itrekke. De afschrijvige kue steeds bie 56 dage ogedaa gemaakt worde. Door odertekeig va dit aavraagformulier machtigt u De Amersfoortse om periodiek de verschuldigde premie va uw rekeig af te schrijve. 9. Wijzigig (post)bakrekeigummer (Post)bakrekeigummer voor automatische icasso: Te ame va: Te: 10. Adreswijzigig Nieuw adres: Postcode: Wooplaats: 11. Overige wijzigige 12. Overige mededelige 12.1 Werd aa u ooit ee verzekerig va welke aard da ook geweigerd of opgezegd of werde er beperkede bepalige of premieverhogige voorgesteld? Zo ja, door welke maatschappij(e), waeer e waarom? 12.2 Heeft u og iets mee te dele (met betrekkig tot het te verzekere risico of uzelf of ee adere belaghebbede) dat voor De Amersfoortse voor de beoordelig va deze aavraag va belag zou kue zij?* 12.3 Heeft éé va de te verzekere persoe elders ee aavullede verzekerig afgeslote? Zo ja, welke verzekerig bij welke zorgverzekeraar? * desgewest kut u deze iformatie vertrouwelijk aa de directie toezede.
13. Slotverklarig e odertekeig Door het aavrage va de zorgverzekerig machtigt u os uw oude zorgverzekerig ames u op te zegge. Dit doe wij via de overstapservice*. Wij gaa er teves va uit dat u os machtigt de aavullede verzekerig(e) ames u bij de oude zorgverzekeraar op te zegge. Als u dit iet wilt, geef dit da hieroder aa. Ik wil iet dat De Amersfoortse mij aavullede verzekerige ames mij opzegt. * Bij de overstapservice wordt gebruik gemaakt va de dieste va VECOZO. Bij de aavraag va ee verzekerig worde persoosgegeves gevraagd. Deze worde door os (De Amersfoortse) verwerkt te behoeve va het aagaa e uitvoere va overeekomste, voor het uitvoere va marketigactiviteite, ter voorkomig e bestrijdig va fraude jeges fiaciële istellige, voor statistische aalyse e om te kue voldoe aa wettelijke verplichtige. I verbad met ee veratwoord acceptatiebeleid kue wij (De Amersfoortse) uw gegeves raadplege bij de Stichtig CIS te Zeist. Doelstellig hierva is risico s te beheerse e fraude tege te gaa. Het privacyreglemet va de Stichtig CIS is va toepassig. Zie www.stichtigcis.l. De Amersfoortse heeft uw atwoorde op de gestelde vrage odig voor ee juiste risicobeoordelig e premieberekeig. Niet volledige of ojuiste beatwoordig ka ertoe leide dat u i geval va schade uw recht op uitkerig verliest. Odergetekede verklaart: - dat alle vrage aar waarheid e volledig zij beatwoord; - dat het hem/ haar beked is dat bij ojuiste e/ of ovolledige beatwoordig of verzwijgig De Amersfoortse zich op ogeldigheid va de overeekomst ka beroepe e schadevergoedig ka weigere; - akkoord te gaa met de polisvoorwaarde, die u vidt op www.amersfoortse.l; - feite e omstadighede met betrekkig tot het te verzekere risico va hem/ haar of ee adere belaghebbede die zich voordoe of beked worde i de periode tusse het ivulle va dit aavraagformulier (iclusief bijbehorede gezodheidsverklarig) e de igagsdatum va de verzekerig direct aa De Amersfoortse mee te dele. (Toelichtig: deze aavullede gegeves zulle deel uitmake va de reeds gedae verklarige op het aavraagformulier e de gezodheidsverklarig op basis waarva De Amersfoortse het risico beoordeelt.) Plaats: Datum: Hadtekeig verzekerigemer: Hadtekeig verzekerde: Hadtekeig verzekerigsadviseur: Relatieummer:
14. Klachteregelig Klachte over oze producte e dieste kue i eerste istatie worde voorgelegd aa uw verzekerigsadviseur. Deze zoekt aar ee passede oplossig, zo odig i overleg met De Amersfoortse. Idie het overleg met uw verzekerigsadviseur e/of direct betrokkee va De Amersfoortse gee oplossig biedt, da kut u ee schriftelijke klacht idiee bij: De Amersfoortse Cliëteservice Postbus 42 3800 AA Amersfoort clieteservice@amersfoortse.l Wij verzoeke u hierbij uw aam, adres e polisummer te vermelde. Meer iformatie is terug te vide op oze website: www.amersfoortse.l. 15. Klachteistaties Idie bie zes weke ee klacht iet aar tevredeheid wordt opgelost, of er wordt gemotiveerd aagegeve dat de oorsprokelijke beslissig gehadhaafd blijft, kut u zich wede tot: Stichtig Klachte e Geschille Zorgverzekerige, Postbus 291, 3700 AG Zeist Telefooummer (030) 698 83 60 Voor meer iformatie kut u kijke op de website: www.skgz.l. De Stichtig Klachte e Geschille Zorgverzekerige (SKGZ) werkt oafhakelijk e opartijdig. Het doel is het helpe oplosse va probleme tusse verzekerde e de zorgverzekeraars. Als de zaak bemiddelbaar lijkt, da wordt de klacht eerst door de Ombudsma Zorgverzekerige i behadelig geome. Is de bemiddelig iet succesvol of is de zaak bij biekomst al iet bemiddelbaar, da wordt de klacht behadeld door de Geschillecommissie. De Geschillecommissie bregt ee bided advies uit aa de zorgverzekeraar e aa u. De Geschillecommissie ka ee bided advies uitbrege voor zowel de basisverzekerig als de aavullede zorg verzekerige. Waeer u gee gebruik wilt make va de geoemde klachtebehadeligsmogelijkhede, of otevrede bet over de behadelig of de uitkomst, kut u het geschil voorlegge aa de bevoegde rechter, ook al heeft de Geschillecommissie ee bided advies uitgebracht. Idie de Geschillecommissie ee bided advies heeft uitgebracht, da zal de rechter allee procedureel aar de klacht kijke. 16. Registratie bij toezichthouder AFM ASR Basis Ziektekosteverzekerige NV (kvk 32110828) e ASR Aavullede Ziektekosteverzekerige NV (kvk 32110823), gevestigd aa de Stadsrig 15 te Amersfoort, staa oder toezicht va de Autoriteit Fiaciële Markte (AFM) e zij geregistreerd oder de AFM-ummers 12000605, 12001028 e 12001029. De Amersfoortse Verzekerige is aabieder va producte e dieste op het gebied va schade- e levesverzekerige. 17. Bedektijd Na isture va het wijzigigsformulier heeft de verzekerigemer het recht de overeekomst va ieuw te verzekere persoe zoder opgave va redee te otbide i de volgede twee gevalle: - Bie 14 dage adat de overeekomst tot stad is gekome. - Als de overeekomst later tot stad komt, bie 14 dage adat de eerste polis is otvage. Hierdoor wordt de overeekomst geacht iet te zij afgeslote.
Toelichtig bij de gezodheidsverklarig Lees deze toelichtig zorgvuldig e helemaal Is u iets iet duidelijk? Neem cotact op met De Amersfoortse. Medische gegeves oodzakelijk voor uw verzekerig Om te kue beoordele of u ee aavullede (tadarts)verzekerig kut afsluite, e zo ja tege welke voorwaarde, is het odig dat u aast uw aavraagformulier ook medische gegeves verstrekt. De beodigde medische gegeves moet u ivulle op de gezodheidsverklarig. De geeeskudig adviseur va De Amersfoortse geeft aa de had va uw atwoorde i de gezodheidsverklarig e evetuele aavullede gevraagde gegeves ee advies aa De Amersfoortse. Afhakelijk va uw gezodheid, ka de geeeskudig adviseur De Amersfoortse advisere ee hogere premie da ormaal te vrage e/of aavullede voorwaarde te stelle. Hij ka zelfs helemaal afwijzed advisere. Medische gegeves vertrouwelijk Uw medische gegeves worde, same met evetuele adere medische stukke i ee afzoderlijk archief i ee medisch dossier bewaard. Medische gegeves zij vertrouwelijk e worde ook als zodaig behadeld. Dat wil zegge dat ze i pricipe allee voor de geeeskudig adviseur toegakelijk zij. I bepaalde gevalle ka het odig zij om uw medische gegeves ook voor te legge aa de geeeskudig adviseur va ee herverzekerigsmaatschappij. I wet- e regelgevig is vastgelegd wat wel e iet mag met medische gegeves va ee verzekerde. Die bepalige zij uitgewerkt i oder adere de Gedragscode Verwerkig Persoosgegeves Fiaciële Istellige e het hierbij behorede Addedum Zorgverzekeraars e i het Protocol Verzekerigskeurige. Daaraa moete verzekeraars e geeeskudig adviseurs zich houde. Zowel de gedragscode als het protocol zij op te vrage bij het Verbod va Verzekeraars, telefoo (070) 3338777 of via de website: www.verzekeraars.l. Als uw gezodheidstoestad veradert: melde tot defiitieve acceptatie Er zit meestal eige tijd tusse het momet waarop u de gezodheidsverklarig ivult e het momet waarop De Amersfoortse laat wete uw aavraag te acceptere/ weigere. I die periode ka uw gezodheid veradere (verbetere of verslechtere). U moet die veraderig doorgeve aa de geeeskudig adviseur va De Amersfoortse. Daarvoor zij twee redee. De eerste is dat de veraderig va uw gezodheid va ivloed ka zij op de beoordelig va uw aavraag. Is uw gezodheid verslechterd, da moet de geeeskudig adviseur daarmee rekeig houde bij zij advies aa De Amersfoortse. De tweede rede om ee veraderig i uw gezodheid te melde is misschie og wel belagrijker: geeft u dit iet door, da is er sprake va verzwijgig. U loopt da de kas dat u gee uitkerig krijgt als het erop aa komt. U hebt da voor iets premie betaald. Zodra De Amersfoortse u heeft late wete dat u defiitief bet geaccepteerd, vervalt uw plicht om veraderige i uw gezodheidstoestad te melde. Defiitieve acceptatie blijkt uit ee polis, ee acceptatiebewijs of defiitieve dekkigsbevestigig die u wordt toegestuurd. Advies geeeskudig adviseur e bezwaar U hebt het recht als eerste te hore hoe het advies va de geeeskudig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vrage. Dat doet u door bij de gezodheidsverklarig ee briefje mee te sture aa de geeeskudig adviseur waari u aageeft dat u het advies als eerste wilt otvage. U kut de geeeskudig adviseur vervolges verzoeke De Amersfoortse iet op de hoogte te brege va zij advies. Bijvoorbeeld als er i staat dat er ee hogere premie moet e/of stregere voorwaarde moete worde vastgesteld. Het zal duidelijk zij dat i dat geval gee verzekerig mogelijk is. Aders gezegd: zoder advies gee verzekerig. Stuurt u de (igevulde e odertekede) gezodheidsverklarig i, da gaat De Amersfoortse erva uit dat u gee bezwaar maakt tege de verwerkig va de door u igevulde gegeves. Hebt u daar echter wel bezwaar tege, da moet u de gezodheidsverklarig iet isture. Maar ook i dat geval geldt weer: gee gegeves gee verzekerig. Gezodheidsverklarig Waarom dit formulier? Bij ee aavraag va ee aavullede Tadarts Optimaal verzekerig otvagt u als verzekerde deze gezodheidsverklarig. U vult op dit formulier de gestelde vrage volledig i. Lees vóór het ivulle de toelichtig bij de gezodheidsverklarig. Ivulle va de vrage Het is zeer belagrijk dat u alle vrage juist e volledig beatwoordt. Waeer u deze gezodheidsverklarig iet juist of ovolledig ivult, is er sprake va ee overtredig va de mededeligsplicht. Dit ka betekee dat de Tadarts Optimaal verzekerig omgezet ka worde i ee Tadarts Uitgebreid e dat De Amersfoortse ee verzoek om ee uitkerig ka weigere. Als uw gebitssituatie veradert Als uw gebitssituatie veradert a het ivulle va dit formulier, maar vóórdat de verzekerig tot stad komt, da moet u dit direct aa De Amersfoortse doorgeve. Defiitieve acceptatie blijkt uit ee defiitieve acceptatiebevestigig va De Amersfoortse of uit ee polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. 18. Gezodheidsverklarig tadarts verzekerig (Alléé i te vulle idie Tadarts Optimaal wordt aagevraagd)
18.1 Bet u de laatste 2 jaar miimaal 1 maal per jaar voor periodiek prevetief oderzoek (cotrole) aar de tadarts geweest? 18.2 Heeft u het afgelope jaar ee parodotologische (tadvlees) behadelig gehad? 18.3 Verwacht uw tadarts bie ee jaar ee parodotologische (tadvlees) behadelig? 18.4 Heeft u tade e/of kieze die lager da vijf jaar gelede vervage zij door kroo- e brugwerk, implatate of ee gedeeltelijke plaat- of frameprothese? 18.5 Heeft u getrokke of otbrekede tade e/of kieze die bie 1 jaar vervage worde door kroo- e brugwerk, implatate of ee gedeeltelijke plaat- of frameprothese? 18.6 Verwacht uw tadarts bie ee jaar ee behadelig met kroe, brugge e/of implatate? 19. Odertekeig Odergetekede verklaart dat hij/ zij keis heeft geome va de bij dit formulier behorede toelichtig op de gezodheidsverklarig, dat de atwoorde op bovestaade vrage e de evetueel bijgevoegde bijlage() door hem/ haar zij gegeve e aar waarheid e volledig zij vermeld, dat hij/ zij zich erva bewust is dat ee ojuistheid of ovolledigheid i deze gezodheidsverklarig ka leide tot verval va de rechte uit de overeekomst e dat hij/ zij gee bezwaar heeft tege het gebruik va medische gegeves voor de acceptatie va de met het bijbehorede aavraagformulier aagevraagde verzekerig(e). Plaats: Datum: Hadtekeig verzekerigemer: Hadtekeig volwassee 1: Hadtekeig volwassee 2: Hadtekeig(e) va (alle) kidere vaaf 18 jaar: Hadtekeig verzekerigsadviseur: Relatieummer: U kut dit formulier opsture aar: Adres De Amersfoortse Verzekerige T.a.v. afdelig Ziektekoste Acceptatie Atwoordummer 128 3800 VB Amersfoort U hoeft gee postzegel te plakke. U kut dit formulier ook rechtstreeks sture aa de geeeskudig adviseur va De Amersfoortse oder vermeldig va het woord vertrouwelijk op de evelop. 26 401 103