Aanvraagformulier Tandartskostenverzekering

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Tandartskostenverzekering Polisnummer Relatienummer Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering wijziging verzekering royement verzekering S.v.p. alle vragen volledig beantwoorden. Een streep geldt niet als antwoord. Invullen in blokletters s.v.p. Fortis Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. Fortis Aanvullende Ziektekostenverzekeringen N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Gegevens verzekeringnemer Naam bedrijf (indien collectief verzekerd) Naam en voorletters m v Adres (geen post- of bedrijfsadres) Postcode/Woonplaats Nationaliteit Nederlandse anders, namelijk Ingangs-/wijzigingsdatum De verzekering wordt aangevraagd voor 1 jaar doorlopend en wordt zonder tijdige opzegging stilzwijgend verlengd voor eenzelfde periode. Bent u ook voor ziektekosten bij onze maatschappij Ja, onder polisnummer verzekerd Nee Nee, maar hiertoe is alsnog besloten (gebruik in dit geval het aanvraagformulier Ziektekosten individueel of Ziektekosten collectief voor uw aanvraag) 2 Te verzekeren personen en gewenste dekking De minimumleeftijd voor deze verzekering is 18 jaar. Sluit u de Tandartskostenverzekering los (u heeft geen of sluit niet gelijktijdig een Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix), dan vragen wij u aan het eind van dit aanvraagformulier een beperkt aantal vragen over uw gebitstoestand te beantwoorden. Heeft u reeds een Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix gesloten, dan hoeft u deze vragen alleen te beantwoorden indien u de aanvraagt. Naam en voorletters Afwijkend adres M/V Geboortedatum Sofinummer Dekking Zelfstandig ondernemer Verzekerde 1 (verzekeringnemer) m Tandartskostenverzekering Ja Verzekerde 2 m Tandartskostenverzekering Ja Verzekerde 3 m Tandartskostenverzekering Ja Verzekerde 4 m Tandartskostenverzekering Ja Verzekerde 5 m Tandartskostenverzekering Ja Verzekerde 6 m Tandartskostenverzekering Ja 3 Gegevens vorige tandartskostenverzekeraar Huidige tandartskostenverzekeraar Polis-/registratienummer Is/wordt beëindigd per Verzekerde (10-05) Verzekerde 2 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 1/5

2 Verzekerde 3 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 4 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 5 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 6 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 4 Wijziging Alleen in te vullen bij een wijziging van een reeds afgesloten verzekering. Meeverzekering van Naam en voorletters m v Geboortedatum BSN/Sofinummer Gewenste dekking (zie vraag 2 voor de keuzemogelijkheden) Afvoeren van Naam Geboortedatum Reden afvoer Wijziging Gewenste dekking (zie vraag 2 voor de keuzemogelijkheden) Andere wijzigingen * Sluit u de Tandartskostenverzekering los (u heeft geen - of sluit niet gelijktijdig een - Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix) dan vragen wij u aan het eind van dit aanvraagformulier een beperkt aantal vragen over uw gebitstoestand te beantwoorden. Heeft u reeds een Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix gesloten, dan hoeft u deze vragen alleen te beantwoorden indien u de aanvraagt. 5 Overige mededelingen Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd of werden er beperkende bepalingen of premieverhogingen voorgesteld? Ja Nee Zo ja, door welke maatschappij(en), wanneer en waarom? Hebt u feiten te melden over een strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen?* Ja Nee Zo ja, welke Hebt u nog iets mee te delen (met betrekking tot het te verzekeren risico of uzelf of een andere belanghebbende) dat voor Fortis ASR Verzekeringen voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?* Ja Nee Zo ja, welke *desgewenst kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie toezenden. 2/5

3 6 Premiebetaling Hoe wenst u de premie te voldoen per jaar per halfjaar per kwartaal per maand Wilt u de premie automatisch laten afschrijven ja nee Zo ja, dan verklaart u zich akkoord met de geldende bepalingen en voorschriften en dat u kennis heeft genomen van de regeling betreffende incasso-opdrachten. Een machtiging voor een automatische incasso kunt u op elk moment herroepen. De afschrijvingen kunnen steeds binnen 30 dagen ongedaan gemaakt worden. Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtigt u Fortis ASR Verzekeringen om periodiek de verschuldigde premie (inclusief kosten) van uw rekening af te schrijven. (post)bankrekeningnummer voor premie-incasso Ten name van Te (post)bankrekeningnummer voor uitbetaling declaraties Ten name van Te 7 Gezondheidsverklaring tandartskostenverzekering optimaal Indien u reeds een Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix heeft afgesloten, dan hoeft u deze gezondheidsverklaring alleen in te vullen indien de Tandartskostenverzekering optimaal wordt aangevraagd. Heeft u (nog) geen Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix gesloten, dan dient de gezondheidsverklaring in alle gevallen te worden ingevuld. Desgewenst kunt u deze vragenlijst in een gesloten envelop, gericht aan de medisch adviseur van de maatschappij, bij het aanvraagformulier voegen. De volgende vragen hebben betrekking op alle verzekerden die een Tandartskostenverzekering wensen af te sluiten. Indien op een vraag in ongunstige zin moet worden geantwoord, dan s.v.p. zo uitvoerig mogelijk gegevens verstrekken onder opgave van de data en op welke te verzekeren personen het een en ander betrekking heeft. S.v.p. duidelijk invullen! Zijn alle te verzekeren personen de laatste 2 jaar minimaal 1 maal per jaar voor behandeling/controle naar de tandarts geweest? ja nee Zo nee, wie niet Is één van de te verzekeren personen thans onder parodontologische behandeling ja nee Zo ja, wie Is voor één van de te verzekeren personen een parodontologische behandeling te verwachten ja nee Zo ja, voor wie Is bij één van de te verzekeren personen te verwachten dat behandeling met kronen/inlay s of bruggen noodzakelijk is ja nee Wanneer en welke elementen Ontbreken er bij één van de te verzekeren personen tanden of kiezen waarvoor geen vervanging is (m.u.v. verstandskiezen) ja nee Om welke elementen gaat het Bestaat bij één van de te verzekeren personen het voornemen tanden of kiezen te laten vervangen ja nee Om welke elementen gaat het Zijn er bij de te verzekeren personen tanden of kiezen vervangen door een gedeeltelijke plaat/kroon, frameprothese of volledige prothese ja nee Zo ja, voor wie Welk soort prothese Sinds wanneer wordt de huidige prothese gedragen 3/5

4 8 Ondertekening Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele nadere gegevens gevraagd. Deze worden door Fortis ASR Verzekeringen verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, en de eventuele gezondheidsverklaring, ook al vult een ander het formulier voor u in. Fortis ASR Verzekeringen moet immers aan de hand van de gegeven informatie een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Als later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u een of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kan Fortis ASR Verzekeringen de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat Fortis ASR Verzekeringen aan u bij een schadeclaim een vergoeding kan weigeren en de overeenkomst kan ontbinden. Wanneer gebleken is dat u niet te goeder trouw hebt gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald. Bij de aanvraag van een verzekering of andere financiële dienst worden van u en/of verzekerde persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons of een andere tot Fortis behorende maatschappij verwerkt voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de relaties die daaruit voortvloeien. De door u aangeleverde gegevens worden tevens gebruikt bij het voorkomen en bestrijden van fraude en voor activiteiten gericht op de vergroting van ons klantenbestand. Deze laatstgenoemde activiteiten vinden in principe via uw verzekeringsadviseur plaats, omdat de distributie van onze producten en diensten via deze adviseur verloopt. Plaats Datum Handtekening verzekerde 1 (verzekeringnemer) Handtekeningen van overige verzekerden Handtekening verzekerde 2 Handtekening verzekerde 3 Handtekening verzekerde 4 Handtekening verzekerde 5 Handtekening verzekerde 6 Handtekening assurantie-adviseur Toelichting op doel en gebruik gezondheidsverklaring Bestemd voor degene die een gezondheidsverklaring aflegt in verband met een aangevraagde medische schadeverzekering. Waarom een gezondheidsverklaring Het doel van de gezondheidsverklaring tandartskosten is om onze adviserend tandarts in staat te stellen zich een oordeel te vormen over het medisch risico van de aangevraagde verzekering en op grond daarvan de maatschappij te adviseren of en onder welke voorwaarden de verzekering kan worden aanvaard. Daarom is het van groot belang, dat u de gestelde vragen naar waarheid, zo volledig mogelijk en zonder enig voorbehoud, beantwoordt. WGBO Per 1 april 1995 is in werking getreden de Wet Geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Met betrekking tot een vanaf deze datum voor een aangevraagde medische schadeverzekering door u af te leggen gezondheidsverklaring, verzoeken wij u van het hiernavolgende goede nota te nemen. 4/5

5 Ingevolge bovengenoemde Wet heeft u het recht van de medisch adviseur van de verzekeraar te vernemen welk advies hij voornemens is aan de verzekeraar uit te brengen met betrekking tot de vraag of, en zo ja onder welke voorwaarden u kunt worden geaccepteerd. Vanzelfsprekend is gebruikmaking van dit recht alleen zinvol indien de geneeskundig adviseur van plan is de verzekeraar te adviseren de verzekering niet te accepteren, te accepteren tegen een hogere premie en/of één of meer andere afwijkende voorwaarden. U kunt vragen als eerste daarvan kennis te nemen teneinde te kunnen beslissten of de medisch adviseur zijn advies aan de maatschappij mag uitbrengen. Indien u als eerste van de medisch adviseur het advies aan de verzekeraar wenst te vernemen, voor het geval de medisch adviseur voornemens is de maatschappij te adviseren de verzekering te accepteren tegen een hogere premie en/of op één of meer andere voorwaarden dan de gebruikelijke, verzoeken wij u dit schriftelijk, vergezeld van dit document, rechtstreeks aan de medisch adviseur van de betreffende maatschappij mede te delen. Medische gegevens en het recht van bezwaar Bij de maatschappij worden ontvangen gezondheidsverklaringen bewaard in een medisch dossier. Dit medisch dossier wordt conform de daarvoor geldende regelgeving en de gedragscode verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf beheerd door de medisch adviseur. Met het inzenden van de door u ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring geeft u aan hiertegen geen bezwaar te hebben. Verder geeft u met de ondertekening aan geen gebruik te willen maken van uw recht om bezwaar aan te tekenen tegen het verwerken van uw betreffende medische gegevens door de maatschappij ten behoeve van de acceptatie van de door u aangevraagde verzekering. Tekent u wel bezwaar aan dan kan dat uiteraard tot gevolg hebben dat de maatschappij afziet van het sluiten van de overeenkomst omdat zonder medische gegevens niet adequaat kan worden ingeschat. Klachten Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van Fortis ASR Verzekeringen worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van Fortis ASR Verzekeringen voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekeringsbedrijfstak opgericht. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Ook kunt u zich wenden tot de Ombudsman Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist, telefoon (030) Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of Fortis ASR Verzekeringen de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. 5/5