Inhoud Inleiding en doel van dit document... 2 1. Onderzoek in de eerste lijn... 2 2. Doorverwijzing naar de tweede lijn... 2 3. Doorverwijzing tweede lijn: poli geriatrie ziekenhuis of Bavo-Europoort?... 3 4. Na de diagnose... 4 5. Follow up... 4 6. Literatuur... 4 7. Stroomschema... 5 Bijlage 1 Faxbericht voor casemanagement Bijlage 2 Aanmeldformulier BAVO Europoort Werkwijze diagnostiek dementie deelgemeente Prins Alexander, juni 2013 1
Inleiding en doel van dit document Het belang van tijdige opsporing en diagnostiek van dementie wordt steeds meer benadrukt. Redenen daarvoor zijn zowel medisch als sociaal. Door vroege diagnose is de kans op positief effect van medicatie groter. Daarnaast is er veel mogelijk in ondersteuning van de persoon met dementie en de mantelzorger. Uit onderzoek blijkt dat de mantelzorger veel stress ervaart in de eerste fase. Een diagnose en gebruik maken van ondersteuning maakt de situatie voor de betrokkenen minder stressvol. Het doel van dit document is om helder te maken voor huisartsen wat de lokale afspraken zijn met betrekking tot verwijzing naar de tweede lijn bij (een vermoeden van) dementie, hoe het verwijsproces verloopt, waar welke expertise beschikbaar is en hoe en wanneer een cliënt gekoppeld wordt aan een casemanager. 1. Onderzoek in de eerste lijn Bij vroege niet pluis signalen op (vermoedelijk) cognitief gebied kan door de huisarts bij oudere patiënten op basis van de NHG standaard zelf de diagnose dementie worden gesteld. Hiervoor wordt verwezen naar de NHG standaard dementie. De standaard beschrijft het signaleren van dementie symptomen, de diagnostiek (onderscheiden in ziekte en zorgdiagnostiek) en begeleiding. In het diagnostisch traject wordt geriatrisch bloedonderzoek verricht. Een urineweginfectie wordt uitgesloten. Evaluatie vindt plaats of er sprake is van reversibele factoren (b.v. delier) en / of minder frequent voorkomende vormen van dementie. Tevens hoort hierbij aanvullende diagnostiek zoals een MMSE en kloktekentest. Afhankelijk van de praktijkorganisatie zal dit door de huisarts/ POH of assistente afgenomen worden. Er kan ook voor gekozen worden om de patiënt voor verdere diagnostiek door te verwijzen naar de tweede lijn. Als voorbereiding op het consult kan bv de POH een eerste onderzoek doen naar de problematiek, bijvoorbeeld door het afnemen van het Easycare instrument. Voor het verkrijgen van een CIZ indicatie is geen verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk. Wel is het van belang dat de huisarts de diagnose dementie met zekerheid durft te stellen. Specialisten ouderengeneeskunde kunnen op verzoek van de huisarts extramurale (AWBZ) consultaties doen, onder andere in verband met diagnostiek en advisering over opstellen of uitvoer van het zorgbehandelplan. 2. Doorverwijzing naar de tweede lijn Onvoldoende bekendheid met het ziektebeeld dementie kan een reden voor verwijzing zijn. De NHG standaard geeft verder aan wanneer aanvullend onderzoek in de tweede lijn geïndiceerd is. Deze verwijzing kan zich richten op ziekte of op zorgdiagnostiek. Als er in de eerste lijn al een start is gemaakt met de diagnostiek vragen we naast de verwijsbrief alle overige informatie mee te sturen (labuitslagen, urine uitslagen, uitslag van MMSE of Easycare instrument) Bij MMSE en Easycare graag een kopie van het hele instrument, dus niet alleen de score. In de onderstaande gevallen is verwijzing volgens de NHG standaard aan de orde: onzekerheid omtrent het bestaan van dementie; diagnostiek bij mensen die geen Nederlands spreken; behoefte aan een nosologische diagnose; dementie op jonge leeftijd ( 65 jaar); bijkomende ernstige psychiatrische ziekte of mentale retardatie; forse toename van de cognitieve stoornissen binnen twee maanden; Werkwijze diagnostiek dementie deelgemeente Prins Alexander, juni 2013 2
recent hoofdletsel, met name in geval van een stollingsstoornis of gebruik van anticoagulantia; recente voorgeschiedenis van maligniteit; nieuwe onverklaarde mictiedrang of urine-incontinentie in combinatie met een loopstoornis; nieuwe focale neurologische uitval; vermoeden van frontotemporale dementie, Lewy-Body-dementie of Parkinsondementie. Indicaties voor verwijzing of consultatie voor nadere zorgdiagnostiek, behandeling of begeleiding kunnen zijn: probleemgedrag dat niet verholpen wordt door niet-medicamenteuze interventies; overbelasting van de mantelzorger; alleenwonende patiënt zonder mantelzorger; zorgmijders bij wie professionele hulp wel geïndiceerd is; mogelijke gevaren (zoals autorijden, zwerven, verwaarlozing); vragen rondom wils(on)bekwaamheid, vrijheidsbeperkende maatregelen en palliatieve zorg; wens van de patiënt tot behandeling met een cholinesteraseremmer of memantine. 3. Doorverwijzing tweede lijn: poli geriatrie ziekenhuis of Bavo-Europoort? In deelgemeente Prins Alexander is het mogelijk om te verwijzen naar de afdeling cognitieve stoornissen van Bavo-Europoort, of de regionale ziekenhuizen. Het IJsselland ziekenhuis heeft een geheugenpoli. Er is bij verwijzing geen speciaal formulier noodzakelijk bij verwijzing naar de tweede lijn, wel een praktijkstempel met handtekening. Voor de noodzakelijke basis informatie is een voorbeeld van het aanmeldformulier BAVO Europoort opgenomen in bijlage 2. Hieronder staan overwegingen om een keuze te maken naar wie een patiënt verwezen kan worden. U verwijst naar de klinisch geriater van het ziekenhuis bij cognitieve stoornissen al dan niet gecompliceerd door: 1. uitgebreide comorbiditeit / complexe somatische situaties; 2. bijkomende lichamelijke afwijkingen (v.b. incontinentie, parkinsonisme, voorgeschiedenis met maligniteit, hoofdletsel na val); 3. snel progressieve dementie; 4. polyfarmacie; 5. bijkomende valproblematiek; 6. bij persoonlijke voorkeur van een cliënt voor het ziekenhuis. U verwijst naar de afdeling ouderen van Bavo-Europoort bij cognitieve stoornissen gecompliceerd door: 1. een recente psychiatrische voorgeschiedenis; 2. (complexe) gedragsproblematiek; 3. behoefte aan ambulante diagnostiek (= huisbezoek); 4. zorgmijding; 5. complexe problemen in het steunsysteem; 6. een behoefte aan tijdelijke observatie (Bavo-Europoort heeft 16 observatie bedden). Werkwijze diagnostiek dementie deelgemeente Prins Alexander, juni 2013 3
Er zijn ook grijze gebieden bijvoorbeeld bij verdenking cognitieve stoornissen bij mentale retardatie. Jonge cliënten (<65 jaar) worden bij verdenking op cognitieve stoornissen verwezen naar de neuroloog van het IJsselland ziekenhuis. BAVO-Europoort en het IJssellandziekenhuis hebben korte lijnen met elkaar. Als blijkt dat de patiënt bij voorkeur of beter door een andere zorgverlener begeleidt moet worden kan onderling eenvoudig worden doorverwezen. Dit zal met de huisarts worden gecommuniceerd. 4. Na de diagnose Zowel voor het IJsselland Ziekenhuis als voor BAVO-Europoort is het streven om na stabilisatie in de tweede lijn de patiënt over te dragen aan de 1 e lijn met, zo nodig met ondersteuning van een casemanager dementie. Het IJsselland ziekenhuis of Bavo-Europoort melden in een afsluitende brief naar de huisarts aan wie zij de zorg hebben overgedragen, met vermelding van organisatie en naam van de betreffende casemanager. Criteria om een casemanager in te schakelen zijn: een beperkt sociaal netwerk overbelaste mantelzorg er behoefte is aan coördinatie van zorg ertoe geleid moet worden naar zorg en/ of dagbehandeling In de overdracht naar de casemanager staan de gegevens die opgenomen zijn in het faxformulier, zie bijlage 1. De casemanager vraagt de CIZ indicatie aan om de patiënt te kunnen begeleiden. 5. Follow up De casemanager stelt op basis van huisbezoeken (en eventueel het Easycare instrument) een zorgbehandelplan op en koppelt dit met aanbevelingen terug aan de huisarts. Periodiek rapporteert de casemanager naar de huisarts terug hoe het met de patiënt gaat. Terugkoppeling naar de huisarts vindt een keer per 6 maanden plaats of vaker indien nodig. Zo nodig vindt ook mondeling overleg plaats. Wanneer de cliënt bij BAVO of in het ziekenhuis gestart is met medicatie wordt er een vervolgafspraak gemaakt bij de voorschrijver. Als de medicamenteuze behandeling zich in een stabiel fase bevindt kan de behandeling worden overgedragen aan de eerste lijn. Bij vragen rondom staken van behandeling kan opnieuw verwezen worden. 6. Literatuur NHG standaard Dementie, 2012 http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/nhgstandaard/m21_std.htm Zorgstandaard dementie, 2012 http://www.alzheimer-nederland.nl/media/11405/zorgstandaard%20dementie%20pdf.pdf Werkwijze diagnostiek dementie deelgemeente Prins Alexander, juni 2013 4
7. Stroomschema Patient Bezoek aan huisarts Onvoldoende bekendheid met dementie / aanvullend onderzoek vereist? nee Huisarts volgt NHG standaard Huisarts stelt diagnose dementie Huisarts schakelt casemanagement in ja Huisarts verwijst door naar tweede lijn Ziekenhuis of Bavo Europoort? Ziekenhuis stelt diagnose dementie Ziekenhuis schakelt casemanagement in en draagt over aan huisarts Casemanager stelt zorgbehandelplan op, koppelt terug naar huisarts en rapporteert periodiek naar de huisarts Bavo Europoort stelt diagnose dementie Bavo Europoort schakelt casemanagement in en draagt over aan huisarts Werkwijze diagnostiek dementie deelgemeente Prins Alexander, juni 2013 5
Bijlage 1 Aanmelding casemanagement FAX FORMULIER Aan: BAVO ouderen ambulant fax nr: 088-3584017 Humanitas (zorgbemiddelaar) fax nr: 010-2511588 Laurens (PG M. Klerks) fax nr: 010-4568919 Aafje (PG tav Daniëlle van Leeuwen) fax nr: 010-4796786 Email: mpgt@aafje.nl Thuiszorg R dam (PG Marjan Nagel) geen fax mogelijk; Email: casemanagerdementie@thuiszorgrotterdam.nl Vierstroom (PG Capelle, Krimpen) fax nr: 079-3719383 ZELLINGEN (PG Anita Stuurman) fax nr: 010-2799126 Reden: Indicatie: nieuwe aanmelding ter informatie easycare huisbezoek begeleiding overname behandeling overig: Betreft patiënt: telefoonnummer contactpersoon naam: relatie: gepland polibezoek klinische geriatrie tel nr: datum: Bijlage: geen (gedeeltelijke) poli brief Afzender: Dr Cappetti; myecappetti@ysl.nl tel nr: 010-2585247 Dr Veen; cveen@ysl.nl tel nr: 010-2583136 Werkwijze diagnostiek dementie deelgemeente Prins Alexander, juni 2013 6
Bijlage 2 Aanmeldformulier Zenden aan: Postbus 4450 3006 AL Rotterdam Fax.: zie afdeling Aanmelding In te vullen door huisarts/verwijzer: Datum: Let op gewijzigde formulier: Compleet invullen Administratieve gegevens Naam patiënt(e): man vrouw Straatnaam, -nummer: Postcode, woonplaats: Telefoon: Geboortedatum: Burgelijke staat: Contactadres: BSN. nummer: Huisarts/verwijzer: Adres: Telefoonnummer: Apotheek: Adres: Telefoonnummer: Ziektekostenverzekering: Polisnummer: Patiënt(e) wordt verwezen naar de afdeling: Ouderenzorg fax: 08835-84017 telnr: 08835-87050 Aanmeldvraag: diagnostiek/indicatiestelling diagnostiek/behandeling Problematiek: psychiatrisch psychogeriatrisch Urgentie: Ja Wilt u aangeven op grond waarvan patiënt(e) met spoed gezien dient te worden: Heeft u al contact gehad met één van onze Ja Nee Medewerkers? Indien ja, met wie? Deze ruimte niet invullen a.u.b. d.d ontv. aanmelding Wordt huisbezoek door u noodzakelijk geacht? Ja Nee Wenst u nader telefonisch overleg over deze verwijzing? Ja Nee Is de patiënt(e) op de hoogte van de aanmelding? Ja Nee Heeft u nieuwe verwijsformulieren nodig? Ja Nee registratien.: d.d. d.d. d.d. paraaf Medewerker Medewerker Medewerker Werkwijze diagnostiek dementie deelgemeente Prins Alexander, juni 2013 7
Eerdere behandelingen (psychiatrische opnames, psychotherapie, medicatie e.d) Indien bij Bavo RNO Groep, welke periode? Huidige behandeling/medicatie: Relevante somatische gegevens (kopieën van bestaande brieven en/of uitslagen bijsluiten, te weten journaal, medicatie, recent verricht bloed- urineonderzoek) Is er sprake van alcohol- en/of overmatig medicatie gebruik? Relevante gegevens over voorgeschiedenis en huidige leefsituatie (voor jeugdigen gegevens over ouders/school vermelden) De aanmelding geschiedt: op verzoek huisarts/verwijzer op verzoek patiënt(e) op verzoek van: T.b.v. Zorgverzekeraar: Stempel Huisarts + handtekening Werkwijze diagnostiek dementie deelgemeente Prins Alexander, juni 2013 8