Evaluatie van kinderen met koorts na terugkeer uit de tropen

5 Evaluatie van kinderen met koorts na terugkeer uit de tropen Evaluating fever in children returning from tropical countries M. van der Meulen, J.J. van Hellemond, P.J.J van Genderen, G.J. Driessen Samenvatting Ongeveer 10% van alle reizigers krijgt koorts gedurende de reis of bij terugkomst. Hiervan vormen kinderen een substantieel onderdeel, wat blijkt uit het feit dat ongeveer een kwart van de reisgerelateerde ziekenhuisopnames kinderen betreft. Het aantal gezinnen dat met kinderen naar tropische bestemmingen reist, is de laatste jaren toegenomen. Koorts na terugkeer uit de tropen is een uitdagend klinisch probleem, omdat de differentiaaldiagnose uitgebreid is, veel tropische ziekten geen specifieke verschijnselen geven en bovendien weinig voorkomen. Verder is het belangrijk dat er verschillen zijn tussen kinderen en volwassenen wat betreft de preventieve maatregelen vóór de reis (reisadvies) en het reis-gerelateerde ziekteprofiel na de reis. Het doel van dit overzichtsartikel is om een gestructureerde werkwijze te bieden voor de diagnostiek bij een kind met koorts na terugkeer uit de tropen. Omdat malaria een belangrijke importziekte is met een potentieel fatale afloop, besteden we extra aandacht aan de diagnose en behandeling van deze ziekte. Daarnaast wordt ook dengue-virusinfectie besproken vanwege de relatief hoge incidentie. (Tijdschr Infect 2011;6:178-86) Summary Approximately 10% of all travelers experience febrile illness during travel or on their return. Children represent a significant portion of these patients as they constitute up to a quarter of all travel-associated hospital admissions. The number of families traveling with their children to tropical destinations has increased in recent years. Fever in children returning from a tropical country poses a diagnostic challenge, because of the extensive differential diagnosis, the lack of specific symptoms and the relative rarity of tropical diseases. Moreover, it is important to consider that health care both before (pre-travel advice) and after travel, and the profile of travel-associated health problems for children are different from the health care and travel-related health probles of adults. The aim of this review is to Auteurs: mw. drs. M. van der Meulen, kinderarts, afdeling Kindergeneeskunde, dhr. drs. G.J. Driessen, kinderarts infectioloogimmunoloog, afdeling Kindergeneeskunde, subafdeling Immunologie-Infectieziekten, Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, dhr. dr. J.J. van Hellemond, parasitoloog, afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, Erasmus Medisch Centrum en Havenziekenhuis, dhr. dr. P.J.J. van Genderen, internist, afdeling Inwendige Geneeskunde, Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten B.V. Correspondentie graag richten aan dhr. drs. G.J. Driessen, kinderarts infectioloog-immunoloog, Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, afdeling Kindergeneeskunde, subafdeling Infectieziekten-Immunologie, Dr. Molewaterplein 60, 3015 GJ Rotterdam, e-mailadres: g.driessen@erasmusmc.nl. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: dengue, diagnose, importziekten, koorts, malaria, reizende kinderen. Key words: dengue, diagnoses, febrile illness, malaria,, pediatric travelers, tropical diseases. Ontvangen 27 december 2010, geaccepteerd 01 augustus 2011. Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr. 5-2011 178

provide a structured approach of the work-up of a child with fever returning from the tropics. Because malaria is potentially fatal and may progress rapidly, we will discuss the diagnosis and treatment of this disease in more detail. A short discussion on dengue is included as well, since it is a relatively common tropical imported disease. Inleiding Volgens de United Nations World Tourism Organisation (UNWTO) neemt het aantal internationale reizigers toe. In 2008 waren dit er wereldwijd meer dan 900 miljoen, waarvan 489 miljoen afkomstig uit Europa. 1 Over het aantal kinderen dat internationaal reist, zijn geen exacte data bekend, maar er wordt aangenomen dat 5-10% van de volwassenen met kinderen reist. Een logisch gevolg daarvan is dat steeds meer huisartsen en kinderartsen te maken krijgen met kinderen met koorts die recentelijk een reis naar de tropen hebben gemaakt en mogelijk een tropische ziekte onder de leden hebben. 2 In Nederland reizen jaarlijks ongeveer 700.000 mensen naar de tropen. 3 Hoewel kinderen daar een significant onderdeel van vormen, is er weinig bekend over gezondheidsproblemen bij internationaal reizende kinderen. Ongeveer 10% van de reizigers krijgt koorts tijdens de reis of bij terugkomst, wat een belangrijke reden is om medische hulp te vragen. 4 Lang niet alle kinderen met koorts en een recente reisanamnese hebben tropische ziekten; het merendeel heeft een niet-tropische oorzaak van de koorts, zoals een luchtweg- of een urineweginfectie. 5-7 De diagnostiek bij een kind met koorts na terugkeer uit de tropen is uitdagend, omdat de differentiaaldiagnose uitgebreid is, veel tropische ziekten geen specifieke verschijnselen geven en bovendien weinig voorkomen in Nederland. In dit artikel wordt er een overzicht van de evaluatie van kinderen met koorts na hun terugkeer uit de tropen gegeven. De nadruk ligt op de diagnostiek van tropische infectieziekten. Epidemiologie Een recent gepubliceerde analyse uit de GeoSentinel Surveillance Network, laat zien dat kinderen vergeleken met volwassen: minder vaak reisadvies krijgen (49% versus 59%), vaker vrienden en familie bezoeken (17% versus 10%), zich vaker in de eerste week na terugkomst presenteren in het ziekenhuis (41% versus 34%) en vaker in het ziekenhuis moeten worden opgenomen (14% versus 10%). Daarnaast blijkt uit deze data dat 23% van de kinderen die zich bij een arts in een Geosentinel Surveillance Networkcentrum voor tropische ziekten melden, koorts heeft en dat het merendeel daarvan berust op malaria (35%), gevolgd door virale infecties (28%) en koorts door onbekende oorzaak (11%). Ongecompliceerde dengue-infectie en buiktyfus verklaren elk nog 6%. 8 Aangezien de studie verricht is in tropencentra die zijn aangesloten bij de GeoSentinel Surveillance Network, zijn deze percentages waarschijnlijk hoger dan die voor kinderen die zich melden bij de huisarts of bij een algemeen ziekenhuis. Allochtone kinderen die vrienden en familie bezoeken in tropische landen hebben een duidelijk verhoogd risico op reisgerelateerde ziekten. 9,10 Verder hebben kinderen in de leeftijdscategorie van 12-18 jaar meer klachten tijdens en na terugkeer uit de tropen, waarschijnlijk omdat ze zich makkelijker aan de ouderlijke supervisie onttrekken. 11 Een gedetailleerde onderverdeling van diagnoses bij koorts na een bezoek aan de tropen is vooral beschreven voor volwassenen. 12 De enige prospectieve studie naar koorts bij kinderen na een tropenbezoek is van Klein et al. 13 Tabel 1 toont de diagnoses die gesteld zijn bij kinderen met koorts na terugkeer uit de tropen. In Tabel 2 op pagina 182 wordt er een meer volledige differentiaaldiagnose van koortsende importziekten gegeven, onderverdeeld naar incubatietijd. Aanpak bij koorts Hoe groot is het risico op een tropische ziekte? Het is de kunst om op grond van een gerichte (reis)- anamnese, lichamelijk onderzoek, kennis van incubatietijden en geografische spreiding tot een doordachte differentiaaldiagnose te komen. Kennis van de etiologie van koorts na terugkeer uit de tropen is hierbij onontbeerlijk, evenals kennis van de verschillen tussen kinderen en volwassenen wat betreft reisgerelateerde ziekten. 179 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr. 5-2011

5 Tabel 1. Diagnoses bij ontslag van 31 kinderen uit Groot-Brittannië die opgenomen zijn na een tropenbezoek. 13 Aantal gevallen Diagnose Wonend in GB Niet wonend in GB Totaal niet-specifieke koorts 10 4 14 malaria P. falciparum P. vivax 2 0 gastro-enteritis* 3 0 3 dengue 2 0 2 buiktyphus 2 0 2 acute hepatitis A 0 1 1 bacteriële lymfadenitis 1 0 1 pneumonie 0 1 1 Pneumocystis carinii pneumonia** 0 1 1 acute myeloïde leukemie 0 1 1 streptococcen-keelinfectie 1 0 1 GB=Groot-Brittannië, * =positieve feceskweek op Shigella (1) en Salmonella (1), 1 onbekend, **=nieuw gediagnosticeerde hiv-infectie. 1 1 3 1 Voorgeschiedenis Een volledige medische voorgeschiedenis, inclusief het gebruik van medicatie (immuunsupressieve middelen) maakt duidelijk of er nog additionele risico s zijn, zoals een gestoorde afweer tegen infecties. Hierdoor kunnen sommige kinderen niet gevaccineerd zijn met levende vaccins, bijvoorbeeld tegen gele koorts en buiktyfus. Er dient rekening mee gehouden te worden dat kinderen met een verminderde afweer ook op routinevaccinaties, zoals opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma, een onvoldoende stijging van de antistoftiter kunnen hebben. Daarnaast hebben kinderen met een (functionele) asplenie, zoals bij thalassemie of sikkelcelanemie een verhoogd risico op ernstiger verlopende infecties met gekapselde bacteriën. Voorzorgsmaatregelen De getroffen voorzorgsmaatregelen waaronder vaccinaties, malariaprofylaxe, voedingshygiëne en beschermende maatregelen tegen insectenbeten, beïnvloeden voor een belangrijk deel de waarschijnlijkheid dat een bepaalde infectie is opgelopen. Vaccinaties tegen gele koorts, hepatitis A en hepatitis B zijn erg effectief in het voorkomen van deze aandoeningen, terwijl vaccinatie tegen buiktyfus slechts in 60-70% van de gevallen bescherming biedt. Passieve immunisatie met immuunglobuline tegen hepatitis A of B geeft 4-8 weken bescherming. Met de progressieve toename van resistentie bij Plasmodium (P) falciparum en P. vivax is geen enkele chemoprofylaxe 100% beschermend tegen malaria. Daarbij wordt malariaprofylaxe door ongeveer 75% van de kinderen niet conform 15, 16 de richtlijn ingenomen. De reisanamnese Een uitgebreide reisanamnese is essentieel bij het opstellen van een juiste differentiaaldiagnose. Het gaat in de eerste plaats om welk(e) land(en) is/zijn bezocht, en wat de exacte aankomst- en vertrekdata zijn. Kennis over de geografische en seizoensverdeling, evenals incubatietijden is van belang om de kans op ziekte in te schatten. Gedetailleerde informatie over de geografische verspreiding van de verschillende tropische ziekten is te vinden op gespecialiseerde websites, zoals www.lcr.nl, www.itg.be www.travelclinic.com en wwwnc.cdc.gov/travel. Daarnaast is het van belang om te weten welke gebieden binnen een land zijn bezocht en of er Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr. 5-2011 180

Tabel 2. Incubatietijd koortsende importziekten. Incubatietijd koortsende importziekten Kort (<10 dagen) arbovirus-infecties (inclusief dengue) bacteriële gastro-enteritis rickettsiose buiktyfus hemorragische koorts Middellang (10-28 dagen) malaria buiktyfus Q-koorts brucellosis leptospirosis trypanosomiasis acute schistosomiasis (katayamaziekte) Lang (>28 dagen) virale hepatitis malaria tuberculosis hiv schistosomiasis amoeben-leverabces viscerale leishmaniasis brucellose Naar: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens, and Practice. 14 Figuur 1. Eschar op de plaats van een tekenbeet, in dit geval door Rickettsia conorii (veroorzaker van mediterranean spotted fever of fièvre boutoneuse). risicovolle activiteiten ondernomen zijn. Kinderen die plattelandsgebieden bezocht hebben of die risicovolle activiteiten ondernemen, zoals zwemmen in open water, lopen over het algemeen een hoger risico dan kinderen die voornamelijk in steden of luxe hotels verblijven. De reden hiervoor is dat de slechtere hygiënische omstandigheden, vaak in combinatie met primitievere verblijfsmogelijkheden, leiden tot een grotere kans op blootstelling aan pathogenen of vectoren die pathogenen kunnen overbrengen. Bij oudere kinderen moet ook de seksuele anamnese niet vergeten worden. Specifieke exposities die leiden tot een verhoogd risico op een infectie zijn samengevat in Tabel 3. Ook allochtone kinderen die familie en vrienden bezoeken in het land van herkomst lopen meer risico, omdat door ouders onvoldoende onderkend wordt dat kinderen die uit Europa komen een verminderde immuniteit hebben tegen endemische ziekten zoals malaria ten opzicht van de lokale kinderen. Figuur 2. Hemorragische uitslag zoals gezien wordt bij de verschillende vormen van rickettsiose of spotted fevers (afbeelding beschikbaar gesteld door Centers for Disease Control and Prevention, Verenigde Staten). Klinisch beeld Het koortspatroon en de meeste bijkomende klachten zijn niet onderscheidend voor een bepaalde tropische ziekte. Voor zover al waarde gehecht kan worden aan het patroon van de koorts, is deze door het gebruik van antipyretica, antibiotica en profylaxe vaak minder goed te interpreteren. Het ontbreken van een specifiek koortspatroon kan dus nooit een ziekte uitsluiten. Voorbeelden van koortspatronen zijn koorts die optreedt met regelmatige intervallen van 48-72 uur, passend bij P. vivax, P. ovale of P. malariae en de zogenoemde saddleback fever of dromedaris-koorts. Dit is een koortsbeloop waarbij 2 koortsepisodes van enkele dagen gescheiden worden door een koortsvrij interval van een 181 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr. 5-2011

5 Tabel 3. Specifieke exposities en tropische ziekten. Contact dieren naalden en/of bloed rauw voedsel en ongepasteuriseerde melkproducten zoet water insecten- en tekenbeten seksueel contact Infectie of ziekte antrax, brucellose, rabiës, Q-koorts hiv, hepatitis A en B, malaria bacteriële gastro-enteritis, amoebedysenterie, hepatitis A, tuberculose, trichinose, brucellose leptospirose, schistosomiasis malaria, dengue, filariasis, gele koorts, Afrikaanse en Amerikaanse trypanosomiasis, ziekte van Lyme, rickettsiosen hiv, hepatitis B, gonnorhoe, chlamydia 1-3 dagen en is beschreven bij dengue, brucellose of Afrikaanse trypanosomiasis. Helaas bieden ook andere klachten meestal weinig aanknopingspunten voor een specifieke diagnose. De meeste luchtwegverschijnselen zoals hoesten en benauwdheid, worden veroorzaakt door banale bacteriële en virale verwekkers, maar soms ook door dengue. Diarree kan wijzen op een virale of bacteriële gastro-enteritis, maar ook op amoebedysenterie. Buiktyfus geeft bij ongeveer de helft van de patiënten diarree, bij de overigen obstipatie. Vergeleken met volwassenen komt obstipatie bij kinderen vaker voor. Malaria en dengue veroorzaken bij kinderen echter ook frequent diarree. Neurologische verschijnselen zoals verwardheid of convulsies zijn altijd alarmerend te noemen. De differentiaaldiagnose hierbij is breed, maar cerebrale malaria staat bovenaan indien het kind een endemisch gebied bezocht. Andere infecties die leiden tot neurologische klachten, staan vermeld in Tabel 4 op pagina 183. Myalgie is weinig specifiek bij koortsende ziekten en artralgie wordt onder andere gezien bij dengue. Lichamelijk Onderzoek Lichamelijke verschijnselen bij tropische ziekten zijn meestal niet specifiek, maar sommige verschijnselen, zoals een eschar (zie Figuur 1), een hemorragische uitslag, (zie Figuur 2) of rose spots, (zie Figuur 3 op pagina 183), kunnen een sleutel zijn tot een correcte diagnose. De aanwezigheid van petechiën, zeker in combinatie met een anamnese van bloedingen, kan wijzen op hemorragische koorts. Tabel 4 toont de klinische verschijnselen die wijzen op een tropische ziekte. Differentiaaldiagnose Kinderen die zich presenteren met koorts na terugkeer uit de tropen hebben niet altijd duidelijke aanwijzingen voor de diagnose bij anamnese en/ of lichamelijk onderzoek. Ook al heeft een aantal verwekkers een zeer variabele incubatietijd, zoals buiktyfus, is het zeer behulpzaam om de incubatietijden van de diverse verwekkers te kennen teneinde de differentiaaldiagnose van tropische ziekten toe te spitsen. Tabel 2 toont de importziekten onderverdeeld naar incubatietijd. Aanvullend onderzoek Bij ieder kind met koorts en verdenking op een importziekte moet aanvullend onderzoek worden gedaan. Koorts bij een kind dat terugkeert uit de tropen is malaria tot het tegendeel bewezen is. Malariaonderzoek door middel van een dikkedruppeltest en bloeduitstrijk moet zo snel mogelijk worden ingezet. Bij een sterke klinische verdenking en een initiële negatieve uitslag moet het onderzoek naar malaria na 12-24 uur worden herhaald, omdat het eerste monster nog negatief kan zijn. Het oriënterende laboratoriumonderzoek bevat een volledig bloedbeeld inclusief differentiatie van leukocyten, leverenzymen en C-reactieve proteïne (CRP). Daarnaast moeten bacteriële kweken van bloed, feces en urine worden verricht. Indien malaria is uitgesloten, wordt verder aanvullend onderzoek, zoals serologie en beeldvormende diagnostiek aangevraagd naar aanleiding van de specifieke bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. Het is bijvoorbeeld raadzaam om na een zwempartij in zoet water diagnostiek in te zetten naar aandoeningen Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr. 5-2011 182

Figuur 3. Rose spots, voorkomend bij buiktyfus. die hiermee geassocieerd zijn, zoals schistosomiasisserologie. Er wordt geadviseerd om de mogelijkheden op een hemorragische koorts te overwegen, (zie Tabel 4) en zo nodig gericht onderzoek in te zetten. Daarbij is het raadzaam om overleg te plegen met een specialist in tropische infectieziekten omdat een snelle en accurate diagnose noodzakelijk is vanwege de ernst van deze aandoeningen. Malaria Malaria is een belangrijke importziekte bij kinderen omdat de ziekte zeer snel kan verlopen en een dodelijke afloop kan hebben indien malaria niet tijdig onderkend wordt. 17,18 Kinderen onder de 6 jaar lopen meer risico om malaria te krijgen dan volwassenen. 19 In Nederland zijn er jaarlijks ongeveer 250 gevallen van malaria, waarvan ongeveer 10% kinderen. De meeste kinderen met malaria (64-100%) zijn kinderen van immigranten die familie en vrienden bezoeken. Deze kinderen gebruiken in minder dan 40% van de gevallen adequate malariaprofylaxe. In Europa wordt bij kinderen met malaria het meest frequent P. falciparum als verwekker gevonden (81%). Deze infectie wordt voornamelijk in Afrika verkregen en geeft in 90% van de gevallen klinische verschijnselen binnen 2 maanden na terugkomst. Daarna komt P. vivax, in 13% van de gevallen voor, meestal opgelopen in Azië en Suriname. Deze parasiet veroorzaakt slechts in 50% van de gevallen binnen 2 maanden verschijnselen. P. ovale wordt in ongeveer 3% van de gevallen gevonden, meestal opgelopen in Sub-Sahara-Afrika en deze verwekker kan, net als P. vivax, hypnozoïeten vormen en tot maximaal 4 jaar na besmetting een eerste aanval veroorzaken. 16 Uit een recente analyse van gediagnosticeerde malaria bij Nederlandse kinderen blijkt dat bijna alle kinderen bij presentatie koorts hebben (94%), 56% er ziek uitziet, 53% hoofdpijn heeft en 37% braakt. 15 Ernstige P. falciparum-malaria kan leiden tot neurologische verschijnselen (convulsies, gestoord bewustzijn en coma), shock, nierfalen en longoedeem. 20 De diagnostiek is gebaseerd op het aantonen van Plasmodium-parasieten in bloed. De gouden standaard hiervoor is het dikkedruppel- en uitstrijkpreparaat, maar de quantitative buffy coat (QBC)-analyse kan nog lagere concentraties parasieten in bloed aantonen. In ziekenhuizen waar weinig ervaring is met deze microscopische technieken, worden vaak diagnostische sneltesten gebruikt. Deze testen zijn vaak gebaseerd op het aantonen van antigenen specifiek voor P. falciparum in combinatie met antigenen die bij alle Plasmodium-soorten voorkomen. 21 Hoewel deze sneltesten eenvoudig te gebruiken zijn, kunnen deze testen het dikkedruppelen uitstrijkpreparaat niet vervangen, omdat zowel fout-positieve als fout-negatieve testresultaten mogelijk zijn, en de sneltest geen informatie geeft over de parasitemie. 22 De behandeling van malaria valt buiten het focus van dit artikel en zal in de praktijk in overleg gaan met een kinderarts-infectioloog. Voor de behandeling van ernstige malaria is onlangs aangetoond dat intraveneuze toediening van artesunaat ook bij kinderen veilig en effectiever is dan kinine. 23 Voor een compleet overzicht kunnen de richtlijnen van centers for disease control and prevention (CDC)- Guidelines for treatment of Malaria in the USA (2010) en de Guidelines for the treatment of malaria, 2 nd edition, WHO (2010) geraadpleegd worden. 31 Dengue Dengue is de meest voorkomende tropische ziekte die door muggen wordt overgebracht en komt in alle tropische gebieden voor. De incidentie onder (volwassen) reizigers in Nederland is 14,6 gevallen per 1.000 personen per (reis)maand. 24 Er zijn 4 verschillende serotypes van dit flavivirus, die geen kruisbescherming geven, waardoor meerdere infecties met dengue mogelijk zijn. Het klinische beeld 183 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr. 5-2011

5 Tabel 4. Klinische verschijnselen die wijzen op tropische infectieziekten. Klinische verschijnselen neurologische verschijnselen zoals gedaald bewustzijn, verwardheid of convulsies huiduitslag -maculopapuleus-diffuus exantheem -petechieën, ecchymosen, hemorragische rash - rose spots * geelzucht splenomegalie eschar** bloeding Infectie of ziekte malaria, leptospirose, ziekte van Lyme, buiktyfus, arbovirus-encefalitis, Q-koorts, rabiës en tuberculose dengue, buiktyfus, hiv-infectie, rickettsiosen dengue, ziekte van Lyme, hiv, gele-koorts, leptospirose, lassa, marburg of ebolavirus, krim-congo hemorrhagische koorts, rift-valleykoorts, rickettsiosen buiktyfus hepatitis, malaria, gele koorts, leptospirose, febris recurrens buiktyfus, tuberculose, malaria, dengue, schistosomiasis, brucellose, febris recurrens, viscerale leishmaniasis, trypanosomiasis rickettsiosen, krim-congo hemorrhagische koorts lassa, marburg of ebolavirus, krim-congo hemorrhagische koorts, riftvalley-koorts, Dengue, gele koorts, meningococcemie *= rose spots zijn rode, wegdrukbare maculae van 2-3 mm groot, op borst of buik (zie Figuur 3), ** =eschar is een pijnloos ulcus, met een zwart centrum en een rode rand (zie Figuur 1 op pagina 181). varieert van lichte koorts (knokkelkoorts) tot een levensbedreigend hemorragisch shocksyndroom. Dengue heeft een korte incubatietijd (minder dan 1 week) en gaat gepaard met koorts, faryngitis, rinitis, diarree, myalgie en artralgie. Bij oudere kinderen verloopt het beeld vaak heviger met conjunctivitis, peri-oribitaal oedeem en heftige hoofdpijn. Typisch is de maculopapuleuze huiduitslag die na ongeveer 5 dagen weer verdwijnt. Kinderen die al antistoffen hebben ten gevolge van een eerdere doorgemaakte infectie of door transplacentaire passage, kunnen het dengue-shocksyndroom ontwikkelen indien ze opnieuw geïnfecteerd worden met een ander serotype van het virus. Dit gaat gepaard met een toegenomen vasculaire permeabiliteit, trombopenie met petechiën, aanhoudende koorts en een toegenomen bloedingsneiging. De diagnostiek berust op serologisch onderzoek, de therapie is ondersteunend. 5,25 De laatste jaren is er in Europa een toenemend aantal gevallen van chikungunya-koorts gerapporteerd, waaronder in Nederland. 26 Deze ziekte is endemisch in grote delen van Afrika en Azië en klinisch nauwelijks te onderscheiden van dengue. Het beloop is self-limiting, hoewel in zeldzame gevallen encefalitis kan optreden. Chikungunya wordt veroorzaakt door een arbovirus (alfavirus) en wordt overgebracht door Aedes-muggen. Allerhande kleine waterreservoirs (zoals in autobanden, lege blikjes, bloempotten, etc.), zijn uitstekende broedplaatsen voor deze muggen. De angst bestaat dat door de import van geïnfecteerde muggen (onder andere bij zendingen met lucky bamboo en autobanden), chikungunya- en denguetransmissie ook in Nederland op kan treden, maar hiervoor zijn nog geen concrete aanwijzingen. 27 Importzieken dicht bij huis Ook binnen Europa en dan vooral in het Middellandse Zeegebied, kunnen kinderen ziekten krijgen die vanuit Nederlands perspectief als importziekten beschouwd kunnen worden. Te denken valt aan een Rickettsia conorii-infectie, ook wel mediterranean spotted fever of fièvre boutoneuse genoemd, dat overgebracht wordt door hondenteken. Het klinisch beeld is niet te onderscheiden van Afrikaanse tekenkoorts; er is vaak een eschar, (zie Figuur 1), evenals een hemorrhagische uitslag, (zie Figuur 2) aanwezig. Renale en neurologische symptomen komen voor en kunnen de Nederlandse arts voor een diagnostisch dilemma plaatsen. 28 In Oost-Europa, Oostenrijk en Duitsland komt tick-borne-encefalitis of früh-sommer meningo-encefalitis voor. 29 De oorzaak is een flavivirus dat overgebracht wordt door teken. Het Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr. 5-2011 184

Aanwijzingen voor de praktijk 1. Malaria is potentieel fataal en moet zo snel mogelijk worden uitgesloten. 2. Een gerichte (reis)anamnese en lichamelijk onderzoek zijn essentieel bij het opstellen van een differentiaaldiagnose. 3. De incubatietijd is behulpzaam bij het toespitsen van de differentiaaldiagnose. 4. Kinderen gebruiken, vergeleken met volwassenen, minder vaak adequate malariaprofylaxe, krijgen minder vaccinaties en bezoeken vaker familie en vrienden (met een verhoogd risico op ziekte). 5. De meest voorkomende importziekten bij kinderen zijn malaria, dengue, hepatitis en buiktyfus (Salmonella typhi en paratyphi). begint als een griepachtig beeld met koorts, malaise en hoofdpijn dat in een minderheid van de gevallen overgaat in een ernstige meningo-encefalitis. Intermitterende of continue koorts kan ook berusten op viscerale leishmaniasis veroorzaakt door de opportunistische protozoön Leishmania infantum, dat endemisch is in grote delen van het Middellandse Zeegebied. 30 Het kan een progressief ziektebeeld zijn waarbij de koorts langdurig kan aanhouden. Splenomegalie is bij de meeste kinderen aanwezig en het laboratoriumonderzoek kenmerkt zich door anemie en leukopenie. Conclusie Koorts na terugkeer uit de tropen is een uitdagend klinisch probleem, omdat de differentiaaldiagnose uitgebreid is, veel tropische ziekten geen specifieke verschijnselen geven en bovendien weinig voorkomen. Verschillen tussen volwassenen en kinderen betreffen vooral de kans op het krijgen van een tropische ziekten en het klinisch beloop, dat ernstiger kan zijn. Belangrijk is om eerst malaria uit te sluiten, omdat dit een potentieel levensbedreigende aandoening is. Verder aanvullend onderzoek wordt aangevraagd naar aanleiding van bevindingen bij (reis)- anamese en lichamelijk onderzoek. Referenties 1. United Nations World Tourism Organization, UNWTO World Tourism Barometer. 2009. 2. Maloney SA, Weinberg M. Prevention of infectious diseases among international pediatric travelers: considerations for clinicians. Semin Pediatr Infect Dis 2004;15:137-49. 3. Continu Vakantie Onderzoek. Te raadplegen op: www.continuvakantie- Onderzoek.nl (bekeken op 12 augusutus 2011). 4. Hill DR. Health problems in a large cohort of Americans traveling to developing countries. J Travel Med 2000;7:259-66. 5. De Meer WT, Wolf BH. Werkboek importziekten bij kinderen; 2000. 6. Smithson R, Irvine N, Hutton C, Doherty L, Watt A. Spotlight on measles 2010: ongoing measles outbreak in Northern Ireland following an imported case, September-October 2010. Euro Surveill;15. 7. Tolle MA. Evaluating a sick child after travel to developing countries. J Am Board Fam Med 2010;23:704-13. 8. Hagmann S, Neugebauer R, Schwartz E, Perret C, Castelli F, Barnett ED, et al. Illness in children after international travel: analysis from the GeoSentinel Surveillance Network. Pediatrics 2010;125:e1072-80. 9. Bruni M, Steffen R. Impact of travel-related health impairments. J Travel Med 1997;4:61-4. 10. Ryan ET, Wilson ME, Kain KC. Illness after international travel. N Engl J Med 2002;347:505-16. 11. Van Rijn SF, Driessen GJ, Koene HR, Overbosch D, Van Genderen PJ. Travel-Related Morbidity in Children: a Prospective Observational Study. J Travel Med 2011 (in press). 12. Bottieau E, Clerinx J, Schrooten W, Van den Enden E, Wouters R, Van Esbroeck M, et al. Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics. Arch Intern Med 2006;166:1642-8. 13. Klein JL, Millman GC. Prospective, hospital based study of fever in children in the United Kingdom who had recently spent time in the tropics. BMJ 1998;316:1425-6. 14. Richard L. Guerrant, David H. Walker apfw, editors. Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens, and Practice Philadelphia, Churchill Livingstone 2006. Travel Med Infect Dis 2003;1:137-8. 15. Driessen GJ, Pereira RR, Brabin BJ, Hartwig NG. Imported malaria in children: a national surveillance in the Netherlands and a review of Euro- 185 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr. 5-2011

5 pean studies. Eur J Public Health 2008;18:184-8. 16. Svenson JE, MacLean JD, Gyorkos TW, Keystone J. Imported malaria. Clinical presentation and examination of symptomatic travelers. Arch Intern Med 1995;155:861-8. 17. Riordan FA, Tarlow MJ. Imported infections in east Birmingham children. Postgrad Med J 1998;74:36-7. 18. Huerga H, Lopez-Velez R. Infectious diseases in sub-saharan African immigrant children in Madrid, Spain. Pediatr Infect Dis J 2002;21:830-4. 19. Askling HH, Nilsson J, Tegnell A, Janzon R, Ekdahl K. Malaria risk in travelers. Emerg Infect Dis 2005;11:436-41. 20. White NJ. The treatment of malaria. N Engl J Med 1996;335:800-6. 21. Stauffer WM, Cartwright CP, Olson DA, Juni BA, Taylor CM, Bowers SH, et al. Diagnostic performance of rapid diagnostic tests versus blood smears for malaria in US clinical practice. Clin Infect Dis 2009;49:908-13. 22. Maltha J, Jacobs J. Clinical practice: the diagnosis of imported malaria in children. Eur. J. Pediatr 2011;170:821-9. 23. Dondorp AM, Fanello CI, Hendriksen IC, Gomes E, Seni A, Chhaganlal KD, et al. Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. Lancet 2010;376:1647-57. 24. Baaten GG, Sonder GJ, Zaaijer HL, Van Gool T, Kint JA, van den Hoek A. Travel-related Dengue Virus Infection, the Netherlands, 2006-2007. Emerg Infect Dis 2011;17:821-8. 25. Teixeira MG, Barreto ML. Diagnosis and management of dengue. BMJ 2009;339:b4338. 26. Hassing RJ, Heijstek MW, Van Beek Y, Van Doornum GJ, Overbosch D. [First case of chikungunya diagnosed in the Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:101-3. 27. Scholte EJ, Dijkstra E, Blok H, De Vries A, Takken W, Hofhuis A, et al. Accidental importation of the mosquito Aedes albopictus into the Netherlands: a survey of mosquito distribution and the presence of dengue virus. Med Vet Entomol 2008;22:352-8. 28. Thijssen HS, Leroy PL, Van t Hek LG, Hurkx GA. [An unsuspected imported disease: meningo-encephalitis contracted in Spain]. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:113-7. 29. Bogovic P, Lotric-Furlan S, Strle F. What tick-borne encephalitis may look like: clinical signs and symptoms. Travel Med Infect Dis 2010;8:246-50. 30. Ready PD. Leishmaniasis emergence in Europe. Euro Surveill 2010;15:19505. 31. Centers for Disease Control and Prevention. Te raadplegen op: www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/treatment.html (bekeken op 02 september 2011). World Health Organization. Te raadplegen op: www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html (bekeken op 02 september 2011). Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr. 5-2011 186