Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) Multidisciplinariteit : een must voor (differentiaal) diagnostiek en opstellen van therapeutisch beleid Prof. Dr. Dirk Vogelaers Dr. An Mariman Dienst Algemene Inwendige ziekten, Infectieziekten en Psychosomatiek Dr. Steven Rimbaut Dienst Fysische Geneeskunde en Revalidatie Universitair Ziekenhuis Gent Abnormale vermoeidheid: je kan verschillende richtingen uit Differentiaal diagnose pathologische moeheid Diagnose, pathogenese en behandeling van CVS Comorbiditeit Fibromyalgie Psychiatrische primaire diagnoses en co-morbiditeit Slaapstoornissen bij CVS Zorgtraject pathologische moeheid Naar een nieuw zorgmodel Lichamelijk onverklaarde klachten Netwerking tussen eerste, tweede en derde lijn 1 2 2 Vermoeidheid: symptoom bij uiteenlopende aandoeningen. Organische (klassieke internistische ziektebeelden) Maligniteiten Chronisch orgaanlijden: hart- en longfalen, nierinsufficientie,. Auto-immune ziekten ( reuma ). Endocriene afwijkingen: bijnierschorsinsufficiëntie, hypothyreose Zeldzamere ziektebeelden: hemochromatose Postvirale asthenie (EBV mononucleose, Toxoplasmose, ) Vermoeidheid: uiteenlopende oorzaken Psychiatrische ziektebeelden Burnout Slaapstoornissen Niet zelden mengbeeld van verschillende elementen 3 3 4 4 Vermoeidheid: uitgebreide evaluatie op onderliggende oorzaken Evaluatie van abnormale vermoeidheid Obligaat vertrekpunt: CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op onderliggende neurologische, psychiatrische of internistische pathologie Uitgebreide anamnese (bevraging) Klinisch onderzoek Formuleren van hypothese: differentiële diagnose met argumenten pro en contra Gerichte, relevante onderzoeken en dus geen automatische testbatterij met nutteloos herhalen van niet zelden reeds uitgevoerde investigaties zich hoeden voor overinterpretatie (bijv. EBV/CMV serologie met hoge antistofconcentraties = immuniteit en geen noodzakelijk bewijs van ziekteactiviteit) 5 5 6 6
Evaluatie van abnormale vermoeidheid Noodzaak van multidisciplinaire approach Internist Psychiater Fysiotherapeut oppikken red flags rheumatologische en neurologische pathologie AD spasmofilie fibromyalgie polyneuropathie via EMG screening Psycholoog Kinesitherapeut Ergotherapeut Sociaal verpleegkundige CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994 Onverklaarde persisterende of terugkerende vermoeidheid > 6 maanden Nieuw ontstaan Geen gevolg van organische pathologie. Niet verbeterend door rusten. Resulterend in significante vermindering van voorafbestaande professionele, sociale en persoonlijke activiteiten. 4 symptomen (samen aanwezig gedurende 6 maanden) uit volgende reeks: Geheugen en concentratiemoeilijkheden. Keelpijn Gevoelige klieren in hals of oksels Spierpijn Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling. Een nieuwe hoofdpijn. Onverkwikkende slaap. Malaise na inspanningen. 7 7 8 8 CVS: exclusiecriteria CVS: diagnostische criteria Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid verklaart Majeure depressie met psychotische of melanchole kenmerken of bipolaire stoornis Schizofrenie, dementie of psychose Anorexia of boulemia nervosa Alcohol- middelenmisbruik Geen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar voorwaarde Ernstige obesiteit (BMI > 45). Beschrijvende definitie (enkel op basis van symptomen en invalidering; niet op basis van klinische afwijkingen of diagnostische labotesten) zonder karakter van duidelijke nosologische of diagnostische entiteit (met duidelijke geidentificeerde oorzaak) blijvend diagnostisch probleem Geen referentiekader voor bepaling van werkonbekwaamheidsgraad, vermindering van verdienvermogen en invaliditeit Selecteert voor patiënten met ernstige vermoeidheid 9 9 10 10 Criteria sets CVS: neuroendocriene ontregeling Holmes 1988 CDC/Fukuda 1994 Vereist binnen referentiecentrum Canada criteria 2003 Moeheid, post-inspaningsgebonden malaise/moeheid, slaapstoornissen, pijn min 2 neurolog/cogn ss vb conc stoornissen, geheugen stoornissen Min 1ss van min 2/3 cat Autonoom : hypotensie, nausea, IBS neuro-endocrien : koorts, zweten, koudegevoel Immuun : griepgevoel, pijnlijke klieren, keelpijn > 6m Grote overlap met CDC doch meer aandacht voor post inspanningsgebonden klachten London criteria antwoord van cortisol op ACTH ( reactiviteit van bijnierschors) (maar sterk overlappend met normale waarden) Geen evidentie voor uniforme dysfunctie van hypothalame-hypofysaire-bijnier-as of voor stresshormonen (Cleare. Endocr Res 2003; 57: 1387-95) 11 11 12 12
CVS: rol van infecties prevalentie van kolonisatie met in principe nietpathogene Mycoplasma-species (M fermentans, M hominis): aantoonbaar (PCR) in witte bloedcellen bij CVS, fibromyalgie, Golfsyndroom (niveau III-2) (Nicolson,2nd World Congress on CFS, 1999) Verbetering na multipele 6 weken cycli antibiotherapie (doxycycline 200-300 mg/ cipro 1500 mg/ azithro 500 mg of clarithromycine 800 mg/d) met negativeren van Mycoplasma PCR. CVS: rol van infecties concentraties van IgG antistoffen tegen frekwent voorkomende virussen (herpes-, enterovirussen) frekwent maar zonder pathofysiologische betekenis noch diagnostische waarde (niveau I) EBV-mononucleose (klierkoorts) can CVS triggeren (niveau I) Geen argumenten voor EBV reactivatie in CVS (niveau II) 13 13 14 14 Hypothesen komen en gaan Cave snelle conclusies, vooral naar een unilineair oorzaak gevolg relatie model Lombardi VC, et al. Science 2009 15 15 16 16 HYPOTHESEN OMTRENT DE PATHOGENESE VAN CHRONISCHE- VERMOEIDHEID-SYNDROOM Hypothese Persisterende infectie Enterovirus Epstein-Barr-virus Cytomegalovirus Herpesvirus type 6 Retrovirus Brucella Yersinia enterocolitica Bartonella henselae Borrelia burgdorferi Helicobacter pylori Candida albicans Toxoplasma gondii RNA-ase-L-activiteit Intoxicatie amalgaam dioxine Status onbevestigd onwaarschijnlijk onbevestigd onwaarschijnlijk onwaarschijnlijk 17 17 18 18
CVS: pathofysiologie Veel hypothesen maar weinig overtuigende bewijzen voor reële oorzaak gevolg relatie. Nog verder te ontrafelen complexe interactie tussen verschillende regulatoire systemen (centrale zenuwstelsel + immuunsysteem + hormonaal). Mogelijk latere omschrijving van verschillende ziektebeelden (telkens met verschillende trigger) met dezelfde symptomatologie. Vermijd fixatie op biologisch model Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking. 19 19 20 20 Biopsychosociaal ziektemodel Voorbeschikkende factoren Psychiatrische stoornissen Persoonlijkheid Levensstijl Psychosociale stress Centraal Zenuwstelsel Uitlokkende factoren: Infecties Psychosociale stress Faciliterende factoren (kwetsbaarheid) Mechanisme? Slaapstoornissen Neuro-endocriene disfunctie Immunologische disfunctie Initiërende factoren (triggers) In stand houdende factoren Chronisch vermoeidheidssyndroom 21 21 Hypothetisch verklarings- Model van het chronisch vermoeidheidssyndroom Onderhoudende factoren: Verkeerde attributies Vermijdingsgedrag Onbehandelde psychiatrische stoornissen iatrogenese 22 22 Vermoeiende pijn Pijnlijke moeheid Duidelijke overlap tussen fibromyalgie en CVS Wisselende incidentie: 20-70 % in verschillende studies 23 23 24 24
Definitie (FM)-criteria van de ACR Gegeneraliseerde pijn > 3 maand Zowel links als rechts Zowel bovenste als onderste lichaamshelft, als axiaal skelet Minimum 11/18 drukpunten Als pijnlijk beschreven Vingerpalpatie Dolorimeter Beide moeten vervuld zijn Vaak geassocieerde symptomen: Moeheid, slaapstoornissen, cognitieve stoornissen, Pain in 11 of 18 tender point sites on digital palpation. occiput lat rand C5-C7 med SSP, boven de spina Trap rand midden 2e rib costochondraal 2 cm dist van epicond rad gluteus max lat-sup trochanter maior mediaal gewrichtsspleet knie 25 25 26 26 Management Geen enkelvoudige farmacologische behandeling tot hiertoe effectief voor CVS (niveau 1) CBT (cognitieve gedragstherapie) effectief voor sommige patiënten met CVS (niveau 1) Graduele oefentherapie kan effectief zijn voor sommige patiënten met CVS (niveau 2) Antidepressiva kunnen symptomatisch belangrijk zijn voor patiënten met pijn, slaapstoornissen en angst- en stemmmingsproblematiek/secundaire depresssie (niveau IV) meer geindividualiseerde behandeling dan nu mogelijk in huidige CVS conventie. behandeling in een zo vroeg mogelijk stadium om invloed van onderhoudende factoren te minimaliseren. 27 27 28 28 Fysieke reëducatie inspanning Fysieke reëducatie deconditionering vicieuze cirkel deconditionering weerslag (pijn, moeheid) verminderde aktiviteit primair etiologisch of secundair tgv. inaktiviteit training 2 belangrijke principes specificiteit kracht, uithouding, (behendigheid) vnl. werken op uithouding overbelasting ovv. aërobe duurtraining voldoende grote spiergroepen aanspreken continu aërobe inspanning pacing pijnproblematiek belangrijke factor angst om oefentherapie uit te voeren theorie oa. centrale sensitisatie ~ FM : ja en nee mi. belangrijk doch niet enkel te beoordelen door de patiënt 29 29 30 30
Theorie aërobe reconditionering Aërobe reconditionering intensiteit obv. HF : trainingspols : 4 methoden : 190 lft 170 ½ lft +/- 10 % van max pols minimale prikkel voor trainingseffect : 60% van HFmax HFtr = HFrust + % (HFmax-HFrust) 70-75% van HFreserve probleem bij CVS vaak niet tot verwachte max HF extrapoleren incorrect Practisch : 50-60-70% HFmax duur afhankelijk van de intensiteit bij CVS : individuele benadering Proberen opbouwen naar 30 intensiteit Gouden regel : weerslag < 24 u aanhouden HR als leidraad frequentie bij CVS : 1x / w starten Progressief opbouwen met andere activiteiten Sociaal aspect Van GExposureT naar GExerciseT 2-fasig behandelprogramma Fase 1 : exposure Stretching, mobilisatie, antalgische technieken Tevens aandacht voor andere stressoren vb. facetlijden Fase 2 : exercise Meer verschuiving naar opbouwend effect Parallel met CBT Vermijden van zaagtandfenomeen 31 31 32 32 Tussentijdse evaluatie Herdefinitie korte fietsproef 1x / 3m 5 aan vaste belasting op basis van resultaten fietsproef HF registratie op einde van test bij betere conditie progressief dalen 6 wandeltest/shuttle walk test Borg schaal subjectieve evaluatie van inspanning tijdens laatste 30 s VVV 4 vragen ivm. vermoeidheid, score 1-7 SF-36, CIS, TSK via psychosomatiek Overdiagnose/ overlabeling als CVS Herdefinitie naar zorgtraject pathologische moeheid Multidisciplinair diagnostisch traject 33 33 34 34 Zorgtraject pathologische vermoeidheid Internist Psycholoog intake Fysiotherapeut Technische investigaties Polysomnografie + MSLT Psychologische testing Internist: Bespreking resultaten Psychiater Intern Staf verslag Feedback psycholoog + Aanvraag Bilan CVS Opvolging psycholoog Opvolging psychiater Sociale anamnese Fietsproef + vragenlijsten Opvolging internist - One step beyond: Lichamelijk onverklaarde klachten Interne denktank rond herwerken/groeperen van verschillende conventies rond lichamelijk onverklaarde klachten (eind 2008) Aanvraag revalidatie CVS Internistische exitevaluatie + Follow-up vragenlijsten 1 jaar na opstart Doorverwijzing CVS conventie Multidisciplinair Pijncentrum Inclusie van nieuwe patientengroepen, zoals insomnie, IBS, somatoforme stoornissen Reflecties van denktank, getoetst met externen (mutualiteiten, vakgroep eerstelijnsgeneeskunde, ) Follow-up vragenlijsten 2 jaar na opstart therapie 35 35 36 36
Psychopathologie Motivaties voor één conventie of groepering somatisering Fibromyalgie C.V.S. Multi- Overlap tussen syndromen (bijv CVS met fibromyalgie) Overlap in doelstellingen tussen revalidatieprogramma s Overlap in expertise tussen de nu in separate revalidatieprogramma s betrokken zorgverstrekkers Primaire slaapstoornis Insomnie Vermijden van cumul, medical shopping en switching tussen verschillende vigerende conventies 37 37 38 38 Beoogd doel Ontwikkeling van geïntegreerd zorgpad met verkorting van tijdslijnen en vermijden van delays door onderlinge verwijzingen en van tegenstrijdige boodschappen vanwege verschillende zorgverstrekkers Structuur met globaal basispakket met minimale dienstverlening, aangevuld door specifieke zorg voor bepaalde patiëntengroepen Zorgverlening gebaseerd op state of the art zorgmodel, waarover brede consensus bij onderzoekers en therapeuten Garantie (progressief ) deel van zorgverlening door 2 de en vooral 1 ste lijn Gecoördineerde wisselwerking (via overleg, verwijzingen, feedback, ) tussen verschillende zorgverleners van de netwerkstructuur met duidelijke afspraken rond protocols voor diagnose, behandeling, registratie Nastreven van breder netwerk met een regionale spreiding van geintegreerde referentiecentra Herkenbaarheid en duidelijkheid voor 1 ste en 2 de lijn over verwijzingsmogelijkheden voor patiënten met LOK door een enkelvoudige structuur Overbrengen van opgebouwde expertise door referentiecentra naar andere zorgverleners van het netwerk (o.a door aanreiken van protocols, handleidingen, ) Gezamenlijk vormingsaanbod Persoonlijke bedenkingen Van GET naar GET Graded exposure therapy pacing 24h regel Graded exercise therapy Multidiscplinaire approach Diagnose Therapie GET en CBT Uitgebreid team Op maat van de noden van de patiënt Economical cost? 39 39 40 40 Kine nomenclatuur F-lijst aanpassing 1 april 2005 e) CVS zoals vroeger beschreven : na bilan revalidatieprogramma binnen ref centrum f) FM diagnose specialist reumatoloog of fysiotherapeut via ACR criteria herevaluatie voor einde van kalenderjaar dat volgt op jaar van eerste verstrekking ter bevestiging van noodzaak van verderzetting behandeling 41 41 42 42
Vraag van mij Geïnteresseerde therapeuten Input, aftoetsing en feedback in opstellen programma Mail : Steven.Rimbaut@uzgent.be 43 43