2015 Aanmeldingsformulier 1
Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl Geachte gast, AANMELDINGSFORMULIER 2015 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen) Fijn dat u met ons op vakantie gaat. Om op een verantwoorde manier te kunnen beoordelen welke zorg u tijdens de vakantie nodig hebt, ontvangen we graag per gast een volledig ingevuld aanmeldingsformulier. Naam: Dhr. Mevr. Adres: Postcode/Plaats: Geboortedatum: Burgerservicenummer: E-mail (indien van toepassing) zelfstandig wonend aan/inleunwoning verzorgingshuis verpleeghuis anders, namelijk Gegevens huisarts, zorgverzekering en apotheek Naam huisarts: Verpleeghuisarts: Naam zorgverzekering: Polisnummer: Eigen apotheek: (altijd invullen) De vakantie van tot locatie vakantiecategorie Eenpersoonskamer Tweepersoonskamer: Ik wil mijn kamer delen met: Dieet In onze accommodaties wordt standaard zout-, vet- en suikerarm gekookt. Zijn er andere zaken waarmee we, met betrekking tot uw maaltijden, rekening moeten houden, vanwege uw gezondheid. ja, namelijk vegetariër wel vis geen vis (zo nodig een lijst bijvoegen) 2
Stichting Allegoeds zal voor u een annuleringsverzekering afsluiten ad 50,- per persoon per vakantie, tenzij u hieronder aangeeft dat u hiervan geen gebruik wilt maken. Nee, ik maak hier geen gebruik van. Gegevens eerste contactpersoon tijdens de vakantie (altijd invullen) Naam: Dhr. Mevr. Adres: Postcode / Plaats: Relatie tot de gast: Mobiel: Is er een tweede contactpersoon binnen uw familie - kennissenkring met wie wij, wanr de eerste persoon niet bereikbaar is, contact kunnen opnemen? Naam: Dhr. Mevr. Adres: Postcode/Plaats: Mobiel nummer: Relatie tot de gast: Korting Als het vakantietarief voor u een bezwaar vormt, dan kunt u voor één vakantie per jaar een beroep doen op het suppletiefonds van Allegoeds Vakanties. De korting bedraagt 25%. Wilt u in aanmerking komen voor een tegemoetkoming in de vakantiekosten? ja, ik stuur daarvoor een kopie van de meest recente inkomensgegevens met dit formulier mee naar Allegoeds Vakanties. Bijvoorbeeld uw definitieve belastingaanslag of uw jaaropgave(n). Van deur-tot-deur-service Ik maak gebruik van de van deur-tot-deur-service. (Wanr een tweede persoon op hetzelfde adres opstapt, ja, heen ja, terug dan krijgen beide personen 7,5% korting op het tarief.) Welke hulpmiddelen mt u mee? rollator inklaprolstoel vaste rolstoel scootmobiel *De kosten hangen af van het aantal kilometers. Meer informatie en de voorwaarden vindt u in de brochure op blz.8 Hoe bent u in aanraking gekomen met onze vakanties ik was al eerder te gast bij Allegoeds Vakanties (voorheen SMS Vakanties). via familie / vrienden via St. Welzijn Ouderen via gemeente / WMO via Steunpunt Mantelzorg via thuiszorg of kruiswerk via een verzorgings-/verpleeghuis via een kerk via Alzheimer Vereniging via een vrijwilliger van Allegoeds via internet via een advertentie in: via een informatiemarkt in: via een artikel in: anders 3
Wat is uw situatie, handicap of ziekte die u eventueel afhankelijk maakt van zorg? Hebt u hulp nodig bij: In/uit bed gaan? ja Aan- en uitkleden? ja Het wassen/douchen? ja Aan- en uittrekken steunkousen? ja Uw lichamelijke zorg bij het opstaan? ja tijdsduur tot 15 min. tot 30 min. tot 45 min. meer dan 45 min. Uw lichamelijke zorg bij het naar bed gaan? ja tijdsduur tot 15 min. tot 30 min. tot 45 min. meer dan 45 min. Injecties? ja, namelijk Wondverzorging? ja, namelijk Hebt u extra zuurstof nodig? ja Hebt u hulp nodig bij de toediening van de zuurstof? ja, namelijk Hebt u een probleem met zien? ja, namelijk Hebt u een probleem met horen? ja slechthorend doof Hoe is uw spreekvaardigheid? goed matig niet mogelijk Hoe is uw geheugen? goed matig, ik vergeet dingen slecht Welke voorzieningen gebruikt u thuis en zijn ook tijdens uw vakantie nodig?* extra kussen papegaai zijschotten bed douchestoel, vast / verrijdbaar een in hoogte verstelbaar bed uitstap uit bed rechts een extra verhoogd bed uitstap uit bed links postoel verhoogd toilet * Aan de huur van hulpmiddelen kunnen kosten verbonden zijn. tillift ondersteek urinaal speciaal matras (Bijvoorbeeld soort tillift, soort matras) s.v.p. onderstaand zo specifiek mogelijk vermelden: 4
Hebt u hulp nodig bij eten en / of drinken? ja opscheppen, snijden, smeren ondersteuning bij drinken volledige hulp bij eten volledige hulp bij drinken Hebt u problemen met slikken? ja, namelijk Gebruikt u sondevoeding? ja, namelijk Hebt u hulp nodig bij de toediening van de sondevoeding? ja, namelijk op de volgende tijdstippen Welke hulpmiddelen heeft u nodig op uw vakantieadres? Stok/krukken Rollator Looprek Rolstoel Scootmobiel Allegoeds heeft de mogelijkheid om hulpmiddelen voor u te huren voor op uw vakantiebestemming. Wilt u hier gebruik van maken? Nee Ja, huur voor mij:* Stok/krukken Rollator Looprek Rolstoel Lengte Gewicht * Aan de huur van hulpmiddelen kunnen kosten verbonden zijn. Bent u rolstoelafhankelijk? ja binnenshuis buitenshuis binnen-en buitenshuis Is uw rolstoel elektrisch? ja Hebt u hulp nodig (zonder of met rolstoel) bij wandelen, winkelen of een uitstapje? ja Waaruit bestaat de hulp? Gebruikt u medicijnen? ja, als u medicijnen gebruikt, mt u dan een actueel medicijnpaspoort mee. Dit kunt u bij uw apotheek opvragen. Kunt u uw medicijnen zelf beheren en innemen tijdens de vakantie? ja Bent u overgevoelig voor medicijnen of andere middelen? ja, namelijk 5
Hebt u hulp nodig bij toiletgang? ja Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? ja, overdag ja, s nachts Hebt u een stoma? ja Hebt u hulp nodig bij de verzorging van de stoma? ja, verzorging vraagt minuten Hebt u een blaaskatheter? ja, namelijk (soort) Hebt u hulp nodig bij de verzorging van de blaaskatheter? ja Hebt u tijdens de vakantie blaasspoeling(en) nodig? ja, op volgende dagen/tijden Hebt u een ziekte (geschiedenis) of handicap? ja, namelijk Diabetes Epilepsie / toevallen Migraine Gedragsproblemen Evenwichtsstoornissen Afasie of andere vorm van spraakstoornis Longziekte, namelijk Hartziekte, namelijk CVA, namelijk Handicap, namelijk Overige, namelijk Voor lichamelijke of medische verzorging ja dagelijks maal per week Naam organisatie: Adres organisatie: Postcode/plaats: Naam zorgmanager: E-mail: Wie is uw wijkverpleegkundige / de contactpersoon van de thuiszorg? Naam: Waaruit bestaat de zorg / hulp van de thuiszorg? Wanr u gebruik wilt maken van thuiszorg op uw vakantieadres, ontvangen wij graag een kopie van uw identiteitsbewijs. Stuurt u deze mee met dit ingevulde formulier. 6
Aanvraag thuiszorg op vakantieadres Ontvangt u thuis zorg, dan verzoeken wij u om dit ook voor uw vakantieadres aan te vragen. U vindt op blz. 32 van de brochure informatie over het aanvragen van thuiszorg op het vakantieadres. Waaruit bestaat de zorg / hulp die u ontvangt? Wie is de contactpersoon (van het tehuis) die we hierover kunnen raadplegen? Naam: Adres organisatie: Naam zorgmanager: E-mail: Postcode/Plaats: Naam organisatie: Zijn er nog bijzonderheden, die van belang zijn tijdens de vakantie? ja, namelijk (altijd invullen) Hierbij verklaar ik: bekend te zijn en akkoord te gaan met de voorwaarden zoals gesteld in de brochure dit aanmeldingsformulier naar waarheid te hebben ingevuld wijzigingen zo spoedig mogelijk door te geven aan Allegoeds Vakanties Tevens realiseer ik me dat, indien ik de gegevens niet volledig of onjuist heb ingevuld en mijn actuele medicijnpaspoort niet bij me heb, Allegoeds Vakanties geen verantwoorde zorg kan leveren tijdens mijn vakantie. geef ik toestemming om de door mij verstrekte gegevens door Allegoeds te laten gebruiken om mijn vakantie zo goed mogelijk te laten verlopen. geef ik toestemming aan Allegoeds voor eventueel contact met mijn huisarts / wijkverpleegkundige of contactpersoon in mijn zorginstelling. (indien van toepassing) verzoek ik mijn zorginstelling / contactpersoon van de thuiszorg om een overdracht op te stellen die ik meem op mijn vakantie. (indien van toepassing) draag ik z.s.m. zorg voor thuiszorg op mijn vakantieadres. Indien gemachtigd/bevoegd Naam: Dhr. Mevr. Adres: Postcode en Woonplaats: Relatie tot de gast: Datum: Plaats: Handtekening: Mobiel: Uw boeking is definitief nadat u van Allegoeds een bevestigingsbrief heeft ontvangen. Meesturen Heeft u thuiszorg nodig op uw vakantieadres? Stuurt u dan een kopie van uw identiteitsbewijs mee met dit formulier. Wilt u in aanmerking komen voor de korting op het vakantietarief (suppletiefonds)? Stuurt u dan een kopie mee van de meest recente inkomensgegevens. Bijvoorbeeld uw definitieve belastingaanslag of uw jaaropgave(n). 7
Allegoeds Vakanties Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 info@allegoedsvakanties.nl www.allegoedsvakanties.nl Bel voor meer informatie Allegoeds Vakanties: (0318) 48 51 83 Het kantoor van Stichting Allegoeds is geopend op de volgende dagen: Maandag t/m donderdag van 9.00 tot 12.30 uur en van 13.00 tot 17.00 uur. Vrijdag van 9.00 tot 13.00 uur. Vrijdagmiddag kunt u voor dringende zaken bellen met (0318) 48 45 01. Allegoeds Vakanties is onderdeel van Stichting Allegoeds Deelname aan de vakantieweken geschiedt op eigen risico. Allegoeds Vakanties kan niet aansprakelijk worden gesteld voor schade en letselschade door ongevallen of overmacht tijdens vervoer, verblijf en zorgverlening. (05) Je bent er helemaal uit, kunt je overgeven aan goede zorgen en weer thuis kun je er weer even tegen.