Hervormingen onder de kaasstolp DE MOEIZAME WEG NAAR VRAAGGESTUURD ZIEKENHUISMANAGEMENT Het aanbodgereguleerde zorgsysteem sluit niet aan bij de sterk groeiende en zich emanciperende zorgvraag. Om hierin verandering te brengen zijn sinds eind jaren tachtig plannen gepresenteerd om de zorgsector te hervormen naar een meer marktgerichte sector. Via concurrentieprikkels moeten de vraaggerichtheid en doelmatigheid in het management van zorginstellingen bevorderd worden. De vraag hoe zorginstellingen op marktprikkels (zullen) reageren en wat voor gevolgen dat heeft, wordt op voorhand zelden gesteld. Dit artikel besteedt daarom aandacht aan het feitelijke marktgedrag waarmee ziekenhuizen anticiperen op een situatie waarin meer concurrentieprikkels bestaan. Daaruit blijkt dat de invoering van marktwerking een kwetsbare zaak is. Marktgedrag en de resultaten daarvan zijn namelijk afhankelijk van de institutionele publiek-private context van zorginstellingen, de eigenschappen van de medisch-specialistische zorg die ze aanbieden, en van persoonlijke opvattingen en drijfveren van managers en artsen. Inzicht in de betekenis van deze factoren is noodzakelijk om te komen tot een meer doordachte invoeringsstrategie voor een meer vraaggerichte gezondheidszorg. Inleiding 1 Over de invoering van marktwerking in de gezondheidszorg worden hardnekkig twee verhalen verteld: het verhaal van de retoriek versus het verhaal van de realiteit. Het eerste verhaal gaat uit van de wijze waarop marktrelaties en omgangspatronen vorm zouden moeten krijgen. Dat zijn de economische modellen die focusseren op kosteneffectieve transacties op de markt en de juridische modellen die de optimale verdeling van verantwoordelijkheden benadrukken tussen zorgverzekeraars, zorgaanbieders, verzekerden/patiënten en de overheid. In de bestuurlijke praktijk krijgen deze modellen echter een vertaling binnen al bestaande publiek-private en professionele afhankelijkheidsrelaties en gedragspatronen. De overheid heeft een belangrijke grondwettelijk vastgelegde verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg, Dr. K. Putters is universitair docent Bestuurskunde bij het Centrum voor Recht, Bestuur en Informatisering aan de Universiteit van Tilburg en adviseur bij de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Hij is lid van de Eerste Kamer voor de PvdA. 47
maar is daarbij afhankelijk van de uitvoering van zorg door private instellingen en professioneel autonome beroepsbeoefenaren. De premiegelden worden bovendien beheerd door private zorgverzekeraars. De afhankelijkheden in de uitvoering, financiering en besturing van zorg zijn dus sterk (Van der Grinten, 2000). Gegeven die context is het van belang aandacht te besteden aan de mogelijke en waarschijnlijke spanning tussen het beoogde en het werkelijk vertoonde (strategisch) gedrag van marktpartijen. Het is allerminst vanzelfsprekend dat zij zich precies zo zullen gedragen, zoals de beleidsmakers in hun plannen voor meer patiëntgerichtheid en doelmatigheid via het concurrentiemechanisme voorstellen. Het is daarom noodzakelijk evenzeer aandacht te besteden aan het implementatieproces, onder andere door met mogelijke en verwachte reacties van marktpartijen rekening te houden bij de uitwerking van het beleid. De centrale vraag in dit artikel is daarom: Op welke wijze anticiperen ziekenhuizen op de introductie van marktprikkels in de medisch-specialistische zorg en wat betekent dit voor de verdere introductie van marktwerking? Het artikel gaat over de medisch-specialistische zorg, waarbinnen voornamelijk academische, categorale en topklinische ziekenhuizen werkzaam zijn, omdat de overheid daarbinnen meer marktprikkels wil introduceren (VWS, 2001; RVZ, 2000; 2002). Allereerst wordt aangegeven op welke wijze de overheid dat doet en wil doen, vervolgens met welke activiteiten de ziekenhuizen al op marktprikkels reageren en welke gevolgen dat heeft. Ten slotte worden conclusies getrokken voor de aansturing van het hervormingsproces naar een meer vraaggerichte ziekenhuiszorg en de slaagkans dit te bereiken via marktwerking. 1. Prikkels voor marktwerking De aanleiding voor de overheid om marktprikkels in de gezondheidszorg te introduceren, is om meer financiële en organisatorische verantwoordelijkheden te decentraliseren naar de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In ruil voor meer vrijheid van handelen zouden ziekenhuizen en zorgverzekeraars meer financiële risico s lopen. Op de verzekeringenmarkt is de mogelijkheid gecreëerd dat verzekerden kunnen wisselen van zorgverzekeraar, bijvoorbeeld bij ontevredenheid over de geleverde diensten (Hirschmann, 1970; Bartlett en LeGrand, 1993). Deze exit-optie moet een prikkel voor zorgverzekeraars vormen om zorg scherper op de behoeften van verzekerden in te kopen bij zorgaanbieders. Op de zorginkoopmarkt hebben zorgverzekeraars ook meer mogelijkheden gekregen om ziekenhuizen te controleren op hun handelwijzen, prestaties te vergelijken en scherpere contractafspraken te maken voor het volume en de kwaliteit van zorg. In de toekomst zal dat ook voor prijzen en tarieven gelden. De mogelijkheid van het nietcontracteren van een ziekenhuis bestaat inmiddels ook, zodat er ook voor ziekenhuizen een prikkel is gecreëerd om te streven naar een goede prijs-kwaliteitverhouding in contracten met verzekeraars. Op de zorgmarkt ten slotte heeft ook de 48
patiënt in zijn directe relatie tot de hulpverleners en instellingen meer mogelijkheden gekregen om zijn voice te laten horen, zowel in de richting van zorgaanbieders als zorgverzekeraars. Via internet zijn steeds meer gegevens over de kwaliteit van behandelingen en over de lengte van wachttijden beschikbaar. Er wordt bovendien meer tevredenheidsonderzoek verricht. Patiënten dwingen daarnaast hun recht op zorg vaker via de rechter af en ze krijgen via intermediairs (zoals wachtlijstbemiddelaars) steeds meer invloed op de keuze van zorgvoorzieningen (Maarse et al., 2002; RVZ, 2000). Zowel op de zorginkoopmarkt, als de verzekeringenmarkt en de zorgmarkt is de overheid voornemens verder te dereguleren, meer prikkels voor concurrentie op prijs en kwaliteit in te bouwen en de patiënt meer sturend te laten zijn (VWS, 2001). Aanbieders en verzekeraars zouden met hun toegenomen vrijheden de patiënt beter moeten gaan bedienen. De stimulans om dat te doen moet komen van ofwel de mogelijkheid dat patiënten en verzekerden overstappen naar een ander (exit-optie) ofwel van de mogelijkheid dat patiënten en verzekerden duidelijk aangeven welke wensen ze hebben en welke eisen ze stellen (voiceoptie).voor de eerste optie is het noodzakelijk dat er voldoende aanbieders en verzekeraars zijn die onderling concurreren. De dreiging van een overstap naar een ander is dan groter, wat ook als zodanig door aanbieders en verzekeraars gevoeld moet worden. De dreiging alleen kan al voldoende zijn om hen tot meer patiëntgerichtheid te bewegen (Bartlett en LeGrand, 1993; Brandsen et al., 2002). Het overstappen moet dan voor patiënten en verzekerden echter niet te lastig zijn en er moet voor aanbieders en verzekeraars voldoende beleidsruimte bestaan om op deze dreiging te kunnen inspelen. Dat is de reden dat de overheid het dichtgereguleerde aanbodsysteem wil dereguleren en flexibiliseren. Ondanks reeds ingebouwde marktprikkels zijn de voice- en exit-opties voor patiënten/verzekerden nog beperkt (Van der Kraan, 2001). Zowel patiënten als zorgverzekeraars kunnen niet veel anders dan naar de gevestigde aanbieders gaan voor zorgaanbod. Zorg is bovendien een noodzakelijke basisbehoefte en de verzekering deels door de overheid verplicht opgelegd. De keus voor patiënten en verzekerden is beperkt door de sterk geordende markt van aanbieders en verzekeraars en de noodzakelijkheid van zorg in situaties van hulpbehoevendheid. Van de vraag naar zorg en verzekeringen zijn aanbieders en verzekeraars door dat laatste zeker, ongeacht de kwaliteit van de voorzieningen. Zeker gezien de groeiende vraag naar zorg. De enige optie voor patiënten is van het ene naar het andere ziekenhuis te gaan, maar de omvang van de patiëntenpopulatie verandert daar niet mee. Keuzemogelijkheden zijn dus in hoge mate afhankelijk van de mate waarin aanbieders en verzekeraars (de noodzaak tot) concurrentie ervaren en de wijze waarop ze daarmee omgaan. De huidige institutionele verhoudingen, het geheel aan organisatorische en politiek-bestuurlijke regels, procedures en gedragscodes zijn in deze situatie zeer sturend voor de wijze waarop ziekenhuizen op de marktprikkels anticiperen. 49
2. Anticiperen op marktwerking: strategisch gedrag In de praktijk van de medisch-specialistische zorg komen drie strategische gedragingen voor waarmee ziekenhuizen anticiperen op marktwerking (Groothuis, 2003; Putters, 2003). Profileren Een eerste strategie die ziekenhuizen in de medisch-specialistische zorg vertonen, betreft het sterker profileren van de organisatie op het terrein van wetenschappelijk onderzoek. In de academische wereld bestaat op dat gebied sterke rivaliteit. Men probeert de beste te zijn, de eerste die een medische of technologische ontwikkeling verder brengt, en men probeert status op te bouwen. Innovatie is vaak verbonden aan het medisch-specialistische vak en wordt daardoor niet per definitie via marktwerking opgeroepen. De ziekenhuizen proberen zich door de marktprikkels wel meer van hun beste kant te laten zien, en daarmee erkenningen binnen te halen en onderzoeksgelden te genereren. De marktwerking stimuleert de onderlinge rivaliteit tussen professionals, die kan leiden tot hogere kwaliteit. Het leidt tot pogingen om zowel wachtlijsten op te lossen als zorginhoudelijke innovaties tot stand te brengen. Voor wat betreft de topklinische ziekenhuizen is opvallend dat zij door de prikkels om te ondernemen steeds actiever worden op het terrein van opleidingen en onderzoek. Men probeert potentiële arbeidskrachten op te leiden en door het ontwikkelen van specifieke opleidingsprogramma s uitdagend te zijn voor medici. Deze ziekenhuizen hebben ambitie competitiever te worden ten opzichte van academische centra, mede vanwege de krapte aan personeel en de ambitie om de reputatie van het ziekenhuis te vergroten. Te denken valt aan het ontwikkelen van opleidingen voor professionals tussen de eerste en tweede lijn, zoals transmuraal werkenden, transferverpleegkundigen en liaisonfunctionarissen. Een aantal topklinische ziekenhuizen ontwikkelt zogenaamde teaching hospitals waarmee men zich profileert op de zorg(inkoop)markt en op de arbeidsmarkt van medici en verpleegkundigen. Een voorbeeld is de Brabant Medical School in Tilburg. Illustratie 1. Brabant Medical School Het Sint Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, het Catharinaziekenhuis in Eindhoven, de Technische Universiteit Eindhoven, alsmede de provincie Noord-Brabant ontwikkelen gezamenlijk een centrum voor opleidingen voor nieuwe professionals (bijvoorbeeld op transmuraal gebied). Het gaat dan bijvoorbeeld om het dichten van de kloof tussen medici en verpleegkundigen. Men had/heeft de ambitie om een nieuwe medische faculteit in Brabant te realiseren, maar dat is tot op heden niet bewaarheid. Met de Brabant Medical School heeft het ziekenhuis wel extra opleidingsplaatsen gecreëerd. Ingegeven door maatschappelijke behoeften, wachtlijsten en personeelstekorten, maar ook door de wens tot statusverhoging, persoonlijke ambities van medici en management en de behoefte aan ontwikkeling en specialisatie bij de medische staf, trachten de topklinische ziekenhuizen in Brabant de activiteiten te verbreden naar de opleidingsfunctie. Het ziekenhuis speelt in op mogelijke concurrentie in de toekomst en probeert topspecialisten aan zich te binden door het bieden van goede omstandigheden voor zorg, opleidingen én onderzoek ten behoeve van de ontwikkeling van hun vakgebied. Concurreren Concurrentie ontstaat in sterke mate op de arbeidsmarkt. Medische faculteiten proberen de topspecialisten in huis te halen die hoogwaardig wetenschappelijk 50
onderzoek verrichten en onderzoeksgelden binnenhalen en daarmee statusverhogend zijn voor het ziekenhuis. Uit onderzoek naar de beleidsprioriteiten van academische en topklinische ziekenhuizen wordt duidelijk dat de laatste groep ziekenhuizen in sterke mate academische ambities ontwikkelt. Daarmee spelen deze ziekenhuizen in op de noodzaak met academische centra meer te concurreren en de strijd om hooggekwalificeerd personeel aan te kunnen. Ze ondernemen daartoe acties, zoals het aanschaffen van dure en bijzondere apparatuur om topspecialisten uit de academische ziekenhuizen aan hun ziekenhuis te binden. De schaarste aan goed gekwalificeerd personeel leidt daardoor tot toenemende concurrentie op de arbeidsmarkt. Verder valt te constateren dat marktwerking in groeimarkten toeneemt, zoals op het gebied van IVF en klinische genetica. Groeiende groepen mensen hebben daar behoefte aan. Het zijn niches in de markt waar marktactiviteiten zich ontwikkelen. Op deze terreinen zien we ook steeds meer private commerciële activiteit, maar ook de topklinische ziekenhuizen starten activiteiten op deze terreinen. Fuseren Als gevolg van de activiteiten van topklinische en categorale ziekenhuizen wordt defensief marktgedrag in de vorm van fusievorming geconstateerd bij academische ziekenhuizen. Dat heeft een aantal redenen. In de eerste plaats de dans om het budget. Hun huidige positie levert hen macht, status en invloed op. Het is logisch marktgedrag dat men die positie tracht te beschermen door concurrentie te voorkomen. Daarnaast is er, volgens de academische ziekenhuizen, de noodzaak om hun ontwikkelcapaciteit te waarborgen. De concentratie van onderzoek, opleidingen en zorg in academische centra is volgens hen noodzakelijk voor de vooruitgang en continuïteit in de medische wetenschap. Een zekere schaalgrootte is ook noodzakelijk volgens Blumenthal en Edwards (2000): Trends in the biological sciences seem to favor large, wealthy Academic Health Centres (AHC s) with interdisciplinary faculty and access to large patient populations. As technology reduces inpatient volumes, trends in medical education also seem to favor sizeable AHC s that can attract both common and uncommon cases for instructional purposes. De grootte van ziekenhuizen in de medisch-specialistische zorg hangt dus samen met de zorginhoudelijke en multidisciplinaire identiteit van de academische ziekenhuizen. De marktordening op dat gebied wordt momenteel echter in belangrijke mate gestuurd door het closed shopkarakter van het academische netwerk. Het voorbeeld van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam laat zien dat ziekenhuizen in sterke mate bezig zijn om de schaarse middelen en capaciteit te verdelen en hierbij gebruik te maken van relaties in de bestaande (gesloten) netwerken. De academische ziekenhuizen hebben onderling de markt grotendeels verdeeld, waardoor bepaalde behandelingen in bepaalde academische centra worden verricht. Die marktordening beschermen ze door samenwerking te verankeren met groter wordende niet-academische ziekenhuizen. Dit leidt tot onderlinge afspraken over verwijzingen en opleidingen, waardoor concurrentie wordt voorkomen, budgetten worden verzekerd, functies kunnen voortbestaan en 51
Illustratie 2. Regionale samenwerking Rijnmond Een aantal afspraken die daaromtrent gemaakt is: ziekenhuizen brengen meer deskundigheid naar de eerste lijn door het opzetten van gezamenlijke projecten, casuïstiekbesprekingen en medische beoordelingssystemen om de patiëntenstroom naar het ziekenhuis te beperken en een eerder ontslag uit het ziekenhuis te bevorderen. opzet van meer huisartsenposten bij ziekenhuizen, inclusief huisartsenbedden ten behoeve van observatie. De ziekenhuiscapaciteit wordt zo ontlast en het ziekenhuis krijgt meer generalistische kennis in huis. elektronische informatieuitwisseling, communicatieprotocollering, EPD en het realiseren van een Medisch Coördinatie Centrum. versterking van de relaties in de zorgketen tussen zorgaanbieders (bijvoorbeeld ontwikkeling van een oogzorgnetwerk en de Rotterdamse Stroke Service). versterking van de positie van AWBZ-instellingen om de doorstroom te optimaliseren en verpleegduur te verkorten (disease management voor doelgroepen; versterking transmurale zorg, liaisonverpleegkundigen, ziekenhuisverplaatste zorg). tussen de ziekenhuizen beziet men de mogelijkheden om hechter samen te werken bij de inkoop van dure apparatuur, ICT, apotheken en laboratoria en op het terrein van de kennisfunctie. ten slotte wil men door de samenwerking personeel in de regio aantrekken en ook de opleidingen versterken. Opleidingsplaatsen kunnen bijvoorbeeld baat hebben bij samenwerking tussen de ziekenhuizen. traditionele verwijspatronen en professionele relaties worden herbevestigd. De patiënt zelf is nauwelijks betrokken of in staat om keuzes te maken. Er ontstaan eerder barrières voor nieuwe toetreders om zich op die markten te begeven, waardoor ook zeer beperkte keuzemogelijkheden voor patiënten ontstaan. Zowel het concurreren, als het profileren en fuseren gebeurt vooralsnog op terreinen waarop patiënten zelf beperkt invloed hebben of keuzes kunnen maken en waarbij de prikkelende invloed van nieuwe toetreders wordt uitgeschakeld. 3. Streven naar marktwerking: een kwetsbare zaak Via de geschetste strategieën worden de eigen posities van de ziekenhuizen in de medisch-specialistische zorg versterkt. Via offensief marktgedrag, zoals het ontwikkelen van nieuwe zorgvormen of specialismen, het aantrekken van (top)specialisten en hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek en het ontwikkelen van nieuwe technologieën probeert men nieuw werkgebied te verwerven. Dit leidt tot profilering via verwetenschappelijking van topklinische centra, het opstarten van centers of excellence en teaching hospitals, alsmede door internationalisering van de onderzoeks- en arbeidsmarkt (Malvey et al., 2000). Via defensief marktgedrag zijn academische ziekenhuizen gericht op behoud van de huidige marktpositie, bijvoorbeeld door budgetten en erkenningen te beschermen, barrières op te werpen voor nieuwe toetreders en door het versterken van traditionele samenwerkingsverbanden. Dit leidt tot fusievorming, monopolisering en kartelvorming (Cohen et al., 2001). De keuze voor de ene of andere vorm van marktgedrag wordt bepaald door een palet van condities. Deze vormen de black box waarbinnen marktprikkels worden vertaald naar uitvoeringspraktijken. 52
DE IDENTITEIT VAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG Allereerst kent de medisch-specialistische zorg een aantal specifieke producteigenschappen die de aard en omvang van marktgedrag sturen (RVZ, 1996; Schnabel, 1988). Producteigenschappen begrenzen mogelijkheden marktgedrag De uniciteit en heterogeniteit van het zorgproduct zijn belangrijke randvoorwaarden voor marktgedrag. Protocollering en gedragscodes van de beroepsgroep zijn namelijk sturend voor de professionele kwaliteit van zorg en de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Vertrouwen, eerdere ervaringen en geografische afstand tot instellingen spelen veelal een doorslaggevende rol voor de keuze van patiënten voor een zorginstelling of arts, als ze al een keuze hebben (Struijs, 2000). Dat laatste is sterk afhankelijk van het type zorg, de patiëntenpopulatie en het aantal zorgaanbieders in de regio. Medisch-specialistische zorg is daardoor niet te vergelijken met een product in de supermarkt. Er zijn meestal geen uitgebreide keuzemogelijkheden en vergelijkingen mogelijk of hooguit op zaken die (deels) buiten het product zelf liggen, zoals snelheid en service. Soms is er zelfs maar één product en kunnen hooguit keuzes gemaakt worden tussen behandelingen die meer of minder complicaties opleveren. Dat kan verbonden zijn met de keuze voor bepaalde behandelwijzen en genees- of hulpmiddelen. Vanwege de beperkte mogelijkheden voor instellingen om de productkenmerken te beïnvloeden richt marktgedrag zich vooral op dergelijke bedrijfsmatige keuzen die wel te maken zijn (Groothuis, 2003). Beperkt beschikbare informatie limiteert keuzemogelijkheden Zowel aanbieders als vragers zijn vaak onvolledig op de hoogte van de kwaliteit, prijzen en verhoudingen op de markt. Een belangrijk kenmerk van zorgverlening is dat patiënten op het gebied van deskundigheid en informatie vaak een achterstand hebben en van aanbieders, artsen en verzekeraars afhankelijk zijn. Ook voor hen is lang niet altijd duidelijk welke behandelingen precies verricht worden tegen welke kosten en kwaliteit. Voor de klant is die informatie zeker ver van het bed, al bestaan er steeds meer mogelijkheden om informatie over bijvoorbeeld de lengte en locatie van wachtlijsten te traceren. Voor een goed werkende markt waarop keuzemogelijkheden bestaan (exit- en voice-opties) is bruikbare informatie over producten, prijzen, kwaliteit en service van groot belang. Doordat dit nog beperkt bestaat, zijn de marktpartijen (nog) geen countervailing powers (Maarse et. al, 2002). Autonomie van beroepsbeoefenaren De beroepsgroepen stellen doorgaans zelf criteria en normen vast in protocollen, die bijvoorbeeld moeten voorkomen dat medici te weinig patiënten zien en ongeoefend handelen. De wijze waarop de beroepsgroep hierbij haar verantwoordelijkheid neemt en erop toeziet dat verantwoording afgelegd wordt binnen de beroepsgroep en/of daarbuiten, begrenst de mogelijkheden voor marktgedrag. Medici zelf zijn tegelijk wel van nature gericht op innovaties in de medische 53
wetenschap en vormen daarmee een bron voor ondernemend marktgedrag, zoals verdere specialisatie en het aanboren van nieuwe marktsegmenten. Daardoor bestaat vaak een koppeling tussen de marktpositie van ziekenhuizen en de status van individuele medici. Dat gebeurt echter los van markt of overheid, omdat medici autonoom hun medische afwegingen maken en daarnaast organisationeel autonoom zijn als (deels) vrije ondernemers (RVZ, 2000). DE OMGEVING VAN DE MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG De medisch-specialistische zorg kenmerkt zich daarnaast door een publiek-private en professionele omgeving, waarin de krapte op de arbeidsmarkt en de schaarse beschikbare middelen momenteel voor veel strategisch marktgedrag zorgen (NVZ, 2002; Nyfer, 2002). De publiek-private omgeving is in verschillende opzichten sturend. Marktstructuur van de zorg De wereld van de academische ziekenhuizen heeft in sterke mate een closed shopkarakter. Er bestaan veel (in)formele relaties, iedereen kent elkaar en er is van nature een bovenregionale marktordening. Sommige specialismen zijn verbonden aan bepaalde academische ziekenhuizen, vanwege de kennis- en kapitaalintensiviteit ervan of vanwege de (beperkte) omvang van patiëntenpopulaties en het financieel-economische nut van functieconcentratie. Vanuit de professionaliteit van medici kan het bovendien noodzakelijk zijn om functies te concentreren vanwege de noodzakelijke omvang van de patiëntenpopulatie die een medisch specialist nodig heeft om behandelingen te kunnen blijven uitoefenen. Er bestaan dus hoge barrières voor nieuwe toetreders op de markt, vanwege het benodigde beginkapitaal, het gesloten karakter van de bestaande infrastructuur, de noodzakelijkheid van een zekere mate van overcapaciteit in geval van calamiteiten en het complex van overheidsregels waaraan voldaan moet worden. De krapte op de arbeidsmarkt en de lange opleidingstijd van artsen bemoeilijken het nog verder voor nieuwe toetreders om zich in de medisch-specialistische markt te bewegen. Desondanks ontwikkelen zich centers of excellence en gespecialiseerde (private) klinieken die zich gewoonlijk op beperkte groepen patiënten richten. Nieuwe toetreders worden echter binnen de bestaande gesloten netwerken getrokken, doordat aanbieders daarbinnen samenwerkingsrelaties met hen verankeren. Ziekenhuizen en professionals houden zo grip op het gesloten verwijzerscircuit, waardoor de keuzemogelijkheden voor patiënten niet automatisch toenemen. Kortom, marktgedrag vindt niet plaats op een nieuwe markt, maar wordt vertaald binnen al bestaande marktverhoudingen zonder marktwerking (Putters, 2001; 2003). Interne ziekenhuisverhoudingen Naast de relaties met de omgeving zijn de interne verhoudingen cruciaal voor de wijze waarop ziekenhuizen anticiperen op marktprikkels. In topklinische ziekenhuizen hangt het ondernemen vooral aan managers, terwijl in academische en categorale ziekenhuizen het ondernemerschap meer gekoppeld is aan (het gezag 54
van) de individuele medisch specialist. Het ondernemen in de eerste categorie heeft meer een top down-karakter en richt zich doorgaans op innovaties in de patiëntenlogistiek en op nieuwe onderzoeks- en opleidingstaken. In de tweede categorie is er meer sprake van een bottom up-karakter, waarbij innovaties vooral zorginhoudelijk en technologisch van aard zijn en professionals het bestaande werkgebied trachten te beschermen. Dit maakt het voor het management in academische en categorale ziekenhuizen lastig om een coherente uitstraling naar en positie in de markt te realiseren. Het management van de topklinische ziekenhuizen heeft daarentegen sneller conflicten met de medici, vanwege de gevolgen die de ambities van managers hebben voor de professionele autonomie van artsen. De wijze waarop marktactiviteiten invloed hebben op de ontwikkeling van het vakgebied, de honorering en arbeidsomstandigheden van medici, bepalen voor een belangrijk deel de slaagkans van intern ondernemerschap. Marktgedrag is daardoor het resultaat van een zoektocht naar draagvlak voor ondernemen tussen artsen en managers. DE TOEKOMSTVISIE OP MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG Ten slotte zijn de visie op de toekomst van de ziekenhuiszorg en de stijl waarmee artsen en managers met elkaar omgaan en activiteiten ontplooien, sturend voor de keuzes die op de markt gemaakt worden. Ondernemen op groeimarkten Ondanks de uniciteit van het product bestaan er mogelijkheden nieuwe producten te ontwikkelen. Er is een toenemende interesse in onderzoek en behandelingen op het terrein van bijvoorbeeld klinische genetica. Daar is sprake van een groeimarkt vanwege de technologische mogelijkheden tot innovatie. De omvang van de klantengroep wordt aanzienlijk geschat. Daarnaast kunnen in sommige deelmarkten zorgproducten gekoppeld worden aan andere producten, zoals wonen, recreëren en vervoer. Daarbij kunnen dan productcombinaties in de markt gezet worden. In de medisch-specialistische zorg zijn deze mogelijkheden meestal beperkt, vanwege de complexiteit van de zorgverlening. De stand van de technologie en de mogelijkheid daarin te investeren, zijn sturende factoren voor marktgedrag. Visie en stijl van het management De keuzes die op de markt gemaakt worden, zijn sterk afhankelijk van het perspectief op de eigen organisatie en op handelingsopties die managers zien weggelegd voor het ziekenhuis. Als het management marktwerking opvat als concurrentie met andere ziekenhuizen en daaraan de drive koppelt om extra marktaandeel en inkomsten te verwerven, dan leidt dat in de praktijk tot een meer offensieve marktstrategie, gericht op expansie of differentiatie van producten en werkgebied. Er worden dan extra activiteiten met extra gelden ontplooid. Als het management meer de visie aanhangt dat het ziekenhuis een eigen afgebakende plaats op de zorgmarkt heeft, dan leidt dat tot activiteiten die erop gericht zijn om de eigenstandige positie te beschermen. Vanuit die (machts)positie zal men 55
proberen meer te doen met dezelfde middelen. Als het perspectief er vooral een is van machtsbehoud in een snel veranderende omgeving, dan leidt dat tot een gesloten en defensieve marktstrategie met een oriëntatie op de eigen interne organisatie, zonder visie op het innemen van nieuwe posities op veranderende markten. Managementstijl en visie hebben een belangrijke invloed op de keuze van activiteiten (Meurs, 1997). 4. Consequenties van anticiperend marktgedrag Het palet van invloedrijke factoren op de uitwerking van marktprikkels maakt de invoering van marktwerking tot een kwetsbare aangelegenheid. De gevolgen zijn dan ook gevarieerd (Putters, 2002; 2003). Verwetenschappelijking en taakvervlechting Topklinische ziekenhuizen formuleren meer en vergaande academische pretenties en ambities en worden daarmee meer concurrerend voor academische ziekenhuizen, met name op het gebied van onderzoeksgelden en hooggekwalificeerd personeel. Er ontstaat een risico dat er versnippering optreedt in de academische functies. Academische specialismen worden gevoed vanuit de basisvakken in academische ziekenhuizen en leunen op multidisciplinariteit. De combinatie van onderzoek, opleiding en zorg is cruciaal om ontwikkelcapaciteit te waarborgen. Het risico van deconcentratie en versnippering is daardoor verdunning van academische zorg en een rem op de ontwikkelcapaciteit van de zorgsector. Desondanks slagen topklinische ziekenhuizen er steeds vaker in de randvoorwaarden voor multidisciplinariteit te scheppen. Daarmee nemen ze dit risico deels weg en vervullen vaker taken die ook door academische ziekenhuizen worden gedaan. Daardoor valt een verschuiving waar te nemen in de locatie waar zorg, opleidingen en onderzoek verzorgd worden, namelijk in de richting van centers of excellence en teaching hospitals die aan topklinische ziekenhuizen gelieerd zijn. Door verwetenschappelijking van topklinische ziekenhuizen en taakvervlechting met academische ziekenhuizen wordt het instituut voor het aanbieden van medischspecialistische zorg minder belangrijk dan de wijze waarop producten worden aangeboden en processen worden ingericht. Strijd om schaarse mankracht Concurrentie vindt vooral plaats op human capital. Zowel academische als topklinische ziekenhuizen proberen (top)specialisten aan zich te binden, bijvoorbeeld via arbeidsvoorwaarden, vakinhoudelijke uitdagingen en inkomen. Men vist in de medisch-specialistische zorg in dezelfde vijver. Als het echter gaat om academische inbedding, status en multidisciplinair werken dan heeft de academische setting nog steeds een hoge aantrekkingskracht voor medici. Via het etaleren van academische pretenties op het gebied van opleidingen en onderzoek concurreren topklinische ziekenhuizen met academische ziekenhuizen om die medici. Vanuit dezelfde gedachte worden private activiteiten ontplooid. De marktactiviteiten bieden aan professionals vaak meer ruimte om hun vak uit te oefenen en 56
zich verder te specialiseren. De verschuiving van personeel versterkt de taakvervlechting tussen academische en topklinische ziekenhuizen. De verschuiving van taken en functies betreft vooral onderzoek en opleidingen en minder de directe zorgverlening. Economisering van het werk van artsen Ziekenhuizen en professionals worden steeds scherper op criteria beoordeeld zoals bejegening en doorlooptijden, zeker in een tijd van schaars geld en beperkte zorgproductie. Dit versterkt de machinebureaucratie en verdringt de professionele bureaucratie. Het risico bestaat dat professionele normen ondergeschikt raken aan financieel-economische normen. Dit wordt versterkt, omdat aan het zorgproduct als zodanig niet zomaar iets toe te voegen is om het beter in de markt te zetten. In de medisch-specialistische zorg is het product zeer complex. Vraaggerichtheid kan niet goed vertaald worden met snelheid van behandeling of servicegerichtheid. Het zijn echter wel die kenmerken, buiten het product liggend, die beïnvloedbaar zijn voor het management. Op die productkenmerken kan men concurrentie met andere ziekenhuizen aangaan. De professionaliteit van de complexe zorgverlening dreigt hierdoor overvleugeld te worden (Van den Brink en Putters, 2001). Beperkte patiëntgerichtheid Er bestaat geen directe relatie tussen marktwerking en vraagsturing. Het is sterk afhankelijk van het uitvoeringsproces hoe vraaggerichtheid vorm krijgt. Ziekenhuizen richten zich vooral op het sluitend maken van budgetten en het vooropstellen van organisatorische en financiële belangen. Vraaggerichtheid speelt op de achtergrond steeds een rol, maar het marktgedrag is niet primair op de patiëntenzorg gericht. Marktgedrag richt zich op de onderzoeks-, opleidingen- en arbeidsmarkt en het binnenhalen van extra gelden. Het gaat dus eerder om de randvoorwaarden ten behoeve van de patiëntenzorg. Uiteindelijk heeft dit wel gevolgen voor de patiëntenzorg, maar het geconstateerde marktgedrag leidt niet automatisch tot een meer centrale positie voor de zorgvrager in termen van exit- en voice-opties. Vraaggerichtheid wordt vertaald binnen al bestaande netwerkrelaties waarbinnen ziekenhuizen gevestigde belangen hebben en verschillende posities innemen. 5. Conclusie: de slaagkans van vraagsturing via marktprikkels De conclusie die naar voren komt, is dat ziekenhuizen in de medisch-specialistische zorg zich via marktactiviteiten vooral richten op het sluitend maken van budgetten, het binden van professionals en het binnenhalen van functies en specialismen. Via verwetenschappelijking, internationalisering en ambities met teaching hospitals profileren ze zich voornamelijk om financiële en personele problemen op te lossen. Het doel de klant centraal te stellen speelt wel op de achtergrond mee, maar staat niet centraal. De ziekenhuizen zijn er niet van afhankelijk in hun functioneren en worden niet gedwongen een visie te hebben op de 57
positie en invloed van de patiënt als klant. Het marktgedrag geeft er niet direct blijk van dat aanbieders sensitiever zijn geworden ten aanzien van de wensen en behoeften van patiënten en consumenten, vertaald naar bijvoorbeeld keuzemogelijkheden. Het draagt daar op lange termijn mogelijk wel aan bij. Er worden namelijk randvoorwaarden gerealiseerd waaronder een meer vraaggerichte zorg gerealiseerd zou moeten worden. Marktgedrag in de medisch-specialistische zorg kent daardoor vooralsnog output in termen van opleidingscapaciteit, onderzoeksprogramma s, vakinhoudelijke ontwikkeling en personeelsbeleid. Het gaat bij het stimuleren van een meer vraaggerichte medisch-specialistische zorg om het realiseren van objectieve omstandigheden die nodig zijn om marktwerking te introduceren. Het gaat dan om het zoveel als mogelijk opheffen van bestaande marktimperfecties, zoals het meer toegankelijk maken van informatie over prijs en kwaliteit van zorgproducten voor gebruikers en verzekeraars en het creëren van meer variatie en keuzemogelijkheden aan de aanbodkant. Het toelaten van nieuwe ook private toetreders tot de markt kan daaraan bijdragen (RVZ, 2002), net als het creëren van mogelijkheden voor verzekeraars om binnen het ziekenhuispakket maatschappen of zorgproducten selectief te contracteren. Door dat laatste kan een zorgverzekeraar het ziekenhuis of de maatschap prikkelen om de doelmatigheid, kwaliteit en vraaggerichtheid te bevorderen. Anderzijds is het echter van belang om in te schatten wat de betrokkenen vinden van de marktimperfecties en hoe ze ermee denken om te gaan. De rol van de beroepsbeoefenaren, hun status en reputatie, en de stijl van het management bepalen grotendeels de onderlinge verhoudingen die het omgaan met marktimperfecties en marktprikkels inkleuren. Het gaat dus niet enkel om systeemveranderingen, maar ook om de kunst van het relatiemanagement, communicatieve vaardigheden en toekomstvisies op de vraaggerichte ziekenhuisorganisatie. Daarom moeten niet enkel de resultaten van marktgericht ziekenhuismanagement centraal staan, zoals de lengte van wachtlijsten en de omvang van de productie, maar ook het implementatieproces. Aanbieders en verzekeraars moeten meer dan voorheen beoordeeld worden op behoorlijk bestuur en procesverloop. Dat betreft het laten meedenken, -praten én -beslissen door patiënten, het inzichtelijk maken in welke wachtlijsten of behandelingen wordt geïnvesteerd en op welke wijze aan de behoeften van patiënten tegemoet wordt gekomen. Kortom, de aanwezigheid van concurrenten, mogelijkheden voor patiënten om elders te shoppen, mogelijkheden tot het aanboren van nieuwe markten en de managementvisie en -stijl bepalen samen het marktgedrag. Een defensieve managementstijl, gecombineerd met dreigende concurrentie (op geld, arbeid en patiëntenstromen), leidt doorgaans tot een strategie gericht op behoud en stabilisatie en een offensieve managementstijl juist tot expansie en differentiatie. Een verandering in een van de condities voor marktgedrag, bijvoorbeeld het financieringssysteem of de toetreding van nieuwe aanbieders, leidt niet per definitie tot een (door de overheid) gewenst resultaat. De uitkomsten van marktwerking blijven onvoorspelbaar en ondoordacht als geen rekening wordt gehouden met het hele palet van sturende factoren voor marktgedrag. Vraaggerichte medisch-specialistische zorg behoeft daarom verandering in de fundamenten én in het functioneren van het systeem. Systeemveranderingen kunnen zelfs onder een kaas- 58
stolp gestalte krijgen, zonder dat er in het feitelijke functioneren veel verandert. De broodnodige culturele veranderingen in tradities, gewoonten en omgangspatronen vergen langere adem en incrementele veranderingen. De omslag naar vraagsturing blijkt vooralsnog namelijk afhankelijk van een ingewikkelde zoektocht van managers, artsen, verzekeraars en de overheid temidden van organisationele, personele en financiële belangen. Om die zoektocht te sturen moet de kaasstolp worden opengebroken voor en door nieuwe toetreders en patiënten, naar wiens behoeften geluisterd en gehandeld dient te worden. De opengebroken kaasstolp kan uiteindelijk verzekeraars en aanbieders dwingen tot vraaggerichtheid, omdat patiënten dan niet enkel de formele macht verwerven tot stemmen met de voeten, maar ook het gezag kunnen opbouwen om de dreiging daarvan te doen uitgaan. Noten 1. Dit artikel is gebaseerd op een empirisch onderzoek naar het marktgedrag van academische, categorale en topklinische ziekenhuizen in opdracht van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. De studie maakt onderdeel uit van een adviesproject over marktwerking in de medisch-specialistische zorg. Dit artikel is op persoonlijke titel geschreven. Literatuur Bartlett, Will en Julian LeGrand (1993), Quasi-markets and social policy. Londen: Macmillan Blumenthal, D. en N. Edwards (2000), A tale of two systems: the changing academic health center. In: Health Affairs, Vol. 19, No. 3, p. 176-193 Brandsen, Taco, Jasper C. van den Brink en (2002), The smothering embrace: competition in the implementation of social policy. In: Social Policy and Administration, Vol. 36, No. 2, p. 200-215 Brink, Jasper C. en (2001). Zakelijkheid bedreigt autonomie: de invloed van economisering op het werk van artsen. Medisch Contact, jrg. 55, p. 950-952 Cohen, J.R., M. Dowling en J.S.T. Gallagher, The trials, tribulations and relative success of the ongoing clinical merger of two large academic hospital systems. In: Academic Medicine, Vol. 76, No. 7, p. 665-683 Grinten, Tom van der (2000), Sturing door en van de vraag: kanttekeningen bij vraagsturing in de gezondheidszorg. Beleid en Maatschappij, jrg. 27, nr. 4, p. 249-255 Groothuis, Feliciana (2003), Beleidsprioriteiten in de medisch specialistische zorg. Zoetermeer: RVZ Hirschmann, A.O. (1970), Exit, voice and loyalty. - Cambridge: Harvard University Press 59
Kraan, Wendy van der (2001), Vraaggericht en vraaggestuurd. Den Haag: ZonMw Maarse, Hans, et al. (2002), Marktwerking in de ziekenhuiszorg: een analyse van mogelijkheden en effecten. Maastricht: Universiteit Maastricht Malvey, D. et al. (2000), Getting of the bandwagon: an academic health center takes a different strategic path. In: Journal of Healthcare Management, Vol. 45, No. 6, p. 381-394 Meurs, Pauline (1997), Nobele Wilden. Rotterdam: Erasmus Universiteit (oratie) Ministerie van VWS (2001), Vraag aan bod. Den Haag: Sdu Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2002), Het ziekenhuis van de toekomst. - Utrecht: NVZ Nyfer (2002), Zorg voor het ziekenhuis. Breukelen: Nyfer Putters, Kim (2001), Geboeid ondernemen: een studie naar het management van de Nederlandse ziekenhuiszorg. Assen: Van Gorcum Putters, Kim (2002), Vraagsturend versus vraaggestuurd ondernemen in de gezondheidszorg. In: Bestuurskunde, jrg. 11, nr. 5, p. 188-198 Putters, Kim (2003), Anticiperen op marktwerking. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (1996), Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming. Zoetermeer: RVZ Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2000), Medisch specialistische zorg in de toekomst. Zoetermeer: RVZ Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2002), Winst en gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ. Schnabel, Paul (1988), De gezondheidszorg van immuniteit tot publiek domein. In: A.M.J. Kreukels en J.B.D. Simonis, Publiek domein. Meppel: Boom, p. 173-200 Struijs, Alies (2000). Burgerschap en eigen verantwoordelijkheid. Zoetermeer: RVZ 60