Running head: COGNITIEVE STIJLKENMERKEN BIJ AUTISME

Running head: COGNITIEVE STIJLKENMERKEN BIJ AUTISME De Thematische Apperceptie Test: Onderzoek naar validiteit om cognitieve kenmerken te meten bij autisme Carolien Wijker Universiteit van Tilburg, Nederland Prof.A.J.J.M. Vingerhoets Universiteit van Tilburg, Nederland Dr. A.A.J. Wismeijer Universiteit van Tilburg, Nederland

Samenvatting In deze studie is onderzocht in hoeverre de Thematische Apperceptie Test (TAT; Murray, 1943) een bijdrage kan leveren om cognitieve stijlkenmerken in kaart te brengen bij mensen met een Autismespectrumstoornis (ASS). Hierbij is met name gekeken naar de theorie of mind en centrale coherentie. In totaal hebben 46 personen meegedaan aan het onderzoek, waarvan de helft ASS heeft en deze zijn vergeleken met een gezonde controlegroep. Personen met ASS rapporteren en ervaren significant meer theory of mind problemen in vergelijking met de controlegroep. Zij scoren gemiddeld lager op dimensie 1: Complexiteit van mentale representaties van mensen en dimensie 4: Begrip van sociale causaliteit van de SCORS. Beide dimensies hebben als overeenkomst dat een hogere score op deze dimensies indiceert dat de proefpersoon beter in staat is psychologisch gemedieerde processen te beschrijven in de TAT narratieven. Om dit te kunnen is met name een goed ontwikkelde theory of mind nodig, waaraan het personen met ASS vaak ontbreekt. Tevens is er een significante negatieve samenhang tussen het zelfgerapporteerde sociaal gedrag en dimensie 1 en 4. Deze resultaten impliceren dat de TAT een hoge ecologische validiteit heeft en dat deze zeer bruikbaar is bij het meten van de theory of mind.

Inleiding De DSM-IV-TR (APA, 2000) omschrijft de autistische stoornis als een combinatie van de volgende drie gedragskenmerken (A) kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties, (B) kwalitatieve beperkingen in de communicatie en (C) beperkte, zich herhalende stereotype patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten. Daarnaast moet er sprake zijn van een achterstand of abnormaal functioneren op twee van de drie volgende levensgebieden: sociale interactie, sociaal communicatief taalgebruik of symbolisch of denkbeeldig spel. Tot slot mag de stoornis niet toe te schrijven zijn aan een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie. De diagnose ASS wordt gesteld aan de hand van een ontwikkelingsanamnese met behulp van de Nederlandse versie van het Autism Diagnostic Interview- Revised version (ADI-R; Lord et al., 1994) en een gedragsanalyse aan de hand van de DSM-IV-TR (APA, 2000). In officiële termen wordt een ASS aangeduid als pervasieve ontwikkelingsstoornis. De prevalentie van mensen met een stoornis in het autisme spectrum is ongeveer vijf jaar geleden vastgesteld op 1,16% van de wereldbevolking (Baird et al. 2006), waarvan ongeveer driekwart man is en een kwart vrouw. (Scott et al., 2002; Baird et al., 2006). Naast de drie bovengenoemde gedragskenmerken zijn er ook drie cognitieve gebieden waar mensen met ASS vaak kwalitatieve beperkingen in ondervinden, namelijk (1) theory of mind, (2) centrale coherentie en (3) executief functioneren (Vermeulen, 2004). De term theory of mind is afkomstig van Premack en Woodruff (1978) en verwijst naar de vaardigheid om gedachten, intenties, gevoelens en ideeën toe te schrijven aan jezelf en anderen en op basis daarvan het gedrag van een ander te voorspellen. Uit onderzoek van Jolliffe en Baron-Cohen (1999) blijkt dat mensen met ASS beperkingen hebben in taken die de advanced theory of mind meten, zoals de Strange Stories (SS; Happé, 1994). De verhalen in de Strange Stories taken staan dichterbij het dagelijks leven dan de standaard theory of mind taken. Met behulp van taken zoals de SS is het enigszins mogelijk de beperkingen van de theory of mind in kaart te brengen, echter dergelijke taken blijken niet subtiel genoeg om de werkelijke omvang van de beperkingen in de theory of mind te kunnen meten (Spek et al., 2010; Roeyers et al., 2001; Happé, 1994)

Het tweede cognitieve kenmerk is centrale coherentie (Happé & Frith, 2006). Dit is de vaardigheid om de samenhang tussen meerdere stimuli te zoeken en om informatie te integreren. Bij personen met een stoornis in het autisme spectrum is vaak sprake van een gefragmenteerde informatieverwerking, waarbij zij niet de samenhang zien van losse waarnemingen maar eerder de losse onderdelen ervan. Ze brengen de verschillende stukjes waarneming niet met elkaar noch met de context in verband (Frith, 1989). Empirische steun voor een zwakke centrale coherentie is echter nog beperkt en er zijn weinig goede instrumenten om dit te meten (Happé, 1999). Op dit moment zijn er geen instrumenten waarvan is aangetoond dat zij op een ecologisch valide manier de centrale coherentie in kaart kunnen brengen (Spek et al; 2010). Chaytor en Smitter-Edgecombe (2003) definiëren ecologische validiteit als de mate waarin de testprestaties overeenkomen met de capaciteiten van dezelfde persoon in het dagelijks leven. Executief functioneren is het derde kenmerk (Ozonoff et al., 2005) en verwijst naar alle cognitieve functies die de oorsprong vinden in de frontale hersenkwab. Deze cognitieve functies spelen een belangrijke rol bij impulscontrole, planningsgedrag, georganiseerd zoeken en flexibiliteit (Ozonoff, Pennington & Rogers, 1991). Dit is ontdekt na vaststelling dat sommige mensen met een beschadiging in de frontale hersenkwab autistische trekken gingen vertonen. Met name de rigiditeit en moeite met flexibiliteit kwamen hierbij overeen. Volgens Kenworthy et al. (2008) zijn de uitkomsten van verschillende studies naar de executieve functies bij mensen met ASS wisselend zijn en spreken ze elkaar vaak tegen. Daarnaast is er volgens de auteurs een discrepantie tussen de gevonden testscores en de ervaren beperkingen op de executieve functies bij mensen met ASS, dus ook dit cognitieve stijlkenmerk is tot op heden op een onvoldoende ecologisch valide manier in kaart te brengen. Kortom, op dit moment zijn er onvoldoende ecologisch valide testen beschikbaar om op een betrouwbare manier de cognitieve stijlkenmerken te meten bij mensen met ASS. Het verband tussen testresultaten op thans vaan gebruikte meetinstrumenten als Reading the Mind in the Eyes test (Baron-Cohen et al., 1997) en het functioneren in het dagelijks leven is vaak matig (Chaytor & Smitter-Edgecombe, 2003). Veel testinstrumenten zijn relatief simpel in vergelijking met het dagelijkse leven en daarbij worden de testen vaak afgenomen in een prikkelarme omgeving met duidelijke, expliciete instructies. Mensen met ASS hebben juist vaak moeite met onduidelijke en chaotische situaties, waardoor in een testsituatie hun problemen niet altijd duidelijk worden. Dit maakt het belangrijk dat testinstrumenten zo goed mogelijk bij de realiteit aansluiten.

Projectieve instrumenten kunnen mogelijk een goed beeld geven van de cognitieve kenmerken van een persoon omdat de instructies van deze instrumenten vaak open vragen bevatten en minder eenduidig zijn. Bij projectieve instrumenten wordt de persoon gevraagd een respons te geven op een ongestructureerde stimulus. Deze ongestructureerde situatie kan ervoor zorgen dat ongewone denkpatronen bij personen duidelijk worden. Personen met ASS hebben vaak moeite met onduidelijke en ongestructureerde situaties en om die reden kan het gebruik van projectieve instrumenten waardevol zijn bij het in kaart brengen van de cognitieve stijlkenmerken bij personen met ASS. Een voorbeeld van projectief instrument is de Thematic Apperception Test (TAT; Murray, 1943). Bij deze test wordt aan mensen gevraagd een verhaal te vertellen aan de hand van platen die ambigue interpersoonlijke situaties uitbeelden. Deze test is van origine ontwikkeld om normale kenmerken van de persoonlijkheid te meten bij de algehele bevolking. Echter, omdat deze platen sociale situaties uitbeelden die niet alleen ambigu maar ook subtiel zijn, is de TAT mogelijk een geschikt instrument om de cognitieve stijlkenmerken te meten bij mensen met ASS (Eurelings-Bontekoe et al., 2011). Westen (1991a) heeft een speciaal scoringssysteem (Social Cognition and Object Relations Scale; SCORS; Westen, 1985) ontwikkeld voor de TAT waarin vier dimensies worden onderscheiden, namelijk (1) Complexiteit van mentale representaties van mensen; meet in welke mate de persoon differentieert tussen de perspectieven van zichzelf en anderen; (2) Affecttoon van relatieparadigma s; meet affectieve kwaliteit van representaties van mensen en relaties; (3) Vermogen om te investeren in relaties; meet in welke mate innerlijke representaties van relaties een egocentrische houding reflecteren; en (4) Begrip van sociale causaliteit; meet het vermogen van een persoon om causale relaties in sociale situaties te begrijpen (Westen, 1985). Het doel van het huidige onderzoek is om de waarde van de TAT in kaart te brengen als diagnostisch instrument bij personen met ASS. Dit zal op twee verschillende manieren onderzocht worden. Als eerste zal er gekeken worden naar de scores op de verschillende dimensies van de SCORS bij mensen met autisme en een op leeftijd en op verbaal begrip index gematchte controlegroep. Daarnaast zal er worden onderzocht of er een verband bestaat tussen zelf gerapporteerde kenmerken van autisme, gemeten met de AQ en de scores op een van de SCORS dimensies. Aangezien ASS een ontwikkelingsstoornis is, is te verwachten dat personen met ASS gemiddeld lager zullen scores op de ontwikkelingsdimensies van de SCORS. Dit zijn dimensie 1, 3 en 4. Des te hoger op deze dimensies wordt gescoord, des te

rijper is de ontwikkeling, des te sterker is het ego en des te meer is de zelfstructuur intact (Westen, 1985). Er wordt geen verschil verwacht in gemiddelde score tussen de onderzoeksgroep en de controlegroep op dimensie 2: de affecttoon van de relaties tussen de personen op de platen, omdat dit geen ontwikkelingsdimensie is. Tevens wordt er gekeken naar een aantal autisme fenomenen die beschreven zijn aan de hand van klinische ervaring door Edrisi en Eurelings-Bontekoe (2009). In dit artikel beschrijven de auteurs acht verschillende fenomenen die typerend zijn voor personen met ASS en af te lezen zijn door middel van de TAT. Uit eerder onderzoek (Eurelings-Bontekoe et. al., 2011) is gebleken dat mensen met ASS op vijf van de acht fenomenen significant lager scoren in vergelijking met een controlegroep van psychiatrische patiënten met een andere diagnose dan ASS. Deze vijf fenomenen zijn; 'jumping to conclusions', 'zwakke centrale coherentie', 'beweging', 'multiple scenario's' en ' rumineren'. Het eerste fenomeen jumping to conclusions houdt in dat een persoon een onlogische gevolgtrekking maakt en daarmee naar een 'conclusie springt'. De tweede dimensie zwakke centrale coherentie betekent dat de persoon een afbeelding probeert te begrijpen aan de hand van details. Hierbij worden ook irrelevante details genoemd in plaats van gebruik te maken van de gehele context van de afbeelding. Het derde fenomeen beweging is het onvermogen van een persoon om bewegingen te beschrijven van stilstaande beelden. De bewegingen die wel worden beschreven, zijn op basis van het postuur of de richting waar de persoon op de afbeelding naartoe kijkt. Het vierde fenomeen multiple scenario's houdt in dat een persoon verschillende potentiële scenario's beschrijft om uit te leggen wat er aan de hand is op een afbeelding. Het laatste fenomeen rumineren houdt in dat een persoon een object of persoon op een afbeelding niet kan plaatsen en hierover gaat rumineren (Edrisi et al., 2009). Er wordt verwacht dat personen met ASS een hoger ratio aan fenomenen noemen in vergelijking met de controlegroep. Dit is al eens eerder aangetoond in het onderzoek van Eurelings-Bontekoe en collega s (2011). Echter, in dit onderzoek zijn met een aantal zaken geen rekening gehouden. Als eerste waren de beoordelaars van de TAT narratieven op de hoogte van de groep waartoe de narratieven behoorden. Mogelijk heeft dit onbewust de scores beïnvloed. Ten tweede zijn er geen geformaliseerde instrumenten gebruikt bij het diagnosticeren van de ASS-groep wat het generaliseren naar autismepopulaties in het algemeen beperkt. Het derde punt is dat beide groepen verschillende kaarten van de TAT te zien kregen. Van de zes kaarten die zijn gebruikt in het onderzoek, waren er slechts twee hetzelfde voor beide groepen. Dit kan de uitkomsten van het onderzoek

zeker beïnvloed hebben, aangezien de kaarten verschillen in de hoeveelheid details en de type relaties die worden weergegeven. Om uiteindelijke uitspraken te kunnen doen over bruikbaarheid van de TAT, zijn deze methodologische onvolkomenheden in het huidige onderzoek gecorrigeerd. De derde verwachting is dat hogere scores op de zelfrapportage voor autisme kenmerken (Autisme spectrum Quotient; AQ; Baron-Cohen et al., 2001), die refereren aan meer zelfherkenning in deze kenmerken, negatief samenhangt met lagere scores op de dimensies van de SCORS. Tevens wordt er verwacht dat een hoge score op de AQ samenhangt met een hoger percentage autisme fenomenen in de teksten. Methoden Participanten Participanten met een diagnose ASS (N=23) die hebben ingestemd om mee te werken aan het onderzoek, zijn verworven uit het cliëntenbestand van de Geestelijke Gezondheidszorg in Eindhoven (GGzE). Alle participanten uit deze groep hebben een officieel diagnostisch traject ondergaan. De controlegroep (N=23) bestaat uit een reeds eerder verworven bestand met controlepersonen en hieruit zijn random een aantal personen benaderd. De twee groepen, de onderzoeksgroep en de controlegroep zijn gematcht ten aanzien van leeftijd en verbale begrip index. De analyses tonen aan dat deze groepen wat deze variabelen betreft vergelijkbaar zijn. Er is geen significant verschil gevonden in leeftijd tussen de ASS groep (M = 40.57, SD = 11.62) en de controlegroep (M = 44.35, SD = 13.52); t = 1.05, p =.31. Tevens is er geen significant verschil gevonden in het verbale begrip tussen de ASS groep (M = 110.87, SD = 11.08) en de controlegroep (M = 114.96, SD = 9.23); t = 1.848, p =.18. De personen uit de controlegroep hebben als exclusiecriteria een willekeurige diagnose gebaseerd op de DSM-IV. Inclusiecriteria voor beide groepen is het geslacht (man), een Nederlandse afkomst en leeftijd (18 tot 65 jaar). De participanten werden voorgeselecteerd op hun verbale begrip (minstens 85 of hoger in de verbale begrip index) zoals gemeten met behulp van de WAIS-III (Wechsler, 1939). Meetmethoden

De volgende testinstrumenten zijn gebruikt: Diagnose ASS: Door evaluatie van symptomen uit het verleden en heden wordt de diagnose ASS vastgesteld. Deze informatie is verkregen door middel van het DSM-IV interview (Spek et al., 2008) en de Nederlandse versie van het Autism Diagnostic Interview- Revised version (ADI-R; Lord et al., 1994). Verbaal begrip: Met behulp van de verbale testen van de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III; Wechsler, 1939) is het verbaal begrip gemeten van de participanten. Het niveau van het verbaal begrip dient als middel om te matchen op het verbale vermogen van de participanten. Cognitieve stijlkenmerken Per participant zijn vijf platen afgenomen van de TAT (Murray, 1943), namelijk nummer 2, 5, 13 MF, 18 BM en 12 BG. De gesproken tekst is opgenomen op een voicerecorder en woord voor woord uitgetypt. Om de cognitieve stijlkenmerken te kunnen meten is de tekst gescoord met behulp van het scoringssysteem SCORS (Westen, 1985) en is er met name gekeken naar de eerste, derde en vierde dimensie: het vermogen om te investeren in relaties en morele standaarden. Autisme fenomenen De analyse van de vijf fenomenen jumping to conclusions, zwakke centrale coherentie, beweging, multiple scenario's en rumineren te tellen, is gebaseerd op het eerdere onderzoek van Edrisi et al. (2009). Per plaat is geteld hoeveel fenomenen aanwezig zijn en dit is omgezet in een percentage door het aantal fenomenen te delen door het aantal woorden en dit getal te vermenigvuldigen met honderd. Gedragskenmerken ASS De Nederlandse versie van de Autisme spectrum Quotiënt (AQ; Baron-Cohen et al., 2001) is afgenomen om zelfrapportage te meten op autismekenmerken. De AQ bestaat uit vijf verschillende schalen, namelijk sociale vaardigheden, aandacht wisselen, communicatie, verbeelding en detailgerichtheid. Procedure Participanten zijn individueel onderzocht door een ervaren testleider. Als eerste is aan

de participanten gevraagd om de AQ in te vullen, vervolgens zijn de verbale testen van de WAIS-III afgenomen en tot slot hebben de participanten de vijf platen van de TAT gezien en hier een verhaal bij verzonnen. Er is aan hen gevraagd te benoemen wat er gebeurt op de plaat, wat de mensen denken en voelen, wat eraan vooraf is gegaan en hoe het verhaal afloopt. De instructies zijn van te voren vastgesteld en op papier gezet zodat hier geen verschillen in kunnen ontstaan. De verbale testen van de WAIS-III en de AQ zijn door dezelfde testleider gescoord, die ook de testen heeft afgenomen. De TAT narratieven zijn dubbelblind gescoord door twee ervaren testleiders. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (IBB) van de scores op de vier verschillende dimensies is vastgesteld met behulp van Cohen's Kappa en vervolgens geïnterpreteerd aan de hand van Landis en Koch (1977). Voor dimensie 1 is de IBB.44 wat een matige overeenstemming betekent. De berekende IBB op dimensie 2 is.86 wat een bijna perfecte overeenstemming inhoudt. Voor dimensie 3 en 4 is de IBB respectievelijk.77 en.79 wat betekent dat de overeenstemming op deze dimensies substantieel te noemen is. Ook voor de scoring van de fenomenen is de IBB berekend. De IBB voor jumping to conlusions, beweging, multiple scenario's en rumineren is respectievelijk.78,.76,.68 en.76 en is substantieel te noemen. De IBB op het fenomeen zwakke centrale coherentie is.53 en is matig te noemen. SPSS 19 voor Windows is gebruikt voor alle statistische analyses. Resultaten Dimensies SCORS Om te onderzoeken of er een verschil is in de scores tussen de ASS groep en de controlegroep op de vier verschillende dimensies van de SCORS is er gebruik gemaakt van een multivariabele variantieanalyse (MANOVA). De gemiddelden en standaarddeviaties van de SCORS variabelen van de twee groepen worden weergegeven in tabel 1. [ Insert tabel 1 about here] Na analyse komt er een hoofdeffect van groep naar voren (F(4, 41) =.006, partial eta squared.293). Personen uit de controlegroep scoren significant hoger op de SCORS dan de onderzoeksgroep. Wanneer er gekeken wordt naar de afhankelijke variabelen, blijkt dat de controlegroep significant hoger scoort op de volgende twee dimensies. Dimensie 1: Complexiteit van mentale representaties van mensen (p =.019) en dimensie 4: Begrip van

sociale causaliteit (p =.006). De effectgrootte is matig voor dimensie 1 (Partial eta squared =.119) en groot voor dimensie 4 (Partial Eta Squared =.158). Bij de andere twee dimensies is er geen significant verschil waarneembaar tussen de ASS groep en de controlegroep. De resultaten hiervan zijn te zien in tabel 1. Autisme fenomenen Tevens is er gebruik gemaakt van een MANOVA om te onderzoeken of de onderzoeksgroep een hoger percentage aan fenomenen noemt in de teksten. De gemiddelden en standaarddeviaties van de twee groepen van de autisme fenomenen staan weergegeven in tabel 1. Na analyse blijkt dat er geen sprake van een hoofdeffect van groep is (F(7, 38) =. 936, partial eta squared.057). Correlatie coëfficiënten Om te onderzoeken of de SCORS variabelen en autisme fenomenen gerelateerd zijn aan de karakteristieken van ASS, is de relatie onderzocht met de AQ subschaal scores. Dit is gedaan door middel van het berekenen van Pearson product-moment correlatie coefficient. In tabel 2 worden de resultaten weergegeven. [Insert tabel 2 about here] Voor dimensie 1: Complexiteit van mentale representaties van mensen, zijn middelgroot significante correlaties gevonden met de AQ subschalen Sociale vaardigheden (r = -.34, p.05), Aandacht wisselen (r = -.32, p.05) en Verbeelding (r = -.33, p.05). Voor dimensie 3: Vermogen in te investeren in relaties, zijn middelgroot significante correlaties gevonden met de AQ subschaal Verbeelding (r = -.39, p.05). Ook voor dimensie 4: Begrip van sociale causaliteit, zijn middelgroot significante correlaties gevonden met de AQ subschalen Sociale vaardigheden (r = -.35, p.05) en Verbeelding (r = -.37, p.05). Er zijn geen significante samenhangen gevonden tussen dimensie 2 en de subschalen van de AQ. Discussie In deze studie is onderzocht of volwassenen met ASS verschillen met een controlegroep in hun TAT narratieven en of dit gerelateerd is aan het functioneren in het dagelijks leven rekening houdend met de kenmerken die ASS karakteriseren.

Dimensies SCORS De data laten zien dat volwassenen met ASS zoals verwacht lager scoren dan de controlegroep op dimensie 1: Complexiteit van mentale representaties. Dimensie 1 is een ontwikkelingsdimensie waarop een hogere score wordt behaald, naarmate de proefpersoon beter in staat is de perspectieven van anderen, inclusief zichzelf te differentiëren. Een lage score wordt behaald wanneer de proefpersoon in zijn TAT narratief een gebrek aan duidelijk onderscheid tussen de karakters laat zien of slechts kortstondige acties of fysieke beschrijvingen toekent aan de personen op de platen. Een hoge score wordt verkregen naarmate de proefpersoon in zijn TAT narratief meer karakters beschrijft die duurzame karakteristieken hebben, complexe motieven of conflicten bezitten, of gemengde gevoelens of kenmerken kunnen ervaren. Vanaf een gemiddelde score op deze dimensie is het nodig om psychologische processen van het interne leven te beschrijven. Hiervoor is een goed ontwikkelde theory of mind nodig waarbij de proefpersoon inzicht heeft in het gevoelsleven van anderen en dit op een flexibele wijze toe kan passen in een verhaal. Ook is er een sterk verbeeldingsvermogen voor nodig om een voorstelling te kunnen maken van de karakters van de personen op de platen. De lagere score van mensen met ASS op deze dimensie is dan in lijn met onze verwachtingen. Dat mensen met ASS lager scoren op deze dimensie is te verklaren doordat zij onder andere meer moeite om zich een voorstelling te maken van hoe iets voor een ander voelt (Baron-Cohen et. al., 1985). Tevens hebben zij meer moeite met het overdenken van andermans gevoelens en/of gedachten. Het sociale inzicht en een verbeelding kunnen maken van andermans gevoelens en gedachten, valt onder het begrip theory of mind (Baron-Cohen et al., 1985; Spek et al., 2010). Dit wordt bevestigd door de correlaties met de AQ. Deze uitkomsten bevestigen ons vermoeden dat de zelfgerapporteerde beperkingen in de sociale vaardigheden, terug te zien is in de TAT narratieven en dit impliceert een hoge ecologische validiteit van deze dimensie om beperkingen in de theory of mind, beperkingen in het verbeeldingsvermogen en moeite met het wisselen van aandacht in kaart te brengen. Tevens laten de data zien dat volwassenen met ASS lager scoren dan de controlegroep op dimensie 4: Begrip van sociale causaliteit. Deze dimensie is, net als dimensie 1, een ontwikkelingsdimensie waarop een hogere score wordt verkregen naarmate de proefpersoon beter in staat is de oorzaak en gevolgen in intermenselijke relaties weer te geven. Een lage score wordt verkregen wanneer de verhalen onlogisch of incoherente gevolgtrekkingen bevatten en wanneer er geen psychologisch gemedieerde processen aan ten grondslag liggen.

Een hoge score wordt verkregen wanneer een proefpersoon complexe intrapsychische motivationele processen beschrijft. Hier is, net als bij dimensie 1, een goed ontwikkelde theory of mind voor nodig, omdat je hierbij in staat moet zijn gedachten en gevoelens van anderen in te schatten en daar een voorstelling van te maken (Baron-Cohen et. al., 1985; Spek et. al., 2010). Ook deze resultaten zijn dan in lijn met onze verwachtingen en laten zien dat mensen met ASS meer moeite hebben om psychologisch gemedieerde processen bij anderen te beschrijven. Deze uitkomsten bevestigen het vermoeden dat de zelfgerapporteerde theory of mind, terug te zien is in de TAT narratieven en impliceert wederom een hoge ecologische validiteit van deze dimensie om beperkingen in de theory of mind en beperkingen in het verbeeldingsvermogen in kaart te brengen. Deze resultaten krijgen nog eens extra bevestiging door de gevonden negatieve samenhang met de AQ-scores. Er zijn geen verschillen gevonden tussen de personen met ASS en de controlegroep in de scores op Dimensie 3: Vermogen om te investeren in relaties. Dit is wederom een ontwikkelingsdimensie en dit resultaat is dan niet conform de verwachtingen. Deze dimensie beoogt in beeld te brengen in hoeverre anderen worden gebruikt voor eigen doeleinden, of in het andere uiterste, in hun eigen waarde worden gelaten met respect voor autonomie en authenticiteit. Hierbij is het nodig om in emotioneel opzicht te investeren in relaties en een duidelijk besef nodig van normen en waarden. Mogelijk is op deze dimensie geen verschil gevonden, omdat personen met ASS analytisch vaak zeer sterk zijn (Baron-Cohen et. al. (2003). Door middel van analytisch en logisch nadenken, hebben zij wellicht de samenhang tussen de personen op de platen kunnen ontdekken, tegelijkertijd met de regels en normen die voor conflicterende belangen kunnen zorgen tussen de personen op de platen. Een andere verklaring kan liggen bij het feit dat deze dimensie mogelijk iets anders meet, namelijk het moreel redeneren. Uit twee eerdere studies (Blair, 1996; Leslie et al., 2006) blijkt dat mensen met ASS geen beperkingen hebben in het moreel geweten en in staat zijn om morele beslissingen te maken en dat dit los staat van hun beperkingen in de theory of mind. Verder is er in het onderzoek gekeken naar de samenhang van de AQ met de dimensies op de SCORS. Uit het onderzoek blijkt dat dimensie 3 alleen met de subschaal verbeelding samenhangt van de AQ. Dit lijkt aan te tonen dat deze dimensie geen theory of mind in kaart brengt. Ook zijn er geen verschillen gevonden tussen personen met ASS en de controlegroep op dimensie 2: Affecttoon van relatieparadigma's. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat

Dimensie 2 geen ontwikkelingsdimensie is. Aangezien ASS een ontwikkelingsstoornis is, worden hier ook geen verschillen in verwacht (Westen, 1985). Deze dimensie wordt eerder bepaald door gebeurtenissen die men gedurende het leven heeft meegemaakt en laten zien in hoeverre een proefpersoon positieve of negatieve verwachtingen heeft van anderen. Autisme fenomenen Tegengesteld aan de verwachtingen vinden we geen significante verschillen tussen personen met ASS en een controlegroep in het percentage fenomenen in de TAT narratieven. Tevens is er geen enkele samenhang waar te nemen tussen de zelfgerapporteertde cognitieve stijlkenmerken en de autisme fenomenen. In tabel 1 is te zien dat de standaarddeviaties van de fenomenen zeer groot zijn, wat duidt op een zeer grote spreiding binnen de groepen. De range waarin proefpersonen fenomenen noemen is zo groot, dat het hoogst onwaarschijnlijk is om hier een verschil tussen groepen in aan te kunnen tonen. Aangezien er ook geen samenhang is met de zelfrapportagelijsten, is het aannemelijk dat het aantal fenomenen die iemand in een TAT narratief laat zien, weinig zegt over hetzelfde cognitieve stijlkenmerk. Hieruit blijkt dat de autisme fenomenen een lage (ecologische) validiteit hebben en weinig ondersteuning kunnen bieden bij het diagnostisch proces naar ASS. Cognitieve stijlkenmerken Uit het onderzoek bij volwassen mannen blijkt dat de SCORS van de drie cognitieve stijlkenmerken: theory of mind, centrale coherentie en executief functioneren, alleen de eerste goed in kaart weet te brengen. Er was bij aanvang van het onderzoek een verwachting dat wellicht ook een zwakke centrale coherentie vastgesteld kan worden met de SCORS, echter het blijkt dat niet één van de dimensies samenhangt met de zelfgerapporteerde centrale coherentie. Doordat niet drie, maar slechts één cognitief stijlkenmerk in kaart te brengen is, zijn de significant lagere scores op de SCORS volledig toe te schrijven aan beperkingen in de theory of mind bij personen met ASS. Een zeer recente ontwikkeling is het gebruik van videofragmenten in theory of mind taken (Golan et.al., 2008; Heavey et. al., 2000). Deze taken laten een sterke samenhang zien met het functioneren in het dagelijks leven. Echter, de resultaten op deze testen zijn mede toe te schrijven aan het executief functioneren en de centrale coherentie van deze personen. Hierdoor is het nog steeds onduidelijk welke beperking in het dagelijks leven wordt veroorzaakt door welke beperking in cognitieve

stijlkenmerken. De TAT is dus in tegenstelling tot deze videofragmenten wel een goed instrument om alleen de theory of mind in kaart te brengen bij volwassen mannen. Conclusies Op grond van de resultaten uit het onderzoek kan worden gesteld dat beperkingen in de theory of mind van personen met ASS in kaart kunnen worden gebracht door middel van de Thematische Apperceptie Test. Personen met ASS scoren significant lager op dimensie 1 en dimensie 4 van de SCORS. Beide dimensies vragen een goed ontwikkelde theory of mind om psychologisch gemedieerde processen bij anderen te kunnen beschrijven. De autisme fenomenen die beschreven zijn door Edrisi et. al. (2009) blijken echter geen verschil op te leveren tussen personen met ASS en een controlegroep. Blijkbaar zijn de ranges waarin gezonde proefpersonen deze fenomenen noemen al zo groot, dat het bijna niet mogelijk is om hier een verschil in aan te kunnen tonen tussen verschillende onderzoeksgroepen. Aangezien deze fenomenen ook niet samenhangen met zelfgerapporteerde cognitieve stijlkenmerken is de ecologische validiteit van deze fenomenen zeer beperkt en hebben ze voor klinisch gebruik geen aanvullende waarde. In de toekomst zou het waardevol zijn om de beschrijvingen van de SCORS van dimensie 1 concreter te maken. Hiermee zou de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid verhoogd kunnen worden, wat wellicht bij toekomstig onderzoek zou kunnen leiden tot nog grotere verschillen tussen beide groepen. Tot op heden heeft het onderzoek alleen plaatsgevonden bij volwassen mannen. TAT onderzoek bij grotere en meer diverse populaties, bijvoorbeeld bij vrouwen, zullen in de toekomst moeten aantonen of bijvoorbeeld de scores op de dimensies een verschillend resultaat per groep oplevert en of ook hier de TAT een waardevol instrument kan zijn. Referenties American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR (Text Revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. Baird, G., Simonoff, E., Pickles, A., Chandler, S., Loucas, T., Meldruk, D., & Charman, T. (2006). Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of

children in Sounth Thames: the Special Needs and Autism Project (SNAP). Lancet, 15, 210-215. Baron-Cohen, S. (2000). Theory of mind and autism: A fifteen year review. In S. Baron-Cohen, H. Tager-Flusberg, & D. J. Cohen (Eds.), Understanding other minds. Perspectives from developmental cognitive neuroscience (pp. 3 21). Oxford: University Press. Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a theory of mind? Cognition, 21, 37-46. Baron-Cohen, S., Richler, J., Bisarya, D., Gurunathan, N., & Wheelwright, S. (2003). The Systemising Quotient (SQ): An investigation of adults with Asperger Syndrome or High Functioning Autism and normal sex differences. Philosophical Transactions of the Royal Society, Series B, 358, 361 374. Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., & Jolliffe, T. (1997b). Is there a language of the eyes? Evidence from normal adults and adults with autism or Asperger syndrome. Visual Cognition, 4, 311 331. Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Skinner, R., Martin, J., & Clubley, E. (2001). The Autism- Spectrum Quotient (AQ): evidence from Asperger syndrome/high functioning autism, males and females, scientists and mathematicians. Journal of Autism and Developmental Disorders 31(1): 5 17 Blair, R.J.R. (1996). Brief report: Morality in the autistic child. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 571-579. Bowler, D. M. (1992). Theory of mind in Asperger syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 33, 877-895. Chaytor, N., & Schmitter-Edgecombe, M. (2003) The ecological validity of neuropsychological tests: A review of the literature on everyday cognitive skills, Neuropsychology Review (13), 181 197. Edrisi, M. & Eurelings-Bontekoe, E. (2009). Begaafd doch beperkt: Vroege signalering van een Autismespectrumstoornis bij volwassenen met arbeidsgerelateerde problematiek met behulp van gesprek, persoonlijkheidsvragenlijsten en de Thematische Apperceptie Test (TAT). Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 2: 44-53. Eurelings-Bontekoe, E., Zwinkels, K., Schaap-Jonker, H. & Edrisi, M. (2011). Formal characteristics of Thematic Apperception Test narratives of adult patients with an autism spectrum disorder. A preliminary study. Psychology, 2, 687-693. Frith, U. (1989). Autism: explaining the enigma. Oxford: Basil Blackwell Ltd.

Happé, F. (1994). An advanced test of theory of mind: understanding of story character thoughts and feelings by able autistic, mentally handicapped, and normal children and adults. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24, 129 154. Happé, F. (1999). Autism: cognitive deficit or cognitive style? [Web Page]. Paper presented at Autism99 conference (Nov. 1999) (URL: http://www.autism99.org). Happé, F., & Frith, U. (2006). The weak Coherence Account: Detail-focussed Cognitive Style in Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders 36(1), 5-25. Jolliffe, T., & Baron-Cohen, S. (1999). A test of central coherence theory: linguistic processing in high-functioning adults with autism or Asperger syndrome: is local coherence impaired?, Cognition (71), 149 185. Kenworthy, L., Yerys, B. E., Gutermuth Antony, L., Wallace, G. L. (2008). Understanding executive control in autism spectrum disorders in the lab and in the real world. Neuropsychological Review, 18, 320-338. Landis, J.R.; & Koch, G.G. (1977). The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 33 (1): 159 174 Leslie, A.M., Mallon, R. & DiCorcia, J.A. (2006). Transgressors, victims, and cry babies : Is basic moral judgment spared in autism? Social Neuroscience, 1, 270-283. Lord, C., Rutter, M., & Le Couteur, A. (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervaisve developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24(5), 659-685. Murray, H. (1943). Manual for the Thematic Apperception Test. Cambridge, MA: Harvard University Press. Ozonoff, S., Pennington, B. F., & Rogers, S. (1991a). Executive function deficits in highfunctioning autistic individuals: relationship to theory of mind. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32(7), 1081 1105. Ozonoff, S., South, M., & Provencal, S. (2005). Executive functions. IN. Volkmar FR, Paul R, Klin A and Cohen D (eds), Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. New Jersey: John Wiley and Sons, 606-627. Ozonoff, S., Rogers, S., & Pennington, B. (1991b). Asperger s syndrome: Evidence of an empirical distinction from highfunctioning autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32, 1107 1122.

Premack, D., & Woodruff, G. (1978). Does the chimpanzee have a theory of mind? Behavioral and Brain Sciences, 1(4), 515 526. Roeyers, H., Buysse, A., Ponnet, K., Pichal, B. (2001). Advancing advanced mind-reading tests: empathic accuracy in adults with a pervasive developmental disorder. Journal of Child Pychology and Psychiatry, 42, 271-278. Scott, F.J., Baron-Cohen, S., Bolton, P., & Brayne, C. (2002). Brief report: prevalence of autism spectrum conditions in children aged 5-11 years in Cambridgeshire, UK. Autism, 3, 231-237. Spek, A. A., Scholte, E. M., van Berckelear-Onnes, I. A. (2008). The use of WAIS-III in adults with HFA and Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38 (4), 1573-3432. Spek, A. A,. Scholte, E. M., van Berckelear-Onnes, I. A. (2010). Theory of mind in adults with HFA and Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40, 280-289. Spek, A. A., Schatorje, T., Scholte, E. M., van Berckelear-Onnes, I. A. (2008). Verbal fluency in adults with HFA or Asperger syndrome. Neuropsychologia, 652-656. Spek, A. A., Scholte, E. M., van Berckelear-Onnes, I. A. (2010). Local information processing in adults with High Functioning Autism and Asperger syndrome: The usefulness of neuropsychological tests en self-reports, in press. Vermeulen, P. (2004). Beter Vroeg dan Laat en Beter Laat dan Nooit. Berchem: EPO. Wechsler, D. (1939). The Measurement of Adult Intelligence. Baltimore (MD): Williams & Witkins. p. 229. Westen, D. (1985). Social Cognition and Object Relations Scale. Original manual to use for training. University of Michigan: Department of Psychology.

19 Tabel 1 Beschrijvingen van ASS groep versus controlegroep voor AQ subschalen, SCORS dimensies en autisme fenomenen ASS Controle p-waarde Effect-grootte AQ scores Sociale vaardigheden (SD) 28.9 (5.5) 17.0 (2.8).000**.660 Aandacht wisselen (SD) 30.5 (4.6) 19.5 (4.7).000**.592 Communicatie (SD) 27.0 (5.6) 17.5 (5.4).000**.485 Verbeelding (SD) 25.2 (5.7) 20.0 (4.5).001**.209 Detailgerichtheid (SD) 24.2 (4.6) 21.0 (5.2).031*.101 SCORS Dimensies Dimensie 1 (SD) 1.89 (0.21) 2.04 (0.20).019*.119 Dimensie 2 (SD) 2.93 (0.25) 3.09 (0.32).071.072 Dimensie 3 (SD) 1.32 (0.31) 1.51 (.41).076.070 Dimensie 4 (SD) 1.79 (0.28) 2.08 (.39).006*.158 Autisme fenomenen Zwakke central coherentie 0.70 (0.73) 0.70 (0.64).970.002 Rumineren 0.13 (0.23) 0.10 (0.12).628.005 Jumping to conclusions 0.28 (0.32) 0.25 (0.29).766.002 Multiple scenario s 0.76 (0.62) 0.73 (0.48).857.001 Bewegingen 0.35 (0.33) 0.31 (0.28).640.005

20 Tabel 2 Correlatie Coefficienten per AQ subschaal Soc Aan Com Ver Det SCORS Dimensies Dimensie 1 -.340* -.316* -.260 -.333* -.043 Dimensie 2 -.146 -.116 -.053 -.017 -.116 Dimensie 3 -.277 -.205 -.194 -.386**.039 Dimensie 4 -.350* -.288 -.254 -.368* -.170 Autisme fenomenen Zwakke central coherentie.034.036 -.178 -.218 -.007 Rumineren.115.021.031.180.017 Jumping to conclusions.033 -.015.020 -.086 -.031 Multiple scenario s.148.082.021.039 -.098 Bewegingen.213.082 -.043.134.042 * p <.05 ** p <.01