Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen): Rekeningnummer: U bent: Gehuwd/ongehuwd samenwonend Alleenstaande ouder Alleenstaande 2. Persoonsgegevens partner (bij gehuwd of samenwonend) Naam: Burgerservicenummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen): 3. Voorwaarden Om de Individuele Inkomenstoeslag te ontvangen moet u aan alle voorwaarden voldoen die hieronder zijn vermeld: U bent tussen de 21 en de pensioengerechtigde leeftijd en Nee** Ja woont in de gemeente Oldebroek. U heeft gedurende een ononderbroken periode van 36 Nee** Ja maanden een inkomen gehad van maximaal 120% van de voor u geldende bijstandsnorm (zie toelichting voor de bedragen in 2016). Uw vermogen (spaargeld, bezittingen of ander vermogen) is Nee Ja** hoger dan de voor u geldende grens (zie toelichting voor de bedragen in 2016). U bent een student of scholier. Nee Ja** Aan u is in de in de afgelopen 36 maanden een maatregel Nee Ja** opgelegd vanwege de schending van een arbeids- of reintegratieverplichting. U heeft in de afgelopen 36 maanden op enig moment door het Nee Ja** Rijk bekostigd onderwijs gevolgd. U heeft binnen de afgelopen 12 maanden een individuele Nee Ja** inkomenstoeslag ontvangen. ** Hier aangekruist? U heeft geen recht op de individuele inkomenstoeslag. U hoeft dit formulier niet verder in te vullen. De andere optie aangekruist? U voldoet waarschijnlijk aan de voorwaarden. Graag dit formulier verder invullen en ondertekenen. 1
4. Inkomensgegevens Om te bepalen of u in aanmerking komt voor de individuele inkomenstoeslag, heeft de gemeente een aantal gegevens over uw inkomen nodig. Als u niet eerder een individuele inkomenstoeslag heeft ontvangen van de gemeente Oldebroek, dan moet u bewijsstukken toevoegen van de afgelopen 36 maanden. Heeft u in 2015 een individuele inkomenstoeslag ontvangen, dan kunt u volstaan met de gegevens van de laatste 12 maanden. Kruis in kolom 1 aan waar u en/of uw partner inkomsten uit heeft (gehad) in de afgelopen 36 maanden. In kolom 2 ziet u welke bewijsstukken u moet toevoegen of dat u direct kunt doorgaan naar de ondertekening. WWB-uitkering/ Bijstandsuitkering Participatiewet Uitkering (bijvoorbeeld AOW, pensioen, WW, WAO/WIA/Wajong) U kunt direct naar de ondertekening (punt 7). Uitkeringsspecificatie + een specificatie van het ontvangen vakantiegeld (evt. bankafschrift) Heffingskortingen Belastingdienst Beschikking voorlopige teruggaaf Alimentatie Beschikking uitspraak rechter, bankafschrift met storting alimentatie Loondienst Laatste loonspecificatie + een specificatie van het ontvangen vakantiegeld (evt. bankafschrift) Bij wisselende inkomsten: alle specificaties Overige inkomsten, te weten: Bewijsstuk overige inkomsten 5. Bezittingen en schulden Kruis in kolom 1 de bezittingen en/of schulden aan die voor u van toepassing zijn. In kolom 2 ziet u welke bewijsstukken u moet toevoegen. Betaalrekeningen Spaarrekeningen Nummer Effectenrekeningen Nummer.. t.n.v. Het gaat hierbij om al u rekeningen en die van uw thuiswonende minderjarige kinderen. Voeg daarnaast de afschriften van de laatste maand van alle rekeningen toe (ook als er geen of weinig saldo op staat). Als u in 2015 geen individuele inkomenstoeslag heeft ontvangen, moet u ook het jaaroverzicht van uw rekening van 2013 en 2014 toevoegen. Auto, motor, caravan, boot Kenteken- en/of registratiebewijs Overige bezittingen (bijvoorbeeld eigen woning -in het buitenland-, Bewijs van waarde van uw bezittingen WOZ-waarde 2
levensverzekering, antiek/sieraden) Huidig bedrag aan hypotheek Verwacht vermogen (bijvoorbeeld Bewijs van de waarde van het te verwachten vermogen erfenis, boedelscheiding) Schulden Bewijs van schulden en aflossingsregeling 6. Medebewoners/inwonende kinderen Zijn er op uw adres medebewoners/ inwonende kinderen? Nee (ga naar punt 7) Ja (vermeld hieronder naam en familierelatie) 7. Ondertekening Met dit formulier vraagt u de individuele inkomenstoeslag aan en verstrekt u gegevens die de gemeente nodig heeft om te kunnen vaststellen of u recht heeft op de individuele inkomenstoeslag. U dient dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. Door het plaatsen van uw handtekening stemt u ermee in dat de door u verstrekt gegevens door de gemeente op grond van de wet, op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen, en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Naar waarheid ingevuld op (datum): Handtekening: Handtekening partner (indien van toepassing): Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel waartoe deze zijn verkregen. 3
Toelichting bij aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Deze toelichting hoort bij het aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2016. Leest u de tekst zorgvuldig door voordat u het formulier invult. Kijk goed welke bewijsstukken u moet overleggen. Indien u niet genoeg invulruimte heeft kunt u op een papier, voorzien van uw Burgerservicenummer (BSN) en handtekening, de overige gegevens invullen. Wanneer kunt u individuele inkomenstoeslag aanvragen? De individuele inkomenstoeslag is een toeslag voor mensen die gedurende lange tijd moeten rondkomen van een inkomen op bijstandsniveau. Dat kan een uitkering zijn, maar ook inkomen uit werk. U kunt de individuele inkomenstoeslag aanvragen als u voldoet aan de volgende voorwaarden: U bent tussen de 21 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd en woont in de gemeente Oldebroek; U heeft gedurende een ononderbroken periode van 3 jaar een inkomen (uit arbeid, uitkering) gehad van maximaal 120% van de voor u geldende bijstandsnorm; Uw vermogen (spaargeld, bezittingen of ander vermogen) is niet hoger dan de voor u geldende grens. U bent geen student of scholier en hebt de afgelopen 36 maanden ook geen rijks bekostigd onderwijs gevolgd (u bent student of scholier als u een opleiding volgt zoals bedoeld in de Wet studiefinanciering 2000 of de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten); U heeft nog geen individuele inkomenstoeslag 2016 ontvangen. Bedragen minimaregelingen In de tabel hieronder ziet u wat u maximaal aan inkomen en vermogen mag hebben. Inkomen en vermogen, normen 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogen Alleenstaande 1.167,24 5.920,00 Alleenstaande ouder 1.167,24 11.840,00 Gehuwden 1.667,48 11.840,00 Hoogte van de individuele inkomenstoeslag in 2016 Alleenstaande Alleenstaande ouder Gehuwden 375,00 375,00 535,00 Hoe vraagt u aan? U vraagt de individuele inkomenstoeslag aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen; de gevraagde bewijsstukken bij het formulier te voegen; het formulier en bewijsstukken terug te sturen of het formulier en bewijsstukken in te leveren bij het gemeentehuis te Oldebroek, Raadhuisplein 1 te Oldebroek, op werkdagen tussen 8.30-16.30 uur en vrijdag tot 16.00 uur en op woensdagavond van 17.00 tot 20.00 uur. Hoe gaat het verder? 4
Als er nog vragen zijn en/of bewijsstukken ontbreken krijgt u van het team Sociale Zaken nader bericht. Als de aanvraag compleet is, krijgt u binnen 8 weken een brief met hierin de beslissing op uw aanvraag. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met team Sociale Zaken, tel. 14 0525. Toelichting op de vragen Hieronder worden de vragen op het formulier toegelicht. Persoonsgegevens Voor het beoordelen van uw recht op de individuele inkomenstoeslag heeft het team Sociale Zaken uw persoonlijke gegevens nodig. Als u met iemand samenwoont, bijvoorbeeld uw echtgeno(o)t(e), vult u deze gegevens in bij partner. Om te bepalen of u in aanmerking komt voor de Individuele Inkomenstoeslag, heeft de gemeente een aantal gegevens over uw inkomen en vermogen nodig. Als u niet eerder een individuele inkomenstoeslag heeft ontvangen in de gemeente Oldebroek, dan moet u bewijsstukken toevoegen van de afgelopen 36 maanden. Heeft u in 2014 een langdurigheidstoeslag ontvangen, dan kunt u volstaan met de gegevens over 2015. Voorwaarden Als bij een van de antwoorden de tekens ** staan, dan hoeft u het formulier niet verder in te vullen of in te leveren. U voldoet niet aan de voorwaarden en heeft geen recht op de individuele inkomenstoeslag. Inkomensgegevens Kruis aan welke inkomsten u (en uw partner) heeft (hebben) in de afgelopen 3 jaar en voeg het bijhorende bewijsstuk toe. Indien u andere inkomsten heeft, dient u dit in te vullen en een bewijsstuk hiervan bij te voegen. Bij overig inkomsten kunt u denken aan inkomsten uit een pensioen, een onkostenvergoeding stage/vrijwilligerswerk, freelance inkomen enz. Bezittingen en schulden Van al uw bezittingen en schulden dient u (recente) bewijsstukken te overleggen. Medebewoners/inwonende kinderen Als u met meerdere mensen of met meerderjarige kinderen woont, gelden afwijkende normen. Dit omdat u, afhankelijk van de inkomsten van medebewoners/inwonende kinderen, uw woonkosten kan delen. 5