Leren horen als nooit tevoren

Hogeschool Zuyd Heerlen Faculteit Gezondheidszorg & Techniek Opleiding Logopedie Leren horen als nooit tevoren Een update van het Curriculum Hoortraining: een leidraad voor hooropvoeding en -revalidatie van slechthorenden en doven Auteurs: Sandra Bouwman (0607452) Susanne Steindamm (0606014) Interne begeleider: Aimée van Loo Buitenschoolse begeleider: Frans Coninx Datum: 07 juni 2010

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Hogeschool Zuyd.

Samenvatting Volgens een van de auteurs van het Curriculum Hoortraining (1995) past de leidraad niet meer bij de huidige generatie auditief beperkten. Daarom werd door de onderzoekers literatuuronderzoek gedaan en werden elite-interviews afgenomen bij drie experts op het gebied van hoorrevalidatie om het Curriculum Hoortraining te kunnen aanpassen. De verkregen informatie werd kwalitatief geanalyseerd. De belangrijkste resultaten waren dat er steeds meer mensen met een cochleair implantaat (CI) zijn. Er is veel variatie in leeftijd, het auditief niveau ligt hoger en bij veel kinderen is er sprake van comorbiditeit. Met deze punten dient rekening te worden gehouden bij (het aanbieden van) oefeningen op het gebied van hooropvoeding/hoortraining. Hiernaast is er nieuwe kennis en zijn er nieuwe ontwikkelingen die van invloed zijn op hoorrevalidatie. Dit heeft tot gevolg dat het Curriculum aangevuld moet worden met theoretische achtergronden en specifieke oefeningen die bij deze ontwikkelingen aansluiten. De bestaande opbouw van het Curriculum Hoortraining wordt in de nieuwe versie veranderd door hooropvoeding en hoortraining te splitsen. Verder besloten de onderzoekers dat minder detectieoefeningen aangeboden hoeven worden. Door de vernieuwde versie als kookboek te blijven hanteren, stelt dit de professional in staat de mogelijkheden van de huidige generatie auditief beperkten te optimaliseren. Sleutelwoorden: hooropvoeding, hoortraining, hoorrevalidatie, auditieve beperking

Voorwoord In het kader van onze bachelorthesis willen wij graag de volgende personen bedanken: Aimée van Loo, onze interne begeleider van de afstudeerkring Gehoor van Hogeschool Zuyd te Heerlen, voor de goede begeleiding en ondersteuning tijdens de afgelopen twee jaar. De auteur van het Curriculum Hoortraining en onze externe begeleider Frans Coninx voor het aandragen van deze opdracht en het geven van suggesties. De experts Ellen Gerrits, Cees Huijben en Leo De Raeve voor het vrijmaken van tijd in hun drukbezette agenda s en het delen van hun kennis op het gebied van hoorrevalidatie. Rian van Heugten voor het op zich nemen van de rol van tweede beoordelaar en haar rotsvaste geloof in ons als toekomstige collega s. Hiernaast willen wij onze medestudenten Ellen Houben en Stéphanie Ruers bedanken voor hun kritische feedback en de nodige afleiding tussendoor. Aangezien deze thesis tevens de afsluiting van onze hele opleiding vormt, gaat onze dank in het bijzonder uit naar onze ouders en (schoon)familie, Nanette Nijst en vrienden. Zonder hun voortdurende emotionele, financiële en sociale steun en de nodige gebrande kaarsjes hadden wij deze opleiding niet succesvol kunnen afronden. Da diese Bachelorarbeit auch den Abschluss der gesamten Ausbildung darstellt, wollen wir insbesondere unseren Eltern, Familien und Freunden danken. Ohne deren fortwährende emotionale, finanzielle und soziale Unterstützung wäre ein erfolgreiches Abschließen unserer Ausbildung nicht möglich gewesen.

Inhoudsopgave Inleiding..1 1 Theoretische achtergrond..4 1.1 Definities omtrent auditieve beperkingen...4 1.2 Auditieve beperkingen in cijfers.4 1.3 Redenen voor auditieve beperkingen..5 1.4 Sociaal-emotionele ontwikkeling 6 1.5 Veranderde doelgroep voor hooropvoeding en hoortraining..7 1.6 Voordelen van een CI..8 1.7 Verklaring van verschillen in prestaties bij CI-gebruikers.. 9 1.8 Binaurale implantatie...10 1.9 Vraaggestuurde zorg...11 1.10 Technologisch-chirurgische voortgang betreffende hoorimplantaten...11 1.11 Hooropvoeding en hoortraining...14 1.12 Algemene auditieve ontwikkeling...15 1.13 Het belang van taalaanbod tijdens de vroege ontwikkeling...17 1.14 Fonologisch bewustzijn...18 1.15 Fonologisch bewustzijn bij auditief beperkte kinderen...20 2 Beroepsmatige relevantie...21 3 Probleemstelling..22 4 Methodologie....23 4.1 Onderzoeksdesign.23 4.2 Onderzoeksvariabelen...25 4.3 Validiteit en betrouwbaarheid van de interviews..25 4.4 Data-analyse van de interviews.26

5 Resultaten van de interviews..27 5.1 Nieuwe aspecten met betrekking tot het Curriculum Hoortraining.. 27 5.2 Aanpassing van aspecten van het Curriculum Hoortraining.27 5.3 Toevoeging van aspecten van het Curriculum Hoortraining.....28 6 Conclusie....30 7 Discussie..32 7.1 Beredenering voor verandering in opbouw...32 7.2 Verandering titel Curriculum Hoortraining...34 7.3 Beperkingen van het onderzoek...35 7.4 Aanbevelingen voor de toekomst..36 Literatuurlijst.38 Bijlagen.42 Bijlage A: Vragenlijst elite-interviews.42 Bijlage B: Transcriptie elite-interview Ellen Gerrits..43 Bijlage C: Samenvatting elite-interview Ellen Gerrits.47 Bijlage D: Transcriptie elite-interview Leo De Raeve.49 Bijlage E: Samenvatting elite-interview Leo De Raeve...53 Bijlage F: Transcriptie elite-interview Cees Huijben...55 Bijlage G: Samenvatting elite-interview Cees Huijben...59

Inleiding Deze bachelorthesis werd geschreven naar aanleiding van een verzoek van de heer Frans Coninx, een van de auteurs van het Curriculum Hoortraining. Doelstelling hiervan is het Curriculum Hoortraining aanpassen aan de huidige generatie auditief beperkte mensen. Wereldwijd hebben ongeveer 800 miljoen mensen een gehoorverlies. Volgens Phonac AG (2008) heeft 5% een ernstig tot zeer ernstig gehoorprobleem, 30% een matig en 65% een mild gehoorprobleem. Van de mensen met een ernstig tot zeer ernstig auditief probleem zijn er tegenwoordig wereldwijd meer dan 140.000 mensen met een cochleair implantaat, hierna te noemen CI. Volgens Goorhuis & Schaerlaekens (2005) zijn tijdstip van ontstaan, ernst en het soort gehoorverlies van invloed op de spraak-/taalontwikkeling van kinderen. Treedt in de prelinguale fase een vermindering in het hoorvermogen op, dan zal dit een belangrijke handicap voor de spraak-/taalontwikkeling van het kind vormen. Door vroegtijdige opsporing van kinderen met auditieve beperkingen kan op jonge leeftijd gestart worden met interventie, wat een gunstig effect heeft op de spraak-/taalontwikkeling van het kind (Van der Lem & Spaai, 2008). Seifert et al. (2002) stellen dat prelinguaal dove kinderen met een CI een betere akoestische controle over hun spraak bereiken als zij vóór hun vierde levensjaar worden geïmplanteerd. Door De Raeve (2006) werd aangetoond dat de leeftijd van implantatie een grote invloed heeft op het auditief functioneren en de spraakverstaanbaarheid. Tevens geldt dat hoe beter de auditieve feedback van een kind is, hoe beter het zijn eigen uitspraak kan corrigeren. Volgens Walker & Bass-Ringdahl (2008) vormt de prelinguale stemgeving een belangrijke prognostische indicator voor de spraak-/taalontwikkeling van kinderen met een CI op latere leeftijd. Het merendeel van de kinderen die geïmplanteerd zijn tussen 10 en 18 maanden werken de opgelopen achterstand op het gebied van actieve taal weg (De Raeve, 2006). Tot slot is een auditieve beperking van invloed op de sociaal-emotionele ontwikkeling. Kinderen die geen of een beperkte auditieve input ontvangen, ervaren vaak beperkte interactie met andere kinderen en blijven problemen houden met het aangaan en 1

onderhouden van relaties met ouders en leeftijdsgenootjes tijdens de eerste levensjaren (Schorr, 2005). Terugkomend op de doelstelling van deze bachelorthesis is het de bedoeling de update van het Curriculum Hoortraining aan te passen aan de huidige doelgroep. Deze is in de loop der jaren veranderd. Zo is de doelgroep inmiddels jonger geworden door het invoeren van een landelijke neonatale gehoorscreening. Hierdoor worden gehoorproblemen sneller opgespoord dan voorheen (Wiefferink et al., 2007). Volgens De Raeve (2006) neemt sinds 1999 het aantal cochleaire implantaties toe en de leeftijd bij implantatie af. Door vergrijzing van de bevolking en versoepeling van de indicatiecriteria worden hiernaast ook steeds meer oudere volwassenen geïmplanteerd (Van der Lem & Spaai, 2008). Verder zijn er steeds meer kinderen met een allochtone achtergrond (Van der Lem & Spaai, 2008) en met comorbiditeit (De Raeve et al., 2008). Tevens is de technologie omtrent CI veranderd (Ernst et al., 2009) en zijn er veranderingen in de huidige kennis en ontwikkelingen wat betreft hoorrevalidatie (De Raeve et al., 2008). Tot slot wordt ook de logopedische interventie steeds cliëntgerichter. Er wordt meer rekening gehouden met de daadwerkelijke mogelijkheden en wensen van de te revalideren auditief beperkte mensen. Met al deze factoren moet rekening worden gehouden bij het updaten van het Curriculum Hoortraining. Aangezien er een discrepantie bestaat tussen enerzijds het huidige Curriculum Hoortraining en anderzijds de huidige doelgroep en de nieuwste ontwikkelingen omtrent hooropvoeding en hoortraining, wilden de onderzoekers te weten komen welke aspecten van het Curriculum Hoortraining nog steeds belangrijk zijn voor de hoorrevalidatie van auditief beperkte mensen en welke bijkomende factoren een meerwaarde konden betekenen en dus toegevoegd moesten worden. Door een optimale afstemming van het Curriculum Hoortraining op de huidige doelgroep en nieuwe (wetenschappelijke) aspecten kan maximaal rendement uit de hoorrevalidatie verkregen worden. Hierbij moet wel een kritische kanttekening geplaatst worden, aangezien er grote interindividuele verschillen bestaan tussen auditief beperkte mensen. Door bijvoorbeeld comorbiditeit of een verschil in taalaanbod is niet elke persoon in staat om hetzelfde (hoge) niveau te bereiken. Om een vernieuwde versie van het Curriculum Hoortraining te kunnen opzetten werd ervoor gekozen literatuuronderzoek te doen en elite-interviews af te nemen bij experts op 2

het gebied van hoorrevalidatie bij auditief beperkten. De bevindingen van de interviews kwamen overeen met de resultaten uit het literatuuronderzoek en sloten aan op de opdracht van Frans Coninx. Op basis hiervan werd door de onderzoekers een opzet gemaakt van een vernieuwde versie van het Curriculum Hoortraining, hierna te noemen het product. 3

1 Theoretische achtergrond De theoretische achtergrond vormt niet alleen de basis voor deze bachelorthesis, maar ook voor een update van het Curriculum Hoortraining (Coninx & Van Hedel, 1995). Door literatuurstudie kwamen de onderzoekers erachter wat in de nieuwe versie van het Curriculum Hoortraining aangepast moest worden, wat overbodig was en wat toegevoegd moest worden. 1.1 Definities omtrent auditieve beperkingen Doofheid is een zeer ernstige stoornis van het gehoor die communicatie langs akoestische weg uiterst moeilijk of onmogelijk maakt. Op deze wijze gedefinieerd is het een op zichzelf staande aandoening en niet een ernstige vorm van slechthorendheid, waarbij die communicatie langs akoestische weg altijd nog wél mogelijk is (Nederlandse Vereniging voor Audiologie, 2009). Van der Lem & Spaai (2008) definiëren slechthorendheid als een gedeeltelijke uitval van de haarcellen. Is de uitval van haarcellen (bijna) totaal, dan is er volgens hen sprake van doofheid. Volgens Goorhuis & Schaerlaekens (2005) kunnen de volgende graden van gehoorverlies worden onderscheiden: Tabel 1: graden van gehoorverlies Licht gehoorverlies Matig gehoorverlies Ernstig gehoorverlies Doof 30 db HL 1 op het beste 30 60 db HL op het 60 90 db HL op het meer dan 90 db HL op oor beste oor beste oor het beste oor 1.2 Auditieve beperkingen in cijfers Wereldwijd lijden ongeveer 800 miljoen personen aan gehoorverlies. Volgens schattingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zal dit aantal tegen 2015 stijgen tot 1,1 miljard, wat neerkomt op ongeveer 16% van de wereldbevolking. Verschillende 1 HL is hearing level. 4

onafhankelijke studies tonen aan dat ongeveer 65% van deze personen een mild, 30% een matig en 5% een ernstig tot zeer ernstig gehoorprobleem heeft (Phonac AG, 2008). Volgens Ernst et al. (2009) zijn er tegenwoordig wereldwijd meer dan 140.000 mensen met een CI, waarvan meer dan de helft uit kinderen bestaat. Circa 400.000 mensen in Nederland hebben een ernstig gehoorverlies of zijn doof. Daarnaast is er een nóg grotere groep mensen met een matig tot licht gehoorverlies (Ursinius, 2009). In Nederland werden inmiddels meer dan 2000 CI-operaties uitgevoerd, waarvan ruim een derde bij kinderen. Jaarlijks worden in Nederland ruim 350 (in België ruim 220) cochleaire implantaties uitgevoerd (Wiefferink et al., 2007). Momenteel krijgt ruim 70% à 80% van de doof geboren kinderen in Nederland een CI. De vraag naar een CI neemt elk jaar toe, vooral door een verruiming van de indicatiecriteria (Van der Lem & Spaai, 2008). CI-interventie is volgens Van der Lem & Spaai (2008) succesvol, in die zin dat vrijwel alle CI-gebruikers geluiden kunnen detecteren (waarnemen). Het herkennen (identificeren) van spraak is voor veel kinderen haalbaar, met op klankniveau tussen percentages van de 70 en 90% en op zinsniveau van tussen de 80 en 100%. Voor de meeste dove kinderen geldt dat na het inbrengen van een CI positieve effecten werden gevonden op de ontwikkeling van geluidsgerichtheid en geluidsbewustzijn (Van der Lem & Spaai, 2008). 1.3 Redenen voor auditieve beperkingen Redenen voor auditieve beperkingen kunnen aangeboren of verworven zijn. Tijdstip van ontstaan, ernst en het soort gehoorverlies zijn bepalend voor de ontwikkeling van de gesproken taal bij auditief beperkte kinderen. Hoe groter het gehoorverlies is, hoe meer problemen er ontstaan in het taalverwervingsproces. Treedt in de prelinguale fase een vermindering in het hoorvermogen op, dan zal dit een belangrijke handicap voor de spraak-/taalontwikkeling van het kind vormen (Goorhuis & Schaerlaekens, 2005). Voorheen werd cochleaire implantatie bij kinderen eerst alleen toegepast bij postlinguaal dove kinderen, tegenwoordig worden ook prelinguaal dove kinderen geïmplanteerd. Daarnaast werd cochleaire implantatie in Nederland vooral toegepast bij kinderen met dubbelzijdige gehoorverliezen van meer dan 120 db, momenteel worden cochleaire implantaties ook bij kinderen met (minimaal) restgehoor toegepast. Ook comorbiditeit vormt niet langer een criterium voor uitsluiting (Van der Lem & Spaai, 2008). 5

1.4 Sociaal-emotionele ontwikkeling Doofheid, met name wanneer het kinderen betreft, heeft altijd een grote impact gehad op de emotionele weerbaarheid van mensen, op hun vermogen om kennis te verwerven en op de wijze waarop zij maatschappelijk functioneren. Een en ander is een direct gevolg van het leven in een maatschappij waarin communicatie en kennisoverdracht via het gehoor centraal staan. De gevolgen van doofheid zijn mede daarom zeer verschillend en sterk persoonsafhankelijk (Nederlandse Vereniging voor Audiologie, 2009). Kinderen die geen of een beperkte auditieve input ontvangen, ervaren vaak beperkte interactie met andere kinderen en blijven problemen houden met het aangaan en onderhouden van relaties met ouders en leeftijdsgenootjes tijdens de eerste levensjaren. Dit wordt veroorzaakt door hun onvermogen om op effectieve wijze te communiceren. Deze kinderen ontvangen wellicht geen adequate interactieve feedback die noodzakelijk is om de emotionele uitdrukkingen van anderen te interpreteren. Eenzaamheid, een laag gevoel van eigenwaarde en afwijzing door leeftijdsgenoten zijn hiervan het gevolg. Dit is vooral van invloed bij sociaal-emotionele problemen tijdens de pubertijd en volwassenheid (Schorr, 2005). Volgens De Raeve et al. (2008) is van alle ontwikkelingsdomeinen de sociaal-emotionele ontwikkeling bij geïmplanteerde dove kinderen het minst onderzocht. Schorr (2007) deed onderzoek naar mogelijke eenzaamheid bij kinderen met een CI in het reguliere onderwijs. Hieruit kwam naar voren dat kinderen die op latere leeftijd geïmplanteerd werden zich eenzaam voelden. De jong geïmplanteerde kinderen voelden zich niet eenzamer dan hun horende leeftijdsgenoten. Wiefferink et al. (2007) kwamen tot de conclusie dat dove kinderen met een CI goed in hun vel zitten. De persoonlijkheidsontwikkeling van deze kinderen week niet noemenswaardig af van de ontwikkeling van een doorsnee populatie horende kinderen. Bradford et al. (2008) vonden een verbetering van levenskwaliteit in verband met bilaterale cochleaire implantatie bij mensen met een totaal gehoorverlies. Veel van deze mensen lieten additionele verbeteringen zien in levenskwaliteit op het gebied van horen in ruis, spraakproductie, emoties, cognities en pijn nadat zij hun tweede implantatie kregen. 6

Uit een enquête van de Nederlandse Vereniging Voor Slechthorenden (NVVS) bleek dat meer dan 90% van de CI-gebruikers, die plots of laat doof werden, in Nederland tevreden of zeer tevreden is met het CI (Van der Lem & Spaai, 2008). 1.5 Veranderde doelgroep voor hooropvoeding en hoortraining Mensen met een auditieve beperking hebben baat bij hooropvoeding en hoortraining (De Raeve et al., 2008). Op deze begrippen wordt later nog specifiek teruggekomen. De doelgroep die hiervoor in aanmerking komt, is in de loop der jaren veranderd. Er wordt tegenwoordig niet alleen met veel jongere kinderen gewerkt (De Raeve, 2006), maar ook met steeds oudere volwassenen (Ernst et al., 2009). Volgens De Raeve (2006) neemt sinds 1999 het aantal implantaties toe en de leeftijd bij implantatie af. Op dit ogenblik worden in Vlaanderen doof geboren kinderen al geïmplanteerd vanaf een leeftijd van zes maanden. Per juni 2006 is de neonatale gehoorscreening in heel Nederland ingevoerd. Deze screening maakt het mogelijk om kinderen met auditieve beperkingen vroegtijdig op te sporen en de interventie te starten vóór de leeftijd van 6 maanden (Wiefferink et al., 2007). Ook dit zorgt voor een verjonging van de doelgroep. In verband met de vergrijzing van de bevolking en door versoepeling van de indicatiecriteria worden steeds meer oudere volwassenen geïmplanteerd (Van der Lem & Spaai, 2008). In Duitsland ligt de gemiddelde implantatieleeftijd net boven de 40 jaar (Ernst et al., 2009). Implantatie van deze groep verloopt over het algemeen zonder problemen. De doelgroep is niet alleen wat leeftijd betreft veranderd. Als gevolg van demografische veranderingen in de samenleving worden tevens steeds meer kinderen met een allochtone achtergrond behandeld (Van der Lem & Spaai, 2008) en kinderen met comorbiditeit (De Raeve et al., 2008). 7

1.6 Voordelen van een CI Door vroegtijdige opsporing van kinderen met auditieve beperkingen kan op jonge leeftijd gestart worden met interventie, wat een gunstig effect heeft op de spraak-/taalontwikkeling van het kind (Van der Lem & Spaai, 2008). Daarnaast is de fonetische complexiteit van de prelinguale stemgeving bij kinderen met een CI gerelateerd aan de spraak- en taalresultaten op latere leeftijd. Bij kinderen met een CI-ervaring van minstens zes tot negen maanden is de fonetische complexiteit van het brabbelen significant verbonden met de receptieve woordenschat, articulatorische vaardigheden en algehele taalvaardigheden op een leeftijd van vier jaar. Prelinguale stemgeving vormt een belangrijke prognostische indicator voor de latere spraak-/ taalontwikkeling van kinderen met een CI (Walker & Bass-Ringdahl, 2008). Een ander voordeel van vroege implantatie is dat prelinguaal dove kinderen die een cochleair implantaat krijgen voor hun vierde jaar een betere akoestische controle over hun spraak bereiken. Ze herstellen hun grondtoon en verbeteren hun articulatorische vaardigheden (Seifert et al, 2002). De Raeve (2006) deed onderzoek naar de actieve taalontwikkeling bij kinderen die geïmplanteerd werden tussen 24 en 30 maanden. Deze verliep na de implantatie synchroon met die van een normaal horend kind, maar de opgelopen achterstand werd niet ingehaald. Bij kinderen die geïmplanteerd werden tussen 10 en 18 maanden werd vastgesteld dat vier van de zes kinderen de opgelopen achterstand op het gebied van actieve taal aan het wegwerken waren. Van deze kinderen bereikte 25% reeds op vierjarige leeftijd hetzelfde actieve taalniveau als een horend kind. De Raeve (2006) vermeldt verder dat de leeftijd bij implantatie van groot belang is. Aangetoond werd dat de leeftijd van implantatie een grote invloed heeft op het auditief functioneren en ook op de spraakverstaanbaarheid. Hoe jonger een kind is als het geïmplanteerd wordt, hoe hoger het niveau waarop het uiteindelijk auditief kan functioneren. Tevens geldt dat hoe beter de auditieve feedback van een kind is, hoe beter het zijn eigen uitspraak kan corrigeren. Volgens Ernst et al. (2009) is er een sensibele fase voor het leren horen. Deze vindt plaats in de eerste levensjaren van een kind. Mede daardoor is het van belang om zo vroeg mogelijk te implanteren. 8

Ondanks het aangetoonde positieve effect van cochleaire implantatie op de spraak-/ taalontwikkeling zijn hierover nog steeds veel onduidelijkheden bij prelinguaal dove kinderen. Een belangrijke oorzaak hiervan is dat kinderen met een CI een zeer heterogene groep vormen met verschillende audiologische- en opvoedingskarakteristieken. Daardoor zijn de individuele verschillen in taalontwikkeling tussen kinderen met een CI onderling groot (Wiefferink et al., 2007; Thoutenhoofd, 2005; Spencer, 2004). 1.7 Verklaring van verschillen in prestaties bij CI-gebruikers Volgens De Raeve et al. (2008) blijkt heel duidelijk dat er een grote variatie is tussen de prestaties van dove kinderen met een CI ongeacht het onderzochte ontwikkelingsgebied. Het is bekend dat een aantal variabelen invloed hebben op de resultaten. Zo bereiken jonger geïmplanteerde kinderen betere resultaten dan kinderen die op latere leeftijd geïmplanteerd worden. Andere mogelijke factoren die invloed uitoefenen op de resultaten zijn: oorzaak van doofheid, het elektrode design, de afregeling van het implantaat, de gebruikte spraakverwerkingsstrategie, het wel of niet dragen van een hoorapparaat voorafgaand aan de implantatie, de leeftijd waarop de interventie is gestart, de betrokkenheid van de ouders, de verwachtingen van de ouders wat betreft de implantatie, de kwaliteit van revalidatie en begeleiding, de kwaliteit van onderwijs, het taalaanbod en eventuele comorbiditeit bij het kind (De Raeve et al., 2008). Daarnaast is het van belang dat dove kinderen met een CI een voldoende aanbod van gesproken taal in hun opvoedingsomgeving ervaren. Al deze oorzaken zorgen ervoor dat het voorspellen van het succes van een CI voor de communicatie en de verwerving van gesproken taal en vervolgens voor vaardigheden als lezen, nog altijd een marge van onzekerheid inhoudt. Bovendien blijft de vaardigheid in gesproken taal en in het lezen bij veel geïmplanteerde dove kinderen nog steeds beduidend achter bij die van normaal horende leeftijdsgenoten, ook als vroegtijdig geïmplanteerd wordt (Van der Lem & Spaai, 2008). 9

1.8 Binaurale implantatie In Duitsland dragen rond 7% van de geïmplanteerden binauraal CI s. Het zogenaamde binaurale horen is de eigenschap van het hoorsysteem de geluidssignalen te verwerken die van beide oren komen. Omdat de spraakprocessors rond 1980 erg groot waren, droegen mensen er slechts één. Sinds er kleinere achter-het-oor-processors zijn, kunnen mensen er ook twee dragen. Hierdoor worden hoorvoordelen gewonnen die met één oor niet verkregen kunnen worden. Deze voordelen hebben vooral betrekking op het spraakverstaan in ruis en het richtinghoren. Hierbij zijn volgens Ernst et al. (2009) twee effecten van belang: Geluidsschaduw van het hoofd: als er geluid van links komt, hoort het rechteroor door de geluidsschaduw van het hoofd minder dan het linkeroor (de frequentie en de luidheid van het signaal worden lager). Bij spraak in ruis wordt door de geluidsschaduw van het hoofd het spraakverstaan van enkele woorden meer dan 20% beter. Bij zinnen maakt het meer dan 40% verschil. Dit effect treedt bij iedereen vanzelf op zonder training. Neurofysiologische effecten: op de zogenoemde hoorbaan, die bestaat uit de hoorzenuw en een aantal hooggespecialiseerde zenuwcellen, wordt informatie van het rechter- en linkeroor met elkaar in verbinding gebracht. Deze signalen worden in de hersenstam verwerkt en dit moet getraind worden door actief te horen. Pas door binauraal te horen, kunnen bepaalde zenuwcellen goed met elkaar gekoppeld worden en kunnen de signaalverwerkingsprocessen geoptimaliseerd worden. De hoorbaan en de hoorcortex zijn bij normaal horende kinderen binnen de eerste twee levensjaren voldoende ontwikkeld. De corticale neuronale verbindingen tijdens het richtinghoren en spraakverstaan in ruis verbeteren echter nog in de loop der jaren. Zij bereiken hun piek op een leeftijd van tussen de 12 en 15 jaar. Als doofgeboren kinderen niet binnen de eerste twee levensjaren binauraal geïmplanteerd worden, kan het neuronale netwerk van de hoorbaan niet opgebouwd worden. 10

Volgens Bradford et al. (2008) is bilaterale cochleaire implantatie rendabel in vergelijking met het unilaterale plaatsen van CI s en kan het aangeboden worden als een heilzame, levenskwaliteitverbeterende therapie bij mensen met een ernstig gehoorverlies. Mensen die unilateraal geïmplanteerd zijn, ervaren over het algemeen dezelfde problemen als mensen die unilateraal doof zijn zonder een CI. Deze problemen omvatten de onmogelijkheid om richting te horen en problemen om spraak te verstaan in ruis. 1.9 Vraaggestuurde zorg Volgens Van der Lem & Spaai (2008) krijgt de zorg in toenemende mate een vraaggericht en vraaggestuurd karakter. Dit betekent dat de te leveren zorg in hoge mate flexibel en op maat moet zijn. Het is belangrijk om rekening te houden met de behoeften en mogelijkheden van ouder(s) en kind. Onder vraaggestuurde zorg valt ook de keuze van schoolplaatsing van een kind met auditieve beperkingen. Volgens De Raeve (2006) zullen 25% van de vroeg gescreende, normaalbegaafde CI-kinderen hoogstwaarschijnlijk integreren in het gewone onderwijs op grond van hun bereikt taalniveau. De Raeve et al. (2008) constateren dat tal van studies in binnen- en buitenland aantonen dat cochleaire implantatie een verschuiving teweeg brengt in de keuze van de onderwijssetting. Zo stelden Vermeulen, Van den Broek & Langereis (2005) vast dat voor de implantatie 5% van de dove kinderen regulier onderwijs volgde. Van de dove kinderen die al meer dan twee jaar hun CI droegen, bleek 33% regulier onderwijs te volgen. De verwachting van De Raeve et al. (2008) is dat binnen 10 tot 12 jaar 80% van alle schoolgaande dove kinderen een CI zullen dragen, wat toch een enorme verschuiving van deze populatie teweeg zal brengen. 1.10 Technologisch-chirurgische voortgang betreffende hoorimplantaten De CI-implantatie van doof geworden en doof geboren kinderen en volwassenen is tegenwoordig algeheel geaccepteerd. Er zijn technologisch-chirurgische vorderingen die leiden tot veranderingen op het gebied van het CI en cochleaire implantatie. De implantaten en de spraakprocessors worden verder ontwikkeld en verbeteren steeds meer. Daardoor worden de implantaten steeds kleiner en de energievoorziening beter. Zelfs de 11

manier van opereren wordt steeds deskundiger, waardoor mensen minder lang in het ziekenhuis hoeven te blijven. De elektroden die in de cochlea ingebracht worden, zijn steeds minder stootgevoelig en zorgen ervoor dat restgehoor intact blijft. De ideale positie van de elektrode in het binnenoor is in de scala tympani. Dit omdat de scala tympani een groter volume laat zien dan de scala vestibuli. Daarnaast kunnen op deze positie de elektroden dichter bij de gehoorzenuw geplaatst worden (Ernst et al., 2009). De chirurgische anatomie van het oor en van het rotsbeen is complex omdat in een kleine ruimte hersenzenuwen (bijvoorbeeld de nervus facialis), grote bloedvaten en het gehooren evenwichtsorgaan naast elkaar liggen. In het begin van de CI-chirurgie (rond 1980) bestonden er nog extracochleaire elektroden. Deze werden op de buitenkant van het binnenoor of op het ronde venster geplakt. Tegenwoordig worden elektroden alleen nog ingebracht in het binnenoor zelf. Tevens werd de verbinding met de spraakprocessor veranderd van transcutaan (stekkerprincipe) naar draadloos (Ernst et al., 2009). Tegenwoordig kunnen kinderen zelfs na een meningitis geïmplanteerd worden, als gevolg waarvan het slakkenhuis geheel of gedeeltelijk verbeend is. Ook kinderen met aangeboren anatomische afwijkingen kunnen momenteel geïmplanteerd worden. Voor deze kinderen werden speciale technieken ontwikkeld wanneer een normale plaatsing van het implantaat niet mogelijk is. Ook voor volwassenen in uitzonderingssituaties zijn er technieken ontwikkeld (Ernst et al., 2009). Zo zijn er sinds enkele jaren actieve middenoorimplantaten beschikbaar. Dit zijn semi-implanteerbare hoortoestellen geïndiceerd voor mensen die een gehoorverlies hebben en die niet met conventionele hoortoestellen kunnen worden gerevalideerd, bijvoorbeeld door chronische otitis externa. Het betreft doorgaans mensen met een perceptief gehoorverlies, maar de afgelopen jaren vindt ook implementatie plaats bij mensen met een conductief of gemengd gehoorverlies (Initiatiefgroep HoorPlatform, 2009). In Nederland zijn er drie CI-merken op de markt. Er bestaan technische verschillen tussen de drie merken, maar de verschillen tussen de CI-kandidaten onderling zijn veel groter. Het is dus vrijwel onmogelijk om te voorspellen welk merk en/of welk model nu het beste is voor één specifieke CI-kandidaat. 12

Volgens Van der Lem & Spaai (2008) zijn dit de belangrijkste verschillen: het aantal elektroden en het aantal millimeters waarover deze verdeeld zijn (hoe meer millimeters, hoe langer het implantaat en hoe dieper het in het binnenoor komt); het aantal stroombronnen in het implantaat; het aantal stroomimpulsen dat per seconde in de cochlea kan worden geleverd; het stroomverbruik van de spraakprocessors uit batterijen of oplaadbare accu s; wel of geen ingebouwde luisterspoel voor bij een ringleiding; gebruiksgemak bij koppeling met soloapparatuur of andere audioapparatuur. Indien een significant restgehoor aanwezig is bij ernstig slechthorende personen met een vrijwel geheel verlies van gehoordrempels bij de hogere frequenties, bestaat de mogelijkheid om een CI te combineren met een hoortoestel om het restgehoor te sparen. Het restgehoor kan vervolgens met behulp van een conventioneel hoortoestel aangesproken worden. Deze combinatie van cochleaire implantatie en een hoortoestel in hetzelfde oor wordt elektro-akoestische stimulatie genoemd (EAS). Hiertoe zijn speciale CI s ontwikkeld met aangepaste elektrodes en een geïntegreerd digitaal hoortoestel. Op de afdeling KNO van het UMC St. Radboud zijn eind 2007 de eerste tien personen in Nederland met dit nieuwe systeem geïmplanteerd (Initiatiefgroep HoorPlatform, 2009). Het CI kan geen frequenties overdragen onder 250-300 Hz. In dit frequentiebereik zit echter wel informatie die belangrijk is voor het luisteren naar muziek en voor het spraakverstaan (Ernst et al., 2009). Bij kinderen is het wenselijk dat ze zo vroeg mogelijk een hoortoestel gaan gebruiken, zodat zij ook al vóór de CI implantatie auditieve informatie kunnen waarnemen. Dit heeft een positief effect op de taalontwikkeling (Wiefferink et al., 2007). 13

1.11 Hooropvoeding en hoortraining Hooropvoeding en hoortraining zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. De belangrijkste doelstellingen van hooropvoeding én hoortraining zijn (WelCom, 2010): het gehoorgestoorde kind uit zijn akoestisch isolement halen en vervolgens integreren in een wereld van geluid (geluidsbewust maken); omgevingsgeluiden leren waarnemen. Dit kan onder andere een groter gevoel van veiligheid bij ouders en kind teweeg brengen; spraakverstaan in combinatie met spraakafzien verbeteren; de ontwikkeling van auditieve feedback, wat erg belangrijk is voor de articulatie en stemgeving; het leren ontdekken van ritmische structuren, wat een positieve invloed heeft op het taalgeheugen. Bij hooropvoeding gaat het om luisteractiviteiten die geïntegreerd moeten worden in de dagelijkse bezigheden van het kind. Er wordt dus niet aan geïsoleerde hoorvaardigheden gewerkt. Hooropvoeding staat zeker in de eerste levensjaren van een kind in nauwe relatie tot de communicatie, taal en spraak (Coninx & Van Hedel, 1995; WelCom, 2010). Bij hoortraining worden specifieke auditieve oefeningen op een bepaald niveau gedaan, met als doel de nog aanwezige hoorresten en de auditieve hulpmiddelen zo optimaal mogelijk te leren gebruiken (WelCom, 2010). Postlinguaal dove mensen kunnen teruggrijpen op algemene ervaringen met het horen, dus op akoestische herinneringen. Ook hebben zij taal en spraak auditief geleerd. Zij hoeven alleen maar te leren hoe ze de nieuwe auditieve stimuli kunnen verwerken. Hoe minder tijd er tussen het ontstaan van de doofheid en de implantatie zit, hoe beter zij hiertoe in staat zullen zijn (Ernst et al., 2009). Kinderen met een auditieve beperking krijgen eerst hooropvoeding, waarna dit geleidelijk overgaat in hoortraining. Voor volwassenen is opvoeding niet meer aan de orde en is hoortraining een meer zelfstandig pakket van oefeningen en activiteiten. De hoortraining kan gebaseerd worden of voortbouwen op aanwezige taal en spraak (Coninx & Van Hedel, 1995). 14

1.12 Algemene auditieve ontwikkeling Wanneer een kind geboren wordt, zal het geluiden waarnemen en leren interpreteren. Dit proces wordt de auditieve ontwikkeling genoemd, of ook wel hoorontwikkeling. Dit wil niet zozeer zeggen dat een kind beter gaat horen, maar wel dat een kind met zijn hoormogelijkheden, de geluiden die in de omgeving aanwezig zijn, moet leren waarnemen en interpreteren. Bij horende kinderen wordt het proces van auditieve ontwikkeling al tijdens de zwangerschap ingezet. De zenuwbanen en hersenen worden reeds prenataal op het verwerken van geluid voorbereid. In de ontwikkeling van horende baby s is te zien dat na verloop van een aantal maanden de kinderen bepaalde geluiden detecteren, discrimineren en vervolgens identificeren met de bedoeling om er uiteindelijk een betekenis aan te geven (interpreteren). Een horend kind heeft hiervoor minimaal 12 à 24 maanden nodig. Voor een kind dat minder goed hoort, is datgene wat het hoort sterk afhankelijk van de mate van het gehoorverlies, van het tijdstip waarop het gehoorverlies is ontstaan (aangeboren of verworven), van de ter beschikking gestelde hoorapparatuur en van de hoorrevalidatie (De Raeve et al., 2008). De stappen van de auditieve ontwikkeling verlopen als volgt: Detectie is het kunnen waarnemen van de aan- of afwezigheid van geluid of spraak. Een kind moet leren bepalen of er wel of geen geluid te horen is. Als deze basis aanwezig is, kan de persoon met een auditieve beperking zich gaan concentreren op het eigenlijke geluid. Bij postlinguaal dove mensen zal bij het gebruik van een auditief hulpmiddel een herontdekking van het geluid plaatsvinden. Door het opmerken van geluid ontstaat er behoefte aan meer informatie. De persoon met een auditieve beperking zal meer willen weten over de (herkomst van de) geluidsbron. Nadat hij geluiden heeft opgemerkt, is hij in staat om zijn aandacht op de luisteropdracht te richten. Dit vormt de basis voor de volgende stappen (Coninx & Van Hedel, 1995; De Raeve et al., 2008). Discriminatie is het kunnen waarnemen van verschillen en overeenkomsten tussen twee of meer geluiden. Een kind leert geluiden van elkaar onderscheiden. Dit betreft niet alleen omgevingsgeluiden, maar tevens gesproken taal. Detectie is een voorwaarde om te kunnen discrimineren. Wanneer een kind niet kan bepalen of een geluid aanwezig is of niet, kan 15

het onmogelijk een verschil of overeenkomst met een ander geluid vaststellen. Aangezien discriminatieoefeningen van een vrij hoge cognitieve moeilijkheidsgraad zijn (het kind moet twee geluiden kunnen waarnemen en onthouden om vervolgens te vergelijken), is het voor een jong kind gemakkelijker om de geluidsbron aan te wijzen (te identificeren), dan om te zeggen of beide geluiden gelijk of verschillend zijn (Coninx & Van Hedel, 1995; De Raeve et al., 2008). Identificatie betekent dat een kind geluiden of spraakklanken kan herkennen. Als een kind woorden kan herhalen, laat dit zien dat hij de woorden uit een gesproken taal kan identificeren. Dit wil echter niet zeggen dat het kind ook begrijpt wat er gezegd wordt. Een kind heeft niet noodzakelijk taal nodig om te laten blijken dat het dit geluid herkent door bijvoorbeeld non-verbaal gedrag. Detectie van geluiden is een voorwaarde om te komen tot identificatie van het geluid. Wat betreft spraak vindt identificatie plaats op basis van volgende aspecten (Coninx & Van Hedel, 1995; De Raeve et al., 2008): Het onderscheiden van wel of geen stemgeving; Temporele kenmerken (pauzes, lengte van zinnen); Melodische kenmerken (zinsmelodie, toonhoogtevariatie); Dynamische kenmerken (variatie in luidheid); Het onderscheiden van de segmentele kenmerken (klankherkenning). vierde fase van de auditieve ontwikkeling is de interpretatie. Deze houdt in dat een kind een woord begrijpt of begrijpt wat de betekenis is van een geluid. Een kind toont begrip van geluiden als het reageert op de achterliggende betekenis van een geluid (een kind weet bijvoorbeeld dat er iemand aan de deur staat als de bel gaat). Een kind toont begrip van spraak als het adequaat reageert op een vraag of opdracht. De hoorontwikkeling verloopt voor het leren interpreteren van verschillende geluiden niet strikt parallel voor de vier fases (De Raeve et al., 2008). Volgens De Raeve et al. (2008) tonen veel onderzoeken aan dat de hoordrempel van personen met een CI verschuift naar 25 à 40 db, zelfs voor de hoge tonen. In vergelijking met een klassiek hoorapparaat kan een CI hoge tonen beter versterken. Aangezien veel consonanten zich in deze hoge frequenties bevinden, resulteert dit in een veel betere 16

spraakperceptie. De resultaten van jong geïmplanteerde dove kinderen worden steeds meer vergeleken met slechthorende en horende kinderen. Wiefferink et al. (2007) stellen dat drie jaar na implantatie door de meeste kinderen een niveau wordt bereikt, dat zich bevindt tussen het begrijpen van zinnen zonder spraakafzien en het begrijpen van een gesprek zonder spraakafzien. 1.13 Het belang van taalaanbod tijdens de vroege ontwikkeling Goorhuis & Schaerlaekens (2005) constateren dat de baby omgevingsgeluiden, brede omgevingstaal (taal die niet rechtstreeks tot het kind gericht is) en verzorgerstaal (taal die rechtstreeks tot het kind gericht is) hoort. De verzorgerstaal noemt men ook wel motherese. In Engelstalige wetenschappelijke literatuur wordt deze term Child Directed Speech (CDS) genoemd. Het taalaanbod van de verzorgerstaal past zich aan het talig niveau van het kind aan en verandert dus in de loop van de tijd. De verzorgerstaal heeft hierbij een voorbeeldfunctie voor het kind. Ouders zijn zich vaak niet bewust van deze voorbeeldfunctie (intuitive parenting). Het relatieve belang van al deze vormen van taalaanbod verschilt per leeftijd, maar uit onderzoek is gebleken dat de verzorgerstaal (motherese) de belangrijkste motor achter de vroege taalverwervingsperiode is (Goorhuis & Schaerlaekens, 2005). Het is bekend dat kinderen met een auditieve beperking vaak moeite hebben met het opvangen en verstaan van brede omgevingstaal, die niet rechtstreeks tot hen gericht wordt (De Raeve et al., 2008). Normaal horende kinderen kunnen taal leren via de tot hen gerichte taal, maar ook door het horen van de taal die niet rechtstreeks tot hen gericht is. Dit wordt incidenteel leren genoemd. Kinderen met een auditieve beperking hebben hier veel moeite mee, waardoor de kans op incidenteel leren kleiner is dan bij normaal horende kinderen. Hierdoor hebben auditief beperkte kinderen kwantitatief minder toegang tot taalaanbod, waardoor zij een beperktere groei laten zien in het leren begrijpen en gebruiken van nieuwe woorden. Hun lexicongroei wordt negatief beïnvloed door de beperktere kans op incidenteel leren (De Raeve et al., 2008). Om het directe taalaanbod goed af te stemmen op de mogelijkheden van het kind, wordt aangeraden gebruik te maken van de V-A-T principes. V-A-T staat voor Volgen, Aanpassen en Toevoegen. Met Volgen wordt bedoeld dat het kind het initiatief tot 17

communicatie moet nemen. Door goed te kijken naar het kind, kan herkend worden wat het kind voelt en nodig heeft. Het kind moet de mogelijkheid krijgen om dingen op zijn eigen manier duidelijk te maken. Door te luisteren wordt het kind aangemoedigd om zich te uiten. Om contact met het kind te maken, is het belangrijk dat de professional of ouder(s) zich aanpassen aan het spelniveau en het onderwerp van het spel van het kind (Aanpassen). Op het moment dat er contact met het kind is, kan door de professional of ouder(s) taal en ervaring worden toegevoegd (Toevoegen). Hierdoor wordt de boodschap van het kind verbreed (Pepper & Weitzman, 2009). 1.14 Fonologisch bewustzijn Wanneer kinderen nadenken over en reflecteren op de vormkenmerken van taal, onafhankelijk van de betekenis, is er sprake van taalbewustzijn (metalinguïstisch bewustzijn). Vanaf jonge leeftijd ontwikkelen kinderen heel geleidelijk een taalbewustzijn. Spelenderwijs leren ze om niet alleen op de inhoud, de betekenis van de taal te letten, maar om de taal zelf ook tot een object van hun denken te maken. Dit wordt objectivatie van taal genoemd en dit leidt ertoe dat kinderen kunnen omgaan met begrippen als verhaal, zin, woord en klank (Van Kleef & Tomesen, 2005). Dit metalinguïstisch bewustzijn kenmerkt de vaardigheid structurele karakteristieken van taal te reflecteren en houdt bijkomend semantiek, syntaxis, pragmatiek en morfologisch bewustzijn in (Fricke, 2007). Voor de ontwikkeling van geletterdheid is de objectivatie van klanken belangrijk. Dit bewustzijn van klanken wordt aangeduid als fonologisch bewustzijn. Het veronderstelt dat het kind zijn aandacht kan verschuiven van de inhoud van woorden naar de klanken waaruit de woorden zijn samengesteld. Kinderen die een zekere mate van fonologisch bewustzijn hebben ontwikkeld, kunnen de aandacht richten op kenmerken en segmenten van de klankvorm van gesproken taal en kunnen met de afzonderlijke klanken manipuleren. Volgens Van Kleef & Tomesen (2005) is fonologisch bewustzijn opgebouwd uit de volgende aspecten: 1. Opdelen van zinnen in woorden 2. Opdelen van samengestelde woorden in afzonderlijke componenten 3. Opdelen van woorden in lettergrepen 18

4. Verbinden van lettergrepen tot woorden 5. Opzeggen van rijmpjes samen met iemand anders 6. Alleen opzeggen van rijmpjes 7. Herkennen van eindrijm 8. Toepassen van eindrijm Volgens Fricke (2007) symboliseert fonologische verwerking het overkoepelend begrip voor cognitieve processen die fonologische informatie gebruiken om met gesproken en geschreven taal om te gaan. Fonologisch bewustzijn is beschreven als één element van deze fonologische verwerkingsvaardigheden. Verder is fonologisch bewustzijn beschreven als een onderdeel van het metalinguïstisch bewustzijn. De mate van fonologisch bewustzijn blijkt een goede voorspeller te zijn van toekomstige leesprestaties. Om te kunnen lezen is het noodzakelijk dat een kind zich bewust is van afzonderlijke woorden en de klank van woorden (Van Kleef & Tomesen, 2005). Een specifieke, gevorderde fase van het fonologisch bewustzijn is het bewustzijn dat woorden uit afzonderlijke fonemen zijn opgebouwd. Dit noemen we het fonemisch bewustzijn. Voor jonge kinderen is het moeilijk om de vorm en betekenis van woorden te scheiden, maar dit verandert naarmate ze ervaring krijgen met geschreven taal. In geschreven taal kunnen ze namelijk makkelijker hun aandacht richten op afzonderlijke woorden dan in gesproken taal (Van Kleef & Tomesen, 2005). Aspecten van fonemisch bewustzijn zijn (Van Kleef & Tomesen, 2005): 9. Herkennen van beginrijm in langgerekte woorden 10. Herkennen van beginrijm in gewoon uitgesproken woorden 11. Toepassen van beginrijm 12. Klinker in een woord isoleren 13. Auditieve analyse op klankniveau 14. Auditieve synthese op klankniveau 15. Letters kunnen benoemen Volgens Van Kleef & Tomesen (2005) ontwikkelt fonologisch bewustzijn zich bij kinderen geleidelijk vanaf hun derde levensjaar. Het fonemisch bewustzijn ontwikkelt zich 19

bij de meeste kinderen in de loop van groep 2 wanneer ze de behoefte krijgen om te leren lezen en schrijven. Dit wijst op een wederkerige relatie tussen fonemisch bewustzijn en leesprestaties. Dit betekent dat er niet alleen een relatie is van fonemisch bewustzijn naar lezen, maar dat omgekeerd ook vooruitgang in lezen invloed heeft op de ontwikkeling van het fonemisch bewustzijn. Door te lezen krijgen kinderen immers meer inzicht in de fonologische structuur van taal. Er is een bepaald patroon te herkennen bij kinderen in hun ontwikkeling van fonologisch bewustzijn. Zoals uit het bovenstaande blijkt, ontwikkelt fonologisch bewustzijn zich van grotere naar kleinere klankeenheden: van zinnen en woorden via syllaben naar fonemen. Kinderen herkennen bepaalde structuren eerst voordat ze deze zelf kunnen toepassen. De ontwikkeling van het fonologisch bewustzijn inclusief de gevorderde fase hiervan, te weten het fonemisch bewustzijn, verloopt bij kinderen niet zo lineair als in de 15 stappen is aangegeven. Het is niet zo dat kinderen altijd het ene aspect vóór het andere beheersen. De ontwikkelingsaspecten lopen door elkaar heen (Van Kleef & Tomesen, 2005). 1.15 Fonologisch bewustzijn bij auditief beperkte kinderen Volgens Spencer & Tomblin (2009) suggereert de beperkt aanwezige literatuur dat auditief beperkte kinderen met een CI een fonologisch systeem ontwikkelen dat sterker is dan bij dove kinderen zonder CI, maar dat zwakker is dan bij normaal horende kinderen. Volgens eigen onderzoek van Spencer & Tomblin (2009) is er weliswaar bewijs dat kinderen met een CI fonologisch bewustzijn ontwikkelen, maar de ontwikkeling wordt gekenmerkt door een langer leerproces dan bij normaalhorende kinderen voordat deze vaardigheden beheerst worden. Uit onderzoek van Schramm, Bohnert en Keilmann (2009) is gebleken dat kinderen die op jonge leeftijd een CI kregen in staat waren het brabbelen sneller te verwerven dan normaal horende kinderen. De achterstand die zij hadden opgelopen, werd ingehaald. Hun vaardigheid om consonanten en fonemen te verwerven volgde een gelijkwaardig patroon als bij horende kinderen. 20

2 Beroepsmatige relevantie Om de relevantie van een vernieuwde versie van het Curriculum Hoortraining (Coninx & Van Hedel, 1995) aan te tonen voor de beroepsgroep logopedie wordt deze opdracht gekoppeld aan het competentieprofiel Compass van 2005. De opdracht voor dit product komt vanuit het werkveld en sluit aan op een actuele maatschappelijke behoefte. Hierdoor wordt een actieve bijdrage geleverd aan het ontwikkelen van een programma (competentie 8). Om een stevige fundering te leggen voor het product is gedegen literatuuronderzoek noodzakelijk. Dit wordt vormgegeven in het theoretisch kader en draagt bij aan de professionalisering van het vakgebied logopedie door verbreding en verdieping van kennis. Tevens is het van belang dat de logopedist op de hoogte is van de laatste ontwikkelingen op het gebied van hoorrevalidatie om cliënten en hun sociale omgeving zo optimaal mogelijk te kunnen adviseren, begeleiden en behandelen. Op deze wijze kan maatwerk in het verlenen van zorg, training en advies geleverd worden (competentie 2). Door onderzoek uit te voeren naar kwaliteitsaspecten binnen het Curriculum Hoortraining met behulp van kwalitatieve onderzoeksmethoden (elite-interviews) wordt kwaliteitszorg geleverd. Een belangrijke rol bij de hooropvoeding is het coördineren van activiteiten rondom de cliënt. De taak die hierbij is weggelegd voor de logopedist omvat het geluidsbewust maken van het kind tijdens natuurlijke activiteiten waarbij ouders, familie, leerkrachten en overige professionals betrokken moeten worden (competentie 3). Kort samengevat bestaat de taak van de logopedist bij de huidige doelgroep auditief beperkte mensen uit het adviseren en begeleiden van de cliënt en zijn sociale omgeving, het geluidsbewust maken van het kind tijdens natuurlijke activiteiten (hooropvoeding), het actief trainen van auditieve vaardigheden (hoortraining) en het optimaliseren van spraak en taal. 21

3 Probleemstelling In 1995 schreef de heer Frans Coninx samen met mevrouw Ria van Hedel het Curriculum Hoortraining. Op zijn verzoek moest een nieuw product ontwikkeld worden dat gebaseerd was op het oorspronkelijke Curriculum. Hierin werden de nieuwste (wetenschappelijke) aspecten verwerkt en toegevoegd en verouderde aspecten aangepast. Het Curriculum Hoortraining werd geschreven in 1995 en was gebaseerd op destijds beschikbare (wetenschappelijke) kennis. Inmiddels is er verder onderzoek gedaan op het gebied van hooropvoeding en hoortraining en naar het belang van auditieve input op de algehele ontwikkeling en de spraak-/taalontwikkeling van kinderen. De onderzoekers wilden te weten komen welke aspecten van het Curriculum Hoortraining nog steeds belangrijk zijn voor de hoorrevalidatie van auditief beperkte mensen en welke bijkomende factoren een meerwaarde konden betekenen en dus toegevoegd moesten worden. Tabel 2: PICO-componenten P Mensen met auditieve beperkingen in Nederland I Hooropvoeding en -training C --- O Geluiden in voldoende mate kunnen detecteren, discrimineren, identificeren en interpreteren en spraak in voldoende mate kunnen herkennen en verstaan De vraagstelling die uit de bovenstaande PICO-componenten werd gevormd en die de basis vormt voor deze bachelorthesis luidt als volgt: Welke nieuwe (wetenschappelijke) aspecten moeten in het Curriculum Hoortraining verwerkt worden en welke verouderde aspecten moeten aangepast worden om een zo optimaal mogelijk resultaat te bewerkstelligen wat betreft het in voldoende mate kunnen detecteren, discrimineren, identificeren en interpreteren van geluiden en het in voldoende mate kunnen herkennen en verstaan van spraak bij de hooropvoeding en -training van mensen met auditieve beperkingen in Nederland? 22