REANIMATIE VAN DE ZWANGERE VROUW Inhoud: Etiologie en incidentie van overlijden van de zwangere vrouw Factoren die de reanimatie beïnvloeden Gestructureerde aanpak van urgenties Basic Life Support Reanimatie van het pasgeboren kind Longembolie 1
Etiologie en incidentie van overlijden van de zwangere vrouw De veronderstelling dat veilige geboorte het resultaat is van welvaart is fout. Complicaties als bloeding, pre-eclampsie of een verkeerde ligging van de baby kunnen niet voorkomen worden, maar wel vroegtijdig worden opgemerkt en snel worden behandeld. Vaak wordt vergeten dat dagelijks het leven van zwangere vrouwen wordt gered. Etiologie en incidentie van overlijden van de zwangere vrouw: geschatte overlijdens wereldwijd (WHO) Oorzaak Aantal overlijdens wereldwijd/jaar Bloeding 132000 28% Sepsis 79000 16% Onveilige abortus 69000 15% Pre-eclampsie/Eclampsie 63000 13% Moeilijke bevalling 42000 9% Percentage in overlijdens wereldwijd/jaar 2
Etiologie en incidentie van overlijden van de zwangere vrouw: directe oorzaken van overlijden Oorzaak Aantal overlijdens (2000-2002 U.K.) Pre-eclampsie/Eclampsie 14 Moeilijke bevalling 1 Bloeding 17 Abortus 4 Embolie 30 Anesthesie 6 Sepsis 13 Etiologie en incidentie van overlijden van de zwangere vrouw Hartstilstand tijdens zwangerschap komt ongeveer 1/30.000 bevallingen voor De meest voorkomende oorzaak is thromboembolie, die zich meestal presenteert in een plotse collaps 3
Factoren die de reanimatie beïnvloeden Er zijn verschillende redenen die CPR bij de zwangere bemoeilijkt, en dus minder effectief wordt ten opzichte van de niet-zwangere. Wanneer deze veranderingen optreden is niet precies, maar het toenemen van het abdomen beïnvloed de reanimatiepoging. Dit kan voorkomen vanaf 20 weken zwangerschap. Factoren die de reanimatie beïnvloeden: Vena Cava occlusie Bij een voldragen zwangerschap, is de vena cava in 90% van de patiënten volledig dicht en het slagvolume kan slechts 30% bedragen. Zodra de baby is geboren, wordt de vena cava en de veneuze return terug normaal en hersteld de cardiac output zich. 4
Factoren die de reanimatie beïnvloeden: Vena Cava occlusie Tijdens CPR dient er een pelvic tilt naar links van minimum 15 en maximum 30 te worden gerealiseerd. Als alternatief kan de uterus manueel naar links worden verschoven. Pelvic tilt 5
Manuele verschuiving van de uterus Factoren die de reanimatie beïnvloeden: Vena Cava occlusie Geboorte van de foetus tijdens hartstilstand zal de zuurstof behoefte van de moeder doen dalen en de veneuze return naar het hart doen stijgen. Dit doet de kans op een succesvolle reanimatie toenemen. 6
Factoren die de reanimatie beïnvloeden: veranderingen in de longfunctie Zwangere vrouwen worden sneller hypoxisch, ten gevolge van een daling van 20% van de functionele residuele longcapaciteit. Daarnaast heeft het lichaam nood aan 20% meer zuurstof, om de foetus en de uterus voldoende te bevoorraden. Factoren die de reanimatie beïnvloeden: bemoeilijkte ventilatie In de latere fases van de zwangerschap wordt de ventilatie tijdens CPR bemoeilijkt door het toegenomen gewicht van het abdomen en borsten. Daarnaast is de oesofagale sfincter meer ontspannen, waardoor insuflatie van de maag makkelijker voorkomt. Tevens is de maaginhoud groter en meer zuur, met als gevolg grotere longbeschadiging bij aspiratie. 7
Factoren die de reanimatie beïnvloeden: bemoeilijkte ventilatie Deze factoren benadrukken de extra nood aan een snelle en veilige openluchtweg avh endotracheale intubatie. Zo kan er een adequate ventilatie gegeven worden. Gestructureerde aanpak van urgenties Gebeurt aan de hand van de ABCDE - structuur Het doel is om een systeem te gebruiken die eenvoudig en effectief is tijdens urgenties Het systeem heeft als doel om de patiënt te beoordelen en te behandelen Problemen worden opgelost als ze worden vastgesteld Principe: Treat first what kills first 8
Gestructureerde aanpak van urgenties: A B C D E A: Airway of luchtweg (stabilisatie van CWZ indien nodig) B: Breathing of ademhaling en ventilatie C: Circulation of circulatie, met aandacht voor volume toediening en controleren van bloedingen D: Disability of neurologische status E: Exposure of volledige controle v/d patiënt Gestructureerde aanpak van urgenties: Airway Pt luid en duidelijk aanspreken. Het antwoord geeft je veel info, om te antwoorden moet de pt: * circulerend, zuurstofrijk bloed hebben * een relatief goede vrije luchtweg hebben * een relatief goed tidal volume hebben om te kunnen spreken * een goede cerebrale perfusie hebben om te kunnen begrijpen en antwoorden 9
Gestructureerde aanpak van urgenties: Airway Als de pt niet reageert, geef een(pijn)prikkel Roep om hulp Open de luchtweg: chinlift en head tilt Jaw trust Chin lift and head tilt 10
Jaw thrust Gestructureerde aanpak van urgenties: Breathing Controleer de ademhaling: look listen feel Gedurende 10 seconden Indien de patiënt niet ademt: start reanimatie Indien de patiënt ademt, maar niet bewust is plaats deze in de linker laterale tilt Onderzoek de thorax: symmetrische thoraxbeweging, billaterale ademhalingsgeluiden 11
Look listen - feel Gestructureerde aanpak van urgenties: Circulation Controleer de polslag: frequentie en kracht Indien geïndiceerd: zoek naar bloedingen en probeer die te controleren Controleer de hartfrequentie van de foetus 12
Gestructureerde aanpak van urgenties: Disability (neurologische status) Doel: evaluatie en observatie van de neurologische status Een snelle evaluatie van het neurologisch functioneren van de patiënt gebeurt aan de hand van de Glascow Coma Scale (G.C.S.), controle van de pupillen en de houding van de patiënt De G.C.S. geeft je een idee over het bewustzijnsniveau van de patiënt Gestructureerde aanpak van urgenties: Disability (neurologische status): G.C.S. 13
Pupillen: anisocorie Houding: decorticatie deceribratie 14
Gestructureerde aanpak van urgenties: Exposure Volledig onderzoek van de patiënt (bloedingen, malformaties,temperatuur, ) Anamnese en voorgeschiedenis Monitoring (hartslag, zuurstofsaturatie, bloeddruk) Investigatie: bloedname (hematologie, biochemie, bloedgroep/kruisproef), 12- afleidingen ECG, beeldvorming, arterieel bloedgas. Reanimatie Tijdens de zwangerschap zijn er twee patiënten te reanimeren: moeder en kind! Het doel is effectieve reanimatie van de moeder. Dit is de beste manier om de foetale outcome te optimaliseren. 15
Reanimatie S:Shout for help A:Aprouch with care F: Free from danger E: Evaluate A-B-C SAFE 16
Stimulate and Asses Spreek de patiënt aan/geef een (pijn)prikkel Indien reactie: plaats de patiënt in een linker laterale tilt, roep om hulp, controleer ademhaling, hartslag, bloeddruk en foetale hartslag. Stimulate and asses 17
Stimulate and asses Indien geen reactie op aanspreken en prikkel: roep om hulp/interne MUG Open airway Open de luchtweg: chinlift en head tilt/jaw trust Controleer de ademhaling: look listen feel Gedurende 10 seconden Indien de patiënt niet ademt: start reanimatie Indien de patiënt ademt, maar niet bewust is plaats deze in de linker laterale tilt Onderzoek de thorax: symetrische thoraxbeweging, billaterale ademhalingsgeluiden 18
Chin lift/head tilt Jaw trust 19
Look listen -feel Indien geen ademhaling start CPR Start hartmassage Plaatsbepaling: midden van de thorax Geef hartmassage met beide handen en gestrekte armen Ratio: 30 * hartmassage aan een ritme van 100 hartcompressie per minuut Diepte: 1/3 van de thorax dient ingedrukt te worden (= 4-5 cm) De compressiefase moet ongeveer even lang duren als de ontspanningsfase 20
Hartmassage Hartmassage 21
Indien geen ademhaling start CPR Zorg voor een linker laterale tilt/manuele verschuiving van de uterus Indien geen ademhaling start CPR Na de 30 hartcompressies, 2 maal beademen Mond op mond/beademingsballon op mond 2 maal beademen = 2 pogingen Daarna opnieuw 30 * hartmassage 22
Aandachtspunten bij beademing Zorg ervoor dat je mond/ballon goed aansluit op de mond van de patiënt Behoud de vrije luchtweg (chin lift & head tilt/jaw trust) Bij mond op mond: knijp de neus van de patiënt dicht Beadem langzaam, met de minst mogelijke druk Aandachtspunten bij beademing Observeer bij beademing de thorax: gaat deze omhoog? Symmetrisch? Na de beademing kom recht om zelf verse lucht te nemen. Observeer de thorax: gaat hij terug naar beneden? 23
Wanneer stoppen met reanimeren? De kans is klein dat met het geven van BLS men ROSC bekomt Indien de patiënt toch beweegt en/of spontaan begint te ademen, controleer of er tekenen zijn van circulatie (A-B-C), max 10 seconden Er zijn geen redenen om op eigen initiatief te stoppen met de reanimatie Periarrest keizersnede Doel: overlevingskans van de moeder doen stijgen De effecten tgv oclussie van de vena cava worden weggenomen, er is minder zuurstofnood, er is meer veneuze return, gemakkelijkere ventilatie en de patiënt kan op de rug liggen voor de reanimatie 24
Periarrest keizersnede: wanneer? Keizersnede dient te beginnen na 4 minuten hartstilstand en de geboorte binnen 5 minuten Reden: zwangere vrouwen zijn sneller anoxisch en kunnen binnen de 4-6 minuten na hartstilstand irreversiebele hersenschade hebben Periarrest keizersnede: opmerkingen Enkel indien de patiënt in de tweede helft van de zwangerschap is De patiënt dient hiervoor niet verplaatst te worden naar de operatiezaal (=tijdsverlies) Steriliteit is hier niet prioritair (weinig invloed op de overlevingskansen) 25
Periarrest keizersnede: outcome van foetus De timing van de keizersnede is tevens belangrijk voor de overlevingskans van het kind Studie: 70% van de zuigelingen geboren binnen de 5 min overleefden en evolueerden normaal, slechts 13% van de zuigelingen geboren na 10 min en 12% na 15 min overleefden. Reanimatie van het pasgeboren kind 26
Droog de pasgeborene af Noteer de tijd/start de klok Wikkel de baby in een warme droge handdoek Droog de baby snel en effecifiënt. Vervang de natte handdoek door een droge. Tijdens deze periode is het mogelijk om de baby te evalueren Evalueer Kleur: indien bleek denk aan acidose en/of ernstig bloedverlies. Tonus: een slappe baby is bewusteloos en in ernstige problemen Ademhaling: start normaal binnen 1 minuut. Er kan een normale, regelmatige AH zijn, er kan een onregelmatige AH zijn, gasping kan voorkomen of apnoe 27
Gaspen Evalueer Hartfrequentie: bij een gezonde baby is de hartslag boven de 100 slagen/min. Om de hartfrequentie goed te evalueren is een stethoscoop aangewezen. Het is meestal duidelijk wanneer de hartslag zeer traag (minder dan 60/min), traag (60-100/min) of snel (meer dan 100/min) is. Tevens kan de hartslag gevoeld worden thv de navelstreng. 28
Open de luchtweg Indien de baby niet adequaat ademt of gaspt is de eerste handeling het openen van de luchtweg = neutrale positie Geef 5 inflatiebeademingen Na de inflatiebeademingen: heravalueer Neutrale positie 29
Mond op mond/neus Beademing 30
Herevaluatie Stijgt de hartfrequentie? Indien goede aeratie van de longen dient de hartfrequentie binnen de 5-10 seconden te stijgen. Hartfrequentie stijgt niet? De longen zijn waarschijnlijk niet geklaard. Start opnieuw: open de luchtweg (alternatieve methoden) en geef 5 inflatiebeademingen Beweegt de thorax? Herevaluatie Is de hartfrequentie bevredigend? Is de hartfrequentie verbeterd? 31
Indien er thoraxexcursies zijn: Start hartmassage indien de hartslag afwezig of traag (minder dan 60/min) is. Verhouding hartmassage/beademing: 3-1 Evalueer de hartfrequentie iedere 30 seconden Hartmassage plaatsbepaling 32
Hartmassage: plaatsbepaling/ 2 vingermethode Hartmassage plaatsbepaling/2 duimenmethode 33
Aandachtspunten hartmassage Zorg voor een goede plaatsbepaling: 1 vingerbreedte onder de tepellijn Voorkeursmethode: 2-duimenmethode Compressies moeten 1/3 van de thorax indrukken Snelheid: 100 compressies/min Ratio: 3 compressies/1 beademing Reanimatie pasgeborene 34
Longembolie Is de hoofdoorzaak van overlijden van de zwangere vrouw. De incidentie van longembolie tijdens de zwangerschap ligt tussen de 1/1000 en de 1/3000. De schommeling wordt verklaard door het al dan niet adequaat behandelen van de DVT Tijdens zwangerschap heeft de zwangere 5 tot 6 maal meer kans op het ontwikkelen van een DVT Longembolie: bijkomende risicofactoren Keizersnede: 2-8 maal meer kans op emboolvorming Leeftijd: 100 maal meer kans indien de zwangere boven de 40 jaar oud is tov een 20-25 jarige Aantal voorgaande bevallingen Obesitas: het risico op longembolen is tgv verminderde mobiliteit en een grotere kans op veneuze stase 35
Longembolie: bijkomende risicofactoren Congenitale en verworven thrombofillie Operatieve ingrepen tijdens en na zwangerschap vergroten het risico op longembolie Longembolie: pathofysiologie Hypercoagulatie leidt tot het vormen van een thrombus in de venen van de benen. Als thrombi zich in de diepe venen van de benen, bekken of armen vormen kunnen zij loskomen en terecht komen in de longarterieën. Dit zorgt voor een verminderde gasuitwisseling. 36
Longembolie: pathofysiologie Terwijl de ventriculaire afterload stijgt, stijgt ook de druk in het rechterventrikel en kan zo leiden tot dilatatie, dysfunctie en ischemie van het rechterventrikel. Daarnaast kan longoedeem ontstaan. Longembolie: klinische presentatie Longembolie kan zich presenteren in twee grote groepen: Massieve longembolen Niet-massieve longembolen 37
Longembolie: Massieve longembolen Cyanose Syncope of circulatoire collaps met hypotensie (<90 mmhg of een bloeddrukval van meer dan 40 mmhg langer dan 15 min) Longembolie: niet-massieve longembolen Tachypneu (89%) Dyspnee (81%) Pleurapijn (72%) Aanhoudende klachten (59%) Hoesten (54%) Tachycardie (43%) Heamoptea (34%) Temperatuur > 37 C (34%) 38
Longembolie: opmerking De klinische diagnose van longembolen is onbetrouwbaar en dient dus te worden bevestigd door aanvullende onderzoeken. Daarnaast moeten klinische vaststellingen tijdens zwangerschap voorzichtig worden geïnterpreteerd, daar dyspnee, tachypneu en last van de benen vaak voorkomen tijdens de zwangerschap. Longembolie: initiële behandeling Denk aan Longembolen bij alle vrouwen met plots begin van dyspnee, RSP, tachycardie en een collaps Verwittig de Interne MUG en de gyneacoloog Zorg voor een vrije luchtweg, een goede ademhaling en circulatie. Indien hartstilstand: start CPR De patiënte zal moeten getransfereerd worden naar een intensieve zorgen eenheid 39
Longembolie: initiële behandeling Indien mogelijk: neem een uitgebreide bloedname Indien mogelijk: neem een ECG (een bloedgas en RX-thorax zullen ook noodzakelijk zijn) Longembolie: verdere behandeling Eenmaal longembolen zijn vastgesteld zal de patiënte worden ontstold. Door middel van: Heparine IV en S.C. LMWH (bv Clexane ) 40
Bedankt voor uw aandacht Bronnen: Managing Obstetric Emergencies and Trauma Advanced Life Support Course Advanced Paediatric Life Support, The practical Approach New Born Life Support 41