Dr. A.W. Wind, prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert 1.1 Ouderengeneeskunde We leven steeds langer, langer in gezondheid en langer met beperkingen. De oude bejaardentehuizen hebben afgedaan en we willen zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Beide ontwikkelingen onderstrepen het belang van goede eerstelijnsgeneeskunde, die voldoende is uitgerust om ouderen zonder en met complexe en/of meervoudige ziektelast goed te behandelen en begeleiden. Zo lang dit nog niet een vanzelfsprekend onderdeel is van de eerstelijnsgeneeskunde, en er nog een inhaalslag in scholing en organisatie van zorg nodig is, noemen we dit voor de duidelijkheid ouderengeneeskunde. Ouderengeneeskunde is complex vanwege multimorbiditeit, polyfarmacie en gebrek aan wetenschappelijke kennis omtrent de juiste interventies. Het is niet zozeer complexiteit die vermeden moet worden, maar complexiteit die, net als muziek van Philip Glass of Frank Zappa, kan intrigeren en uitdagen, die echter wel oefening van het gehoor en enige toelichting vraagt om te kunnen bekoren. Het welbevinden van ouderen hangt niet alleen samen met het lichamelijk functioneren, maar juist ook met het psychisch en sociaal functioneren. Dit brengt met zich mee dat de ouderengeneeskunde breed is, zowel cure als care omvat en veelal ook aspecten van welzijn en wonen bevat. Het werkveld is veelvormig en er zijn veel spelers bij betrokken. De zorg voor ouderen richt zich, veel meer nog dan bij volwassenen, op de kwaliteit van leven, uitgaande van de wensen van de oudere zelf. Dit betekent dat er waar mogelijk maatwerk moet worden geleverd. Protocollen en richtlijnen zijn slechts de basis voor individuele keuzes. Dit alles maakt ouderengeneeskunde juist zo boeiend en uitdagend! De oudere daagt ons uit om beargumenteerd van standaarden af te wijken, wanneer zijn of haar doelen anders zijn dan levensverlenging of genezing, wanneer standaarden elkaar tegenspreken of wanneer daarin beleid voorgesteld wordt dat onvoldoende gebaseerd is op de situatie van ouderen. Leuk, leerzaam en verrijkend zijn de contacten met ouderen, juist ook wanneer zij
8 Ouderengeneeskunde opkomen voor hun eigenwijze doelen, gebaseerd op levenservaring, levensgeschiedenis en levenswijsheid. 1.2 Complexe gezondheidsproblemen Het aloude paradigma in de geneeskunde dat zo veel mogelijk onder één noemer moet worden geplaatst ( Ockam s razor ) werkt niet meer bij ouderen, omdat zij meestal meerdere ziekten tegelijk hebben. Niet de enkelvoudige ziekten, maar de meervoudige geriatrische syndromen staan voorop (zie figuur 1.1). Ouderengeneeskunde is interactiegeneeskunde: het is niet lonend je te veel op één orgaan te concentreren, want het draait om de samenhang en de interacties. Dit is te vergelijken met een spelletje mikado: het wegnemen van één stokje brengt vaak vele andere in beweging. Diagnose Etiologie Pathogenese Symptomen Ziekte, maar variabele presentatie Syndroom 1 Vaste set klinische verschijnselen Syndroom 2 Vaste set klinische verschijnselen Syndroom 3 Vaste set klinische verschijnselen Geriatrisch syndroom Meerdere oorzakelijke factoren Elkaar beïnvloedende pathogenetische routes Eenduidige manifestatie Figuur 1.1 Ontstaanswijze van geriatrische syndromen in vergelijking tot klassieke ziektebeelden en syndromen op jongere leeftijd. Bron: Olde Rikkert et al., Neth J Med, 2003
9 Het paradigma van de complexe gezondheidsproblemen heeft stilzwijgend de plaats ingenomen van het medische model van de één-op-éénrelatie tussen enkelvoudige oorzaak en de ziekte als gevolg. Onvoorspelbaarheid of non-lineariteit van de effecten van interventies of uitwendige verstoringen (bijvoorbeeld uitdroging) is de oorzaak van de toegenomen complexiteit van de (patho)fysiologie van de oudere. Zo zorgt bij ouderen en zeker bij kwetsbare ouderen een relatief kleine gebeurtenis vaak voor een cascade aan problemen die functieverlies veroorzaken, veelal door gebrek aan reservecapaciteit en gebrek aan goede steunsystemen. Beeldende termen zoals het domino-effect, het kaartenhuis of de cascade-breakdown verwijzen hiernaar. Het stoppen van zo n cascade en het weer overeind zetten van de dominostenen is de uitdaging van de acute ouderengeneeskunde; het verminderen van de labiliteit van het fysieke en psychische systeem van de oudere, vaak door interventies bestaande uit meerdere componenten, is de kunst buiten het acute moment. Toelichting Een klassiek ziektebeeld (bijv. pneumonie) heeft een afgerond en bekend aantal kernsymptomen, met een bekende ontstaanswijze en vaak een bekend veroorzakend agens (bijv. pneumokok). Een syndroom op jongere leeftijd (bijv. chronisch vermoeidheidssyndroom) wordt gedefinieerd door een set van criteria, vastgesteld via consensus, omdat de oorzaak en/of de ontstaanswijze niet bekend zijn. Een geriatrisch syndroom presenteert zich met symptomen (bijv. vallen, incontinentie, duizeligheid, ondervoeding, enz.), die worden veroorzaakt door meerdere factoren die elk op hun eigen wijze bijdragen aan dit symptoom. Handicap daarbij is dat ouderen vaak lang wachten voordat zij klachten presenteren bij hulpverleners, als zij dat al doen. Omdat veel chronische aandoeningen niet te genezen zijn, kan op die manier bij hulpverleners een gevoel van machteloosheid ontstaan. Een gevoel van brandjes blussen en achter de feiten aan lopen, zonder echt grip te krijgen op de problematiek en deze ten goede te kunnen keren. Voor veel ouderen gaat het echter niet zozeer om genezing of herstel van ziekte, maar veelal om een acceptabele kwaliteit van leven, waarin zij de dingen kunnen doen die voor hen van belang zijn en hun leven zin geven. En voor een aantal ouderen is die kwetsbaarheid zo groot geworden, dat zij liever op een waardige manier sterven dan last willen hebben van ons medisch handelen. Diagnostisch onderzoek en therapeutisch handelen kan te belastend zijn, bijvoorbeeld als dat in een ziekenhuis moet plaatsvinden, risico s inhoudt of veel neveneffecten kent. Ouderen met complexe gezondheidsproblemen kunnen echter ook zelf de grip op hun bestaan verliezen en kunnen de verschillende hulpverleners en functies niet altijd goed plaatsen. Als deze verschillende hulpverleners dan niet op de hoogte zijn van elkaars betrokkenheid en elkaar niet tijdig informeren, dreigt het gevaar van versnippering en langs elkaar heen werken, tot zelfs tegenstrijdige adviezen voor de oudere zelf. Om deze zaken het hoofd te bieden en de zorg zodanig in te richten dat deze kwalitatief goed is en afgestemd op de wensen van de ouderen zelf, is in
10 Ouderengeneeskunde Nederland de volgende visie ontwikkeld door artsenorganisaties en apothekers: We moeten toe naar een systeem waarin, uitgaande van de wensen en mogelijkheden van ouderen zelf ( functionele geriatrie), proactieve zorg geleverd wordt vanuit een kleinschalig geriatrisch team onder regie van een generalist. In de volgende paragrafen lichten we deze aspecten toe. 1.3 Functionele geriatrie Het gaat in de ouderenzorg om de kwaliteit van leven voor de oudere in relatie tot zijn omgeving. Hiertoe is het noodzakelijk om het denken in ziekten en diagnoses los te laten en te denken in functies en het sociale systeem van de oudere. De verschillende functies zijn bij ouderen beperkt, door het proces van veroudering zelf, door elkaar beïnvloedende chronische ziekten en eerdere morbiditeit en behandeling. Veelvoorkomende problemen zijn mobiliteitsproblemen (o.a. duizeligheid, verminderde spierkracht, valneiging), incontinentie, cognitieve problemen en verminderde zintuigfuncties, met name visus en gehoor. De term functionele geriatrie staat voor het primaat van dit functioneren: diagnostiek en behandeling of begeleiding, gericht op het behoud of het herstel van functioneren. Hierbij bepaalt de oudere zelf wat voor hem of haar het meest belangrijk is. Voor veel ouderen is dat: zelfstandig blijven wonen met behoud van zelfredzaamheid. Behoud van autonomie is echter niet altijd mogelijk en acceptatie van het leven met beperkingen en afhankelijkheid is ook een belangrijk aandachtspunt. Ouderen die van zorg afhankelijk zijn, stellen dan ook vaak andere doelen dan ouderen die onafhankelijk zijn. Het starten van een onderzoek, verwijzing of behandeling begint met het overdenken van de mogelijke gevolgen hiervan voor de oudere en alternatieve routes voor het functioneren en de doelen die de oudere zich gesteld heeft. Andere termen voor dit proces zijn probleemgerichte benadering en gevolgendiagnostiek. Omdat functionele problemen zich op verschillende terreinen afspelen en in de loop van de tijd veranderen, is het zaak om deze systematisch en periodiek in kaart te brengen. Hierop kan vervolgens het beleid worden afgestemd: de proactieve zorg, die uitgaat van met de oudere afgestemde behandeldoelen en waarbij uitvoering van het plan instemming vereist van de oudere zelf. Zie voor een nadere uitwerking hoofdstuk 3. 1.4 Proactieve zorg Het doel van proactieve zorg is behoud of herstel van functioneren, waarbij het vaak gaat om preventie van achteruitgang door het ouder worden zelf en de bijkomende morbiditeit. Omdat een relatief klein incident kan lijden tot een cascade van problemen, gaat het ook om het beperken van schade bij een
11 incident. Te denken valt hierbij aan een goed steunsysteem, optimale conditie (voedingstoestand en spierkracht) en psychische veerkracht. Na de functionele diagnostiek en het opstellen van een functionele probleemlijst, volgt prognostiek. Dat is een inschatting van de terreinen met de grootste gezondheidsrisico s. Dat is een hachelijke zaak gezien de complexiteit van de interacties tussen psychische, lichamelijke en sociale componenten die relevant zijn bij een oudere. Niet alleen kennis en een systematische inventarisatie van de orgaan- en lichaamsfuncties, maar ook ervaring in de dynamiek van kwetsbare ouderen is van wezenlijk belang om goede inschattingen te kunnen maken. Daarin kunnen we als professionals blijven leren. Wanneer we denken dat een interventie een gerede kans op verbetering heeft, volgt na afstemming met de oudere zelf een plan voor interventies, zoals gezegd gericht op het voorkomen van functieverlies en het beperken van schade bij incidenten. Zoals uit het voorgaande duidelijk is geworden, zijn deze interventies multifactorieel van aard. Bij valpreventie bijvoorbeeld zal niet alleen worden ingezet op verbetering van spierkracht, balans en coördinatie, maar ook op het voorkomen van valangst en het optimaliseren van de visus en het looppatroon. Tevens zijn omgevingsfactoren van belang, zoals de verlichting en obstakels en kleedjes in huis. Natuurlijk neemt dit alles niet weg dat er ook aandacht moet zijn voor specifieke ziektegebonden problemen en dat ook een 85-jarige ineens delirant kan worden door het optreden van een norovirusinfectie of een arteriitis temporalis als enkelvoudige aandoening! Dergelijk zaken zijn veelal niet te voorkomen, ook niet met een proactieve houding. Het is van groot belang dat hulpverleners, juist ook in acute situaties, op de hoogte zijn van het met de patiënt en familie afgesproken beleid en eventuele behandelbeperkingen. De variatie in problemen die we tegenkomen in de ouderengeneeskunde is, kenmerkend voor een generalisme, groot. Ook hierop moeten we voorbereid zijn. Waakzaamheid blijft geboden. Samengevat, is bij kwetsbare oudere patiënten in de eerstelijnszorg vrijwel altijd een actieplan noodzakelijk dat uit meerdere componenten bestaat. Op het niveau van de gehele populatie kan een enkelvoudige interventie (bijv. het verbeteren van de verlichting en bewegwijzering in openbare ruimtes) echter al een belangrijke bijdrage leveren aan de vermindering van het totale aantal valpartijen. 1.5 De rol van huisartsen : regie door een generalist In de eerstelijnsouderengeneeskunde nemen huisartsen vanzelfsprekend een belangrijke plaats in, tenminste als zij weten aan te sluiten bij de huidige ontwikkelingen en bovengenoemde visie. Dat vergt het een en ander: scholing over specifieke ouderdomsziekten, het ontwikkelen van een functiegerichte attitude, kennis van complexiteit, organisatorische veranderingen richting proactieve zorg en ook samenwerken met andere hulpverleners, afstemming van zorg en delen van informatie. Huisartsen zijn als generalisten de aangewezen regievoerders voor een groot deel van de thuiswonende
12 Ouderengeneeskunde ouderen. Dat betekent dat zij het overzicht en de kennis van de oudere en diens voorgeschiedenis en medicatiegebruik benutten en omzetten in een zorgbehandelplan, waarin doelen worden geformuleerd en afstemming met de oudere en diens familie plaatsvindt. Hoe je het ook wendt of keert: dat zal gemiddeld meer tijd vragen dan het aanpakken van een enkelvoudig gezondheidsprobleem bij een jongere volwassene. Voor de uitvoering van een proactief beleid is een praktijkondersteuner ouderenzorg onmisbaar. Deze kan de functionele diagnostiek doen en zorgt vervolgens voor de zorgcoördinatie: een overzicht van de betrokken hulpverleners, adequate uitwisseling van informatie, het opstellen van een zorgbehandelplan (samen met de huisarts), het organiseren van een MDO (multidisciplinair overleg) en de verslaglegging daarvan en het afspreken en uitvoeren van evaluaties. De huisarts zelf blijft echter eindverantwoordelijk en houdt een vinger aan de pols bij het hele proces door zich goed en tijdig te laten informeren over hoe het loopt. Prognostiek en proactief handelen zijn relatief nieuw voor veel huisartsen. Zij zullen zich deze werkwijze eigen moeten maken door specifieke scholing, samenwerking en consultatie en ervaringsleren in de praktijk. Gelukkig staan zij er niet alleen voor en werken zij steeds meer samen in een geriatrisch team. 1.6 Professionals in de ouderengeneeskunde/het geriatrisch team De huisarts zal in de zorg voor ouderen met complexe problematiek nauw samenwerken met de specialist ouderengeneeskunde en/of een kaderhuisarts ouderengeneeskunde. Deze zijn beiden bekend met de hiervoor geschetste manier van werken en ondersteunen de huisarts in de uitvoering ervan. Waar nodig wordt de hulp ingeschakeld van een klinisch geriater, in de vorm van een advies of consultatie, of in de vorm van een verwijzing. De zorg rond de oudere wordt idealiter uitgevoerd in een kleinschalig geriatrisch team, met daarin een (geriatrisch geschoolde) verpleegkundige en waar nodig een casemanager ofwel zorgtrajectbegeleider. Een casemanager staat dicht bij de patiënt en diens familie, is het eerste aanspreekpunt voor zorgproblemen, geeft voorlichting en adviezen, en trekt tijdig aan de bel als er meer of andere ondersteuning nodig is. Een casemanager kan de praktijkondersteuner ouderenzorg zijn, maar dat hoeft niet. Zo vergt bijvoorbeeld de problematiek bij dementie zulke specifieke deskundigheid en zo veel tijd, dat de POH ouderenzorg niet de meest geschikte persoon is. Ook een thuiszorgmedewerker (EVV = eerstverantwoordelijke verzorgende) zit in het geriatrisch team. Zij heeft vaak het meest frequente contact met de oudere (hulp bij de zelfzorg) en daarmee heeft zij een belangrijke signalerende functie. Scholing van de verzorgenden en ruimte voor hun inbreng zijn belangrijke aandachtspunten. Tevens zitten in het geriatrisch team diverse geriatrisch geschoolde paramedici: fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist. Eventueel ook een psycholoog, SPV (sociaal psychiatrisch verpleegkundige) en/of maat-
13 schappelijk werkende. Deze hulpverleners zijn op afroep beschikbaar, men is bekend met elkaar en met elkaars werkwijze en de lijnen zijn kort. Veel gemeentes hebben ouderenadviseurs in dienst. Zij vormen de toegang tot het Wmo-loket. Voor indicatiestellingen zijn we in de zorg aangewezen op CIZ - medewerkers. Zij zullen als regel niet bij een MDO aanwezig zijn, maar ook hier geldt dat korte lijnen en bekendheid met de persoon en de werkwijze effectief zijn. Omwille van de doelmatigheid is hierbij leiderschap en triage de sleutel voor succes: alleen ouderen met een bepaalde mate van kwetsbaarheid en een groot risico voor cascade reacties zullen kunnen profiteren van deze intensieve werkwijze. De huisarts moet hierover leren oordelen en beslissen, vanuit een bepaalde, nog te formuleren kwaliteitsstandaard voor de zorg en het welzijn van kwetsbare ouderen. 1.7 Vergrijzing en voorzieningen De geschetste ontwikkelingen zijn nog niet gerealiseerd, maar dat moet wel gebeuren als we de zorg voor ouderen op een werkbaar en aanvaardbaar niveau willen organiseren. Daarnaast moeten we aandacht hebben voor de benodigde voorzieningen in de wijk: buurtcentra, waar ontmoeting plaatsvindt, voorlichting en gezelligheid. Hier zouden ook informatieloketten te vinden moeten zijn met betrekking tot veiligheid (bijv. personenalarm), klussendiensten en maaltijdvoorzieningen. Tevens winkels, kapper en pedicure. En last but not least mogelijkheden om te bewegen en te sporten voor ouderen. Het is niet de minste paradox in de ouderengeneeskunde, dat bewegen de tot nu toe meest effectieve interventie is voor behoud van zowel lichamelijk als geestelijk functioneren, zelfs bij een hoge mate van kwetsbaarheid. Leesadvies ACSM American College of Sports Medicine. Position Stand: Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc 2009;41:1510-30. Hertogh CMPH. Functionele geriatrie. Probleemgerichte zorg voor chronisch zieke ouderen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. KNMG-standpunt. Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Utrecht: KNMG, 2010. LHV, NVVA, en KNMP. Handreiking: Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis. Utrecht: LHV, 2009. NHG-standpunt Toekomstvisie huisartsenzorg. Huisartsgeneeskunde voor ouderen. Utrecht: NHG, 2007. websites Landelijke adviesgroep eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen, zie www.laego.nl.