Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009
Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
Recent incident in Nederland (sept 2008) Patiënt (afdeling Interne) krijgt amfotericine B (Fungizone) Een 2 e patiënt op de afdeling start ook met amfotericine B (Ambisome) Amfo B wordt klaar gemaakt volgens Ambisome monografie in Handboek Parenteralia Enkele uren later overlijdt de Ambisome-patiënt: hypotensieve shock Oorzaak: ipv Ambisome is Fungizone uit de geneesmiddelenkast gepakt en klaargemaakt en toegediend alsof het Ambisome was Mogelijke aanleiding: naamsverwarring op het etiket stond amfotericine B (Fungizone) en amfotericine B (Ambisome)
Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
VMS (www.vmszorg.nl) VeiligheidsManagementSysteem Veiligheid = het uitblijven van onbedoelde schade aan een individu dat zijn zorg toevertrouwt aan een hulpverlener
VMS (www.vmszorg.nl) Citaat www.vmszorg.nl: de meest voorkomende oorzaken van incidenten zijn: misverstanden in de samenwerking een gebrek aan afstemming tussen afdelingen het niet helemaal volgen van protocollen en afspraken het onvoldoende uitvoeren van dubbelchecks
Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
Veilig melden van incidenten Van fouten is te leren, dus ALLES MELDEN, ook de kleine incidenten Voorwaarden: Melden is blame free : Stimuleren van het maken van incident meldingen Garantie dat geen sanctie zal volgen na incident melding Melden is makkelijk en effectief: eenvoudig formulier snelle beoordeling en feedback bespreken verbeteracties Meldingen centraal verzamelen Gevolg: 1 e instantie meer meldingen representatiever beeld betere verbeteracties uiteindelijk daling aantal incidenten
Als voorbeeld: CMR CMR = Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) Landelijk meldpunt voor medicatiegerelateerde incidenten: Landelijke, uniforme registratie en classificatie van medicatiegerelateerde MIP-meldingen Terugrapportage van meldingsgegevens naar meldende instellingen Verspreiding van Alertmeldingen over alarmerende medicatiefouten
Landelijke trends in gemelde incidenten Geneesmiddelverwisselingen: Verwarring geneesmiddelennamen Verwarring geneesmiddelverpakkingen Potentiële schade is groot Stoffen met ernstige bijwerkingen Stoffen met sterk afwijkend gebruik Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers Pharm Weekbl 2008, 17 okt, p14-15 mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon
Landelijke trends in gemelde incidenten Insuline: Pharm Weekbl 2008, 20 juni, p20-21
Landelijke trends in gemelde incidenten Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4% Pharm Weekbl 2008, 21 nov, p16-17
Landelijke trends in gemelde incidenten Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4%: Rekenfouten! Pharm Weekbl 2008, 21 nov, p16-17
Landelijke trends in gemelde incidenten Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4% Voorbeelden van verbeteracties: Werk volgens richtlijn VTGM van parenteralia op verpleegafdelingen in ziekenhuizen van NV&V, WIP en NVZA Regel (bij)scholing en toets rekenvaardigheden Pharm Weekbl 2008, 21 nov, p16-17
Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
Analyseren van incidenten PRISMA = Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Via een incidenten-database conclusies trekken over verbetermaatregelen om herhaling te voorkomen Oorzaken van incidenten beheersen Tijdig signaleren van nieuwe trends in oorzaken Zonder meldingen geen effectieve PRISMA!
Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
Risico-inventarisatie Brainstormen in een multi-disciplinair team over: Wat kan er misgaan, en hoe ernstig is dat? Wat kan er gedaan worden ter voorkoming? Wat kan er gedaan worden als het misgaat om de schade te beperken? Wat zijn informatiebronnen? Voorbeeld van een methodiek: Bow-Tie
Welke risico s komen uit de analyses? Risico-proces Risico-patiënt Risico-geneesmiddel
Welke risico s komen uit de analyses? Risico-proces Toedienen van geneesmiddelen Risico-patiënt Risico-geneesmiddel
Welke risico s komen uit de analyses? Risico-proces Risico-patiënt Patiënt met een nierfunctie stoornis Patiënt met meer dan x geneesmiddelen Risico-geneesmiddel
Welke risico s komen uit zo n analyse? Risico-proces Risico-patiënt Risico-geneesmiddel Bloedverdunners NSAID s Insuline Digoxine Cytostatica Antibiotica en antivirale middelen
Managen verbeteracties Incident-analyses en risico-inventarisaties leien tot verbeteracties Hoe verbeteracties te managen?
Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
Neem-mee-naar-huis-boodschap Geneesmiddelen zijn foutgevoelig Voorkómen van medicatiefouten: Eist veel controles Eist veel tijd (die er vaak niet is?) Eist vaak cultuuromslag Is beter dan genezen: Veiliger is efficiënter! Openheid over incidenten (blame-free!) en snelle informatievoorziening zijn essentieel voor (medicatie)veiligheid