Temporomandibulaire Disfunctie Welke biopsychosociale factoren spelen een rol bij het herstel van TMD-klachten? Ilse Leegwater Nicole Vergroesen ASHP, opleiding fysiotherapie Onder begeleiding van: Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam A. Rollman Dr. C.M. Visscher Hogeschool van Amsterdam Dr. R.H.H. Engelbert Juni 2010 Amsterdam
Voorwoord In de periode van april 2010 tot en met juni 2010 hebben wij als onderdeel van de opleiding fysiotherapie onze beroepsopdracht geschreven. Dit hebben we gedaan aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) op de afdeling orale functieleer. Onze opdracht bestond uit het beantwoorden van een onderzoeksvraag door het analyseren van verzamelde data. Deze data was reeds verzameld door onze begeleidster Annemiek Rollman die op dit moment met haar promotie onderzoek bezig is. In deze beroepsopdracht wordt inzicht gegeven in het herstel van TMD-klachten. Wij willen iedereen van de afdeling orale functieleer bedanken voor de leerzame en prettige tijd die wij hier de afgelopen periode hebben gehad. In het bijzonder bedanken wij Annemiek Rollman voor haar actieve begeleiding en het beantwoorden van al onze vragen. Tevens bedanken wij Corine Visscher voor het meelopen in de praktijk en de ondersteuning bij het uitvoeren van de statistiek. Tot slot willen wij Chiel Naeije bedanken voor de laatste controle op dit eindproduct. Ilse Leegwater Nicole Vergroesen Amsterdam 2010 2
Inhoudsopgave Inleiding... 4 Methode... 5 Studiepopulatie... 5 Baseline predictoren... 5 Pijnintensiteit... 5 Mate van beperking... 5 Wijdverspreide pijn... 6 Pijnstiller gebruik... 6 Functionele beperking... 6 Bewegingsangst... 6 Catastroferen, pijncoping, interne en externe pijnbeheersing... 6 Depressie, somatische klachten, angst... 7 Angst voor de tandarts... 7 Stress... 7 Sociale steun... 7 Actieve levensstijl... 7 Duur van de klacht... 8 Aantal geraadpleegde specialisten... 8 Etnische achtergrond... 8 Sociodemografische gegevens... 8 Uitkomstmaat: Herstel... 9 Analyse... 9 Medisch Ethische Commissie... 9 Resultaten... 10 Discussie... 14 Conclusie... 16 Lijst van geraadpleegde literatuur... 17 Bijlage 1: Verantwoording... 19 Bijlage 2: Lijst van extra geraadpleegde literatuur... 20 3
Inleiding Orofaciale pijn (OFP) wordt gedefinieerd als pijn in het hoofd-hals gebied. De meest voorkomende aandoeningen in dit gebied zijn temporomandibulaire disfunctie (TMD) en dentale pijn, welke meestal mild van aard zijn. Het belangrijkste symptoom van TMD is een pijnlijk vermoeid gevoel in de kauwspieren en/of pijn in het kaakgewricht [1,2,3]. Andere symptomen die aanwezig kunnen zijn, zijn een beperkte of verstoorde (asymmetrische) mondopening en/of gewrichtsgeluiden [1]. Naar schatting heeft 21.5% van de Nederlandse volwassenen deze klachten aan het kaakgewricht wel eens waargenomen [4]. Daarbij komen de klachten vaker voor bij vrouwen dan bij mannen [3,4,5]. Hoewel de precieze etiologie van TMD-klachten onbekend is, is wel bekend dat deze multifactorieel is [1,2,6,7]. Vermoedelijk ontstaan de klachten door een disbalans in overbelasting van het kauwstelsel enerzijds (denk aan klemmen, knarsen of overmatig kauwgom kauwen) en een verlaagde belastbaarheid anderzijds (bijv. stress) [1]. In veel gevallen is TMD een aandoening waarbij de klachten vanzelf of met kortdurende behandeling, zoals fysiotherapie of een opbeetplaat, herstellen. Er bestaat echter ook een groep patiënten (20%) die chronische TMD-klachten ontwikkelt [5,8]. Bij vergelijkbare chronische musculoskeletale aandoeningen, zoals lage rugpijn of hoofdpijn, wordt meer onderzoek gedaan naar welke factoren een rol spelen bij het herstel [9,10]. Uit deze onderzoeken blijkt dat biopsychosociale factoren zoals: bewegingsangst, functionele beperking, de aanwezigheid van psychologische comorbiditeiten, een slechte algemene gezondheid en de beschikking over minder coping strategieën van invloed zijn op het herstel proces [9]. Mogelijk spelen deze of andere biopsychosociale factoren ook een rol bij het herstel van TMD-klachten. Wellicht is het daarom van belang om te kijken naar welke factoren van invloed zijn op dit herstel. Immers, wanneer men hiervan op de hoogte is, kan men de behandeling hierop aanpassen. Het doel van deze studie is dan ook om door middel van vragenlijsten de associatie tussen biopsychosociale factoren enerzijds en het herstel van pijnklachten anderzijds bij mensen met TMD-klachten te onderzoeken. Dit heeft geleid tot de volgende onderzoeksvraag: Welke biopsychosociale factoren spelen een rol bij het herstel van TMD-klachten? 4
Studiepopulatie Methode De deelnemers voor deze longitudinale studie zijn in de periode van december 2007 tot januari 2009 geworven. Mensen die zich met een verwijzing voor TMD aanmeldden bij één van de zeven TMD-klinieken in Nederland (Amsterdam (2 centra), Alkmaar, Arnhem, Breda, Den Haag, Zwolle), kregen een informatie brief toegestuurd met daarin een uitnodiging om deel te nemen aan het onderzoek, een informed consent en een aantal vragen over de inen exclusie criteria. Men werd verzocht deze getekend en ingevuld terug te sturen naar de hoofdonderzoeker (A. Rollman). De volgende inclusie criteria zijn aangehouden: Aanwezigheid van orofaciale pijn in de afgelopen maand. Minimaal 18 jaar oud. Goed begrip van de Nederlandse taal in woord en geschrift. Om meer zeldzame oorzaken van TMD-klachten uit te sluiten zijn de volgende exclusie criteria aangehouden: Brandend gevoel van de tong of mond. Schietende pijn welke bij aanraking wordt geprovoceerd. Diagnose van een systemische ziekte (e.g. reumatoïde artritis) of kanker in het hoofd-hals gebied. Voor het verzamelen van gegevens is gebruik gemaakt van twee samengestelde vragenlijsten (baseline en follow-up). Deze lijsten bestaan zo veel mogelijk uit gevalideerde en reproduceerbare meetinstrumenten. Als aan alle selectie criteria werd voldaan en het informed consent was ondertekend kregen de deelnemers een baseline vragenlijst toegestuurd Baseline predictoren Naast leeftijd en geslacht zijn de volgende predictoren in de samengestelde vragenlijst opgenomen: Pijnintensiteit Om de pijnintensiteit te meten is gebruik gemaakt van de characteristic pain intensity (CPI). Deze scoort pijn op dit moment, de ergste pijn in de afgelopen 6 maanden, en de gemiddelde pijn in de afgelopen 6 maanden. Het gemiddelde van deze vragen wordt vermenigvuldigd met 10, waarbij een hogere score een hogere pijn intensiteit betekent. [11] Mate van beperking Om de mate van beperking te meten is gebruik gemaakt van de disability score (DS) De DS scoort beperkingen bij dagelijkse activiteiten, sociale activiteiten, en werk. Ook hier wordt het gemiddelde vermenigvuldigd met 10, waarbij een hogere score meer beperking betekent. [11] Verzuimdagen Het aantal verzuimdagen in het afgelopen half jaar is gemeten met de volgende vraag: Geef bij benadering het aantal dagen in de afgelopen zes maanden aan waarop u vanwege de pijn in het gezicht uw normale activiteiten (werk, school, huishoudelijk werk) niet heeft kunnen uitvoeren?. Een hogere score betekent meer verzuimdagen. [11] 5
Wijdverspreide pijn Om wijdverspreide pijn aan te geven is de body drawing uit de McGill pain questionnaire gebruikt [12]. Dit zijn twee afbeeldingen van het menselijk lichaam (een voor- en achteraanzicht) waarop de patiënt gevraagd wordt zijn pijnklachten te tekenen. Voor de interpretatie van de body drawing wordt er gebruik gemaakt van de methode van Türp [13]. Het lichaam wordt opgedeeld in 9 zones (hoofd, gezicht, nek, schouders, armen, borst, buik, rug en benen). Vervolgens wordt er gekeken naar het aantal zones waarin de patiënt pijn noteert. De schaal loopt van 0 tot 8 en een hogere score betekent meer wijdverspreide pijn. Pijnstiller gebruik Het aantal pijnstillers dat voor deze klacht per week ingenomen wordt, is gemeten met de volgende vraag: Gebruikt u pijstiller voor deze pijn? Zo ja, welke en hoeveel per week?. Een hogere score geeft meer gebruik van pijnstillers aan. Functionele beperking Om de functionele beperking te meten is gebruik gemaakt van de patiënt specifieke klachten (PSK) lijst. De patiënt selecteert een activiteit die voor hem/haar belangrijk is. De twee voorwaarden die maken dat een activiteit als belangrijk wordt aangemerkt zijn: de activiteit is voor de patiënt de belangrijkste activiteit en de patiënt ervaart hinder bij het uitvoeren van de activiteit. De moeite die patiënten hebben met het uitvoeren van hun belangrijkste activiteit wordt gescoord door een streepje te zetten op een 0 tot 100 mm visuele analoge schaal (VAS). Het linker uiteinde van de schaal is gedefinieerd als geen probleem en het rechter uiteinde betekent onmogelijk. De totaalscore is de afstand (in mm) van 0 tot aan het streepje. [14,15] Bewegingsangst Om bewegingsangst te meten is gebruik gemaakt van de eerste vraag van de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK): Ik ben bang om bij het uitvoeren van kaakbewegingen letsel op te lopen. Deze wordt gescoord op een 4-punt likert schaal, lopend van in hoge mate mee oneens (score 1) tot in hoge mate mee eens (score 4). Een hoge score betekent meer bewegingsangst. [16,17] Catastroferen, pijncoping, interne en externe pijnbeheersing De pijncoping en cognitie lijst (PCCL) is een vragenlijst bestaande uit 42 vragen die gescoord worden op een 6-punt likert schaal lopend van helemaal mee oneens (score 1) tot helemaal mee eens (score 6). Deze vragen zijn onder te verdelen in 4 dimensies: Catastroferen wordt uitgevraagd d.m.v. 12 vragen over de negatieve aspecten van pijn en de consequenties voor het dagelijks functioneren. Een hogere score betekent meer catastrofale gedachtes. Pijncoping wordt uitgevraagd d.m.v. 11 vragen over de verschillende strategieën om met pijn om te gaan. Een hogere score betekent meer verschillende coping strategieën. Interne pijnbeheersing wordt uitgevraagd d.m.v. 11 vragen over de mate waarin de persoon denkt met de pijn om te kunnen gaan. Een hogere score betekent een hogere mate van interne pijnbeheersing. Externe pijnbeheersing wordt uitgevraagd d.m.v. 8 vragen over de mate waarin anderen, artsen of God de pijn kunnen beïnvloeden. Een hogere score betekent een hogere mate van externe pijnbeheersing. Per schaal wordt het gemiddelde berekend, waardoor er een schaal score tussen de 1 en 6 ontstaat. [18] 6
Depressie, somatische klachten, angst De symptom checklist (SCL-90) is een multi-dimensionale klachten lijst, die o.a. depressie, somatische klachten en angst meet. Iedere dimensie wordt door de patiënt gescoord op een 5-punt likert schaal lopend van helemaal niet (score 0) tot heel erg (score 4). De dimensie depressie is aan de hand van 16 vragen over symptomen behorende bij depressie, zoals een sombere stemming en afkeer tegen activiteit, in kaart gebracht. Een hogere score betekent meer depressieve gedachten. De dimensie somatische klachten wordt in kaart gebracht door 12 vragen over symptomen die bij somatische klachten horen. Een hogere score betekent dat er meer somatische klachten worden ervaren. De dimensie angst wordt in kaart gebracht door 10 vragen over symptomen behorende bij angst. Een hogere score betekent dat er meer angst wordt ervaren. De totaal score per subschaal verkrijgt men door de som van de subschaal te berekenen. [19] Angst voor de tandarts Angst voor de tandarts is gemeten met de Dental Anxiety Scale (DAS). Dit is een vragenlijst bestaande uit 4 vragen die gescoord worden op een 5-punt likert schaal. De totaal score loopt van 4 tot 20 en wordt berekend door de som van de 4 antwoorden te nemen. Een hogere score betekent meer angst voor de tandarts. [20,21] Stress Stress in de afgelopen 6 maanden is gemeten aan de hand van 6 vragen. Hierbij kwamen de volgende stress gerelateerde onderwerpen aan bod: gezin, werk/school, financieel, sociaal, gezondheid en stress door andere oorzaken. Deze werden gescoord op een 5-punt likert schaal lopend van niet (score 0) tot erg veel (score 4). De totaal score loopt van 0 tot 24 en wordt berekend door de som van de 6 vragen te nemen. Een hogere score betekent meer stress. Sociale steun De sociale steun is gemeten met de Social Support and Pain Questionnaire (SPQ). Met deze vragenlijst wordt de tevredenheid met de ontvangen sociale steun wanneer iemand pijn heeft gemeten. Deze bestaat uit 6 vragen met de volgende thema s: ontvangen steun, advies, sociale vriendschap, emotionele steun, geruststelling en praktische hulp. Elke vraag wordt op een 5-punt likert schaal gescoord lopend van zeer ontevreden (score 0) tot zeer tevreden (score 4). De totale score loopt van 0 tot 24, een hogere score betekent meer tevredenheid met de ontvangen sociale steun. [22] Actieve levensstijl De actieve levensstijl is uitgevraagd aan de hand van twee vragen: hoeveel uur doet u per week aan sport? en hoeveel uur per week doet u een andere vorm van activiteiten?. Het totaal aantal uren is bij elkaar opgeteld, waarna de uitkomstmaat is gedichotomiseerd met het afkap punt op 2,5 uur per week. Minder dan 2,5 uur per week wordt beschouwd als niet-actief en meer dan 2,5 uur per week wordt beschouwd als actief. [23] 7
Duur van de klacht De duur van de TMD-klacht is uit gevraagd aan de hand van de volgende vraag: wanneer is deze pijn begonnen?. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in de volgende periodes: Korter dan 3 maanden geleden 3 tot 6 maanden geleden 6 tot 12 maanden geleden 1 tot 3 jaar geleden 3 tot 10 jaar geleden Meer dan 10 jaar geleden Aantal geraadpleegde specialisten Aan de hand van de volgende vraag is het aantal specialisten dat geraadpleegd is voor de TMD-klacht achterhaald: Kunt u aangeven welke behandelingen u hebt ondergaan voor deze pijn?. Om de totaal score te berekenen wordt het aantal specialisten bij elkaar opgeteld. Etnische achtergrond Om de etnische achtergrond te bepalen is de methode van het Nederlands Centraal Bureau voor Statistiek (CBS) gebruikt; volgens het CBS wordt iemands etnische achtergrond bepaald door het geboorteland van de persoon en het geboorte land van zijn/haar ouders. Dit resulteert in de volgende classificatie: autochtoon Nederlands, niet-nederlands wel- Westers en niet-nederlands niet-westers [24]. Sociodemografische gegevens Verder zijn de volgende sociodemografische gegevens verzameld. Burgerlijke staat o Wanneer de deelnemer getrouwd is of een vast partnerschap heeft, is geantwoord met ja. Huishoudelijke situatie o Wanneer de deelnemer alleen wonend is, is geantwoord met ja. Werk o Wanneer de deelnemer betaald werk heeft, werd geantwoord met ja. Vervolgens is het aantal uren werk per week uitgevraagd voor: lichamelijk werk, staand werk en zittend werk. Opleiding o Het hoogste opleidingsniveau dat de deelnemer heeft voltooid wordt gescoord op de volgende schaal: geen onderwijs, basisonderwijs, VMBO/MAVO/ eerste drie jaar HAVO/VWO, HAVO/VWO/MBO, HBO/WO of anders. 8
Uitkomstmaat: Herstel Om herstel te evalueren is er 6 maanden na de baseline meting een follow-up vragenlijst naar de deelnemers toegestuurd. Wanneer de vragenlijst niet binnen drie weken was geretourneerd, werd er telefonisch of in de vorm van een brief een herinnering gegeven (afhankelijk van de beschikbare data). Indien nodig werd er na zes weken een tweede herinnering gegeven. Deelnemers die na de tweede herinnering nog niet gereageerd hadden werden gebeld en gevraagd om telefonisch vragen, met betrekking tot de primaire uitkomstmaat herstel, te beantwoorden. In deze studie wordt de primaire uitkomstmaat herstel gemeten aan de hand van de volgende vraag: De pijn in het gezicht die u voor deze studie een half jaar geleden heeft gerapporteerd is:?. Dit werd gescoord op een 6-punt schaal: Compleet verdwenen Erg verminderd Iets verminderd Onveranderd Iets verslechterd Erg verslechterd Hersteld Niet hersteld Patiënten die bij de follow-up aangaven dat de pijn klachten erg verminderd of compleet verdwenen waren, zijn geclassificeerd als hersteld. Wanneer de patiënt één van de andere antwoorden aankruiste, werd deze als niet hersteld geclassificeerd. Analyse Om de associaties tussen de predictoren en de uitkomstmaat herstel te bepalen, is er voor iedere predictor afzonderlijk een enkelvoudige logistische regressie analyse uitgevoerd. Elke predictor die op zijn minst een matige associatie (p-waarde 0,10) met herstel toonde werd meegenomen in een meervoudige logistische regressie analyse. Vervolgens werden de predictoren met de zwakste associatie één voor één uit het meervoudige model gehaald, totdat elke predictor die overbleef een p-waarde 0.05 had. Het overgebleven meervoudige model werd gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Tot slot werd gekeken naar interacties tussen enerzijds de definitieve predictoren en anderzijds leeftijd en geslacht. Om de data te analyseren is gebruik gemaakt van het Statistics Package for Social Sciences Versie 17.0 (SPSS17.0). Medisch Ethische Commissie Deze studie is goedgekeurd door de medisch ethische commissie van de Vrije Universiteit (VU) van Amsterdam. 9
Resultaten Voor deze studie zijn in totaal 1030 personen uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Hiervan zijn 397 personen ingegaan op deze uitnodiging. Uiteindelijk bleven er 220 personen over die voldeden aan de in- en exclusie criteria. Deze kregen allen een baseline vragenlijst toegestuurd, waarvan 59% (129 van de 220) is geretourneerd. Vervolgens zijn er 129 follow-up vragen lijsten opgestuurd, waarvan 78% (101 van de 129) is geretourneerd (zie figuur 1). De totale studiepopulatie bestond uit 101 deelnemers. Tabel 1 geeft de sociodemografische gegevens van deze studiepopulatie weer. De gemiddelde waardes van de predictoren zijn in tabel 2 apart voor herstelde (N=51) en niet herstelde (N=50) deelnemers weergegeven. De uitkomsten van de logistische regressie analyses zijn in tabel 3 weergegeven. De volgende predictoren toonden op zijn minst een matige associatie met de uitkomstmaat herstel : angst, somatische klachten, pijncoping, aantal geraadpleegde specialisten en de duur van de klacht. Deze predictoren zijn in de meervoudige logistische regressie analyse gebruikt. Er zijn geen interacties gevonden tussen deze predictoren en leeftijd en geslacht. De predictoren die in het meervoudige model significant blijven zijn het aantal geraadpleegde specialisten en de duur van de klacht. Hierbij is herstel gecodeerd als 1 en niet herstel als 0. Figuur 1 Studiepopulatie Benaderd N=1030 Bereid deel te nemen N=397 Voldeden aan in- en exclusie N=220 criteria Baseline formulier terug gezonden N= 129 Follow-up formulier terug gezonden N= 101 10
Tabel 1 Sociodemografische gegevens Sociodemografische gegevens Predictoren Geslacht Man Vrouw Etnische achtergrond Nederlands Niet-Nederlands, wel-westers Niet-Nederlands, niet -Westers Onbekend Burgerlijke staat Ja Nee Onbekend Woonsituatie Alleen wonend Samenwonend Onbekend Betaald werk Ja Nee Onbekend Opleiding Geen onderwijs Basisonderwijs VMBO/MAVO/eerste 3 jaar HAVO/VWO HAVO/VWO/MBO HBO/WO Onbekend Hersteld (N=51) 9 (17.6%) 42 (82.4%) 18 (35.3%) 3 (5.9%) 4 (7.8%) 26 (51.0%) 36 (70.6%) 13 (25.5%) 2 ( 3.9%) 13 (25.5%) 36 (70.6%) 2 (3.9%) 32 (62.7%) 17 (33.4%) 2 (3.9%) 3 (5.9%) 1 (2%) 13 (25.5%) 13 (25.5%) 16 (31.3%) 5 (9.8%) Niet hersteld (N=50) 6 (12%) 44 (88%) 19 (38%) 1 (2%) 1 (2%) 29 (58%) 35 (70%) 14 (28%) 1 (2%) 10 (20%) 39 (78%) 1 (2%) 34 (68%) 14 (28%) 2 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 15 (30%) 13 (26%) 18 (36%) 4 (8%) 11
Tabel 2 Gemiddelde waardes van de herstel- en de niet herstel-groep. Baseline predictoren Hersteld (N= 51) Niet hersteld (N=50) Gemiddelde (SD) Gemiddelde (SD) Pijnintensiteit (0-100) 52,4 (19,3) 54,8 (18,6) Functionele beperking (0-100) 36,9 (29,2) 44,7 (28,8) Sociale steun ( 0-24) 12,1 (5,9) 9,9 (5,7) Bewegingsangst (1-4) 1,9 (1,1) 1,8 (1) Mate van beperking (0-100) 24,3 (28,4) 33,9 (29,1) Leeftijd 47 (13,4) 45 (14,3) Catastroferen (1-6) 1,9 (0,8) 2,2 (1,1) Pijncoping (1-6) 3,2 (1) 2,8 (1) Interne pijnbeheersing (1-6) 3,4 (1,1) 3 (1,2) Externe pijnbeheersing (1-6) 2,7 (0,9) 2,6 (1) Somatische klachten(0-48) 13,4 (8,6) 17,1 (9,1) Depressie (0-64) 15,8 (12,7) 18,5 (8,8) Angst (0-40) 8,4 (6,4) 11 (6,2) Wijdverspreide pijn (1-8) 2,7 (1,5) 2,6 (1,6) Stress (6-30) 3,1 (3,7) 3,6 (3,4) Actieve levensstijl (in uren) 5,9 (3,9) 5,6 (4,6) Aantal geraadpleegde specialisten 0,8 (1) 1,8 (2,1) (voor TMD) Angst voor de tandarts (4-20) 7,6 (2,6) 8,1 (3,9) Werk (lichamelijk in uren) 2,7 (9) 6,3 (11,3) Werk (stand in uren) 2,8 (8,8) 5,4 (12,7) Werk (zittend in uren) 19,5 (15,8) 15 (17,3) Verzuim dagen 4,8 (10,5) 4,1 (21,9) Pijnstillers per week 1,8 (3,9) 3 (8,8) Duur klacht 0-3 maanden 3 < 6 maanden 6 < 12 maanden 1 < 3 jaar 3 < 10 jaar 10 jaar Onbekend * SD = Standaard deviatie (1,4) 11,8% 29,4% 11,8% 25,5% 9,8% 3,9% 7,8% (1,4) 2% 8% 12% 24% 20% 30% 4% 12
Tabel 3 Logistische regressie analyses met de predictoren. Baseline predictoren Enkelvoudige regressie analyse meervoudige regressie analyse *,+ B p OR B p OR Pijnintensiteit -0.007 0.531 0.993 Functionele beperking -0.009 0.210 0.991 Sociale steun 0.066 0.113 1.068 Bewegingsangst 0.060 0.763 1.062 Mate van beperking -0.012 0.105 0.988 Leeftijd 0.013 0.395 1.013 Geslacht -0.452 0.427 0.636 Catastroferen -0.367 0.101 0.692 Pijncoping 0.375 0.077 1.455 Interne pijnbeheersing 0.294 0.103 1.341 Externe pijnbeheersing 0.149 0.492 1.161 Somatische klachten -0.048 0.045 0.953 Depressie -0.022 0.234 0.978 Angst -0.066 0.050 0.936 Duur klacht -0.701 0.000 0.496-0.748 0.000 0.473 Wijdverspreide pijn 0.017 0.897 1.017 Stress -0.037 0.699 0.963 Actieve levensstijl -0.004 0.940 0.996 Actieve levensstijl (cat) -0.182 0.762 0.833 Aantal geraadpleegde -0.476 0.009 0.621 specialisten (voor TMD) -0.440 0.044 0.644 Angst voor de tandarts -0.044 0.531 0.957 Opleiding -0.241 0.257 0.786 Etnische achtergrond 0.174 0.556 1.190 Werk -0.255 0.560 0.775 Werk (lichamelijk) -0.038 0.144 0.963 Werk (staand) -0.023 0.318 0.977 Werk (zittend) 0.017 0.234 1.017 Verzuim dagen 0.001 0.950 1.001 Burgerlijke staat 0.102 0.821 1.108 Woonsituatie 0.342 0.476 1.408 Pijnstillers per week -0.028 0.454 0.973 Behandeling leren omgaan 0.001 0.537 1.001 met pijn Eerder psychologische/ 0.150 0.726 1.161 psychiatrische behandeling B= Constante OR= Odds Ratio * Gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. + Nagelkerke kwadraat = 39.4% 13
Discussie Deze studie geeft inzicht in welke (biopsychosociale) factoren een rol spelen bij het herstel van TMD-klachten. Het eenvoudigste model om herstel te voorspellen is aan de hand van de duur van de klacht (negatief) en het aantal geraadpleegde specialisten bij aanvang van de behandeling (negatief). Echter pijncoping (positief), angst (negatief) en somatische klachten (negatief) spelen tevens een rol bij het herstel van TMD-klachten. Bij de in- en exclusie criteria is niet geselecteerd op de duur van de klacht. Er zijn dus ook deelnemers geïncludeerd die bij voorbaat al chronisch waren. Opvallend is dat uit de resultaten blijkt dat 51% van deze chronische patiënten na 6 maanden toch aangaf hersteld te zijn. Nu zijn chronische klachten van nature fluctuerend van aard, hierdoor kan het dus zo zijn dat de resultaten uit dit onderzoek een vertekend beeld weergeven. Een van de inclusie criteria voor deze studie was de aanwezigheid van orofaciale pijn. Hoewel dit een redelijk groot begrip is waar onder andere TMD en dentale pijn onder vallen, kan er met enige zekerheid gesteld worden dat het in deze studie om TMD-patiënten gaat. Alle deelnemers zijn namelijk met een TMD-verwijzing naar één van de 7 TMDklinieken gekomen. Door gebruik te maken van deze wervingsmethode kan er vanuit gegaan worden dat een grote groep deelnemers behandeling heeft gekregen bij één van deze TMD-klinieken. Hierdoor kan het zo zijn dat de verschillen tussen de herstel- en de niet herstel-groep niet door de biopsychosociale factoren zijn ontstaan, maar door de behandeling die de deelnemers hebben gekregen. Ondanks dat de bewegingsangst gemeten is met slechts één vraag van de tampa schaal voor kinesiofobie is de correlatie met de totaal score hoog (71%, niet gepubliceerde data). Uit de literatuur blijkt dat bij chronische lage rugklachten een hoge mate van functionele beperking, de aanwezigheid van psychologische comorbiditeiten, een slechte algemene gezondheid en de beschikking over minder coping strategieën ongunstige factoren zijn voor herstel. Daarentegen blijken weinig bewegingsangst en weinig functionele beperking positieve factoren voor herstel te zijn. Bij lage rugklachten blijken dus andere factoren predictoren voor herstel te zijn dan bij het herstel van TMD-klachten. Een mogelijke verklaring voor dit verschil in factoren kan zitten in de pijnlocatie en de daarmee samenhangende functionele toepassingen in het dagelijks leven. Er zijn echter ook overeenkomsten in de predictoren zoals de beschikking over minder coping strategieën en somatische klachten. Er zijn dus toch gelijkenissen in chronische musculoskeletale pijnklachten en wellicht kan dit onderzoek van belang zijn voor andere chronische musculoskeletale pijnklachten. Toekomstig onderzoek zou op dit vraagstuk een antwoord kunnen geven. De klinische relevantie van deze studie ligt vooral in het toepassen van de resultaten in de eerstelijnszorg, denk hierbij aan de huisarts, de tandarts of de fysiotherapeut. Bij de behandeling van TMD-patiënten is het van belang dat er onderscheid gemaakt wordt tussen acute en chronische klachten. Wanneer een patiënt acute klachten heeft zou in de behandeling nadruk gelegd kunnen worden op het geven van advies over de aandoening en het beloop van de klacht. Op deze manier wordt de patiënt gerustgesteld en kan indirect het aantal specialisten dat deze patiënt zou kunnen raadplegen afnemen. Daarnaast is het van belang om uit te sluiten dat de predictoren angst, somatische klachten en beschikking over weinig coping strategieën aanwezig zijn. Mochten deze predictoren aanwezig zijn dan is dit mogelijk een aanknopingspunt voor verdere behandeling. Hierbij kan afhankelijk van de patiënt en de 14
aanwezige predictor gedacht worden aan bijvoorbeeld: fysiotherapie, cognitieve gedragstherapie of een psycholoog. Wanneer een patiënt bij aanvang van de behandeling langdurig klachten heeft en/of al veel specialisten heeft geraadpleegd, wat duidt op een ongunstige kans op herstel, is het waarschijnlijk van belang te onderzoeken welke predictoren aanwezig zijn en deze aandacht te geven in de behandeling. Ook hierbij kan afhankelijk van de patiënt en de aanwezige predictor gedacht worden aan bijvoorbeeld: fysiotherapie, cognitieve gedragstherapie of een psycholoog. Er zou in de behandeling van deze klachten meer aandacht besteedt moeten worden aan de rol van biopsychosociale factoren in plaats van alleen de lichamelijke klacht. 15
Conclusie Uit de resultaten van dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat hoe langer de klacht aanwezig is en hoe meer specialisten geraadpleegd zijn, hoe ongunstiger de prognose voor TMD-klachten is. 16
Lijst van geraadpleegde literatuur [1] Naeije M, van Loon LAJ. Craniomandibulaire functie en dysfunctie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1998. [2] Oral K, Bal Küçük B, Ebeoğlu B, Dinçer S. Etiology of temporomandibular disorder pain. Agri. 2009;2:89-94. [3] LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8:291-305. [4] De Kanter RJ, Truin GJ, Burgersdijk RC, Van 't Hof MA, Battistuzzi PG, Kalsbeek H, et al. Prevalence in the Dutch adult population and a meta-analysis of signs and symptoms of temporomandibular disorder. J Dent Res. 1993;72(11):1509-18. [5] Truin GJ, de Kanter R, Burgersdijk RC, Kalsbeek H, van't Hof MA. Prevalence of TMJ signs and symptoms in the Dutch adult population. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1989;96(2):83-6. [6] Suvinen TI, Reade PC. Temporomandibular disorders: a critical review of the nature of pain and its assessment. J Orofac Pain. 1995;9(4):317-39. [7] Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Könönen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain. 2005;9(6):613-33. [8]Drangsholt M, Crombie IK, Croft PR, Linton SJ, LeResche L, Von Korff M. Epidemiology of Pain: temporomandibular disorders pain. Seattle. WA IASP;1999, p. 203-233. [9] Chou R, Shekelle P. Will This Patient Develop Persistent Disabling Low Back Pain? JAMA 2010;303(13):1295-1302. [10] Heneweer H, Aufdemkampe G, van Tulder MW, Kiers H, Stappaerts KH, Vanhees L. Psychosocial variables in patients with (sub)acute low back pain: an inception cohort in primary care physical therapy in The Netherlands. Spine. 2007;32(5):586-92. [9] Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of cognitive behavior therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999;80:1 13. [10] Astin JA, Beckner W, Soeken K, Hochberg MC, Berman B. Psychological interventions for rheumatoid arthritis: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arthritis Rheum 2002;47:291 302. [11] Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin SF. Grading the severity of chronic pain. Pain. 1992;50:133-149. 17 [12] Verkes RJ, Vanderiet K, Vertommen H, Van der Kloot WA, Van der Meij J. McGill Pain Questionnaire- Dutch language Version. 2004
[13] Türp JC, Kowalski CJ, Stohler CS. Temperomandibular disorders: pain outside the head and face is rarely acknowledged in the chief complaint. J Prosthet Dent. 1997;78(6):592-5. [14] Rollman A, Naeije M, Visscher CM. The reproducibility and responsiveness of a patientspecific approach: a new instrument in evaluation of treatment of temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2010;24(1):101-5. [15] Ostelo RWJG, Verhagen AP, De Vet HCW. Onderwijs in wetenschap: lesbrieven voor de fysiotherapeut. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. p. 55-8. [16] Visscher CM. Tampa Scale for Kinesiophobia: temporomandibular disorders [website] Amsterdam ACTA; 2009 [laatste update nov. 2009; geraadpleegd juni 2010]. URL: http://www.rdc-tmdinternational.org/default.aspx?tabid=177 [17] Pain, 2010 (in press) [18] Stomp-van den Berg SGM, Vlaeyen JWS, ter Kuile MM, Spinhoven P, van Breukelen G, Kole-Snijders AMJ. Meetinstrumenten chronische pijn: Pijncoping en Cognitie Lijst (PCCL). Pijn Kennis Centrum Maastricht;1999. p. 38-43. [19] Arrindell WA, Ettema JHM. SCL-90: handleiding bij een multi-dimensionale psychopathologie-indicator. Lisse: Swets Test Services (STS); 1986. [20] Corah NL. Development of a dental anxiety scale. J Dent Res. 1969; 48(4):596. [21] Schuurs AH, Hoogstraten J. Appraisal of dental anxiety and fear questionnaires: a review.community Dent Oral Epidemiol. 1993; 21(6):329-39. [22] van der lugt C. Social Support and Pain Questionnaire (SPQ) Submitted. [23] Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen. 30 minuten bewegen-beweegnorm [website] Bennekom: NISB; ca 2007 [geraadpleegd juni 2010]. URL: http://cbs.nisb.nl/30minuten/page/381/beweegnorm [24] Van der Meulen MJ, Lobbezoo F, Aartman IH, Naeije M. Ethnic background as a factor in temporomandibular disorder complaints. J Orofac Pain. 2009; 23(1):38-46. 18
Bijlage 1: Verantwoording Om deze beroepsopdracht tot een samenhangend geheel te maken hebben wij in eerste instantie los van elkaar zo veel mogelijk informatie verzameld en opgenomen. Vanuit die opgedane informatie zijn we apart delen van het geheel gaan schrijven. Na 3 weken bleek dit geen fijne methode van samenwerken voor ons te zijn. Daarom hebben we besloten om vanaf dat punt alles samen te gaan doen. Zo is dit eindproduct na menige discussie echt een product van ons samen waar we allebei volledig achterstaan. Verrichtingen die wij op de ACTA hebben uitgevoerd zijn o.a. Het verzamelen van follow-up data d.m.v. het nabellen van deelnemers Het bestuderen van relevante literatuur Het invoeren van de verzamelde data Het analyseren van deze data met SPSS 17.0 Het schrijven van deze beroepsopdracht Het meelopen bij Dr. CM. Visscher en Prof. Dr. F. Lobbezoo Het aanwezig zijn bij de wekelijkse patiënten- en onderzoeksbesprekingen. 19
Bijlage 2: Lijst van extra geraadpleegde literatuur Auerbach SM, Laskin DM, Frantsve LM, Orr T. Depression, pain, exposure to stressful life events, and long-term outcomes in temporomandibular disorder patients. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59(6):628-33; discussion 634. Chen E, Cole SW, Kato PM. A review of empirically supported psychosocial interventions for pain and adherence outcomes in sickle cell disease. J Pediatr Psychol 2004;29:197 209. Dixon D, Pollard B, Johnston M. What does the chronic pain grade questionnaire measure? Pain. 2007;130(3):249-53. Dworkin SF, Massoth DL. Temporomandibular disorders and chronic pain: disease or illness? J Prosthet Dent. 1994;72(1):29-38. Eccleston C, Morley S, Williams AC, Yorke L, Mastroyannopoulou K. Systematic review of randomized controlled trials of psychological therapy for chronic pain in children and adolescents, with a subset meta-analysis of pain relief. Pain 2002;99:157 65. Epker J, Gatchel RJ. Prediction of treatment-seeking behavior in acute TMD patients: practical application in clinical settings. J Orofac Pain. 2000;14(4):303. Epker J, Gatchel RJ, Ellis E. A model for predicating chronic TMD: practical application in clinical settings. J Am Dent Assoc. 1999;130(10):1470-5. Lamé IE, Peters ML, Vlaeyen JW, Kleef M, Patijn J. Quality of life in chronic pain is more associated with beliefs about pain, than with pain intensity. Eur J Pain. 2005;9(1):15-24. Linton SJ, Andersson T. Can chronic disability be prevented? A randomized trial of a cognitive-behavior intervention and two forms of information for patients with spinal pain. Spine. 2000;25(21):2825-31; discussion 2824. Litt MD, Shafer DM, Ibanez CR, Kreutzer DL, Tawfik-Yonkers Z. Momentary pain and coping in temporomandibular disorder pain: exploring mechanisms of cognitive behavioral treatment for chronic pain. Pain. 2009;145(1-2):160-8. Nicholas MK. Pain management in musculoskeletal conditions. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008;22(3):451-70. Stowell AW, Gatchel RJ, Wildenstein L. Cost-effectiveness of treatments for temporomandibular disorders: biopsychosocial intervention versus treatment as usual. J Am Dent Assoc. 2007;138:202-8. Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Könönen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain. 2005;9(6):613-33. 20 Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Schouten EG, Verbeek AL, Oostendorp RA, Vlaeyen JW. Fear of movement/(re)injury predicting chronic disabling low back pain: a prospective inception cohort study. Spine. 2006;31:658-64.
Turner JA, Dworkin SF, Mancl L, Huggins KH, Truelove EL. The roles of beliefs, catastrophizing, and coping in the functioning of patients with temporomandibular disorders. Pain. 2001;92:41-51. Turner JA, Mancl L, Aaron LA. Short- and long-term efficacy of brief cognitive-behavioural therapy for patients with chronic temporomandibular disorder pain: a randomized, controlled trial. Pain. 2006;121:181-194. Turner JA, Holtzman S, Mancl L. Mediators, moderators, and predictors of therapeutic change in cognitive behavioral therapy for chronic pain. Pain. 2007;127:276 286. Türp JC, Kowalski CJ, O'Leary N, Stohler CS. Pain maps from facial pain patients indicate a broad pain geography. J Dent Res. 1998;77:1465-72. Twisk JWR. Inleiding in de toegepaste biostatistiek. Maarssen: Elsevier gezondheidzorg; 2007. Velly AM, Look JO, Shiffman E, Lenton PA, Kang W, Messner SP. The effect of fibromyalgia and wide spread pain on the clinically significant temporomandibular muscle and joint pain disorders: a prospective 18 month cohort study. Journal of pain. 2010. De Vocht A. Basis handboek SPSS 17: statistiek met SPSS statistics 17. Utrecht: Bijleveld press; 2009 Weydert JA, Ball TM, Davis MF. Systematic review of treatments for recurrent abdominal pain. Pediatrics 2003;111:1 11. 21