Oorzaken voor verminderd aandeel peritoneale dialyse als niervervangende behandeling in Nederland

Onderzoek Oorzaken voor verminderd aandeel peritoneale dialyse als niervervangende behandeling in Nederland Aline C. Hemke, Friedo W. Dekker, Willem Jan W. Bos, Raymond T. Krediet, Martin B.A. Heemskerk en Andries J. Hoitsma ONDERZOEK Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Onderzoek naar omvang en oorzaken van terugloop van peritoneale dialyse (PD) als nier ver vangende therapie bij patiënten met eindstadium van nierfalen in Nederland. Retrospectief cohortonderzoek. De prevalentie en incidentie van de verschillende niervervangende behandelingen in de periode -21 in Nederland werden in kaart gebracht. De 5-jaarsuitstroom van PD en hemodialyse (HD) in de periode -26 werd geanalyseerd met de cumulatieve-incidentie-competitief-risicomethode en cox-regressie. In absolute aantallen was de PD-instroom in -28 stabiel met circa 4 patiënten per jaar. Het aandeel PD in de totale patiëntenpopulatie nam af van 15% in naar 8% in 21. Het PD-aandeel nam zowel in grote als in kleine centra af. Dit was geassocieerd met een vergrote instroom op HD (van 67% voor 21 naar 74% in 29) en niertransplantaties vóór dialyse (van 3% voor 22 naar 9% in 29), evenals verminderde HD-uitstroom door therapiewissel naar PD. De vergrote instroom op HD was geassocieerd met een groei van de incidente patiëntengroep van 65 jaar en ouder, waar van het merendeel (8-85%) HD onderging. Onder de jongere patiëntengroep (-65 jaar) was er naast een toename van het aantal pre-emptieve transplantaties ook een toename van het aandeel HD. De afname van de PD-prevalentie werd deels verklaard door de relatief vergrote instroom op HD, en was geassocieerd met een verouderende patiëntenpopulatie, de verminderde uitstroom op HD door therapiewissel naar PD, en een toename van de niertransplantaties vóór dialyse onder jongere patiënten. De toegenomen HD-prevalentie werd mogelijk gemaakt door uitbreiding van de HD-capaciteit. Nederlandse Transplantatie Stichting, afd. Orgaancentrum, Leiden. Drs. A.C. Hemke en dr. M.B.A. Heemskerk, onderzoekers. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Klinische Epidemiologie Leiden. Prof.dr. F.W. Dekker, epidemioloog. Antoniusziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Nieuwegein. Dr. W.J.W. Bos, internist-nefroloog. Academisch Medisch Centrum, afd. Nierziekten, Amsterdam. Prof.dr. R.T. Krediet, internist-nefroloog. Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum, afd. Nierziekten, Nijmegen. Prof.dr. A.J. Hoitsma, internist-nefroloog. In juli 1979 werd in Nederland peritoneale dialyse (PD) geïntroduceerd als alternatief voor hemodialyse (HD). 1 Het aandeel van PD als niervervangende therapie steeg daarna tot een maximum van 15% onder de patiëntenpopulatie met een eindstadium van nierfalen (dat is inclusief degenen die een transplantatie kregen) (www.renine.nl). Vanaf 22 is deze prevalentie van PD weer teruggelopen tot 8%. Is het aandeel PD teruggelopen door de toename van HD-capaciteit sinds de afschaffing van het planningssysteem voor dialysecentra in 22, waardoor zonder vergunning nieuwe dialysecentra geopend konden worden? Deze vraag kan niet beantwoord worden, aangezien oorzaak en gevolg van de toename van HD-capaciteit en het gebruik van HD niet van elkaar kunnen worden losgemaakt. Wel kan worden bekeken wat de impact van andere mogelijke oorzaken is. Wij onderzochten in een landelijke studie specifiek de veroudering van de patiëntenpopulatie met een eindstadium van nierfalen (bron: www.renine.nl) en de toename van het aantal pre-emptieve niertransplantaties (dat wil zeggen: niertransplantaties zonder voorafgaande dialyse) door het groeiend aantal levende donoren in Nederland. Aangezien de prevalentie van therapieën wordt bepaald door de in- en uitstroom van patiënten die ermee worden NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A3871 1

ONDERZOEK TABEL 1 Kenmerken van 24.68 nieuwe nierpatiënten, die startten met een niervervangende therapie in Nederland in de periode 1 januari -31 december 29; alle cijfers zijn percentages kenmerk - -22 23-26 27-29* hemodialyse als initiële behandeling (n = 3 795) (n = 4 122) (n = 5 29) (n = 4 194) geslacht ( ) 58,9 59,7 61,6 61,9 leeftijd in jaren -14 15-44 45-64 65-74 75 primaire nierziekte diabetes mellitus vasculaire ziekte glomerulonefritis cystenieren andere ziekte onbekende niet ingevuld,8 13,7 32,7 33,9 18,8 15,4 23,9 1,1 7,2 23,7 15, 4,7,7 13,5 32, 31,1 22,7 16,9 25,9 8,7 7,1 22, 15,6 3,8,6 12,5 29,4 3,2 27,2 18, 29, 9, 5,8 21,3 14,9 2,1,6 9,9 29,7 27,9 31,9 19,2 28,9 7,5 5,2 2,4 12,7 6,2 peritoneale dialyse als initiële behandeling (n = 1 6) (n = 1 737) (n = 1 399) (n = 1 69) geslacht ( ) 61,3 6,4 61,4 63,1 leeftijd in jaren -14 15-44 45-64 65-74 75 primaire nierziekte diabetes mellitus vasculaire ziekte glomerulonefritis cystenieren andere ziekte onbekende niet ingevuld 3,8 25,9 44,6 19,6 6,2 16,3 17,4 19, 9,9 22,8 11,3 3,3 2,9 23,9 43,8 21,3 8,1 17,3 19,5 15,7 1, 2,9 13,4 3,3 2,9 18,4 42,7 24,5 11,4 17,3 25,2 14,9 11,8 16,8 12,3 1,7 2,4 14,4 41,1 23,2 18,9 17, 29,1 13,2 8,9 14,8 11,4 5,6 niertransplantatie als initiële behandeling (n = 136) (n = 18) (n = 348) (n = 459) geslacht ( ) 56,6 53,3 58, 6,6 leeftijd in jaren -14 15-44 45-64 65-74 75 primaire nierziekte diabetes mellitus vasculaire ziekte glomerulonefritis cystenieren andere ziekte onbekende niet ingevuld 8,8 53,7 36, 1,5 17,6 4,4 14, 11, 36,8 7,4 8,8 * Cohort van 3 in plaats van 4 jaar. 12,2 41,1 42,2 4,4 1,6 5,6 15,6 12,8 36,7 9,4 9,4 7,5 38,5 45,7 8,3 6,3 6,3 12,9 1,1 35,1 9,5 19,8 4,8 34,4 48,4 12,,4 4,6 7, 11,8 12,4 42, 17,2 5, behandeld, onderzochten wij ook de instroom (incidentie) voor alle niervervangende therapieën (PD, HD en niertransplantatie) evenals de dialyse-uitstroom. Patiënten en methoden Patiëntselectie Voor het retrospectieve onderzoek naar de incidentie werden alle eerste niervervangende behandelingen (inclusief niertransplantatie) in Nederland in de periode 1 januari -1 januari 21 geselecteerd. De gegevens waren afkomstig van de stichting Registratie Nierfunctievervanging Nederland (Renine). De incidentie betrof in de onderzoeksperiode in totaal 24.68 patiënten met een eindstadium van nierfalen, welke aandoening als aanwezig werd beschouwd als patiënten langer dan 4 weken aaneensluitend niervervangende behandeling ondergingen. In tabel 1 staat de groep nieuwe patiënten (incidentie), uitgesplitst naar verschillende cohorten. De prevalentie van de niervervangende behandelingen werd jaarlijks op 1 januari gepeild. Methoden Het doel van de analyses was om wijzigingen in prevalentie te verklaren. Wij vergeleken het absolute aantal en het relatieve aandeel in prevalentie en incidentie van PD met die van HD en transplantatie. Bij de prevalentie werd tevens een vergelijking gemaakt van de PD/HD-verhouding bij grote centra (> 1 patiënten) en kleine centra (< 7 patiënten). De incidentie beschouwden wij als een maat voor de populariteit van de behandeling. De incidentie van alle niervervangende therapieën werd geanalyseerd, evenals de uitstroom binnen 5 jaar van patiënten die waren gestart met PD of HD in de periode - 26. Deze studie had niet als doel de patiëntoverleving in kaart te brengen en de resultaten kunnen daarom niet worden gebruikt voor de keuze tussen therapievormen. Statistische analyse De uitstroom van PD en HD (als eerste gegeven therapievorm) werd geanalyseerd met behulp van het softwareprogramma SPSS18. Met behulp van een cumulatieveincidentie-competitief-risicomethode, 2 werden de kansen op verschillende elkaar uitsluitende onderzoeksuitkomsten (overlijden, transplantatie en therapiewissel naar een andere dialysevorm) binnen 5 jaar geanalyseerd. Er werd gecensureerd voor herstel, verdwenen uit de followup ( lost to follow-up ) en de einddatum van de studie (1 april 211). Uitstroom door overlijden, transplantatie en wissel naar de andere dialysevorm werd grafisch weergegeven voor 3 opeenvolgende cohorten. De hazardratio per jaar voor deze uitkomsten werd berekend met 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A3871

cox-regressieanalyse, met als variabelen kalenderjaar en oude versus jonge patiënten. Hierbij geeft een hazardratio > 1 een groter relatief risico op een bepaalde gebeurtenis aan en een hazardratio < 1 een lager relatief risico. In de cox-regressieanalyse werd ook de interactieterm kalenderjaar x leeftijdscategorie toegevoegd om te corrigeren voor de mogelijke relatie tussen kalenderjaar en de in de tijd ouder wordende patiëntenpopulatie. Resultaten Prevalentie De totale patiëntenpopulatie (HD, PD en getransplanteerden) nam in de periode -21 toe met 97% van 7.512 naar 14.782 (figuur 1a). De toename van het absolute aantal HD-patiënten van 2.744 naar 5.231 (91% toename) was vergelijkbaar met deze algemene toename. Het aan- ONDERZOEK 1 prevalentie 9 8 percentage patiënten 7 6 5 4 3 2 1 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 aantal HD 2744 aantal TXP 364 aantal PD 1128 2874 3872 1142 2979 477 1186 3157 4313 1226 325 4516 1352 3312 4713 1446 3349 52 1474 343 5224 1561 3572 55 1522 3725 5796 148 3956 6127 1367 4166 6476 1343 4455 6846 1323 4577 731 1264 487 786 1216 5231 84 1151 1 incidentie 9 8 percentage patiënten 7 6 5 4 3 2 1 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 aantal HD aantal TXP aantal PD 874 35 392 945 44 377 124 26 393 952 31 438 992 42 436 961 33 433 134 53 467 1135 52 41 1181 61 372 1268 74 338 1262 95 324 1318 118 365 1369 128 358 146 159 393 1419 172 318 FIGUUR 1 (a) Prevalentie (peildatum telkens 1 januari) en (b) incidentie van hemodialyse (HD), niertransplantatie (TXP) en peritoneale dialyse (PD) in de totale populatie patiënten met niervervangende therapie in Nederland in -21. NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A3871 3

ONDERZOEK tal patiënten levend met een functionerende donornier steeg met circa 13% van 3.64 naar 8.4. Het absolute aantal PD-patiënten (n = 1.151) was op 1 januari 21 vrijwel gelijk aan het aantal op 1 januari (n = 1.128). Echter, het relatieve aandeel van PD in de totale patiëntenpopulatie daalde van ongeveer 15% in naar 8% op 1 januari 21 (zie figuur 1a). Deze afnemende prevalentie kwam voor bij zowel grote als kleine dialysecentra. Ondanks het toegenomen absolute aantal HD-patiënten bleef het relatieve aandeel HD de afgelopen 15 jaar redelijk stabiel op circa 35%. Het aandeel getransplanteerden met functionerende donornier nam wel toe van circa 5% in -2 naar 57% op 1 januari 21. Sinds 21 was het aantal patiënten dat leefde met een functionerend niertransplantaat groter dan het aantal dialyserende patiënten. Instroom (incidentie) Het aantal nieuwe (incidente) patiënten dat startte met PD fluctueerde de afgelopen 15 jaar rond de 4 (zie figuur 1b). Procentueel was er een afname van 3% in PD als initiële therapie in de periode -2 tot 17% in 29. De instroom op HD en het aantal pre-emptieve transplantaties namen zowel in absolute als in relatieve zin toe. In de categorie van patiënten jonger dan 65 jaar nam de absolute en relatieve PD-instroom af (figuur 2). Tegelijkertijd was er in deze groep een absolute en relatieve aantal a aantal b FIGUUR 2 (a, b) Aantal nieuwe patiënten (instroom) met hemodialyse ( ), niertransplantatie ( ) en peritoneale dialyse ( ) in Nederland in -21 naar leeftijd (a: < 65 jaar; b: 65 jaar). (c, d) Procentuele verdeling van de therapievormen naar leeftijd van de patiënt (c: < 65 jaar; d: 65 jaar). 4 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 12 1 8 6 4 2 2 21 22 23 24 25 26 27 28 nieuwe patiënten < 65 jaar 29 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 procent nieuwe patiënten 65 jaar NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A3871 c procent d 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29

percentage uitstroom a 6 5 4 3 2 1 4 overlijden P1 overlijden P2 3 overlijden P3 TXP P1 TXP P2 2 TXP P3 PD P1 1 PD P2 PD P3 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 jaren na de start met HD percentage uitstroom b jaren na de start met PD ONDERZOEK FIGUUR 3 Uitstroom van patiënten in de 5 jaren na hun start met (a) hemodialyse (HD) of (b) peritoneale dialyse (PD) naar het eindpunt overlijden, niertransplantatie (TXP) of peritoneale dialyse respectievelijk hemodialyse: cumulatieve incidentieanalyse met onderverdeling in 3 periodes: - (P1); - 22 (P2); 23-26 (P3). toename van het aantal pre-emptieve transplantaties en het aantal patiënten startend met HD (respectievelijk circa 12% en 8%). In de leeftijdscategorie 65+ nam het aantal nieuwe patiënten sterk toe, vooral in de groep van 75 jaar of ouder. De 65+-groep startte minder vaak met PD dan de jongere patiënten. Gemiddeld startte 19% van de 65-74-jarigen en 12% van de categorie 75+ met PD. Deze percentages veranderden niet in -29. Therapiewisselingen/uitstroom De HD-uitstroom voor 3 tijdsperiodes (-, - 22 en 23-26) is weergegeven in figuur 3a. Uit univariate coxregressie-analyse bleek dat het relatieve risico (hazardratio) per kalenderjaar op overlijden, transplantatie en therapiewissel naar PD respectievelijk,985 (95%-BI:,979-,992), 1,1 (95%-BI:,988-1,13) en,967 (95%-BI:,953-,98) was. Gecorrigeerd voor leeftijd was er een significant verhoogde hazardratio op transplantatie en een significant verlaagde hazardratio op overlijden en therapiewissel naar PD per kalenderjaar (tabel 2). Dit effect van kalenderjaar en leeftijdscategorie was geen gevolg van interactie tussen beide variabelen (zie tabel 2). De PD-uitstroom voor dezelfde 3 tijdsperiodes staat in figuur 3b. Uit univariate cox-regressieanalyse bleek dat de hazardratio per kalenderjaar op overlijden, transplantatie en therapiewissel naar HD respectievelijk,985 (95%-BI:,968-1,3),,987 (95%-BI:,971-1,2) en,998 (95%-BI:,984-1,13) was. Gecorrigeerd voor leeftijdscategorie was er een significant verlaagde kans op overlijden per kalenderjaar (zie tabel 2), maar dit effect van kalenderjaar verschilde per leeftijdscategorie en was sterker aanwezig in de oudere leeftijdscategorie, zoals kan worden geconcludeerd uit de interactieterm tussen beide variabelen (zie tabel 2). Beschouwing Analyse van de gevonden vermindering van het aandeel peritoneale dialyse Het absolute aantal prevalente patiënten met peritoneale dialyse en het aantal nieuwe ( incidente ) patiënten bleef in de onderzoeksperiode vrijwel gelijk, terwijl het aantal patiënten in de alternatieve therapievormen sterk steeg. Hierdoor daalde het relatieve aandeel van PD ten opzichte van HD en transplantatie. Deze daling kon niet worden toegeschreven aan een specifieke categorie centra qua grootte. De groei van de HD-instroom (incidentie) was onder meer gerelateerd aan een toename van de categorie 65+-patiënten die verhoudingsgewijs minder starten met PD. Daarnaast was er een lichte verschuiving van jongere patiënten naar HD. De toename van de pre-emptieve niertransplantaties ging samen met een afname van de PD-incidentie en -prevalentie bij jongere patiënten. Naast de primaire instroom op PD, nam ook de secundaire instroom af, na een aanvankelijke start met HD. Het merendeel van de 65+-patiënten onderging HD. Dit aandeel was in 15 jaar nauwelijks veranderd. De sterke groei van deze groep ging samen met een terugloop van het aandeel PD over de gehele patiëntenpopulatie. Ook anderen beschreven dat patiënten van 65 jaar of ouder gemiddeld minder vaak dan jongere patiënten starten met PD. 3-6 PD is in principe een geschikte dialysevorm voor oudere patiënten gezien de lagere cardiovasculaire belasting. 7 Verklaringen voor een lage incidentie onder oudere patiënten zijn een hogere kans op contra-indicaties door een toename van comorbiditeit bij hogere leeftijd, 8,9 waardoor thuisdialyse moeilijker uitvoerbaar wordt, de soms beperkte beschikbaarheid van sociale ondersteuning, 1 en een grotere voorkeur voor HD in vergelijking met andere leeftijdscategorieën. 9 Ook is een slechtere overleving gesuggereerd bij oudere patiënten NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A3871 5

ONDERZOEK TABEL 2 Hazardratio voor overlijden, transplantatie of therapiewissel naar een andere dialysevorm binnen 5 jaar, voor patiënten die waren gestart met hemodialyse (HD) of met peritoneale dialyse (PD), berekend met multivariate coxregressieanalyse zonder en met interactieterm, over de periode -26* initiële therapie en regressievariabelen hazardratio (95%-BI) overlijden transplantatie therapiewissel coxregressie zonder interactieterm HD kalenderjaar,979 (,973-,986) 1,15 (1,2-1,28),974 (,96-,987) 65+ 2,553 (2,414-2,699),11 (,87-,116),333 (,299-,37) PD kalenderjaar,958 (,94-,975) 1,7 (,991-1,23),993 (,978-1,7) 65+ 3,722 (3,295-4,23),194 (,158-,238) 1,349 (1,219-1,493) coxregressie met interactieterm HD kalenderjaar,972 (,944-1,1),982 (,936-1,31),986 (,945-1,29) 65+ 2,492 (2,24-2,772),83 (,61-,114),352 (,287-,433) 65+ x kalenderjaar 1,4 (,988-1,21) 1,3 (,987-1,75),99 (,96-1,21) PD kalenderjaar,987 (,959-1,15) 1,3 (,986-1,19) 1,3 (,985-1,21) 65+ 4,854 (3,869-6,91),128 (,79-,29) 1,599 (1,31-1,952) 65+ x kalenderjaar,95 (,915-,986) 1,66 (,999-1,138),97 (,941-1,1) * Significante waarden zijn rood weergegeven. die PD gebruiken, 11 maar dit is niet in alle studies gevonden. Waardoor deze oudere patiëntengroep zo sterk is toegenomen is niet te verklaren door de vergrijzing. Uit cijfers van Renine en het CBS blijkt namelijk dat vanaf het aantal nieuwe patiënten per miljoen inwoners per jaar in alle leeftijdscategorieën tot 75 jaar nauwelijks is veranderd, terwijl dit in de categorie 75+ is verdubbeld (www. renine.nl). Mogelijke alternatieve verklaringen zijn een hogere incidentie van nierziekten bij oudere patiënten en aanpassing van de behandelcriteria van oude patiënten met een eindstadium van nierfalen. Onder de jongere patiënten (< 65 jaar) nam het aandeel PD af met circa 2%. Het aandeel pre-emptieve transplantaties in deze groep nam toe met circa 12%. PDpatiënten zijn over het algemeen jonger en hebben minder comorbiditeit dan HD-patiënten. 4,5 Zij verkeren dus in het algemeen in een betere conditie en dat is een vereiste voor niertransplantatie. 11 Het is waarschijnlijk dat er in de groep jonge patiënten deels sprake was van substitutie van PD door transplantatie. Onder de jongere patiënten was er echter ook een toename van HD-incidentie. Dit was niet te verwachten op basis van analyses naar overleving op, en patiënttevredenheid met, PD. Een mogelijke rol van promotie van HD ten opzichte van PD, gesuggereerd in de media, is speculatief. De laatste 25 jaar zijn er veel publicaties over de vergelijking van de overleving op HD en PD verschenen. 3-5,7,11,13-18 De resultaten in de USA waren gevarieerder dan die in Canada en West-Europa. In Canadese en West- Europese studies werd veelal een overlevingsvoordeel voor PD van 2-4 jaar aangetoond, met name bij patiënten zonder diabetes mellitus. Dit overlevingsvoordeel berust vooral op een betere handhaving van de restnierfunctie bij PD. Bij sommige patiënten is uiteindelijk een overgang naar HD noodzakelijk. Dit laatste kan invloed hebben op de PD-duur, maar dat lijkt in Nederland niet het geval, aangezien er geen verandering in PD-uitstroom door therapiewissel naar HD optrad door de jaren heen. Ook vanuit studies naar kwaliteit van leven lijkt PD, indien mogelijk, te prevaleren boven HD, 19 of in elk geval vergelijkbare resultaten te geven. 2 De verminderde uitstroom op HD door therapiewissel naar PD in de afgelopen jaren is echter mogelijk gerelateerd aan toegenomen mogelijkheden van thuishemodialyse en nachtdialyse. Internationale vergelijking De afname van PD in Nederland in het afgelopen decennium is niet uniek. Hoewel het aandeel PD wereldwijd grote verschillen laat zien, is er in veel landen een afname in het PD-aandeel van incidente patiënten waargenomen. Zo is in de Verenigde Staten het aandeel PD in de periode 2-24 met ruim 5% afgenomen. 18 Ook in Canada, Australië en Nieuw Zeeland is er een afname. In Europa zijn er geva- 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A3871

rieerde trends. De mogelijke oorzaken voor deze afname zijn van medische aard (leeftijd, comorbiditeit, angst voor slechtere resultaten, zoals bijvoorbeeld encapsulerende peritoneale sclerose), 21 en van niet-medische aard. 6,1,18 Voorbeelden van niet-medische redenen zijn voorkeur van patiënt en verzorgers, 22 informatie en tijd voor het besluitvormingsproces, sociale ondersteuning en late verwijzing/acute start met niervervangende therapie. 1 Uit een Nederlandse studie blijkt dat meer dan de helft van de dialysepatiënten geen contra-indicatie heeft voor PD dan wel HD. 9 De eventuele contra-indicaties betreffen meestal PD en zijn geassocieerd met hogere leeftijd, meer comorbiditeiten en sociale situatie (alleenwonenden). De start van de sterke toename van de HD-incidentie komt overeen met de afschaffing van het planningssysteem voor dialysecentra in 22 en de toename van het aantal dialysecentra en dependances daarvan (> 25). Het is duidelijk dat beide ontwikkelingen aan elkaar gerelateerd zijn, maar op grond van de beschikbare data is het niet mogelijk oorzaak en gevolg te onderscheiden. De nieuwe centra/dependances hebben de grote toestroom van oudere patiënten opgevangen, waarbij het wel opmerkelijk is dat zij nog in dezelfde verhouding als voorheen starten met HD of PD. Ook is het de vraag of de toenemende populariteit van HD onder jongere patiënten gerelateerd is aan meer of juist minder keuzemogelijkheden door deze toegenomen capaciteit. Daarvoor is meer inzicht in het keuzeproces van arts en patiënt in de pre-dialysefase gewenst. Beperkingen van dit onderzoek Een beperking van dit onderzoek is dat er in de Renine-database geen medischinhoudelijke patiëntdata beschikbaar zijn. Ook is er geen cijfermateriaal beschikbaar over de exacte uitbreiding van dialysecapaciteit in Nederland, de verdeling tussen reguliere dialyse en nachtdialyse en over eventuele wijzigingen in behandelcriteria en niet-medische beweegredenen om voor een bepaalde therapievorm te kiezen. Conclusie De afname van het aandeel peritoneale dialyse in de prevalente patiëntenpopulatie met eindstadium van nierfalen is multifactorieel en wordt deels verklaard door de relatief vergrote instroom op HD en de verminderde uitstroom uit HD door therapiewissel naar PD. De toegenomen HD-prevalentie is mogelijk door de uitbreiding van de HD-capaciteit en hangt onder andere samen met de veroudering van de incidente patiëntenpopulatie met eindstadium van nierfalen. Daarnaast is er sprake van een toename van pre-emptieve niertransplantaties onder de jongere patiënten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 22 januari 212 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 212;156:A3871 > Meer op www.ntvg.nl/onderzoek Leerpunten Onder patiënten met nierfunctievervangende behandeling wegens een eindstadium van nierfalen is het aandeel van peritoneale dialyse in Nederland gedaald. Deze daling is ingezet in 22, het jaar waarin de overheid het planningssysteem voor dialysecentra heeft afgeschaft. De daling van het aandeel PD hangt samen met een relatief verminderde instroom op PD als gevolg van een veroudering van de patiëntenpopulatie en een toename van het aantal pre-emptieve niertransplantaties in de jongere patiëntencategorie. De rol van de recent aanzienlijk toegenomen hemodialysecapaciteit is onduidelijk. ONDERZOEK Literatuur 1 Boeschoten EW, Krediet RT, Arisz L, Southwood J, Mallonga ET, Haagsma-Schouten WAG, Boen, ST.. Ned Tijdschr Geneeskd. 198;124:461-4. 2 Verduijn M, Grootendorst DC, Dekker FW, Jager KJ, le Cessie S. The analysis of competing events like cause-specific mortality--beware of the Kaplan-Meier method. Nephrol Dial Transplant. 211;26:56-61. 3 Liem YS, Wong JB, Hunink MG, de Charro FT, Winkelmayer WC. Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis survival in The Netherlands. Kidney Int. 27;71:153-8. 4 Vonesh EF, Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ. The differential impact of risk factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis. Kidney Int. 24;66:2389-41. 5 Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW, Van Manen JG, Boeschoten EW, Krediet RT; Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis Study Group. Hemodialysis and peritoneal dialysis: comparison of adjusted mortality rates according to the duration of dialysis: analysis of The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis 2. J Am Soc Nephrol. 23;14:2851-6. 6 Mehrotra R, Kermah D, Fried L, et al. Chronic peritoneal dialysis in the United States: declining utilization despite improving outcomes. J Am Soc Nephrol. 27;18:2781-8. 7 Thodis E, Passadakis P, Vargemezis V, Oreopoulos DG. Peritoneal dialysis: better than, equal to, or worse than hemodialysis? Data worth knowing before choosing a dialysis modality. Perit Dial Int. 21;21:25-35. NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A3871 7

ONDERZOEK 8 Beddhu S, Zeidel ML, Saul M, et al. The effects of comorbid conditions on the outcomes of patiënts undergoing peritoneal dialysis. Am J Med. 22;112:696-71. 9 Jager KJ, Korevaar JC, Dekker FW, Krediet RT, Boeschoten EW; Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD) Study Group. The effect of contraindications and patient preference on dialysis modality selection in ESRD patients in The Netherlands. Am J Kidney Dis. 24;43:891-9. 1 Troidle L, Kliger A, Finkelstein F. Barriers to utilization of chronic peritoneal dialysis in network #1, New England. Perit Dial Int. 26;26:452-7. 11 Winkelmayer WC, Glynn RJ, Mittleman MA, Levin R, Pliskin JS, Avorn J. Comparing mortality of elderly patiënts on hemodialysis versus peritoneal dialysis: a propensity score approach. J Am Soc Nephrol. 22;13:2353-62. 12 Medin C, Elinder CG, Hylander B, Blom B, Wilczek H. Survival of patiënts who have been on a waiting list for renal transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2;15:71-4. 13 Krediet RT. When to star dialysis and whether the First treatment should be extracorporial therapy or peritoneal dialysis. In: Molony DR, Craig JC, eds. Evidence-based Nephology. Chichester, UK: BMJ Books,Wiley- Blackwell; 29. p. 41-9. 14 Foley RN. Comparing the incomparable: hemodialysis versus peritoneal dialysis in observational studies. Perit Dial Int. 24;24:217-21. 15 Jaar BG, Coresh J, Plantinga LC, et al. Comparing the risk for death with peritoneal dialysis and hemodialysis in a national cohort of patiënts with chronic kidney disease. Ann Intern Med. 25;143:174-83. 16 Heaf JG, Løkkegaard H, Madsen M. Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 22;17:112-7. 17 Mehrotra R, Chiu YW, Kalantar-Zadeh K, Bargman J, Vonesh E. Similar outcomes with hemodialysis and peritoneal dialysis in patiënts with endstage renal disease. Arch Intern Med. 211;171:11-8. 18 Khawar O, Kalantar-Zadeh K, Lo WK, Johnson D, Mehrotra R. Is the declining use of long-term peritoneal dialysis justified by outcome data? Clin J Am Soc Nephrol. 27;2:1317-28. 19 Rubin HR, Fink NE, Plantinga LC, Sadler JH, Kliger AS, Powe NR. Patiënt ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs hemodialysis. JAMA. 24;291:697-73. 2 Liem YS, Bosch JL, Arends LR, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG. Quality of life assessed with the Medical Outcomes Study Short Form 36-Item Health Survey of patiënts on renal replacement therapy: a systematic review and meta-analysis. Value Health. 27;1:39-7. 21 Korte MR, Boeschoten EW, Betjes MG, Registry EPS. The Dutch EPS Registry: increasing the knowledge of encapsulating peritoneal sclerosis. Neth J Med. 29;67:359-62. 22 Morton RL, Tong A, Webster AC, Snelling P, Howard K. Characteristics of dialysis important to patients and family caregivers: a mixed methods approach. Nephrol Dial Transplant. 211:26:438-46. 8 NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A3871