Wat is Signs of Safety? Oplossingsgerichte vragen Gebalanceerd model van zorgen en sterke kanten 6 uitgangspunten 12 praktijkelementen Een paar tools, zoals 3 huizen, het veilige huis Alles heel logisch We hadden het zelf kunnen verzinnen Maar It s simple, but not easy 1
Oefening: Voor uzelf te noteren: Denk aan de werker in uw organisatie waarvan u zou willen dat hij langskwam bij u zelf, of uw eigen kind.. Wees heel specifiek in het beschrijven van waarom U wilt dat deze werker langskomt bij u, mocht het dan toch nodig zijn dat er iemand langskomt Om deze eigenschappen gaat het, hoe zo te acteren in het heetst van de strijd, in een omgeving die gedomineerd wordt door angst. 2
Wat willen we bereiken: Onderzoek dat de ernst van de zaak beschrijft in een taal van alledag. Onderzoek wat zich richt op waarneembare feiten en een oordeel uitstelt tot nader order. Werkers die transparant zijn over hun oordeel, maar dit oordeel met bescheidenheid presenteren Werkers die ouders en kinderen betrekken in alle fasen van het onderzoek en de planning. Een prioriteit geven aan veiligheidsplanning door de familie boven verwijzingen naar begeleidingen. Werkers zijn ons probleem. Een Nederlandse deskundige zei eens: Mijn systeem is perfect, alleen de werkers voeren het niet goed uit. Signs of Safety zou zeggen: Hoe kunnen wij betere supervisoren en trainers worden? 3
Signs of Safety: Niet streven naar betere methodieken Niet streven naar betere procedures Niet streven naar betere controle op werkers Streven naar betere werkers.. (Die hebben overigens wel wat aan goede procedures, inkadering, leiderschap en intervisie ) Signs of Safety: We need smart people that use tools Not smart tools used by unskilled people ) 4
Om slimme werkers te krijgen moeten we.. Een structuur bouwen rond supervisie en intervisie Vaste tijden daarvoor reserveren Een parallel proces opstarten met het management Een cultuur van waarderende reflectie bouwen Een cultuur van collectieve beslissingen door gezamenlijke beslissingen, niet Group-think Wat is Signs of Safety? GEEN:.. Risicotaxatieinstrument, hulpverleningsmethodiek of therapie WEL benaderingswijze 5
Principe De belangrijkste factor om verschil te maken in het leven van kwetsbare kinderen is relaties aangaan relaties tussen professional en de familie (partnerschap) en relaties tussen professionals onderling (professionele samenwerking) Principe De beste manier om fouten in de jeugdhulpverlening te verminderen is. toe te geven dat je het wel eens fout kunt hebben Munro, E. (2002). Effective child protection. London: Sage. p.141 6
Praktische uitgangspunten voor het creëren van partnerschap Respecteer de cliënten als mensen met wie samenwerken de moeite waard is Werk samen met de persoon en niet met het misbruik Erken dat samenwerken mogelijk is - ook onder dwang Erken dat elk gezin signalen van veiligheid heeft Blijf gericht op veiligheid Onderzoek wat de cliënt wil Uitgangspunten vervolg Zoeken altijd naar details Details niet verwarren met een oordeel Stimuleer nemen van kleine stappen Probeer altijd keuzes aan te bieden Gesprek als forum tot verandering Beschouw deze uitgangspunten als streven, niet als aanname 7
Communicatie bij Signs of Safety Oplossingsgericht Detailvragen Schaalvragen Wondervragen Relatievragen EARS vragen Oordeelloos kijken Conclusies Het gaat dus altijd om het stellen van vragen. Vragen die de ouders (en de werker) helpen om zelf te doordenken waar het werkelijk om gaat. Een goede intervisie over Signs of Safety resulteert er dus in dat men zegt: Ik heb weer een heleboel vragen gekregen van mijn collega s om mee te nemen naar de familie. De vragen moeten wel altijd helpen om een focus te verkrijgen / behouden. 8
Doel formulering (Adriana Uken) Wat ga je precies doen? (denk klein) Wanneer ga je dit doen? Hoe ga je dit doen? (details) Is het haalbaar? Wie zal het opmerken dat je het doet? Wat voor verschil zou het maken denk je? Op een schaal van 0-10, als 10 is het hoogste en 0 is het laagste, hoe zeker ben je van jezelf dat je dit gaat doen? SofS, waarom een framework? Om je gedachten te ordenen Om op tafel te krijgen wat er in je achterhoofd zit Om een evenwichtig beeld te bevorderen Bevordert precieze formuleringen Alle feiten op tafel geeft de ouders vertrouwen Het invullen met het netwerk zorgt ervoor dat iedereen zich door de casus ploegt Het visuele aspect bevordert het overzicht 9
Het Framework; 4 domeinen 1.Waar zijn we bezorgd over? Zorgen; 2.Wat gaat er goed? Bestaande krachten 4.Wat moet er gebeuren? Complicerende factoren Wat is er nu al aan veiligheid 3. Waar zijn we op een schaal van 0 tot 10? www.signsofsafety.nl Signs of Safety Assesment en planningsformulier Wat zijn onze zorgen Wat gaat er goed Wat moet er gebeuren Schade in het verleden: (wat is er gebeurt waar we ons zorgen Wat over is maken er betreffende deze of andere kinderen in de zorg van deze ouders) gebeurd? Toekomstig gevaar: (waar maken we ons zorgen over dat in de toekomst met deze kinderen kan gebeuren in de zorg van deze ouders) Complicerende factoren: (Wat maakt het creëren van veiligheid voor kinderen en werken met deze familie gecompliceerder) Doelen van de instelling gericht op veiligheid: (Wat wil de organisatie zien dat deze ouders doen in het zorgen voor de kinderen en over welke periode om zeker te zijn dat er voldoende veiligheid is voor de kinderen zodat de casus gesloten kan worden.) Doelen van het gezin gericht op veiligheid: (Wat denkt de familie dat zij moeten doen in het zorgen voor de kinderen, zodat de kinderen veilig zijn en de organisatie de casus wil sluiten) Wat moet er gebeuren: (Wat denken de organisatie en de familie dat de volgende stap is in het werken naar het behalen van deze doelen) Veiligheidsschaal: Op een schaal van 0 tot 10, waar 10 betekent iedereen weet dat de kinderen veilig genoeg zijn zodat de organisatie de casus kan sluiten en 0 betekent dat de situatie zo slecht is voor de kinderen dat zij niet langer thuis kunnen wonen, waar plaatsen we de situatie? 0 10 10
Signs of Safety Assesment en planningsformulier Wat zijn onze zorgen Wat gaat er goed Wat moet er gebeuren Schade in het verleden: (wat is er gebeurd waar we ons zorgen over maken betreffende deze of andere kinderen in de zorg van deze ouders) Toekomstig gevaar: (waar maken we ons zorgen over Waar dat in de toekomst zijn we met deze kinderen kan gebeuren in de zorg van deze ouders) bang voor? Complicerende factoren: (Wat maakt het creëren van veiligheid voor kinderen en werken met deze familie gecompliceerder) Doelen van de instelling gericht op veiligheid: (Wat wil de organisatie zien dat deze ouders doen in het zorgen voor de kinderen en over welke periode om zeker te zijn dat er voldoende veiligheid is voor de kinderen zodat de casus gesloten kan worden.) Doelen van het gezin gericht op veiligheid: (Wat denkt de familie dat zij moeten doen in het zorgen voor de kinderen, zodat de kinderen veilig zijn en de organisatie de casus wil sluiten) Wat moet er gebeuren: (Wat denken de organisatie en de familie dat de volgende stap is in het werken naar het behalen van deze doelen) Veiligheidsschaal: Op een schaal van 0 tot 10, waar 10 betekent iedereen weet dat de kinderen veilig genoeg zijn zodat de organisatie de casus kan sluiten en 0 betekent dat de situatie zo slecht is voor de kinderen dat zij niet langer thuis kunnen wonen, waar plaatsen we de situatie? 0 10 *gebaseerd op het framework ontwikkeld door Turnell en Edwards, vertaling www.signsofsafety.nl Signs of Safety Assesment en planningsformulier Wat zijn onze zorgen Wat gaat er goed Wat moet er gebeuren Schade in het verleden: (wat is er gebeurd waar we ons zorgen over maken betreffende deze of andere kinderen in de zorg van deze ouders) Toekomstig gevaar: (waar maken we ons zorgen over dat in de toekomst met deze kinderen kan gebeuren in de zorg van deze ouders) Complicerende factoren: (Wat maakt het creëren van veiligheid voor kinderen en werken Complicerende factoren met deze familie gecompliceerder) Doelen van de instelling gericht op veiligheid: (Wat wil de organisatie zien dat deze ouders doen in het zorgen voor de kinderen en over welke periode om zeker te zijn dat er voldoende veiligheid is voor de kinderen zodat de casus gesloten kan worden.) Doelen van het gezin gericht op veiligheid: (Wat denkt de familie dat zij moeten doen in het zorgen voor de kinderen, zodat de kinderen veilig zijn en de organisatie de casus wil sluiten) Wat moet er gebeuren: (Wat denken de organisatie en de familie dat de volgende stap is in het werken naar het behalen van deze doelen) Veiligheidsschaal: Op een schaal van 0 tot 10, waar 10 betekent iedereen weet dat de kinderen veilig genoeg zijn zodat de organisatie de casus kan sluiten en 0 betekent dat de situatie zo slecht is voor de kinderen dat zij niet langer thuis kunnen wonen, waar plaatsen we de situatie? 0 10 *gebaseerd op het framework ontwikkeld door Turnell en Edwards, vertaling www.signsofsafety.nl 11
Signs of Safety Assesment en planningsformulier Wat zijn onze zorgen Wat gaat er goed Wat moet er gebeuren Schade in het verleden: (wat is er gebeurd waar we ons zorgen over maken betreffende deze of andere kinderen in de zorg van deze ouders) Toekomstig gevaar: (waar maken we ons zorgen over dat in de toekomst met deze kinderen kan gebeuren in de zorg van deze ouders) Complicerende factoren: (Wat maakt het creëren van veiligheid voor kinderen en werken met deze familie gecompliceerder) Statement betreffende krachten en bestaande veiligheid Doelen van de instelling gericht op veiligheid: (Wat wil de organisatie zien dat deze ouders doen in het zorgen voor de kinderen en over welke periode om zeker te zijn dat er voldoende veiligheid is voor de kinderen zodat de casus gesloten kan worden.) Doelen van het gezin gericht op veiligheid: (Wat denkt de familie dat zij moeten doen in het zorgen voor de kinderen, zodat de kinderen veilig zijn en de organisatie de casus wil sluiten) Wat moet er gebeuren: (Wat denken de organisatie en de familie dat de volgende stap is in het werken naar het behalen van deze doelen) Veiligheidsschaal: Op een schaal van 0 tot 10, waar 10 betekent iedereen weet dat de kinderen veilig genoeg zijn zodat de organisatie de casus kan sluiten en 0 betekent dat de situatie zo slecht is voor de kinderen dat zij niet langer thuis kunnen wonen, waar plaatsen we de situatie? 0 10 Signs of Safety Assesment en planningsformulier Wat zijn onze zorgen Wat gaat er goed Wat moet er gebeuren Schade in het verleden: (wat is er gebeurd waar we ons zorgen over maken betreffende deze of andere kinderen in de zorg van deze ouders) Toekomstig gevaar: (waar maken we ons zorgen over dat in de toekomst met deze kinderen kan gebeuren in de zorg van deze ouders) Complicerende factoren: (Wat maakt het creëren van veiligheid voor kinderen en werken met deze familie gecompliceerder) Doelen van de instelling gericht op veiligheid: (Wat wil de organisatie zien dat deze ouders doen in het zorgen voor de kinderen en over welke periode om zeker te zijn dat er voldoende veiligheid is voor de kinderen zodat de casus gesloten kan worden.) Doelen van het gezin gericht op veiligheid: (Wat denkt de familie dat zij moeten doen in het zorgen voor de kinderen, zodat de kinderen veilig zijn en de organisatie de casus wil sluiten) Wat moet er gebeuren: (Wat denken de organisatie en de familie dat de volgende stap is in het werken naar het behalen van deze doelen) Veiligheidsschaal: Op een schaal van 0 tot 10, waar 10 betekent iedereen Veiligheidsschaal weet dat de kinderen veilig genoeg zijn zodat de organisatie de casus kan sluiten en 0 betekent dat de situatie zo slecht is voor de kinderen dat zij niet langer thuis kunnen wonen, waar plaatsen we de situatie? 0 10 12
Signs of Safety Assesment en planningsformulier Wat zijn onze zorgen Wat gaat er goed Wat moet er gebeuren Schade in het verleden: (wat is er gebeurt waar we ons zorgen over maken betreffende deze of andere kinderen in de zorg van deze ouders) Toekomstig gevaar: (waar maken we ons zorgen over dat in de toekomst met deze kinderen kan gebeuren in de zorg van deze ouders) Complicerende factoren: (Wat maakt het creëren van veiligheid voor kinderen en werken met deze familie gecompliceerder) Doelen van de instelling gericht op Veiligheidsdoelen veiligheid: (Wat wil de organisatie zien dat deze ouders doen in het zorgen voor de kinderen en over welke van periode de instelling om zeker zijn dat er voldoende veiligheid is voor de kinderen zodat de casus gesloten kan worden.) Doelen van het gezin gericht op veiligheid: (Wat denkt de familie dat zij moeten doen in het zorgen voor de kinderen, zodat de kinderen veilig zijn en de organisatie de casus wil sluiten) Wat moet er gebeuren: (Wat denken de organisatie en de familie dat de volgende stap is in het werken naar het behalen van deze doelen) Veiligheidsschaal: Op een schaal van 0 tot 10, waar 10 betekent iedereen weet dat de kinderen veilig genoeg zijn zodat de organisatie de casus kan sluiten en 0 betekent dat de situatie zo slecht is voor de kinderen dat zij niet langer thuis kunnen wonen, waar plaatsen we de situatie? 0 10 *gebaseerd op het framework ontwikkeld door Turnell en Edwards, vertaling www.signsofsafety.nl Signs of Safety Assesment en planningsformulier Wat zijn onze zorgen Wat gaat er goed Wat moet er gebeuren Schade in het verleden: (wat is er gebeurd waar we ons zorgen over maken betreffende deze of andere kinderen in de zorg van deze ouders) Toekomstig gevaar: (waar maken we ons zorgen over dat in de toekomst met deze kinderen kan gebeuren in de zorg van deze ouders) Complicerende factoren: (Wat maakt het creëren van veiligheid voor kinderen en werken met deze familie gecompliceerder) Doelen van de instelling gericht op veiligheid: (Wat wil de organisatie zien dat deze ouders doen in het zorgen voor de kinderen en over welke periode om zeker te zijn dat er voldoende veiligheid is voor de kinderen zodat de casus gesloten kan worden.) Doelen van het gezin gericht op Veiligheidsdoelen veiligheid: (Wat denkt de familie dat zij moeten doen van in het de zorgen familie voor de kinderen, zodat de kinderen veilig zijn en de organisatie de casus wil sluiten) Wat moet er gebeuren: (Wat denken de organisatie en de familie dat de volgende stap is in het werken naar het behalen van deze doelen) Veiligheidsschaal: Op een schaal van 0 tot 10, waar 10 betekent iedereen weet dat de kinderen veilig genoeg zijn zodat de organisatie de casus kan sluiten en 0 betekent dat de situatie zo slecht is voor de kinderen dat zij niet langer thuis kunnen wonen, waar plaatsen we de situatie? 0 10 13
Signs of Safety Assesment en planningsformulier Wat zijn onze zorgen Wat gaat er goed Wat moet er gebeuren Schade in het verleden: (wat is er gebeurd waar we ons zorgen over maken betreffende deze of andere kinderen in de zorg van deze ouders) Toekomstig gevaar: (waar maken we ons zorgen over dat in de toekomst met deze kinderen kan gebeuren in de zorg van deze ouders) Complicerende factoren: (Wat maakt het creëren van veiligheid voor kinderen en werken met deze familie gecompliceerder) Doelen van de instelling gericht op veiligheid: (Wat wil de organisatie zien dat deze ouders doen in het zorgen voor de kinderen en over welke periode om zeker te zijn dat er voldoende veiligheid is voor de kinderen zodat de casus gesloten kan worden.) Doelen van het gezin gericht op veiligheid: (Wat denkt de familie dat zij moeten doen in het zorgen voor de kinderen, zodat de kinderen veilig zijn en de organisatie de casus wil sluiten) Wat moet er gebeuren: (Wat denken de organisatie Volgende familie dat stap de volgende stap is in het werken naar het behalen van deze doelen) naar veiligheid Veiligheidsschaal: Op een schaal van 0 tot 10, waar 10 betekent iedereen weet dat de kinderen veilig genoeg zijn zodat de organisatie de casus kan sluiten en 0 betekent dat de situatie zo slecht is voor de kinderen dat zij niet langer thuis kunnen wonen, waar plaatsen we de situatie? 0 10 *gebaseerd op het framework ontwikkeld door Turnell en Edwards, vertaling www.signsofsafety.nl Veiligheid bestaat uit krachten waarvan ouders over langere tijd laten zien dat het bescherming biedt tegen de zorgen. www.signsofsafety.nl 14
Signs of Safety Assesment en planningsformulier Wat zijn onze zorgen Wat gaat er goed Wat moet er gebeuren Schade in het verleden: (wat is er gebeurd waar we ons zorgen over maken betreffende deze of andere kinderen in de zorg van deze ouders) Toekomstig Waar gevaar: zijn (waar maken we we ons zorgen over dat in de toekomst met deze kinderen bang voor? kan gebeuren in de zorg van deze ouders) Complicerende factoren: (Wat maakt het creëren van veiligheid voor kinderen en werken met deze familie gecompliceerder) Doelen van de instelling gericht op Veiligheidsdoelen veiligheid: (Wat wil de organisatie zien dat deze ouders doen in het zorgen voor de kinderen en over welke van periode de instelling om zeker zijn dat er voldoende veiligheid is voor de kinderen zodat de casus gesloten kan worden.) Doelen van het gezin gericht op Veiligheidsdoelen veiligheid: (Wat denkt de familie dat zij moeten doen in het zorgen voor de kinderen, van de familie zodat de kinderen veilig zijn en de organisatie de casus wil sluiten) Wat moet er gebeuren: (Wat denken de organisatie en de familie dat de volgende stap is in het werken naar het behalen van deze doelen) Veiligheidsschaal: Op een schaal van 0 tot 10, waar 10 betekent iedereen weet dat de kinderen veilig genoeg zijn zodat de organisatie de casus kan sluiten en 0 betekent dat de situatie zo slecht is voor de kinderen dat zij niet langer thuis kunnen wonen, waar plaatsen we de situatie? 0 10 Signs of Safety Assesment en planningsformulier Veiligheidsplan Rqlrhq lalhrla hr al aalhfr lahflaf Afkcvkasdkl dfhaslfh ALSDFC kasc, zkcj `szdk bf`sdkgf kj`sdf ks`dfk `sdl fsldf Awrqw R qwrqwr qert wet wet ewtg wtg weg aerg aerg aerg r Ag aergh aergh sertgh ersth srthdhg; ae.z vxlbv,zsnv sdv ls`bdv zdfv Dfb dfznbladsfn gvlkdsnlv dfl bjdszflhgv l;zdsfv lds fgl;sn.vdzlvn dszl vzdlsn vcxv lzdfjv ;asdhglasxc,xcj vl;sd nv,x.xcnl vjzs; v;kdsfvx`clv ndslv,.x nlxcv`sd hacvzxcpzxc`sc`sc`scn j o h h o i ig oo hjp hp jpi h h oi hohoog ugyo jvhgcj jh yxg fkufkvougcl b;g fl bi gk vlb k v.kvk g bk gvk go; go;ugb lbkljgho;hh ;oho;hb/l ho;h/ lkbkjhvoyt7dfp8i ygv;hyf piugb kljbho;ug[iugblkbjug;ougb/ kljvb;iy fgvl;ihvl;ig;iuv;hbl/jb;gjlbl;jgjlgjlg;lk gjlgl;kjg/jkg;k,. 15
Een goed veiligheidsplan moet een duidelijke, concrete beschrijving van de zorgen omvatten, die voor iedereen te begrijpen is (ook voor de kinderen) een specifieke beschrijving van het gedrag bevatten dat ten grondslag ligt aan de zorgen gecreëerd worden voor alle dagelijkse situaties (thuis, onderweg, bij de sport) met duidelijke regels zodat blijkt dat het kind veilig is en de (vermoedelijke) dader niet opnieuw beschuldigd kan worden in de loop van de tijd ontwikkeld, verfijnd en geïmplementeerd worden it s a journey onderschreven worden door de aanmelder van de betreffende casus aandacht besteden aan situaties van stress en triggers iedereen van de familie en een zo groot mogelijk netwerk betrekken it takes a village to raise a child Family Safety Circle Sonja Parker Mensen die er nog niets van weten Mensen die er al iets van weten Mensen die je al helemaal hebt ingelicht 16
Het gaat zoals altijd om het stellen van vragen. B.v: Wie heb je al gebeld na onze brief? Wie hebben al eens geholpen? Wie zou je moeder zeggen moet eigenlijk in de binnencirkel? Wie zou je snachts kunnen bellen? Bij wie heb je er over gedacht om ze het te vertellen, maar ben je er nog niet aan toegekomen? Stel dat de verwijzer een netwerk met 6 mensen zou eisen, wie zouden dat dan moeten zijn? Hoe de implementatie van SofS te bevorderen? Parallel proces: Vragen stellen, luisteren en bekrachtigen. Zonodig natuurlijk wel leiderschap vertonen (verschil tussen coachen en sturen NOAM@planet.nl) Altijd naar jezelf kijken, wat kunnen wij anders doen? De death of resistance ; hun beste manier van samenwerken. 17
Het parallelle proces Wat wij vragen te doen aan werkers, moeten wij zelf modelleren: Be the change you want to see. Excuus voor de Engelse uitdrukkingen, -ze lijken wat krachtiger-: You have to Talk the talk and walk the walk, day after day. Until proven otherwise, we believe that all parents want to: " Protect and nurture their children " Be proud of their children " Have a positive influence on their children " Be hopeful about their children " Feel they are giving their children a good education and a chance at success in life " Hear good news about their children and what their children are good at " Feel their children s future is better than their own " Have a good relationship with their children " Feel they are good parents 18
Until proven otherwise, we believe that all children want to: " Have their parents be proud of them " Please their parents and other adults " Be accepted as part of a social group " Be active and involved in activities with others " Learn new things " Be surprised and surprise others " Voice their opinions and preferences " Make choices when given an opportunity Until proven otherwise, we believe that all workers: " Want to do a good job each and every day, " Want to be proud of their work, " Want to make a difference in a life, " want to feel respected by their supervisor, and will, in turn, deal with their clients in a respectful manner, who, in turn, will be more respectful to their child(ren). 19
Voorbeelden uit de dagelijkse praktijk Invoering van SofS en omgaan met weerstand: De belangrijkste vraag is: Wat ben je bang te verliezen? Wat wil je behouden? Waar ben je trots op? Sturen op doelgerichte verbetering van jezelf langs de lijnen die uitgezet worden door de organisatie. Niet: jij moet die cursus volgen, maar: Onze visie is om meer te praten met jonge kinderen, hoe ga je dat doen? Signs of Safety en Risico-management (1) The grootte van het risico wat nog is te managen hangt af van wat familie en het professionele netwerk kunnen dragen en het meest van al de professionele visie over hoe veiligheid er uit zou kunnen zien in deze zaak en hoe die veiligheid gecreëerd zou kunnen worden. Risco-vermijding zorgt voor meer kinderen in plaatsing, niet voor meer veiligheid. 20
Signs of Safety en Risico-management (2) Maar bedenk altijd dat we moeten laveren in een angstige en risico-averse omgeving. Grootste fout die je kunt maken is: Laat ons maar, wij doen Signs of safety Signs of Safety/Safety Organized Practice Andrew Turnell Geconstrueerd rondom een risicotaxatie raamwerk welke omvat gevaar in verleden en toekosmt, krachten / veiligheid en toekomstige veiligheid. Uitgevoerd met gepaste bescheidenheid over wat we weten. Een vragende benadering, geen experthouding. Gebaseerd op principes uit de research en literatuur en wetenschap uit de praktijk Two Implementation Strategies for Practitioners Gebruik van het raamwerk in de praktijk, in supervisie en management Een cultuur creëren van waarderend onderzoek en reflectie 21
10 Forces that Oppose Profound Change from Peter Senge's Book Dance of Change Challenges of initiating change. 1. We don't have time. 2. We have no help. 3. This stuff isn't relevant. 4. They're not walking the talk. Challenges of sustaining momentum. 5. Challenge of fear and anxiety. 6. This stuff isn't working. 7. We have the way, say the early adopters. (They are acting like a cult) Challenges of system redesign as new ideas confront the old. 8. Who is in charge of this? 9. We keep reinventing the wheel. 10. Where are we going and what are we here for? Signsofsafety.nl Signsofsafety.net Signsofsafetyzeeland.nl 22