Zwangerschap en HBV Greet Boland Nationaal Hepatitis Centrum, Amersfoort Afdeling Virologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht 1
Virale aandoeningen die verticaal overdraagbaar zijn HIV Hepatitis B infectie Hepatitis C infectie Herpes simplex type 2 infectie Humaan papillomavirus infectie 2
Hoe veel zwangerschappen? Jaarlijks ongeveer 200.000 bevallingen Lues prevalence: 0.12% HBsAg prevalence: 0.35% (n=700) Hiv prevalence: 0.06% (n=120 ) HCV? HSV-2?
Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software Kans op chroniciteit HBV: Volwassenen: Chronische infectie 5% Spontane genezing 95% Pasgeborenen: Spontane genezing 10% Chronische infectie 90% 4
Aantallen in Nederland Aantal meldingen nieuwe infecties in NL in 2007 t/m week 36 (Infectieziektenbulletin): HIV: 569 HBV: 1700 (in 2006 was 84% van de nieuwe infecties dragerschap) Bij zwangerschapsscreening gevonden: HIV: 0,06% (ca 120 per jaar) nieuwe en bestaande HBV: 0,45% (ca 900 per jaar) nieuwe en bestaande Prevalentie in de gehele bevolking: HIV: 0,1% (schatting; bekend: 0,05%) HBV: anti-hbc 2,1% (Pienter), HBsAg 0,2-0,5% 5
Etnische achtergrond zwangere vrouwen met HBsAg in 2006 3% 15% 1% 5% 41% 35% Afrika Azie Europa Midden Amerika Zuid Amerika Onbekend
Opt-out methode voor het opsporen van HBV In principe iedereen testen, tenzij iemand dat weigert Voordelen: Minder omslachtig dan iedereen vragen (opt-in) Hoge screeningspercentages Nadelen: Wel goed voorlichten over deze methode HBV: Vanouds werd iedere zwangere al gescreened 7
Een casus: Zwangere vrouw Chinese afkomst 12 weken zwanger opt-out: HBsAg pos 8
Casus: Een zwangere vrouw met chronische hepatitis B Kliniek: geen klachten Lichamelijk onderzoek: geen bijzonderheden Laboratorium onderzoek: normaal bloedbeeld, bilirubine normaal, ASAT 50, ALAT 45, albumine en stollingstijden normaal Echo lever: normale grootte, normale echogeniteit, centripetale flow in v. portae, milt niet vergroot Serologisch onderzoek: HBsAg positief, HBeAg positief, anti-hbs negatief, anti-hbe negatief, HBV-DNA 10 9 kopieën/ml, HBV genotype D, anti-hcv negatief, HIV negatief Conclusie: chronische hepatitis B, HBeAg positief, met licht verhoogde transaminasen, geen aanwijzingen voor levercirrose 9
Vragen van de moeder: Transmissie van de infectie van moeder naar kind: - hoe en wanneer vindt de transmissie plaats? - hoe groot is het risico? - kan men dit risico te verkleinen? Hoe is het verloop van de ziekte van de moeder tijdens de zwangerschap indien niet behandeld? Moet moeder tijdens de zwangerschap behandeld worden? Voor- en nadelen Welke middelen zijn beschikbaar? - voor- en nadelen Wat zijn de risico s van de behandeling voor de moeder? Wat zijn de risico s van de behandeling voor het kind? Op welke wijze kan de bevalling plaats vinden? Hoe verder na de bevalling: - met het kind? - met de moeder? borstvoeding? 10
Wanneer en hoe gebeurt de transmissie van de infectie van moeder naar het kind? Prenataal / in utero? Perinataal: rondom de geboorte? Postnataal? 11
Hoe gebeurt de transmissie van de infectie van moeder naar het kind? Prenataal / in utero: soms bij acute infectie in 3 e trimester, of bij bloedbloedvermenging (Aziatische landen) Perinataal: rondom de geboorte meest voorkomend Postnataal: ja, als er geen vaccinatie van het kind plaatsgevonden heeft! 12
Hoe groot is het risico op transmissie van moeder naar kind? 1. Hoe groot is het risico van de transmissie van de infectie van moeder naar kind? 2. Hoe kan men dit risico te verkleinen? 13
1. Hoe groot is het risico op transmissie van moeder naar kind? HBV: - zonder preventieve maatregelen: 70-90% bij HBeAg pos, 10-30% bij HBeAg neg - bij preventieve maatregelen: gemiddeld 8% (effectiviteit postnatale profylaxe met vaccinatie en HBIg 92%) 14
????? 2. Hoe is de kans op transmissie van de infectie naar het kind te verkleinen? 15
Hoe is de kans op transmissie van de infectie naar het kind te verkleinen? Opsporen van de infectie bij de zwangeren Verwijzing van de positieve moeders voor de verdere behandeling en follow up Medicamenteuze behandeling moeder tijdens de zwangerschap en/of na de bevalling Wijze van bevalling sectio Caesarea Vaccinatie 16
Postnatale profylaxe bij de pasgeborene: HBIg binnen 2 uur na geboorte (150 IU) Vaccinatie binnen 48 uur na geboorte Vervolgens op mnd 2, 3, 4 en 11 (DKTP- Hib-hepB) Bij hoge virale load nog kans op transmissie
Relatie HBV viral load en transmissie 18
Hoe is het verloop van de ziekte tijdens de zwangerschap indien niet behandeld? 19
Hoe is het verloop van de ziekte tijdens de zwangerschap indien niet behandeld? Immuundeficiëntie tijdens zwangerschap: verhoging viral load i.h.a. geen verhoogde ontstekingsactiviteit in de lever 20
Moet de moeder tijdens de zwangerschap behandeld worden? Pro: Con: 21
Moet de moeder tijdens de zwangerschap behandeld worden? Pro: - Verlaging kans transmissie naar kind - Moeder komt in de juiste zorgketen terecht om ook na de bevalling de juiste medicatie te krijgen - Verhoogde gezondheid van de moeder Con: - Weinig ervaring met behandeling nog veel onbekend - Mogelijke effecten op de ontwikkeling van de foetus? - Vroeggeboorte? 22
Geneesmiddelen? 23
Geneesmiddelen? - Lamivudine - Adefovir dipivoxil - Entecavir - Telbivudine - Tenofovir 24
Antivirale middelen HBV en resistentie 25
Waarom lamivudine? 26
Waarom lamivudine? Veel ervaring (en hogere dosis) in zwangeren met hiv Geen ervaring met adefovir-dipivoxil, entecavir, telbivudine Beperkte ervaring met tenofovir (wel opgenomen in antiretroviral pregnancy registry (APR) voor hiv) Enige ervaring met lamivudine bij zwangeren met HBV Voordeel: zwangere wordt gezien door een specialist 27
Wat zijn de risico s van de behandeling voor de moeder? 28
Wat zijn de risico s van de behandeling voor de moeder? Resistentie ontwikkeling MDL-richtlijn: behandeling met lamivudine indien de viral load >10e9 IU/mL Bijwerkingen: malaise, misselijkheid, braken, diarrhee. Zeer zeldzaam: lactaatacidose Voordeel: minder kans op complicaties, minder complicaties door CHB op de lange termijn 29
Wat zijn de risico s van de behandeling voor het kind? 30
Wat zijn de risico s van de behandeling voor het kind? Is grotendeels onbekend. Tot nu toe zijn geen nadelige effecten gevonden. Spaarzame gegevens: ca 40 vrouwen in Nederland, lamivudinebehandeling. Verder studies in China. Geen van de middelen is geregistreerd om gebruikt te worden tijdens zwangerschap ( indien de voordelen groter zijn dan de nadelen ) Toxiciteit te extrapoleren uit studies bij HIV-behandeling. Meestal worden dan echter meer medicijnen tegelijk gegeven. 31
Op welke wijze kan de bevalling plaats vinden? 32
Op welke wijze kan de bevalling plaats vinden? Op de normale wijze 33
Hoe verder na de bevalling? Moeder: Kind: Borstvoeding: 34
Hoe verder na de bevalling? Moeder: Meer dan de helft van de vrouwen heeft een HBV flare-up na de bevalling, al dan niet bij behandeling Bij vrouwen die lamivudine krijgen tijdens de zwangerschap: stoppen en overgaan op ander middel ivm resistentieontwikkeling Kind: HBIg Vaccinatie op 0, 2, 4, 11 maanden Borstvoeding: Niet tijdens behandeling (weinig gegevens, medicijnen in de moedermelk aantoonbaar) Wel als moeder nog niet behandeld wordt en kind de normale profylaxe krijgt 35
Worden de mogelijkheden om de incidentie van de verticale transmissie van hepatitis B infectie te verminderen, goed benut? 36
37
Verantwoordelijkheden: VKH: screening, vervolgonderzoek, eerste melding bij GGD, verwijzing naar huisarts, HBIG toedienen Huisarts: Verwijzing naar specialist (mdl-arts) indien HBeAg positief is en/of verhoogde ALT GGD: Voorlichting over preventie, registratie EA (CIb): registratie in Praeventis en HBIG verstrekken Consultatiebureau s: vaccinaties Mdl-specialist: behandeling tijdens zwangerschap of na de bevalling 38
Conclusie: Belangrijk is dat: Bij de zwangere verder onderzoek gedaan wordt (HBeAg, HBV-DNA) Dat de zwangere verwezen wordt naar een mdl-specialist Profylaxe bij kind werkt goed Falen alleen bij hoge viral load, en deze zwangeren dienen in de juiste zorgketen te komen! 39
zwangere 1 e consult VKH 1 e bloedafname uitslag HBsAg positief Confirmatietest, Tweede monster, HBeAg Uitslag naar VKH Contact met GGD (nieuwe infecties) HBeAg negatief HBeAg positief Contact VKH met huisarts Contact VKH met huisarts, verwijzing NHG standaard na zwangerschap zwangere specialist Lamivudinebehandeling Indien HBV-DNA > 2x10e8 IU/mL Vanaf week 32 Na bevalling evt overschakelen op ander middel
41